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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 01/06/23
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(modifié le 11/06/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 12/09/1944 78 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :23651408 /
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23100745
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Profession : Poids : 92 kg Taille : 178 cm B.M.I. : 29
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Adresse : [ADRESSE_1]
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Spécialiste : Date d'Intervention : 12/06/2023 à 11:32
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Médecin traitant : Motif d'admission : RTV
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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Etat dentaire : Dents fragiles, Implants
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Mallampati : Mallampati 3
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Echo de stress
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Echo de stress
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Examens Cardiologiques :
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Echo de stress
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Classe ASA : ASA3
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ATCD cardio-vasculaires : [, suivi Y [MEDECIN_4] : Derniers examens : [janvier 23], Echo : [01/23 : bonne fonction VG,
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valves mitro aortique OK, cavités droites non dilatées, PAP 40mmhg]
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Transfusion : RAI; RAI, à faire à l'admission
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Examen clinique : Pas de virose récente : [schema vaccin covid complet, pas de symptome]
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ATCD pulmonaires : [, ] : Pathologie respiratoire chronique, BPCO : [stade 3 Suivi Dr [MEDECIN_3], Fait regulierement des
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hospit a Toki Eder. Dernier en 2019]; Pathologie respiratoire chronique, BPCO : [stade 3 Suivi Dr [MEDECIN_3], Fait
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regulierement des hospit a Toki Eder. Dernier en 2019], Oxygène à domicile : [depuis 15j sur des desaturation nocturne
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(1.5 l/min)]; Examens paracliniques récents, EFR : [2-2023 VEMS 40% en fev 23 soit 1l150 (59% en dec 22)]
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : RTUP; Autres Examen clinique : Informations données au patient :
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Actes; 1 arhtrodèse cheville droite sous . Pas de virose récente schema . Anesthésie locorégionale
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ra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises
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sous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques
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opératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré Technique d'anesthésie envisagée :
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19/10/2017 zsous AG . Capacité d'effort/ 4 à 7 amélioré par Protocole : Rachi / Bupi
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. Complications non toki eder/Non évaluable/ Marche Antibioprophylaxie : selon protocole
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. Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le
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ATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un peu
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[MEDECIN_4] . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile previsible
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auscultation normale
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. Derniers examens janvier 23/Echo
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Hémostase clinique : sous eliquis
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01/23 : bonne fonction VG, valves
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Examen général :
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mitro aortique OK, cavités droites
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Homme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,
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non dilatées, PAP 40mmhg/Echo
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B.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29
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Dobu 2018 : normale, non
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. Abord veineux : A priori sans
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reprogrammée par le cardio/Holter ECG
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problème
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RS, pas d'episode de FA
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Etat dentaire / Prothèse :
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. Trouble du rythme/Troubles
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Etat dentaire : Dents fragiles,
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paroxystiques Cs Dr [MEDECIN_4] en avril 23
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Implants
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: Holter ECG rassurant, pas d'episode de
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FA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,
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l'isoptine amovible
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ATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,
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. Pathologie respiratoire chronique amovible
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/BPCO stade 3 Suivi Dr [MEDECIN_3]
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Fait regulierement des hospit a Toki
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Eder. Dernier en 2019/ Oxygène à
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domicile depuis 15j
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Dossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 01/06/23
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(modifié le 11/06/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 12/09/1944 78 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :23651408 /
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23100745
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Profession : Poids : 92 kg Taille : 178 cm B.M.I. : 29
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Adresse : [ADRESSE_1]
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sur des desaturation nocturne (1.5
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l/min)
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. Examens paracliniques récents /EFR 2
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2023 VEMS 40% en fev 23 soit
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1l150 (59% en dec 22)
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. Apnées du sommeil recherchées en
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mai23 mais non enregistrement non
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concluant, désaturations nocturnes
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(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)
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. Autres problèmes respiratoires
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Attention, mauvaise tolerance respi au
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ISTENDO
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ATCD médicaux : Endocrino
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métabolique; Obésité; Insuffisance
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surrénalienne mais actuellment sevré
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des corticoides Polyarthrite rhumatoide
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité : NON
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Plus ...
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ATCD Chirurgicaux :
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.THYROIDECTOMIE TOTALE
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(09/10/2018)
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.PTH (22/11/2019)
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ATCD Anesthésiques :
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.AG avec IOT difficile probable
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(09/10/2018)
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.AG avec IOT (22/11/2019)
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Allergie : NON Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 3 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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. Distance thyromentonière : >65mm
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. Mobilité cervicale : normale
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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. eliquis 5 mg [suspendu le A:Anormal) :
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09/06/2023] ( derniere prise le 8 soir ) , - Créat / DFG( N ) [80]
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Matin (1), Soir (1) - NFS / Hémoglobine( N ) [13.3]
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. durogesic 37 - Plaquettes( N ) [282000]
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. furosemide 40mg , Matin (1) - TP TCK( N ) [95% et 0.92]
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. GAVISCON cp à mâcher : 20 ( ALD ) Prescrit(s) :
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. goutte ophtalm - Dosage Eliquis
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. imeth (mtx) ( une fois / semaine.
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- TP
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Stop la semaine d'avant ) , Matin (2)
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Récent(s) :
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. isoptine 120 , Matin (1), Soir (1)
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- Date des examens [30/05/23]
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. levothyrox 100 , Matin (1)
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- E.C.B.U. [a voir]
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. levothyrox 25µg (CP), Matin (0.5)
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Prescription examens :
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. omeprazole 20 , Soir (1)
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Prescrit(s) :
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. revinty (inhalation), Matin (1)
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- TDM [irm lombaire (lombalgie) en
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. SPECIAFOLDINE cp 5 mg : 20
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juillet 22 : arthrose etagée, scoliose
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lombaire a convexité gauche,
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discopathies degenratives etagées]
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Récent(s) :
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- Cs Cardio [cf CR pas d'examen à
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l'effort car pas de rdv disponible dans
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les délais et patient suivi depuis très
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longtemps par cardiologue]
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- Echo de stress [30.01.2018 nl]
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Transfusion :
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. RAI /à faire à l'admission
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. Carte de groupe/valide/photocopie
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dans le dossier
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Consigne(s) IDE :
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Dossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 2/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 01/06/23
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(modifié le 11/06/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 12/09/1944 78 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :23651408 /
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23100745
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Profession : Poids : 92 kg Taille : 178 cm B.M.I. : 29
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Adresse : [ADRESSE_1]
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A jeun le 12/06/2023 à 00:00
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pas de PCR
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Dosage TP et Eliquis (prescrit ds TC) a
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l'entrée
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RAI a prélever
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 11/06/2023 16:40 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5]
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VPA / Eléments nouveaux (MAR)
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va bien
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dyspnée effort mais va mieux ++
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procedure rachianesthéise réexpliquée
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à l'entrée: RAI TP eliquis prescrit
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Dossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 3/3
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 00272363
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 12/09/1944 N° Interv : 23100745
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Né(e) le : 12/09/1944 78 ans
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Date : 01/06/2023 14:29
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 12/06/2023 à 00:00
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pas de PCR
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Dosage TP et Eliquis (prescrit ds TC) a l'entrée
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RAI a prélever
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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GAVISCON cp à mâcher : 20 // [ALD]
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SPECIAFOLDINE cp 5 mg : 20 //
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durogesic 37 //
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eliquis 5 mg // [derniere prise le 8 soir], Matin:1, Soir:1 09/06/2023
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furosemide 40mg //, Matin:1 1
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goutte ophtalm //
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imeth (mtx) // [une fois / semaine], Matin:2 2
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isoptine 120 //, Matin:1, Soir:1 1 1
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levothyrox 100 //, Matin:1 1
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levothyrox 25µg // CP, Matin:0.5 0.5 CP
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omeprazole 20 //, Soir:1 1
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revinty // inhalation, Matin:1 1 inhalation
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/1 |