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"source_file": "trackare-18007562-23054899_18007562_23054899.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 6,
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"date_entree": "15/03/2023",
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"date_sortie": "21/03/2023",
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"duree_sejour": 6,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"poids": 39.0,
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Mastoïdite aiguë",
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"cim10_suggestion": "H70.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "H70.0",
|
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"justification": "Mastoïdite aiguë confirmée par le contexte clinique et biologique (CRP élevé, leucocytose) et nécessitant une antibiothérapie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa mastoïdite aiguë est une inflammation aiguë de la mastoïde, généralement consécutive à une otite moyenne aiguë non traitée ou mal traitée. Elle peut entraîner des complications graves telles que des abcès et un empyème.\n\nCODES CANDIDATS :\nH70.0, H70, H70.1, H70.8, H70.9\n\nDISCRIMINATION :\nH70.0 est le code le plus spécifique pour la mastoïdite aiguë. Les autres codes (H70, H70.1, H70.8, H70.9) sont soit trop généraux (H70), soit concernent la mastoïdite chronique (H70.1), d'autres formes (H70.8) ou sont sans précision (H70.9). Le diagnostic précis est 'mastoïdite aiguë', donc H70.0 est approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. La mastoïdite aiguë, avec ses complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès), justifie l'hospitalisation et est donc le DP approprié.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70.0",
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"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 388,
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"code": "H70",
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"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées\nH70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème\nH70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose\nH70.2 Apexite [pétrosite]\nInflammation du rocher "
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 49,
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"code": "H70",
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"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70.1",
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"extrait": "H70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 109,
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"code": "A42.7",
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"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70.8",
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"extrait": "H70.8 Autres mastoïdites et affections apparentées"
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"document": "cim10",
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"page": 50,
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"code": "I33",
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"extrait": "I33 Endocardite aigüe et subaigüe"
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"document": "cim10",
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"page": 104,
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"code": "A24.2",
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|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 475,
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"code": "K29.4",
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"extrait": "K29.4 Gastrite chronique atrophique\nGastrite atrophique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 135,
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"code": "B39.0",
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"extrait": "B39.0 Histoplasmose pulmonaire aigüe à Histoplasma capsulatum"
|
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],
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"preuves_cliniques": [
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Mastoïdite aiguë",
|
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"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP élevé (226, 134, 248 mg/L)",
|
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"interpretation": "Indique une inflammation aiguë."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Leucocytes élevés (17.69, 15.77, 11.49)",
|
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"interpretation": "Signe d'infection."
|
||
},
|
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{
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"type": "traitement",
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"element": "Amoxicilline",
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"interpretation": "Antibiothérapie prescrite pour traiter l'infection."
|
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],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...de destination PEDIATRIE GENERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif H70.0 Mastoïdite aiguë [CMA2] 15/03/2023 21:56\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nPatient: SIDIBE SIDIBE MOUHAM..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
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"cim10_suggestion": "L27.0",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "L27.0",
|
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"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
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"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
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"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otite externe",
|
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"cim10_suggestion": "H60.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H60.9",
|
||
"justification": "Otite externe non précisée, compatible avec le diagnostic et en l'absence de spécification supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otite externe est une inflammation du conduit auditif externe, souvent d'origine infectieuse (bactérienne ou fongique). Elle se manifeste par des douleurs, des démangeaisons, une sensation d'oreille bouchée et parfois un écoulement. Dans ce cas, elle est associée à une mastoïdite aiguë, une éruption cutanée, une fièvre, une infection et un abcès, suggérant une infection plus étendue.\n\nCODES CANDIDATS :\nH60.0, H60.1, H60.2, H60.3, H60.4, H60.5, H60.8, H60.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Otite externe\" sans plus de précision. H60.9 est le code le plus approprié car il correspond à l'otite externe non spécifiée. Les autres codes sont plus spécifiques (abcès, maligne, infectieuse, etc.) et ne sont pas justifiés par la description clinique. L'abcès est déjà codé séparément (L02.9).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'otite externe, en présence d'une mastoïdite aiguë et d'autres complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.2",
|
||
"extrait": "H60.2 Otite externe maligne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.9",
|
||
"extrait": "H60.9 Otite externe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.8",
|
||
"extrait": "H60.8 Autres otites externes\nOtite chronique externe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.3",
|
||
"extrait": "H60.3 Autres otites externes infectieuses\nOreille du nageur\nOtite externe :\n•diffuse\n•hémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.8",
|
||
"extrait": "H61.8 Autres affections précisées de l'oreille externe\nExostose du conduit auditif externe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60",
|
||
"extrait": "H60 Otite externe\nH60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle\nH60.1 Cellulite de l'oreille externe\nCellulite du :\n•conduit auditif externe\n•pavillon de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.3",
|
||
"extrait": "H65.3 Otite moyenne mucoïde chronique\nOtite moyenne chronique :\n•muqueuse\n•sécrétoire\n•transsudative\nOtite mucoïde\nÀ l'exclusion de :maladie adhésive de l'oreille moyenne (H74.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H65",
|
||
"extrait": "H65 Otite moyenne non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.0",
|
||
"extrait": "H60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.0",
|
||
"extrait": "H61.0 Périchondrite de l'oreille externe\nChondrodermite nodulaire chronique de l'hélix\nPérichondrite du pavillon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Otite externe",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (226, 134, 248, 48)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, corroborant le diagnostic d'otite externe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme associé à l'infection et à l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication de l'infection, nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "..., Pq: 720 G/L , CRP:\n248 mg/L\nSynthèse du séjour : Dermohypodermite secondaire à une chondrite sur Otite externe.\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : 39 Kgs.\nTraitement de sortie :\nAugmentin 1g mat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "H92.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H92.0",
|
||
"justification": "Otalgie non précisée, associée à une infection de l'oreille et à des complications, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otalgie est une douleur à l'oreille. Dans ce contexte, elle est associée à une mastoïdite aiguë, une otite moyenne aiguë, une otite externe, une éruption cutanée, une fièvre, une infection et un abcès, suggérant une infection de l'oreille et des structures adjacentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nH92 (Otalgie et écoulement par l'oreille)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H92 est le plus spécifique pour l'otalgie. Bien que d'autres diagnostics soient présents (mastoïdite, otite), l'otalgie est codée en tant que DAS car elle contribue à la complexité du séjour et a pu mobiliser des ressources supplémentaires (antibiothérapie, investigations).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a influencé la durée du séjour ou la consommation de ressources. L'otalgie, dans ce contexte infectieux sévère, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 460,
|
||
"code": "K00.0",
|
||
"extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y45.0",
|
||
"extrait": "Y45.0 Opioïdes et analgésiques apparentés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G50.1",
|
||
"extrait": "G50.1 Algie faciale atypique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L11.1",
|
||
"extrait": "L11.1 Dermatose acantholytique transitoire [Grover]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M20.1",
|
||
"extrait": "M20.1 Hallux valgus (acquis)\nOignon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Otalgie mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une douleur à l'oreille."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (226, 134, 248, 48)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection de l'oreille."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "infection",
|
||
"element": "Infection, abcès, fièvre",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et de ses manifestations cliniques, justifiant la prise en charge et l'antibiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie prescrite pour traiter l'infection de l'oreille."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...aitement en cours :\nAucun\nAllergies connues :\nAucune\nVaccinations :\nA jour\nHistoire de la maladie :\nOtalgie droite depuis 3 jours\nHistoire de la 15/03/2023 Oedeme rétroauriculaire droit apparu ce jour\nAmin I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otite moyenne aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "H65",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H65",
|
||
"justification": "Otite moyenne aiguë non précisée, correspondant à la description clinique et en l'absence de mention de suppuration.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otite moyenne aiguë est une inflammation de l'oreille moyenne, généralement d'origine infectieuse (bactérienne ou virale). Elle se manifeste par une douleur intense, une fièvre et parfois un écoulement de l'oreille. Chez l'enfant, elle est souvent associée à une infection des voies respiratoires supérieures.\n\nCODES CANDIDATS :\nH65.0, H66.0, H65, H65.3, H66.3, H66.2, H66.4, H65.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Otite moyenne aiguë\". H65 concerne l'otite moyenne non suppurée, tandis que H66 concerne l'otite moyenne suppurée. L'absence de mention de suppuration dans le diagnostic initial oriente vers H65. H65.0 décrit l'otite moyenne séreuse aiguë, qui n'est pas la description la plus précise. H65 est le code le plus général et approprié en l'absence de précision sur la nature de l'otite (séreuse ou suppurée).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, complications). L'otite moyenne aiguë, avec ses complications (fièvre, éruption cutanée, infection, abcès) justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.0",
|
||
"extrait": "H65.0 Otite moyenne séreuse aigüe\nÉcoulement aigu et subaigu de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.0",
|
||
"extrait": "H66.0 Otite moyenne aigüe suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H65",
|
||
"extrait": "H65 Otite moyenne non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.3",
|
||
"extrait": "H65.3 Otite moyenne mucoïde chronique\nOtite moyenne chronique :\n•muqueuse\n•sécrétoire\n•transsudative\nOtite mucoïde\nÀ l'exclusion de :maladie adhésive de l'oreille moyenne (H74.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.3",
|
||
"extrait": "H66.3 Autres otites moyennes suppurées chroniques\nOtite moyenne suppurée chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.2",
|
||
"extrait": "H66.2 Otite moyenne chronique atticoantrale suppurée\nMaladie atticoantrale chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.4",
|
||
"extrait": "H66.4 Otite moyenne suppurée, sans précision\nOtite moyenne purulente SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.2",
|
||
"extrait": "H65.2 Otite moyenne séreuse chronique\nCatarrhe tubotympanique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.8",
|
||
"extrait": "H60.8 Autres otites externes\nOtite chronique externe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.2",
|
||
"extrait": "H60.2 Otite externe maligne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Otite moyenne aiguë",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (226, 134, 248 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation confirmant l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie prescrite pour traiter l'infection de l'oreille moyenne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Éruption cutanée, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Complications associées à l'otite moyenne aiguë, justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...t, BHA+\nExamen ORL : Trismus\nŒdème retro auriculaire avec refoulement du lobule de l'oreille droite\nOtite moyenne aigue droite , tympan mat bombé\npas de signe méningé\nLimitation dans les mouvements cervicaux dans le reg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Torticolis",
|
||
"cim10_suggestion": "M43.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M43.6",
|
||
"justification": "Torticolis non spécifié, en lien avec le contexte infectieux et inflammatoire du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe torticolis est une contraction involontaire des muscles du cou, provoquant une inclinaison ou une rotation de la tête. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) lié à l'infection et à l'inflammation observées (mastoïdite aiguë, éruption cutanée, fièvre, abcès).\n\nCODES CANDIDATS :\nM43.6 (Torticolis), G24.3 (Torticolis spasmodique)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M43.6 est plus général et inclut les torticolis non spécifiés. Le code G24.3 concerne spécifiquement le torticolis spasmodique. L'ATIH privilégie le code le plus spécifique. Cependant, le dossier ne précise pas qu'il s'agit d'un torticolis spasmodique. De plus, le code M43.6 a une note d'exclusion pour le torticolis spasmodique (G24.3). Le code M43.6 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le torticolis, en contexte d'infection sévère et de complications, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.3",
|
||
"extrait": "G24.3 Torticolis spasmodique\nÀ l'exclusion de :torticolis SAI (M43.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.2",
|
||
"extrait": "K56.2 Volvulus\nÉtranglement\ndu côlon ou de l'intestin\nTorsion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T20",
|
||
"extrait": "T20 Brulure et corrosion de la tête et du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T91",
|
||
"extrait": "T91 Séquelles de lésions traumatiques du cou et du tronc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N44",
|
||
"extrait": "N44 Torsion du testicule\nComprend : Torsion de :\n•cordon spermatique\n•épididyme\n•testicule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T54",
|
||
"extrait": "T54 Effet toxique de substances corrosives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 808,
|
||
"code": "T43.0",
|
||
"extrait": "T43.0 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.6",
|
||
"extrait": "M43.6 Torticolis\nÀ l'exclusion de :torticolis :\n•congénital (sternomastoïdien) (Q68.0)\n•dû à un traumatisme obstétrical (P15.2)\n•lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 677,
|
||
"code": "Q18.3",
|
||
"extrait": "Q18.3 Cou palmé\nPterygium colli"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Torticolis mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Présence d'un torticolis chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (226, 134, 248, 48)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique pouvant expliquer le torticolis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Éruption cutanée, Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence de complications infectieuses associées au torticolis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...leur à l'effleurement de la zone retroauriculaire\nlimitation rotation de la tete a droite sans vrai torticolis\nlimitation de l'ouverture buccale\namygdales non vues\nrhinite\nADP cervicales bilatérales, sensibles..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...kg/j) du 15/03/23 au 20/03/23 puis relais per os le 20/03\n- Antalgie par Paracétamol\n- Panotile : 5 gouttes du 15/03 au 20/03\nPatient: SIDIBE SIDIBE MOUHAMADOU FALLILOU - Date de naissance: 03/06/2016 (1800..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 DR. Céline\nTA, FR, T°, Glyc, Miction, Arrêté 4h ... 16h 20h]\n20:09 BELLEAU\nTransit) Normal\nDESINFECTION\n16/03/2023 Emilie\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAMY\nPATIENT\nLIT : REFECTION 16/0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"cim10_suggestion": "K61",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K61",
|
||
"justification": "Abcès non spécifié, justifié par la complication mentionnée dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un abcès indique une infection localisée nécessitant potentiellement un drainage et une antibiothérapie. L'abcès est une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61, L05.0, K61.2, M71.0, K11.3, K04.6, K04.7, B43, B43.2, K61.3\n\nDISCRIMINATION :\nSans précision sur la localisation de l'abcès dans le dossier clinique, le code le plus général et approprié est K61 (Abcès des régions anale et rectale) car il couvre une localisation fréquente. Les autres codes sont trop spécifiques (sinus pilonidal, bourses séreuses, glandes salivaires, périapical, chromomycose) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. K61.2 et K61.3 sont des sous-catégories de K61 et ne sont pas nécessaires sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'abcès doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, drainage, surveillance). Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K61",
|
||
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05.0",
|
||
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.2",
|
||
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.0",
|
||
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.3",
|
||
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B43",
|
||
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.2",
|
||
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.3",
|
||
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Abcès",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'un abcès comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.99 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, compatible avec une inflammation/infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Equivalent, actuellement en marché)\nPharmaciens LAGNAOUI 13:57\nrelecture du TDM par Dr PUGET: pas d'abcès retro ni parapharyngée, amygdales volumeuses\nDR. Marie-Elise 16/03/2023 non abcedée, petite zone ab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
|
||
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D73.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D73.1",
|
||
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "15/03/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 21/03/2023 13:57 Page 1 de 20",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3054899 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 135.5 cm - Poids: 39 kg - IMC: 21.242\nLe 21/03/2023 13:57 Page 1 de 20\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes Vitaux\nItem de 21/03/2023 21/03/2..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Augmentin 1g [MEDECIN_10] et",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "J01CR02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Amoxicilline 1 g le",
|
||
"posologie": "midi",
|
||
"code_atc": "J01CA04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...omicile.\nPoids de sortie : 39 Kgs.\nTraitement de sortie :\nAugmentin 1g matin et soir jusqu'au 27/03\nAmoxicilline 1 g le midi jusqu'au 27/03\nPrévoir :\n- Réévaluation par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Prévoir :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ement de sortie :\nAugmentin 1g matin et soir jusqu'au 27/03\nAmoxicilline 1 g le midi jusqu'au 27/03\nPrévoir :\n- Réévaluation par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de la démarche diagnostique et thé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réévaluation par le Dr [MEDECIN_2] vendredi 24/03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3\nAmoxicilline 1 g le midi jusqu'au 27/03\nPrévoir :\n- Réévaluation par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ion par le Dr GUEGUEN vendredi 24/03\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "il pourra être considéré comme définitif.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Trans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...or. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Evènements indésirables :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...a être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR /..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusions : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...itif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Produits dérivés du sang :non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ents indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose DMI : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n\n- Produits dérivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilan du 20/03 :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rivés du sang :non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolutio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Leuco: 11.49 G/L CRP:",
|
||
"posologie": "48mg/L ( VS 134 mg/L )",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "20/03/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pe de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes Vitaux\nItem de 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_12]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "14:32",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...q: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAT:",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Relais per os d'ATB : Augmentin 1.5g",
|
||
"posologie": "3X/jour",
|
||
"code_atc": "J01CR02",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Leuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cuta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAd demain après deuxieme prise ?",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille\nenco..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Apyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme prise ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille\nencore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible\naujou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "encore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...se ?\nApyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille\nencore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible\naujourd'hui => pas d'OMA.\nDR. Aurélie 20/03/2023\nNote d'évolution Discussion avec le Dr Vergnolles..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "aujourd'hui => pas d'OMA.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...eille\nencore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible\naujourd'hui => pas d'OMA.\nDR. Aurélie 20/03/2023\nNote d'évolution Discussion avec le Dr Vergnolles => il s'agit d'une dermohy..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_3] 20/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution Discussion avec le Dr [MEDECIN_4] => il s'agit d'une dermohypodermite secondaire à une chondrite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_15] 12:40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "sur Otite externe.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...9G/L , Pq: 720 G/L , CRP:\n248 mg/L\nSynthèse du séjour : Dermohypodermite secondaire à une chondrite sur Otite externe.\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : 39 Kgs.\nTraitement de sortie :\nAugmentin 1g mati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAT bilan infectieux de contrôle et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lles => il s'agit d'une dermohypodermite secondaire à une chondrite\nVALADE 12:40\nsur Otite externe.\nCAT bilan infectieux de contrôle et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "favorable des paramètres infectieux.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rne.\nCAT bilan infectieux de contrôle et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "dernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...et poursuite de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi réc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "mais encore œdématié",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lais oral si évolution\nfavorable des paramètres infectieux.\ndernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "19/03/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...21/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 20/03/2023 19/03/2023 19/03/2023 19/03/2023\nsurveillance 08:09 04:42 23:25 19:11 15:32 12:31 10:50 05:45 02:30 00:10 19:3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution DR. [MEDECIN_5] poursuite antibio IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "14:01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...le 18/03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente am..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "si récidive de fièvre, refaire l'imagerie",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...03 15h\nmais encore œdématié\n19/03/2023\nNote d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rét..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "H48 ATB IV pour mastoïdite débutante",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e d'évolution DR. Marie DUBREL poursuite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance\ndouleu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "apyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ite antibio IV\n14:01\nsi récidive de fièvre, refaire l'imagerie\nH48 ATB IV pour mastoïdite débutante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance\ndouleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non\ninfla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "douleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...utante\napyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance\ndouleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non\ninflammatoire mais douloureuses.\nDR. Mathilde LE 18/03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "inflammatoire mais douloureuses.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tance\ndouleur ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non\ninflammatoire mais douloureuses.\nDR. Mathilde LE 18/03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 18/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_14] 14:57 Apyrétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CRP en baisse,",
|
||
"posologie": "130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...inflammatoire mais douloureuses.\nDR. Mathilde LE 18/03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse\nculture écoulement oreille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "culture écoulement oreille + staph epi",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse\nculture écoulement oreille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.\nAPyrétique sur l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse\nculture écoulement oreille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.\nAPyrétique sur la nuit\nDR. Mathilde LE 17/03/2023 Le père le trouve moins algique globalement. Très..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "APyrétique sur la nuit",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique.\nAPyrétique sur la nuit\nDR. Mathilde LE 17/03/2023 Le père le trouve moins algique globalement. Très craintif ++ lors de l'..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 17/03/2023 Le père le trouve moins algique globalement. Très craintif ++ lors de l'examen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Augmentin 1.5g 3X/jour\nRAd demain après deuxieme p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_14] 11:46 Douleurs persistante au toucher, décollement auriculaire droit persistant."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "AMygdales mal vues sur trismus tjrs mais parvient à ouvrir un peu mieux la bouche",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e d'évolution\nGALL 11:46 Douleurs persistante au toucher, décollement auriculaire droit persistant.\nAMygdales mal vues sur trismus tjrs mais parvient à ouvrir un peu mieux la bouche\nPatient: SIDIBE SIDIBE MOUHAMADOU FALLILOU - Date de naissance: 03/06/2016 (18007562 )\nEpisode N.:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "226",
|
||
"valeur_num": 226.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocytes : 15.77 G/L dont PNN : 9.90G/L , Pq: 581 G/L , CRP:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"valeur_num": 134.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocytes : 15.77 G/L dont PNN : 9.90G/L , Pq: 581 G/L , CRP:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "248",
|
||
"valeur_num": 248.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocytes : 15.77 G/L dont PNN : 9.90G/L , Pq: 581 G/L , CRP:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...R / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBilan du 20/03 :\nHb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L\nLeuco: 11.49 G/L CRP: 48mg/L ( VS 134 mg/L )\n20/03/2023\nNote d'évolution Marianne CASSOU\n14:32\nCAT:\nRelais per os d'ATB : Au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 720 10.9/l 581 10.9/l\nLe patient est-il profession..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 33,5 % 33,9 %\nIndice de distribution des\n13,4 % 13,4 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ids: 39 kg - IMC: 21.242\nLe 21/03/2023 13:57 Page 18 de 20\n\nApparition des symptômes Asymptomatique\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 28 µmol/l\nCRP 48 mg/l 134 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230318111207-1...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.1",
|
||
"valeur_num": 12.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...tif\npédiatrique\nLeucocytes 11,49 10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.4",
|
||
"valeur_num": 11.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...tif\npédiatrique\nLeucocytes 11,49 10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...tif\npédiatrique\nLeucocytes 11,49 10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "71.6",
|
||
"valeur_num": 71.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 15,77 10.9/l\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) 4,68 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,4 g/dl\nVGM 71,6 fl 72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "720",
|
||
"valeur_num": 720.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...72,4 fl\nTCMH 24,6 pg 24,4 pg\nCCMH 34,3 g/dl 33,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 720 10.9/l 581 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "17.69",
|
||
"valeur_num": 17.69,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pas de collection drainable. Pas d'anomalie\nvasculaire\nBilan biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "15.77",
|
||
"valeur_num": 15.77,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pas de collection drainable. Pas d'anomalie\nvasculaire\nBilan biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.49",
|
||
"valeur_num": 11.49,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pas de collection drainable. Pas d'anomalie\nvasculaire\nBilan biologique:\n- du 15/03 : Hb: 12.1 g/dL Leucocytes : 17.69 G/L dont PNN : 11.06 G/L , Pq: 368 G/L , CRP:\n226 mg/L\n- du 18/03 : Hb: 11.4 g/dL Leucocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"valeur_num": 28.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...21.242\nLe 21/03/2023 13:57 Page 18 de 20\n\nApparition des symptômes Asymptomatique\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 28 µmol/l\nCRP 48 mg/l 134 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230318111207-1.pdf Bact230321090411-1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.2",
|
||
"valeur_num": 5.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "..., paires crâniennes normales, pas de trouble occulomoteur,\npupilles réactives et symétriques.\nPas d’éruption cutanée, pas de purpura\nHypothèse diagnostique : mastoidite sur OMA droite +- compliquée (torticolis?)\nA je..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on 18:48\nIAO VIDAL Marlène\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode Pédiatrie\nMotif de prise en charge Fièvre\nAdressé par Dr Guegen Marine pour suspicion de mastoïdite avec œdème et douleur retro auriculaire...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 DR. Céline\nTA, FR, T°, Glyc, Miction, Arrêté 4h ... 16h 20h]\n20:09 BELLEAU\nTransit) Normal\nDESINFECTION\n16/03/2023 Emilie\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAMY\nPATIENT\nLIT : REFECTION 16/0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Equivalent, actuellement en marché)\nPharmaciens LAGNAOUI 13:57\nrelecture du TDM par Dr PUGET: pas d'abcès retro ni parapharyngée, amygdales volumeuses\nDR. Marie-Elise 16/03/2023 non abcedée, petite zone ab..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Mastoïdite aiguë' (H70.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — Bien que l'éruption cutanée soit une complication, il manque une information précise sur son lien avec un médicament. Il faudrait vérifier si un médicament est clairement identifié comme cause. Si non, un code plus général comme R25.89 (Éruption cutanée, non précisée) pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: DAS H60.9 (Otite externe) à reconsidérer — L'otite externe est une hypothèse, mais pas confirmée. Le contexte clinique suggère plutôt une otite moyenne aiguë. Le code H65 est plus pertinent.",
|
||
"QC: DAS H92.0 (Otalgie) à reconsidérer — L'otalgie est une conséquence probable de l'infection de l'oreille. Elle n'est pas une entité distincte à coder en DAS. Elle est implicite dans les autres codes.",
|
||
"QC: DAS M43.6 confiance high→medium — Le torticolis n'est pas suffisamment documenté. Il pourrait être une conséquence de l'infection ou de l'otite. Sans preuve plus claire, il n'est pas nécessaire de le coder.",
|
||
"QC: DAS M43.6 (Torticolis) à reconsidérer — Le torticolis n'est pas suffisamment documenté. Il pourrait être une conséquence de l'infection ou de l'otite. Sans preuve plus claire, il n'est pas nécessaire de le coder.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — Le diagnostic de goutte n'est pas étayé par le dossier. Le CRP élevé peut être lié à l'infection, pas à la goutte. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Redondant. L'infection est déjà codée comme DP (J18.9). L'ajout d'un code DAS général est inutile.",
|
||
"QC: DAS R63.4 confiance high→low — La perte de poids n'est pas suffisamment documentée. Les valeurs d'hémoglobine et de plaquettes sont probablement liées à l'infection et à l'inflammation, et non à une perte de poids significative. Ce code est donc prématuré.",
|
||
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids) à reconsidérer — La perte de poids n'est pas suffisamment documentée. Les valeurs d'hémoglobine et de plaquettes sont probablement liées à l'infection et à l'inflammation, et non à une perte de poids significative. Ce code est donc prématuré.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — L'anémie est probablement une conséquence de l'infection et de l'inflammation. Il n'y a pas de diagnostic d'anémie établi en dehors de ce contexte. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — L'anémie est probablement une conséquence de l'infection et de l'inflammation. Il n'y a pas de diagnostic d'anémie établi en dehors de ce contexte. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS D73.1 confiance high→medium — La thrombocythie est documentée. Bien qu'elle puisse être liée à l'inflammation, elle nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||
"QC: Le dossier clinique semble indiquer une infection sévère de l'oreille moyenne. Une investigation plus approfondie de la cause de cette infection pourrait être nécessaire.",
|
||
"QC: La présence de multiples codes DAS semble excessive. Il est important de ne coder que les diagnostics qui nécessitent une prise en charge spécifique et qui ne sont pas déjà implicitement couverts par les codes principaux.",
|
||
"QC: Vérifier l'existence d'un traitement médicamenteux pour justifier le code L27.0 (éruption cutanée médicamenteuse).",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=60)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS H60.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS H65 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS K61 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "03",
|
||
"cmd_libelle": "Affections ORL",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "03K??2",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 60,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS H60.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS H65 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS K61 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 120.67,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 11,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |