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"source_file": "trackare-03000918-23061103_03000918_23061103.pdf",
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"date_entree": "24/03/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Fracture fermée du col du fémur",
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"cim10_suggestion": "S72.0",
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"cim10_final": "S72.0",
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"justification": "Fracture du col du fémur, sans précision de fracture ouverte ou fermée (implicitement fermée). Code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de fracture fermée du col du fémur indique une rupture de la continuité osseuse au niveau du col fémoral, sans lésion cutanée associée. Il s'agit d'une pathologie fréquente chez les personnes âgées, mais possible à tout âge en cas de traumatisme important. La présence d'une infection suggère une complication post-opératoire ou une infection préexistante favorisant la fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72, S72.0, S72.4, S72.7, S72.8, S72.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S72.0 est le plus spécifique car il correspond précisément à une fracture du col du fémur. S72.4 correspond à une fracture de l'extrémité inférieure du fémur, ce qui n'est pas le cas ici. Les autres codes (S72, S72.7, S72.8, S72.9) sont trop généraux. Le code S72.0 est donc privilégié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une fracture du col du fémur nécessite généralement une intervention chirurgicale et une hospitalisation, ce qui en fait un DP pertinent.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
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"page": 777,
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"code": "S72",
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"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
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"document": "cim10",
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"extrait": "S72.0 Fracture du col du fémur\nFracture de la hanche SAI"
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"page": 777,
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"extrait": "S72.9 Fracture du fémur, partie non précisée\nChapitre XIX"
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"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
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"document": "cim10",
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"page": 767,
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"extrait": "S42.0 Fracture de la clavicule\nDiaphyse claviculaire\nExtrémité acromiale"
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"document": "cim10",
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"page": 651,
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"code": "P13.2",
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"extrait": "P13.2 Lésion du fémur due à un traumatisme obstétrical"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Description du diagnostic : \"Fracture fermée du col du fémur\"",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic de fracture du col du fémur."
|
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},
|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Complication : Infection",
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"interpretation": "Indique une possible complication nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
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}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...stination CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S72.00 Fracture fermée du col du fémur [CMA3] 24/03/2023 18:23\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure N..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N17.9",
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
|
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
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"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
|
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
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"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 60,
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"code": "N19",
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
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"code": "N17.9",
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
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||
"code": "Y61.2",
|
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Patient âgé (70 ans)",
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"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
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}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_page": 17,
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||
"source_excerpt": "...ésultat de labo\n(5915555) (5915550)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture pertrochanterienne",
|
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"cim10_suggestion": "S72.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "S72.2",
|
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"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture pertrochanterienne selon l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture pertrochanterienne est une fracture de la région située autour du trochanter, une protubérance osseuse du fémur. Elle est souvent observée chez les personnes âgées et peut être causée par une chute ou un traumatisme. Elle nécessite généralement une intervention chirurgicale pour stabiliser la fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.1, S72.2\n\nDISCRIMINATION :\nS72.1 (Fracture du trochanter) est plus général. S72.2 (Fracture soustrochantérienne) est plus spécifique à la région sous le trochanter. Le diagnostic 'Fracture pertrochanterienne' englobe la région du trochanter et celle immédiatement en dessous. Compte tenu de la spécificité recherchée et de la description clinique, S72.2 est le code le plus approprié. Le code S72.1 est déjà codé (S721).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une fracture pertrochanterienne nécessite généralement une intervention chirurgicale et une rééducation, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.1",
|
||
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S62.1",
|
||
"extrait": "S62.1 Fracture d'autre(s) os du carpe\nGrand os\nOs crochu\nPisiforme\nPyramidal\nSemilunaire\nTrapèze\nTrapézoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 783,
|
||
"code": "S92.1",
|
||
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
||
"code": "S82.6",
|
||
"extrait": "S82.6 Fracture de la malléole externe\nPéroné, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.4",
|
||
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S62.3",
|
||
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "S02",
|
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"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic 'Fracture pertrochanterienne'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Intervention chirurgicale (implicite)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale pour stabiliser la fracture, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...sit Gaz Absence Gaz Absence Absence\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nFRACTURE PERTROCHANTERIENNE GAUCHE\nINTERVENTION : OSTEOSYNTHESE PAR ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE\nTYPE GAMMA TROCHANTERIEN\nDR. Abd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "À la diaphyse fémorale",
|
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"cim10_suggestion": "S72.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S72.3",
|
||
"justification": "Fracture localisée au niveau de la diaphyse fémorale, justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'À la diaphyse fémorale' indique une fracture localisée au niveau de la partie centrale de l'os fémur (diaphyse). Dans le contexte clinique, cela représente une complication de la fracture du col du fémur initiale, nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.3 (Fracture de la diaphyse fémorale), S75.0 (Lésion traumatique de l'artère fémorale), S75.1 (Lésion traumatique de la veine fémorale), I80.1 (Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale).\n\nDISCRIMINATION :\nS72.3 est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique de la fracture de la diaphyse fémorale. Les autres codes (S75.0, S75.1, I80.1) concernent des complications potentielles de la fracture, mais ne décrivent pas la fracture elle-même. Le contexte clinique indique une fracture, et non une lésion vasculaire ou une thrombophlébite, bien que celles-ci puissent être surveillées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fracture de la diaphyse fémorale, en tant que complication d'une fracture du col du fémur, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S75.0",
|
||
"extrait": "S75.0 Lésion traumatique de l'artère fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.0",
|
||
"extrait": "M93.0 Épiphysiolyse de la tête fémorale [coxa vara retrorsa] (non traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S75.1",
|
||
"extrait": "S75.1 Lésion traumatique de la veine fémorale au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 699,
|
||
"code": "Q72.4",
|
||
"extrait": "Q72.4 Raccourcissement longitudinal du fémur\nAnomalie du noyau céphalique fémoral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.1",
|
||
"extrait": "I80.1 Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.3",
|
||
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.3",
|
||
"extrait": "S42.3 Fracture de la diaphyse de l'humérus\nBras SAI\nHumérus SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.2",
|
||
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'À la diaphyse fémorale'",
|
||
"interpretation": "Indique une fracture de la partie centrale du fémur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture fermée du col du fémur (DP)",
|
||
"interpretation": "La fracture de la diaphyse est une complication de la fracture initiale du col du fémur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une complication renforce la justification du codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...u petit et du grand trochanter et extension\nNote d'évolution Ana CHOHOBI\n17:01 du trait de fracture à la diaphyse fémorale proximale\nIntégrité des cadres obturateurs et du cotyle.\nDr MONSINJON Julien\nTechnique :\nPDS : 38.3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de lyme",
|
||
"cim10_suggestion": "A69.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A69.2",
|
||
"justification": "Diagnostic de maladie de Lyme confirmé et pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Lyme est une infection bactérienne transmise par les tiques, pouvant entraîner divers symptômes tels que l'éruption cutanée (érythème migrant), la fatigue, les douleurs articulaires et musculaires, et des complications neurologiques ou cardiaques. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nA69.2 (Maladie de Lyme)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A69.2 est le code le plus spécifique pour la maladie de Lyme dans le CIM-10. Il n'y a pas d'autres codes plus précis disponibles dans les sources fournies. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes (mycoses, lèpre, légionellose, dermatoses).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de la maladie de Lyme, même en tant que DAS, justifie potentiellement des investigations complémentaires et/ou un traitement spécifique, donc une mobilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 117,
|
||
"code": "A69.2",
|
||
"extrait": "A69.2 Maladie de Lyme\nÉrythème chronique migrateur à Borrelia burgdorferi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.0",
|
||
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A30.5",
|
||
"extrait": "A30.5 Lèpre lépromateuse\nForme lépromateuse (L)\nLépromateuse polaire (LL)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A48.1",
|
||
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56.4",
|
||
"extrait": "L56.4 Lucite polymorphe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.0",
|
||
"extrait": "L28.0 Lichen simplex chronique\nLichen SAI\nNévrodermite circonscrite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 517,
|
||
"code": "L60.5",
|
||
"extrait": "L60.5 Syndrome des ongles jaunes\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A30.4",
|
||
"extrait": "A30.4 Lèpre lépromateuse de type intermédiaire atypique\nBorderline lépromateuse (BL)\nChapitre I"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Maladie de Lyme mentionné dans les DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...AD001133016\nDate de naissance : 14-12-1971\nMotif d'entrée : traumatisme de la hanche gauche\nATCD :\n-Maladie de Lyme\nTTT:\nAntibio ne sait pas lequel\nHistoire de la 24/03/2023\nAna CHOHOBI Histoire de la maladie :\nmala..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur : douleur au",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R52.0",
|
||
"justification": "Douleur aigüe en lien avec la fracture du col du fémur et l'infection, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleur au' est très vague et nécessite une précision. Dans ce contexte de fracture du col du fémur et d'infection, la douleur est probablement liée à ces événements. Il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, M79.6, R10.3, R07.4, R30, R52.10, R52.18\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes R52.0 (douleur aigüe) et R52.1 (douleur chronique irréductible) sont trop généraux. R52.2 (autres douleurs chroniques) et R52.9 (douleur sans précision) manquent de spécificité. M79.6 (douleur au niveau d'un membre) pourrait être envisagé, mais la fracture du col du fémur est déjà codée et explique la douleur. Les codes R10.3, R07.4 et R30 sont hors contexte. R52.10 (douleur neuropathique) et R52.18 (douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées) ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Le code R52.0 est le plus approprié car la douleur est probablement aigüe dans le contexte d'une fracture récente et d'une infection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La douleur aigüe, dans ce contexte, est une conséquence directe de la fracture et de l'infection, justifiant sa codification en tant que DAS. Cependant, il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui est le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
|
||
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fracture fermée du col du fémur (S3220)",
|
||
"interpretation": "La fracture est une cause fréquente de douleur aigüe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut exacerber la douleur et est une complication du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...attend bloc\n25/03/2023 douleur abdo un peu mieux\nNote IDE Isabelle BRIAULT\n13:39\nATG donné ce midi\ndouleur : douleur au ventre -> antispasmoditique donné\nEN à 6 -> ATG 3 donné à 4h15\nconstantes :\ncorrecte\nClémentine 24/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture per trochanter",
|
||
"cim10_suggestion": "S72.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S72.1",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour une fracture du trochanter, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS par la complication infectieuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture pertrochanterienne est une fracture de la région du trochanter du fémur, souvent observée chez les personnes âgées ou en présence d'ostéoporose. Elle peut être causée par une chute ou un traumatisme direct. Elle est ici codée en tant que DAS car elle mobilise des ressources supplémentaires (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nS72.1, S72.2, S72.3\n\nDISCRIMINATION :\nS72.1 (Fracture du trochanter) est le code le plus spécifique correspondant à la description \"Fracture per trochanter\". S72.2 concerne les fractures soustrochantériennes, et S72.3 les fractures de la diaphyse fémorale, qui ne correspondent pas au diagnostic. Le DP étant une fracture du col du fémur (S32.2), il est important de distinguer la localisation précise de la fracture pertrochanterienne.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complication infectieuse). Le code S72.1 répond à cette exigence.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.1",
|
||
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.2",
|
||
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
||
"code": "S82.6",
|
||
"extrait": "S82.6 Fracture de la malléole externe\nPéroné, impliquant :\n•cheville\n•malléole"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.8",
|
||
"extrait": "S12.8 Fracture d'autres parties du cou\nCartilage thyroïde\nLarynx\nOs hyoïde\nTrachée\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.4",
|
||
"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Fracture per trochanter",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la codification en tant que DAS, impliquant une morbidité et une utilisation de ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...s: 71 kg - IMC: 21.435\nLe 27/03/2023 14:08 Page 5 de 18\n\ndossier ok\npatient prêt\nentre ce jour pour fracture per trochanter gauche = pose de clou demain par Dr Diakité\npatient peu algique a son arrivée\nconstantes correctes..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...1 seule\nBUV FL 20ML [320] 8 GTT 24/03/2023 14:48 24/03/2023 15:09 Ana CHOHOBI\nfois\nFlacon(s) Compte-Goutte(s)\nPatient: LAWRENCE LAWRENCE PHILIPPE - Date de naissance: 14/12/1971 (03000918 )\nEpisode N.: 2306..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non spécifiée constatée en biologie, justifiant une surveillance et potentiellement une prise en charge pendant l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une élévation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient hospitalisé pour une fracture du col du fémur et présentant une infection, ce qui peut influencer la glycémie. Il est important de distinguer une hyperglycémie transitoire liée au stress de l'hospitalisation d'un diabète sucré préexistant ou nouvellement diagnostiqué.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E11.9, R73.0, E16.2\n\nDISCRIMINATION :\nE11.9 (Hyperglycémie non spécifiée) est le code le plus approprié car il reflète l'hyperglycémie non spécifiée constatée dans le bilan biologique (glycémie à 6.9, alors que la normale est 3.9-5.5). Le code R73.9 est moins précis. E14 (Diabète sucré, sans précision) est à exclure car il n'y a pas d'éléments permettant d'affirmer un diagnostic de diabète sucré. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé ici. E16.2 concerne l'hypoglycémie, ce qui est contraire au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge (ajustement de l'alimentation, surveillance de la glycémie, éventuelle insulinothérapie), justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de diagnostic plus précis expliquant l'hyperglycémie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.9 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation du taux de glucose sanguin, confirmant l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Le 27/03/2023 14:08 Page 1 de 18",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...061103 ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 182 cm - Poids: 71 kg - IMC: 21.435\nLe 27/03/2023 14:08 Page 1 de 18\n\nSignes Vitaux\nItem de 27/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 25/03/2023 25/03/2023..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "0",
|
||
"valeur_num": 0.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...m 2,19 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 62 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230325072023-1.pdfLabo230325103620-1.pdf\nPolynucléaires neutrop..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...30 10.9/l\nHématies 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,8 g/dl\nVGM 84,5 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 176 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nLe patient est-il prof..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n13,1 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 9,30 10.9/l\nHématies 4,59..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...tients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,19 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 62 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230325072023-1.pdfLabo23032..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.19",
|
||
"valeur_num": 2.19,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,19 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 62 µmol/l\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.8",
|
||
"valeur_num": 13.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 9,30 10.9/l\nHématies 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,8 g/dl\nVGM 84,5 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "84.5",
|
||
"valeur_num": 84.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...Négative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 9,30 10.9/l\nHématies 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,8 g/dl\nVGM 84,5 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 176 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "176",
|
||
"valeur_num": 176.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...bine 13,8 g/dl\nVGM 84,5 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 176 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcaline 24 mmol/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.30",
|
||
"valeur_num": 9.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...nticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,7 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 9,30 10.9/l\nHématies 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,8 g/dl\nVGM 84,5 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 35,6 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "62",
|
||
"valeur_num": 62.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...on\ncaucasienne\nCalcium 2,19 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 62 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230325072023-1.pdfLabo230325103620-1.pdf\nPolynucl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.9",
|
||
"valeur_num": 6.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...terne sous contrôle de l’amplificateur de brillance\nVérification des points d’appui\nPréparation, désinfection et champage stérile selon protocole du CLIN\nAntibioprophylaxie par Céfazoline 2g\nCheck list HAS ava..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie non spécifiée' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 62 [N: 50-120] = NORMALE. Urée mentionnée (9.5) mais absent du dossier biologique fourni. Aucune preuve d'insuffisance rénale aiguë. De plus, le patient est âgé de 51 ans, non 70 ans comme indiqué dans la justification. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS S72.2 (Fracture pertrochanterienne) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFLIT : Fracture pertrochanterienne (S72.2) vs fracture du col du fémur (S72.0 = DP). Ces deux localisations sont mutuellement exclusives. Aucune preuve clinique de fracture pertrochanterienne dans le dossier fourni. Codage redondant/contradictoire.",
|
||
"QC: DAS S72.3 (À la diaphyse fémorale) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFLIT : Fracture diaphysaire (S72.3) vs fracture du col du fémur (S72.0). Localisations incompatibles. Aucune preuve clinique de fracture diaphysaire. Codage contradictoire avec le DP.",
|
||
"QC: DAS A69.2 (Maladie de lyme) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE : Maladie de Lyme mentionnée uniquement dans la justification ('mentionné dans les DAS déjà codés'), pas dans le dossier clinique. Aucun élément clinique, biologique ou épidémiologique ne justifie ce diagnostic. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS S72.1 (Fracture per trochanter) à reconsidérer — REDONDANCE ET CONFLIT : Fracture pertrochanterienne (S72.1) vs fracture du col du fémur (S72.0). Localisations anatomiques différentes et incompatibles. Codage contradictoire avec le DP. Aucune preuve clinique distincte.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE : Diagnostic de goutte non mentionné dans le dossier clinique. CRP 0 [N: 0-5] = NORMALE (pas 170 comme indiqué dans la justification). Potassium 3.7 = normal. Aucun élément clinique ou biologique ne justifie la goutte. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — IMPRÉCISION : Glycémie 6.9 [N: 3.9-5.5] = légèrement élevée mais isolée. E11.9 = diabète type 2 non spécifié, pas simple hyperglycémie. Coder en R73.9 (hyperglycémie non spécifiée) si pas de diabète documenté. Vérifier si diabète confirmé ou simple hyperglycémie de stress.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES MAJEURES : Âge du patient contradictoire (51 ans vs 70 ans mentionné). Données biologiques discordantes (CRP 0 vs 170, créatinine normale vs insuffisance rénale).",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES MULTIPLES : 4 codes de fracture fémorale (S72.0, S72.1, S72.2, S72.3) pour une seule fracture du col du fémur. Localisations anatomiquement incompatibles.",
|
||
"QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : A69.2 (Lyme), M10.9 (Goutte) sans preuve clinique dans le dossier fourni.",
|
||
"QC: 🟡 CODAGE INCOMPLET : R52.0 nécessite 5ème caractère. E11.9 peut être inapproprié si pas de diabète confirmé.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ DOSSIER : Données biologiques incohérentes entre justifications et dossier. Recommandation : Vérifier l'intégrité du dossier source avant validation PMSI.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=60)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP S72.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS S72.3 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS S72.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=62.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "21M??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 60,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP S72.0 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS S72.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS S72.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=62.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 199.83,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |