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|
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|
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|
||
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"candidates": [
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|
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|
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|
||
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||
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|
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|
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||
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||
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||
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|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
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||
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"term": "Sepsis",
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"score": 4.0,
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"score_details": {
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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"term": "Infection des voies urinaires, non précisée",
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"term": "Dysurie",
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||
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|
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"justification": "Anorexie symptomatique secondaire à la cholécystite et à l'infection, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, se manifeste par une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer l'anorexie comme symptôme d'une autre pathologie (ici, la cholécystite et l'infection) de l'anorexie mentale, qui est un trouble psychiatrique spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.0 (Anorexie), F50.0 (Anorexie mentale), F50.2 (Boulimie), F50.3 (Boulimie atypique), F50 (Troubles de l'alimentation).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R63.0 est le plus approprié car il correspond à une perte d'appétit en tant que symptôme, excluant l'anorexie mentale (F50.0) et les troubles de l'alimentation plus spécifiques (F50.2, F50.3, F50). Le contexte clinique ne suggère pas de trouble psychiatrique sous-jacent. La présence d'une cholécystite et d'une infection justifie l'anorexie comme symptôme secondaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, en contribuant à l'état général affaibli du patient et potentiellement à la prolongation du séjour, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
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|
||
"document": "cim10",
|
||
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|
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|
||
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|
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|
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|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
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|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 295,
|
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"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
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||
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|
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{
|
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"document": "cim10",
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"code": "R63.0",
|
||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.1",
|
||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer la perte d'appétit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal de cholécystite et infection",
|
||
"interpretation": "La cholécystite et l'infection sont des causes possibles de perte d'appétit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour de 3 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière et justifiant le codage d'un DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...1 et 3.\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue digestif\nDepuis majoration des symptômes, fébrile à 39, anorexie.\nmbrugel@ch-cotebasque.fr\nDr C. CAZELLES-BOUDIER\nA. Interne Hôpitaux Limoges Examen clinique :\nA. C..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès péri rectal",
|
||
"cim10_suggestion": "K61.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K61.1",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un abcès péri-rectal selon la CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abcès péri-rectal est une collection de pus localisée autour de l'anus ou du rectum, souvent causée par une infection des glandes anales. Il se manifeste par une douleur, une tuméfaction et parfois de la fièvre. La présence d'une fistule suggère une communication anormale entre l'abcès et la peau.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61, K61.0, K61.1, K61.2, K61.3, K61.4\n\nDISCRIMINATION :\nK61.1 (Abcès périrectal) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique. K61 est trop général. Les autres codes (K61.0, K61.2, K61.3, K61.4) concernent des localisations plus précises (anal, anorectal, ischiorectal, intrasphinctérien) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources (biologie inflammatoire, complications). L'abcès péri-rectal, avec fièvre et complications, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K61",
|
||
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.1",
|
||
"extrait": "K61.1 Abcès rectal\nAbcès périrectal\nÀ l'exclusion de :abcès ischiorectal (K61.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K61.0",
|
||
"extrait": "K61.0 Abcès anal\nAbcès périanal\nÀ l'exclusion de :abcès intrasphinctérien (K61.4)\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.4",
|
||
"extrait": "K61.4 Abcès intrasphinctérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K61",
|
||
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale\nComprend : abcès\ndes régions anale et rectale, avec ou sans fistule\nphlegmon\nK61.0 Abcès anal\nAbcès périanal\nÀ l'exclusion de :abcès intrasphinctérien (K61.4)\nCh"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.2",
|
||
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K62.3",
|
||
"extrait": "K62.3 Prolapsus rectal\nProlapsus de la muqueuse rectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K62.6",
|
||
"extrait": "K62.6 Ulcère de l'anus et du rectum\nUlcère :\n•solitaire\n•stercoral\nÀ l'exclusion de :au cours de rectocolite hémorragique (K51.-)\nfissure et fistule de l'anus et du rectum (K60.-)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 168 mg/L et 174 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de l'infection et de la sévérité de l'abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection systémique lié à l'abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fistule",
|
||
"interpretation": "Complication de l'abcès péri-rectal, indiquant une infection plus complexe et nécessitant une prise en charge plus importante."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Antalgie : paracetamol + Morphine\nDr M. BOUBE Anthibiothérapie par Ceftriaxone + Flagyl débuté pour abcès péri rectal\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nSU ?\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fistule",
|
||
"cim10_suggestion": "K60.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K60.3",
|
||
"justification": "Fistule déjà codée, le code le plus spécifique disponible dans le contexte actuel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'une fistule indique une communication anormale entre deux organes ou entre un organe et la peau. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du séjour, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN82 (Fistules de l'appareil génital de la femme), K60.5 (Fistule anorectale), Q51.7 (Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire), K38.3 (Fistule de l'appendice), J86.0 (Pyothorax avec fistule), H83.1 (Fistule labyrinthique), N82.0 (Fistule vésicovaginale), N82.9 (Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision), N82.5 (Fistule génitocutanée chez la femme), N82.8 (Autres fistules de l'appareil génital de la femme).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K60.3 (Fistule) est déjà codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Sans information supplémentaire sur la localisation de la fistule, il est impossible de choisir un code plus précis parmi les options proposées (N82, K38.3, J86.0, H83.1, Q51.7). Le code K60.3 est donc le plus approprié, car il est déjà codé et représente la nature générale du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une fistule, en particulier avec les complications associées (fièvre, infection), justifie son codage en tant que DAS. Le code doit être le plus spécifique possible, mais en l'absence de précision sur la localisation, on utilise le code général déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.0",
|
||
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
||
"code": "K60.5",
|
||
"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q51.7",
|
||
"extrait": "Q51.7 Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.3",
|
||
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 453,
|
||
"code": "J86.0",
|
||
"extrait": "J86.0 Pyothorax avec fistule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 390,
|
||
"code": "H83.1",
|
||
"extrait": "H83.1 Fistule labyrinthique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.9",
|
||
"extrait": "N82.9 Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.8",
|
||
"extrait": "N82.8 Autres fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Fistule",
|
||
"interpretation": "Présence d'une communication anormale entre deux organes ou entre un organe et la peau."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'infection liés à la fistule, justifiant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Volumineux abcès en fer à cheval péri-anal, développé au dépens d'une fistule avec le canal anal située à 6h\nHépato-gastro-entérologue Prélèvement bactério réalisé\nProctologue\nE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prostatite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N41.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N41.0",
|
||
"justification": "Prostatite aiguë confirmée par le contexte clinique et biologique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa prostatite aiguë est une inflammation aiguë de la prostate, généralement d'origine infectieuse. Elle se manifeste par des symptômes urinaires, de la fièvre et une douleur périnéale. Dans ce cas, elle est associée à des complications telles qu'un abcès, une fistule et une infection systémique (sepsis).\n\nCODES CANDIDATS :\nN41.0, N41.1, N41.9, A59.0, N34.2, N41, H70.1, N42.1, S37\n\nDISCRIMINATION :\nN41.0 est le code le plus spécifique pour une prostatite aiguë. N41.1 correspond à une prostatite chronique, N41.9 à une prostatite non précisée. A59.0 est lié à une prostatite à Trichomonas, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. Les autres codes ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prostatite aiguë avec complications (fièvre, abcès, fistule, sepsis) justifie pleinement son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N41.0",
|
||
"extrait": "N41.0 Prostatite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N41.1",
|
||
"extrait": "N41.1 Prostatite chronique\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N41.9",
|
||
"extrait": "N41.9 Affection inflammatoire de la prostate, sans précision\nProstatite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A59.0",
|
||
"extrait": "A59.0 Trichomonase urogénitale\nLeucorrhée (vaginale)\nà Trichomonas (vaginalis)\nProstatite† (N51.0*)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N41",
|
||
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nN41.0 Prostatite aigüe\nN41.1 Prostatite chronique\nChapitre XIV\nN4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.1",
|
||
"extrait": "H70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S37",
|
||
"extrait": "S37 Lésion traumatique des organes pelviens et urinaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N41",
|
||
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 168 et 174 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès et fistule",
|
||
"interpretation": "Complications de la prostatite aiguë, indiquant une infection sévère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "Prostatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies urinaires, non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.4",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N39.4",
|
||
"justification": "Correspondance exacte avec le diagnostic clinique et déjà codé dans le contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation de la vessie et/ou des reins, généralement causée par des bactéries. L'absence de précision indique que la localisation exacte de l'infection (vessie, urètre, reins) n'est pas spécifiée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0, N39.4, N39.8\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 (Infection urinaire, sans précision) est trop général. N39.8 (Autres affections précisées de l'appareil urinaire) est trop vague. N39.4 (Infection des voies urinaires, non précisée) correspond directement à la description clinique et est le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic. Le code N39.4 a déjà été codé dans le contexte clinique, il est donc pertinent de le maintenir.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'infection urinaire, même non précisée, peut nécessiter des antibiotiques, des examens complémentaires et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N39.8",
|
||
"extrait": "N39.8 Autres affections précisées de l'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A56.2",
|
||
"extrait": "A56.2 Infection à Chlamydia de l'appareil génito-urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.8",
|
||
"extrait": "N36.8 Autres affections précisées de l'urètre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N34",
|
||
"extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :syndrome oculo-urétro-synovial [Fiessinger–Leroy–Reiter] (M"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (10.32 x10^9/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme courant d'infection, notamment urinaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Infection des voies urinaires, non précisée",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "168",
|
||
"valeur_num": 168.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...en complémentaires :\nDr A.GUILNGAR Biologie :\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux Majoration SIB, GB 15G/L, CRP 168\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Bilan hépatique subnormal\nOncologue Digestif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "174",
|
||
"valeur_num": 174.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...en complémentaires :\nDr A.GUILNGAR Biologie :\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux Majoration SIB, GB 15G/L, CRP 168\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Bilan hépatique subnormal\nOncologue Digestif..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...errand\nSortie le 04/07 du service avec les consignes devant amener à faire reconsulter en urgence : fièvre, douleurs abdominales\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue intenses, écouleme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...SU ?\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nmboube@ch-cotebasque.fr AU TOTAL: Abcès peri rectal\nDr M. BRUGEL ATB C3G Flagyl\nA. Interne Hôpitaux Reims Suite de la prise en charge en in..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fistule",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Volumineux abcès en fer à cheval péri-anal, développé au dépens d'une fistule avec le canal anal située à 6h\nHépato-gastro-entérologue Prélèvement bactério réalisé\nProctologue\nE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Abcès péri rectal' (K61.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Prostatite aiguë' (N41.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires, non précisée' (N39.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS R63.0 confiance high→medium — L'anorexie est symptomatique et liée à la cholécystite et à l'infection. Cependant, il est important de déterminer si elle est suffisamment sévère pour être codée comme DAS. Si elle est légère et liée à l'état général, un code de symptôme moins sévère pourrait être plus approprié. Il faut vérifier si l'anorexie a un impact significatif sur le séjour.",
|
||
"QC: DAS K60.3 confiance high→medium — Le code est pertinent, mais il est important de préciser le type de fistule (par exemple, recto-vaginale, recto-cutanée). Si la localisation n'est pas précisée, un code plus général pourrait être préférable, ou un code de complication post-opératoire si elle est liée à une intervention.",
|
||
"QC: DAS N41.0 confiance high→low — Il n'y a pas de preuve directe de prostatite aiguë. Les signes (CRP élevé, fièvre, abcès et fistule) peuvent être liés à d'autres infections. Un diagnostic de prostatite nécessite des investigations spécifiques (examen clinique, analyse urinaire, etc.) qui ne sont pas mentionnées.",
|
||
"QC: DAS N41.0 (Prostatite aiguë) à reconsidérer — Il n'y a pas de preuve directe de prostatite aiguë. Les signes (CRP élevé, fièvre, abcès et fistule) peuvent être liés à d'autres infections. Un diagnostic de prostatite nécessite des investigations spécifiques (examen clinique, analyse urinaire, etc.) qui ne sont pas mentionnées.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Le code de sepsis est justifié par les signes (hémoglobine basse, plaquettes basses, fièvre). Cependant, il est important de rechercher des signes de choc septique si présents, et de préciser le site d'infection si possible. Le code A41.9 est un code général et pourrait être plus spécifique si l'origine de la sepsis est connue.",
|
||
"QC: DAS N39.4 confiance high→low — Bien que le CRP élevé et les leucocytes puissent suggérer une infection, il n'y a pas de mention explicite d'infection des voies urinaires. Il faut vérifier si des examens spécifiques ont été réalisés pour confirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: DAS N39.4 (Infection des voies urinaires, non précisée) à reconsidérer — Bien que le CRP élevé et les leucocytes puissent suggérer une infection, il n'y a pas de mention explicite d'infection des voies urinaires. Il faut vérifier si des examens spécifiques ont été réalisés pour confirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est limité et manque de détails sur certains diagnostics. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer certains codes.",
|
||
"QC: La présence de multiples complications nécessite une analyse attentive pour éviter les codages redondants et s'assurer que chaque code est justifié.",
|
||
"QC: La justification de chaque code DAS est cruciale et doit être basée sur des preuves cliniques solides."
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "11K??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 100,
|
||
"issues": []
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 146.93,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 6,
|
||
"das_active": 6,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |