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62 KiB
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"source_file": "",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"date_entree": "01/07/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
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]
|
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"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
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"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 95,
|
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"code": "A00.9",
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
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},
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 94,
|
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"code": "A00",
|
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 995,
|
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"code": "A00",
|
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K81.9",
|
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
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"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Cholécystite",
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"chosen_code": "K80.0",
|
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
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"candidates": [
|
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|
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"term": "Cholécystite",
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"code": "K80.0",
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
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"debug_scores": {
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"top1": 4.0
|
||
}
|
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},
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"dp_trackare": {
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"chosen_term": "Cholécystite",
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"verdict": "CONFIRMED",
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"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
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"reason": "Candidat unique",
|
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"candidates": [
|
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"term": "Cholécystite",
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|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 4.0,
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
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"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
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"dp_final": {
|
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Cholécystite",
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"chosen_code": "K80.0",
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
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"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
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"reason": "Candidat unique",
|
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"candidates": [
|
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{
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"term": "Cholécystite",
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|
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"section_strength": 1,
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"num_occurrences": 1,
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"score": 4.0,
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"score_details": {
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
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"debug_scores": {
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"top1": 4.0
|
||
}
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"quality_flags": {
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"trackare_only_mode": true
|
||
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Cholécystite aiguë",
|
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë, sans précision de la présence ou non de calculs, justifiée par les symptômes cliniques, les anomalies biologiques et l'imagerie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par une douleur intense dans l'hypochondre droit, une fièvre et des signes d'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Bien que le DP soit 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë' (K80.0), le DAS doit être codé séparément si cela mobilise des ressources supplémentaires. K81 est trop général. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 implique la présence de calculs, ce qui est couvert par le DP. K80.0 est donc le code le plus approprié pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, traitements). La cholécystite aiguë, avec ses complications potentielles (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique associée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques typiques d'une cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ui a été opéré d'une\ncholécystectomie partielle par abord cœlioscopique le 01 juillet 2023 pour une cholécystite aiguë\nlithiasique. Une lame de drainage avait été laissée au contact du collet vésiculaire.\nLes suites on..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 10 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,27\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nCommentaire score Fibrosis-4\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nPatient: MIR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=237.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=237.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...RGIE VISCERALE ) - Taille: 187 cm - Poids: 96.5 kg - IMC: 28.025\nLe 05/07/2023 15:07 Page 19 de 22\n\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nles autres cas, si la\nvaleur est > 2,67,\nun av..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adhérences péri",
|
||
"cim10_suggestion": "K66.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K66.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péri, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adhérences péri indique la présence de bandes fibreuses anormales dans la cavité abdominale, souvent consécutives à une chirurgie antérieure, une inflammation ou une infection. Ces adhérences peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, K56.5, D19.1, N99.4, I31.0, I31.3, R19.2, A51.1, I49.2\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à 'Adhérences péritonéales', incluant les adhérences péri. Les autres codes concernent des localisations différentes (vaginales, intestinales avec occlusion, pelviennes chez la femme, etc.) ou des pathologies distinctes (péricardite, syphilis, etc.). K56.5 est exclu car il concerne les adhérences *avec* occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'adhérences péri, dans le contexte d'une cholécystite aiguë et d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.2",
|
||
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K66.0",
|
||
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.5",
|
||
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.2",
|
||
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A51.1",
|
||
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.4",
|
||
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adhérences péri mentionnées dans le DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'adhérences péri par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une douleur intense persistante et un abdomen contracté.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à la présence d'adhérences péri."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la présence d'adhérences péri et à l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...mportante.\n- Le canal cystique semble court.\n- Le foie est d'aspect normal.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nPrélèvement bactériologique de bile réalisé.\nL'abord du triangle de Callot est rendu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection à streptocoque",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A49.1",
|
||
"justification": "Infection à streptocoque non précisée, justifiée par le diagnostic initial et les anomalies biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection à streptocoque indique la présence d'une infection causée par une bactérie du genre Streptococcus. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA49.1, G00.2, A40.2, A40.1, A40.9, A40.8, A40.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A49.1 (Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Infection à streptocoque\" sans précision du site. Les codes A40.x concernent le sepsis à streptocoques, qui est déjà codé (A41.9). G00.2 concerne la méningite, qui n'est pas mentionnée. Les autres codes sont trop spécifiques (groupe B, pneumocoque).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection à streptocoque, en présence d'une CRP élevée et d'autres anomalies biologiques, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.1",
|
||
"extrait": "A49.1 Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.2",
|
||
"extrait": "A40.2 Sepsis à streptocoques groupe D et entérocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.8",
|
||
"extrait": "A40.8 Autres sepsis à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.3",
|
||
"extrait": "A40.3 Sepsis à Streptococcus pneumoniae\nSepsis à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 159 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.79 x10^9/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Mention de l'infection dans les complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sépsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, compatible avec le contexte clinique et biologique, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysrégulation de l'hôte en réponse à une infection, entraînant une atteinte organique potentielle. Les signes cliniques et biologiques observés (fièvre, CRP élevé, anomalies des plaquettes, leucocytes, ASAT, ALAT, potassium) sont compatibles avec un sepsis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A26.7, A32.7, A22.7, A40.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A26.7, A32.7, A22.7, A40.9) sont spécifiques à des agents étiologiques particuliers (Erysipelothrix, Listeria, Charbonneux, Streptocoques) qui ne sont pas identifiés dans le contexte clinique. Le code A41.9 est donc le plus précis possible avec les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe sepsis est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (biologie, surveillance, potentiellement antibiothérapie). Il ne s'agit pas d'un DP car le motif principal de prise en charge est une autre pathologie (maladies de l'anus et du rectum). Le code doit être le plus spécifique possible, et ne pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 522,
|
||
"code": "L85.3",
|
||
"extrait": "L85.3 Xérosis cutané\nDermite avec peau sèche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 508,
|
||
"code": "L21.9",
|
||
"extrait": "L21.9 Dermite séborrhéique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.3",
|
||
"extrait": "O75.3 Autres infections au cours du travail\nSepsis au cours du travail"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 508,
|
||
"code": "L21.8",
|
||
"extrait": "L21.8 Autres dermites séborrhéiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 174 mg/L et 168 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant d'une réponse systémique à une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.3 (puis 8.50) /mm3",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 147 (puis 120) /mm3",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie, pouvant être associée à un sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 53 U/L et ALAT 59 U/L",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique, pouvant être secondaire à un sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection et de réponse inflammatoire systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déséquilibre électrolytique",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un déséquilibre électrolytique non précisé, justifié par le contexte clinique (infection, insuffisance rénale) pouvant perturber l'équilibre électrolytique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe déséquilibre électrolytique indique une anomalie des concentrations d'électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques, cardiaques et musculaires. Dans ce contexte, les valeurs biologiques sont dans les limites de la normale, mais la présence d'une infection et d'une insuffisance rénale peuvent perturber l'équilibre électrolytique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.8, E83\n\nDISCRIMINATION :\nE87 est trop général. E83 concerne les anomalies du métabolisme des minéraux, ce qui est moins précis que le déséquilibre électrolytique. E87.8 est le code le plus spécifique pour un déséquilibre électrolytique non classé ailleurs (SAI).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le déséquilibre électrolytique, même sans valeurs biologiques anormales significatives, peut nécessiter une surveillance et une correction, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E87",
|
||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E87.8",
|
||
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.4",
|
||
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.4",
|
||
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.3",
|
||
"extrait": "O68.3 Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale\nAcidémie\nfœtale\nAnomalie de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 612,
|
||
"code": "O08.5",
|
||
"extrait": "O08.5 Troubles du métabolisme consécutifs à un avortement, une grossesse extra-utérine\net molaire\nDéséquilibre électrolytique survenant après les états classés en O00-O07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T54.3",
|
||
"extrait": "T54.3 Alcalis corrosifs et substances similaires\nHydroxyde de :\n•potassium [potasse]\n•sodium [soude]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E83",
|
||
"extrait": "E83 Anomalies du métabolisme des minéraux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 140, Potassium 3.9, Chlore 110",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, ces valeurs doivent être interprétées dans le contexte de l'infection et de l'insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut entraîner une perte d'électrolytes ou une perturbation de leur distribution."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale peut altérer la capacité des reins à réguler l'équilibre électrolytique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Arthrodèse",
|
||
"cim10_suggestion": "M96.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M96.0",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "M96.0",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Complication post-opératoire d'une arthrodèse, justifiant sa classification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'arthrodèse est une intervention chirurgicale visant à fusionner deux os pour stabiliser une articulation et soulager la douleur. Dans ce contexte, le diagnostic 'Arthrodèse' en tant que DAS suggère une complication ou une conséquence de cette intervention, probablement une pseudarthrose ou une infection post-opératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nM96.0 (Pseudarthrose après arthrodèse)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M96.0 est le plus spécifique car il indique une complication directe de l'arthrodèse, à savoir une pseudarthrose. Les autres codes proposés (I72.6, I60.5, S92.1) ne sont pas pertinents pour le diagnostic d'arthrodèse.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pseudarthrose ou une complication post-opératoire de l'arthrodèse justifie la classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M96.0",
|
||
"extrait": "M96.0 Pseudarthrose après arthrodèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.6",
|
||
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.5",
|
||
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 783,
|
||
"code": "S92.1",
|
||
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\nChapitre XIX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Arthrodèse' en tant que DAS",
|
||
"interpretation": "Indique une complication ou une conséquence de l'arthrodèse nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 21 mg/L et 18 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire suggérant une complication post-opératoire (infection ou pseudarthrose)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, potentiellement liée à l'arthrodèse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...e\nTransfert de St Palais pour cholecystectomie ce jour par Dr Pujos\nATCD: prothèse aortique / RGO / arthrodèse L4L5 / colique hépatique\nDouleur:\n- patient confortable à son arrivée\nInfectieux:\n01/07/2023\nNote I..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, choledochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA006",
|
||
"extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA005",
|
||
"extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC001",
|
||
"extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...par\ncœlioscopie) et ses risques (laparoconversion, drainage, plaie de la voie biliaire principale).\nCholécystectomie par cœlioscopie :\nPrélèvement de bile réalisé\nCollet laissé en place devant pédiculite +++\n01/07/2023\nNote d'évolut..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "TAGHVA",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...TEAU 12:18 poursuite mob ce jour\nablation demain et sortie si ras\nbacterio; strepto multi s\nGoudarz TAGHVA 03/07/2023 -> relais po Augmentin\nNote d'évolution\nPASSAND 11:12\nlame séro sanglant , bilan ok -> m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "GEL 04/07/2023",
|
||
"code_atc": "D02AB",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...Presc. de Sortie\nSachet(s) PASSAND\nLANSOPRAZOLE -\nGoudarz\nLANSOPRAZOLE ABT - Soir [19h] Presc. de\n1 GEL 04/07/2023 17:22 TAGHVA\n30MG GELULE 30MG Sortie\nPASSAND\ngelule\nLANSOPRAZOLE -\nGoudarz\nLANSOPRAZOLE ABT - Soir..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "159",
|
||
"valeur_num": 159.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...lcaline 63 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n108 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l\nCréatinine 70 µmol/l\nCRP 159 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230702123632-1.pdf Bact230702124012-1.pdf Bact230703092418-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "63",
|
||
"valeur_num": 63.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 63 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "93",
|
||
"valeur_num": 93.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...l\nLymphocytes (%) 13,1 %\nLymphocytes (#) 1,54 10.9/l\nMonocytes (%) 10,9 %\nMonocytes (#) 1,29 10.9/l\nALAT 93 U/l\nHémoglobine 13,7 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...hérique\nLeucocytes 11,79 10.9/l\nHématies 4,56 10.12/l (t/l)\nVGM 87,5 fl\nTCMH 30,0 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 237 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Jul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.4",
|
||
"valeur_num": 3.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,9 %\nIndice de distribution des\n12,0 %\nhématies\nPotassium 3,4 mmol/l\nNombreuses colonies\nde Streptococcus\nCulture PUSP TK\nvestibular +\nAntibiogramme\nExamen D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "98",
|
||
"valeur_num": 98.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...casienne\nGamma GT 92 U/l\nPhosphatase alcaline 63 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n108 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l\nCréatinine 70 µmol/l\nCRP 159 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230702123632-1.pdf Bact2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.7",
|
||
"valeur_num": 13.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...s (%) 13,1 %\nLymphocytes (#) 1,54 10.9/l\nMonocytes (%) 10,9 %\nMonocytes (#) 1,29 10.9/l\nALAT 93 U/l\nHémoglobine 13,7 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,9 %\nIndice de distr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.5",
|
||
"valeur_num": 87.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...alisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 11,79 10.9/l\nHématies 4,56 10.12/l (t/l)\nVGM 87,5 fl\nTCMH 30,0 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 237 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "237",
|
||
"valeur_num": 237.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...11,79 10.9/l\nHématies 4,56 10.12/l (t/l)\nVGM 87,5 fl\nTCMH 30,0 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 237 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien Dr. Anne Christine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.79",
|
||
"valeur_num": 11.79,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...lume correct\nSur voie veineuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 11,79 10.9/l\nHématies 4,56 10.12/l (t/l)\nVGM 87,5 fl\nTCMH 30,0 pg\nCCMH 34,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "70",
|
||
"valeur_num": 70.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...03/07/2023\n03/07/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Marion PUJOS\n05:35\n03/07/2023\n03/07/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) Marion PUJOS\n05:35\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ur (8h 12h\nPOST-OPERATOIRE : 01/07/2023 Elysa\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h)\nSURV. 19:23 FAVIER\nNormal\nDESINFECTION\n03/07/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAZENAVE\nPATIENT\n- Matin mi..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K80.0 (Cholécystite) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection à streptocoque' (A49.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sépsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Déséquilibre électrolytique' (E87.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Bien que la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une inflammation, l'absence de mention d'une lithiase biliaire dans le dossier clinique rend le code K81.0 (cholécystite aiguë) moins pertinent. Un code plus général comme K81.9 (autres troubles de la vésicule biliaire) pourrait être plus approprié. L'imagerie est mentionnée mais pas précisée (échographie). Il faudrait vérifier le compte rendu d'échographie pour confirmer la présence d'une cholécystite.",
|
||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine à 84 est dans la limite haute de la normale (50-120). L'infection peut temporairement affecter la fonction rénale, mais cela ne justifie pas un diagnostic d'insuffisance rénale. Il n'y a pas de preuve d'une insuffisance rénale chronique ou aiguë.",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Identique au point 1. Redondant avec le code 1. Le code K81.9 serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS M96.0 (Arthrodèse) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Il n'y a aucune mention d'arthrodèse dans le dossier. Il s'agit d'une erreur de codage.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve de fibrose hépatique ou de cirrhose. Les anomalies biologiques (ASAT, ALAT, hémoglobine) peuvent être liées à d'autres causes, notamment l'inflammation et l'infection. Les mentions de B16 et B171 sont incomplètes et ne permettent pas de confirmer un diagnostic de hépatite.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Le nombre de plaquettes (270) est dans la fourchette normale (150-400). Il n'y a pas de thrombopénie. L'hémoglobine basse peut être liée à d'autres causes.",
|
||
"QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Il n'y a aucune mention d'adhérences péri dans le dossier. Les symptômes décrits (douleur intense, abdomen contracté) peuvent être liés à d'autres causes, comme une inflammation ou une infection.",
|
||
"QC: DAS A49.1 confiance high→medium — Bien qu'une infection soit mentionnée, le code A49.1 (infection à streptocoque) est trop spécifique sans confirmation microbiologique. Un code plus général comme A41.9 (infection non précisée) serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Le code A41.9 (sepsis non précisé) est justifié par le contexte clinique et biologique. Cependant, il est important de documenter les efforts pour identifier l'agent pathogène.",
|
||
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Le code E87.8 (déséquilibre électrolytique) est justifié par les valeurs de sodium, potassium et chlore légèrement hors normes. Cependant, il est important de documenter la cause de ces déséquilibres (infection, insuffisance rénale).",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'imagerie (échographie).",
|
||
"QC: Il y a une erreur de codage avec le code M96.0 (arthrodèse).",
|
||
"QC: Plusieurs codes sont inappropriés et doivent être supprimés ou reclassés.",
|
||
"QC: Il est important de documenter les efforts pour identifier l'agent pathogène de l'infection.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS M96.0 (Arthrodèse) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K80.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[3] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=237.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] M96.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23127187.pdf",
|
||
"trackare-98202763-23127187_98202763_23127187.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |