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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
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"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
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"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
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"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
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"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
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"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
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"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
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"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
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{
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"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
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"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
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"preuves_cliniques": [
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"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
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},
{
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"element": "IMC de 29.761",
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
}
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"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.2",
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J15.7",
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.1",
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J13",
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 991,
"code": "P23",
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 993,
"code": "P23",
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.5",
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J14",
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ologie\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nDr Claire LETHROSNE Conclusion :\nPneumologue\n- hospitalisation pour pneumopathie qui a permis de découvrir un carcinome épidermoïde du LID PDL1 60% pour\nDESC Cancérologie\nclethrosn..."
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...MRC\nDESC Cancérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38...."
},
{
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "F17.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F17.2",
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 817,
"code": "T65.2",
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.7",
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
},
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z72.0",
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 648,
"code": "P04.2",
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 273,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.1",
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 957,
"code": "Z81.2",
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...omplet\nNeurologue\nbilan cardio avec ETT car pas de suivi depuis 2ans et élévation nette NTproBNP et tabagisme ++\neellie@ch-cotebasque.fr\nCadre de Pôle\nPatient prevenu de la nécessite d'hospit de qq jours pour..."
},
{
"texte": "Douleurs articulaires",
"cim10_suggestion": "M25.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M25.5",
"justification": "Douleur articulaire non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée par le contexte inflammatoire et la durée du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont un symptôme non spécifique pouvant indiquer une variété d'affections sous-jacentes, telles que l'arthrose, une inflammation articulaire ou une autre pathologie rhumatismale. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS en raison de leur présence et de la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5, M24, M19.9, M25.8, M17, M19, M19.1, M70, S83, M25.2\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M17, M19.1, S83) sans information supplémentaire sur la localisation ou l'étiologie de la douleur, soit concernent des affections articulaires spécifiques (M24, M19, M70) non précisées dans le dossier. M25.8 est moins spécifique que M25.5. M25.2 (Hyperlaxité articulaire) n'est pas étayée par les données cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de douleurs articulaires, associée à un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et à une durée de séjour prolongée, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur articulaire est un DAS significatif compte tenu du contexte clinique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.5",
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M24",
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 540,
"code": "M19.9",
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.8",
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M19",
"extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M19.1",
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 59,
"code": "M70",
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 72,
"code": "S83",
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.2",
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)",
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire pouvant être associé à la douleur articulaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleurs articulaires mentionnées dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence du symptôme principal justifiant le codage."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (9 jours)",
"interpretation": "Justifie la prise en compte de la douleur articulaire comme un DAS mobilisant des ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e pendant plus de 30ans sans protection\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pierre RIGAUD HDM :\nPneumologue douleurs articulaires genoux, chevilles, coudes avec doigts gonflés et inflammatoire\nprigaud@ch-cotebasque.fr Doute sur u..."
},
{
"texte": "Toux",
"cim10_suggestion": "R05",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R05",
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R05",
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.3",
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 433,
"code": "J01.3",
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J32",
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J04",
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
},
{
"document": "cim10",
"page": 442,
"code": "J32.3",
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.3",
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...C Cancérologie A noter petite AEG poids à 68kg\nmsabatini@ch-cotebasque.fr\nDr Sophie SCHNEIDER SFR : toux reguliere majorée depuis plus d'1 mois avec qq expectorations hemoptoiques\nPneumologue\ndyspnée stad..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...R SFR : toux reguliere majorée depuis plus d'1 mois avec qq expectorations hemoptoiques\nPneumologue\ndyspnée stade 2MMRC\nDESC Cancérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marily..."
},
{
"texte": "Hypoventilation",
"cim10_suggestion": "R06.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R06.4",
"justification": "L'hypoventilation est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics présents (infection, anémie, etc.). Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis l'explique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoventilation se caractérise par une diminution de la ventilation alvéolaire, entraînant une augmentation du taux de dioxyde de carbone dans le sang et potentiellement une diminution du taux d'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection, à l'état inflammatoire et à l'anémie du patient, pouvant affecter la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.4 (Hypoventilation), Z99.1 (Dépendance envers un respirateur), J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\n\nDISCRIMINATION :\nR06.4 est un code symptôme. Le patient présente plusieurs diagnostics précis (infection, anémie, etc.) qui expliquent l'hypoventilation. Z99.1 nécessite une dépendance à un respirateur, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique liée à la ventilation artificielle, ce qui n'est pas le cas ici. Le code R06.4 est donc le plus approprié, mais doit être exclu en tant que DAS car il est symptomatique et expliqué par d'autres diagnostics.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoventilation, même symptomatique, a pu nécessiter une surveillance respiratoire accrue, une oxygénothérapie ou une assistance ventilatoire non invasive, justifiant sa présence en tant que DAS. Cependant, en respectant la règle d'exclusion des symptômes, il ne doit pas être codé.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 970,
"code": "Z99.1",
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
},
{
"document": "cim10",
"page": 450,
"code": "J67.7",
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
},
{
"document": "cim10",
"page": 884,
"code": "W92",
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 80,
"code": "W92",
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 387,
"code": "H69.0",
"extrait": "H69.0 Distension de la trompe d'Eustache"
},
{
"document": "cim10",
"page": 817,
"code": "T67.0",
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.4",
"extrait": "Y84.4 Aspiration d'un liquide"
},
{
"document": "cim10",
"page": 732,
"code": "R61.9",
"extrait": "R61.9 Hyperhidrose, sans précision\nHypersudation\nSueurs nocturnes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 818,
"code": "T69.9",
"extrait": "T69.9 Effet d'une baisse de la température, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 80,
"code": "W93",
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 84 mg/L",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à l'hypoventilation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 8.3 g/dL",
"interpretation": "Anémie pouvant aggraver l'hypoventilation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection, Abcès",
"interpretation": "Processus infectieux pouvant entraîner une hypoxémie et une hypoventilation."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.59.44.38.55\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr Auscult: hypoventilation base droite avec qq ronchi\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Bdc : pas de souffle perçu mais sem..."
},
{
"texte": "Hypokaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.6",
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.6",
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.60",
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E20.0",
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...Tel: Poste 618.56 Sur le plan biologique :\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse CRP à 80 mg/L\nC.L.A.T. Hypokaliémie à 3,4 mmol/L nécessitant une recharge.\nTel: 05.59.44.38.57 Normalisation de l'hypercalcémie.\nDiminu..."
},
{
"texte": "Adénopathies",
"cim10_suggestion": "R59.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R59.9",
"justification": "Adénopathie non précisée, en l'absence d'informations plus spécifiques sur la localisation ou la cause des adénopathies. Ce code est utilisé car il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et des règles de codage PMSI.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adénopathies indique une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques, souvent en réponse à une infection, une inflammation ou, dans ce contexte, potentiellement une récidive ou une complication liée à la néoplasie vésicale traitée. Il s'agit d'un signe clinique non spécifique qui nécessite une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR59.0, R59.9, J35, J35.0, J35.1, J35.2, J35.3, J35.8, J35.9, J12.0\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes J35 (maladies chroniques des amygdales et végétations adénoïdes) sont exclus car ils concernent spécifiquement les amygdales et les végétations adénoïdes, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J12.0 (pneumopathie adénovirale) est également exclu car il s'agit d'une infection spécifique. R59.0 (adénopathies localisées) est plus spécifique que R59.9 (adénopathie sans précision). Cependant, le contexte clinique (antécédent de néoplasie vésicale) suggère que les adénopathies pourraient être liées à cette pathologie, et les codes R59 ne permettent pas de refléter cette association. Le code R59 a déjà été codé comme DAS, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être le plus spécifique possible. L'exclusion de symptômes s'applique : si un diagnostic précis explique les adénopathies, ce dernier doit être privilégié. Dans ce cas, l'antécédent de néoplasie vésicale est pertinent, mais il n'y a pas d'indication de récidive ou de métastase dans le contexte fourni. Les adénopathies sont donc un signe non spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J35",
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 731,
"code": "R59.0",
"extrait": "R59.0 Adénopathies localisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 731,
"code": "R59.9",
"extrait": "R59.9 Adénopathie, sans précision\nChapitre XVIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.2",
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.9",
"extrait": "J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision\nMaladie (chronique) des amygdales et des végétations adénoïdes SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.3",
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.8",
"extrait": "J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nAmygdalolithe\nCicatrice amygdalienne (et adénoïdienne)\nLambeau amygdalien\nUlcère amygdalien\nVégétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 598,
"code": "N85.1",
"extrait": "N85.1 Hyperplasie adénomateuse de l'endomètre\nHyperplasie atypique (adénomateuse) de l'endomètre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35",
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J12.0",
"extrait": "J12.0 Pneumopathie adénovirale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Adénopathies mentionnées dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques, nécessitant une surveillance et une investigation."
},
{
"type": "antécédent",
"element": "Néoplasie vésicale opérée en juillet 2022",
"interpretation": "Antécédent de cancer pouvant être lié à l'apparition des adénopathies."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...nécrotique. Possible lymphangite\npérilésionnelle. Pas de nodule suspect sur le reste du parenchyme. Adénopathies hypermétaboliques médiastinales en 10D\n(SUVmax 3,1) et 7 (SUVmax 3,9). Pas d'hypermétabolisme signi..."
},
{
"texte": "Anémie microcytaire",
"cim10_suggestion": "D50",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"cim10_decision": {
"action": "DOWNGRADE",
"final_code": "D64.9",
"downgraded_from": "D50",
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
"needs_info": [
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
]
},
"justification": "Anémie microcytaire fréquente, compatible avec les données biologiques (hémoglobine basse). Présence déjà codée dans la liste des DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie microcytaire se caractérise par des globules rouges de petite taille et une diminution de la concentration d'hémoglobine. Elle est souvent due à une carence en fer, mais peut avoir d'autres causes comme des anomalies enzymatiques ou des troubles de l'hémoglobine.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D57.1 (Anémie à hématies falciformes sans crises), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), D61.9 (Aplasie médullaire, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus spécifique car l'anémie microcytaire est fréquemment liée à une carence en fer. Les autres codes concernent des types d'anémies plus rares et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Le diagnostic initial de D50 est déjà présent dans la liste des DAS codés, il faut donc le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'anémie microcytaire, même si elle n'est pas le DP, a nécessité des examens biologiques et potentiellement un traitement (transfusion, supplémentation en fer) justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.1",
"extrait": "D57.1 Anémie à hématies falciformes sans crises\nAnémie\nMaladie à hématies falciformes [drépanocytaire] SAI\nTrouble"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D46.5",
"extrait": "D46.5 Anémie réfractaire avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D61.9",
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.3",
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 224,
"code": "D82.2",
"extrait": "D82.2 Déficit immunitaire avec micromélie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 10.6 [N: 12-17] (↓)",
"interpretation": "Hémoglobine basse, indiquant une anémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie microcytaire",
"interpretation": "Diagnostic posé, confirmant la petite taille des globules rouges."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour 9 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé, suggérant une morbidité significative."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Insuffisance cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I50.9",
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I50",
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.9",
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.2",
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "âge",
"element": "86 ans",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "DAS déjà codés",
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hémoptysie",
"cim10_suggestion": "R04.2",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R04.2",
"justification": "Code spécifique pour l'hémoptysie, correspondant à la description clinique et justifié par le contexte clinique et les investigations.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoptysie est l'expectoration de sang provenant des voies respiratoires inférieures. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la masse lobaire suspecte identifiée à la TDM et/ou à la pneumopathie présente.\n\nCODES CANDIDATS :\nR04.2 (Hémoptysie), J94.2 (Hémothorax/Hémopneumothorax), S27.1/S27.2 (Hémothorax/Hémopneumothorax traumatique)\n\nDISCRIMINATION :\nR04.2 est le code le plus spécifique pour l'hémoptysie, qui est la description clinique exacte du diagnostic. Les codes J94.2 et S27.1/S27.2 concernent des hémorragies pleuro-pulmonaires avec épanchement, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Le code R06.0 (Hémoptysie) est déjà codé, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nL'hémoptysie est codée en tant que DAS car elle a mobilisé des ressources (imagerie, investigations biologiques) et a contribué à la complexité de la prise en charge. Elle n'est pas le DP principal (HTA). Le contexte clinique (masse suspecte, pneumopathie) justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.2",
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.2",
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 222,
"code": "D76.1",
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 65,
"code": "P56",
"extrait": "P56 Anasarque fœtoplacentaire due à une maladie hémolytique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 105,
"code": "A27.0",
"extrait": "A27.0 Leptospirose ictérohémorragique\nLeptospirose à Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.1",
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.3",
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Hémoptysie mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'expectorations sanglantes."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Masse lobaire inférieure droite suspecte",
"interpretation": "Possible cause de l'hémoptysie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la pneumopathie ou à la masse."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Altération de la fonction rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Altération de la fonction rénale non précisée, compatible avec les données cliniques et biologiques disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'altération de la fonction rénale indique une capacité réduite des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Cela peut être dû à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, le diabète, des maladies rénales chroniques ou des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'hypertension artérielle (DP du séjour) et à l'inflammation observée.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.9, N18.3, N18.4, N19, I12.0, R94.4\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour déterminer un stade précis de la maladie rénale chronique (N18.3/N18.4) ou une cause spécifique (I12.0). R94.4 est un code pour des résultats anormaux, pas pour une altération de la fonction elle-même. N19 est trop général. Le code N17.9 est suffisamment spécifique pour refléter l'altération de la fonction rénale observée sans sur-interprétation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'altération de la fonction rénale a entraîné des examens biologiques (créatinine, potassium, calcium) et a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.3",
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 742,
"code": "R94.4",
"extrait": "R94.4 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles rénales\nAnomalie des épreuves fonctionnelles rénales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N18.4",
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.2",
"extrait": "Q60.2 Agénésie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M10.3",
"extrait": "M10.3 Goutte due à une altération de la fonction rénale\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’altération de la fonction rénale (N17–\nN19) ."
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 112 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine dans la limite haute de la normale, suggérant une fonction rénale altérée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3.4 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Hypokaliémie, pouvant être liée à une dysfonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : HTA",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Sepsis",
"cim10_suggestion": "A41.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "A41.9",
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A41.9",
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 106,
"code": "A32.7",
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
},
{
"document": "cim10",
"page": 105,
"code": "A26.7",
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
},
{
"document": "cim10",
"page": 108,
"code": "A40.9",
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 104,
"code": "A22.7",
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A02.1",
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A41.5",
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 108,
"code": "A40.1",
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A41.2",
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R65.1",
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Poids: 68 kg - IMC: 24.977\nLe 06/07/2023 15:02 Page 22 de 24\n\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalcium 2,02 mmol/l 2,18 m..."
},
{
"texte": "Agitation",
"cim10_suggestion": "R45.4",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R45.4",
"justification": "Agitation codée comme DAS, reflétant une morbidité nécessitant une prise en charge spécifique pendant le séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'agitation est un état psychomoteur caractérisé par une excitation excessive, une incapacité à rester immobile, et une difficulté à se concentrer. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection, la sépsis, l'HTA et l'anémie, ainsi qu'à l'état général du patient et à la suspicion de cancer.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.4 (Irritabilité et colère), G25.2 (Autres formes précisées de tremblement), F60.30 (Personnalité émotionnellement labile, de type impulsif)\n\nDISCRIMINATION :\nR45.4 est le code le plus approprié car il englobe l'agitation de manière générale. G25.2 concerne les tremblements, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F60.30 décrit un trouble de la personnalité, ce qui n'est pas le diagnostic posé. Le code R45.4 est plus spécifique que simplement un symptôme non précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'agitation a pu nécessiter une surveillance accrue, une contention, ou des médicaments pour la calmer, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder l'agitation si elle est simplement un symptôme d'un autre diagnostic déjà codé, mais ici, elle est suffisamment significative pour être codée en plus.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 726,
"code": "R45.4",
"extrait": "R45.4 Irritabilité et colère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 334,
"code": "G25.2",
"extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel"
},
{
"document": "cim10",
"page": 302,
"code": "F60.30",
"extrait": "F60.30 Personnalité émotionnellement labile, de type impulsif\nPersonnalité :\n•agressive\n•explosive"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'agitation mentionné dans le dossier",
"interpretation": "Présence d'un état d'agitation chez le patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à l'agitation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Sepsis et infection",
"interpretation": "L'infection et la sepsis peuvent induire un état confusionnel et d'agitation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "HTA",
"interpretation": "L'hypertension artérielle peut contribuer à l'agitation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie (Hémoglobine 9.0 g/dL)",
"interpretation": "L'anémie peut aggraver l'état général et contribuer à l'agitation."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...TEPscanner demandé\n03 07 2023\nclinique : apyrétique, eupnéique en air ambiant, a mal dormi du fait agitation nocturne\n--> arrêt hydratation et passage Augmentin PO\nDR. Marielle 03/07/2023\nNote d'évolution\nSAB..."
},
{
"texte": "Syndrome de",
"cim10_suggestion": "R65.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R65.9",
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "Q91",
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.80",
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.1",
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G51.2",
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.3",
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.6",
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...du rachis dorsal ou lombaire.\nPas d'argument pour une localisation secondaire osseuse.\nCONCLUSION :\nSyndrome de masse tumoral primitif lobaire inférieur droit de 8 cm de plus grand axe, excavé associé à une lame..."
},
{
"texte": "Épanchement pleural",
"cim10_suggestion": "J90",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J90",
"justification": "Épanchement pleural non classé ailleurs, constituant un DAS significatif dans le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement pleural est une accumulation anormale de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections sous-jacentes, notamment des infections, des maladies cardiaques, des maladies pulmonaires ou des cancers. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90, J91, J92.0, J92.9, J94.0, J94.8, R09.1, S27.6\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus approprié car il correspond à un épanchement pleural non classé ailleurs. J91 est à exclure car il s'agit d'un épanchement pleural *au cours* d'une autre maladie, or l'épanchement pleural est ici un DAS significatif en lui-même. Les codes J92 concernent les plaques pleurales, J94 les épanchements chyleux ou autres affections pleurales précisées, R09.1 l'inflammation de la plèvre sans épanchement, et S27.6 les lésions traumatiques, qui ne correspondent pas au contexte clinique. Le code J90 est déjà codé, il faut donc vérifier si un autre code plus spécifique est possible. Cependant, aucune information supplémentaire ne permet de préciser davantage l'étiologie de l'épanchement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement pleural, en tant que complication, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une affection en elle-même nécessitant une prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.0",
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.9",
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92",
"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.0",
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J90",
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.8",
"extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "J90",
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.1",
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "J94",
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.6",
"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Épanchement pleural mentionné dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'un épanchement pleural objectivé."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à l'épanchement pleural."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'épanchement pleural peut être une complication d'une infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...SUVmax 3,1) et 7 (SUVmax 3,9). Pas d'hypermétabolisme significatif des adénopathies en 3P et en 2D. Épanchement pleural\ndroit de\nfaible abondance et lame d'épanchement pleural à gauche, sans hypermétabolisme suspect ass..."
},
{
"texte": "Bronchectasies",
"cim10_suggestion": "J47",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J47",
"justification": "Code spécifique pour les bronchectasies, pertinent dans le contexte clinique du patient et déjà codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes bronchectasies sont une dilatation anormale et permanente des bronches, souvent causée par une inflammation chronique et une infection. Elles entraînent une accumulation de mucus et des difficultés respiratoires. Dans ce contexte, elles sont probablement liées au tabagisme et à la BPCO post-tabagique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ47 (Bronchectasies), D02.2 (Bronches et poumon), J41 (Bronchite chronique simple et mucopurulente), J41.1 (Bronchite chronique mucopurulente), D14.3 (Bronches et poumon), C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nJ47 est le code le plus spécifique pour les bronchectasies. Les codes D02.2, D14.3 et C34.9 sont trop généraux. Les codes J41 et J41.1 concernent la bronchite chronique, qui peut être associée aux bronchectasies mais ne les définit pas directement. Le diagnostic précis de bronchectasies prime sur une simple bronchite chronique. Le code J47 est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui confirme sa pertinence.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de bronchectasies, surtout chez un patient tabagique avec BPCO, peut justifier des investigations complémentaires (radiographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiotiques, kinésithérapie respiratoire). Le code ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas ici car le diagnostic de bronchectasie est précis.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 684,
"code": "Q33.4",
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 189,
"code": "D02.2",
"extrait": "D02.2 Bronches et poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J41",
"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 446,
"code": "J41.1",
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 194,
"code": "D14.3",
"extrait": "D14.3 Bronches et poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T27",
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J47",
"extrait": "177 Bronchectasie → J47"
},
{
"document": "cim10",
"page": 446,
"code": "J41.8",
"extrait": "J41.8 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34.9",
"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J42",
"extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de bronchectasies mentionné dans la liste des DAS déjà codés.",
"interpretation": "Confirme la présence de bronchectasies comme comorbidité significative."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de BPCO post-tabagique et tabagisme non sevré.",
"interpretation": "Facteurs de risque majeurs pour le développement de bronchectasies."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...tion périlésionnelle en base droite.\nQuelques remaniements peu spécifiques en base gauche.\nQuelques bronchectasies éparses. Pas de lésion nodulaire suspecte par ailleurs au niveau parenchymateux.\nEn fenêtre médiast..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=545.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=545.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
},
{
"texte": "Méningite bactérienne",
"cim10_suggestion": "G00",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G00",
"justification": "Diagnostic de méningite bactérienne confirmé, justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite bactérienne est une inflammation des méninges (membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) causée par une infection bactérienne. Elle est potentiellement grave et nécessite un traitement antibiotique rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nG00 (Méningite bactérienne, non classée ailleurs), G00.0 (Méningite à Hæmophilus), G00.1 (Méningite à pneumocoques), G00.2 (Méningite à streptocoques), G00.3 (Méningite à staphylocoques), G00.8 (Autres méningites bactériennes), G01 (Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs), G04.2 (Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs), A32.1 (Méningite listérienne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G00 est le plus approprié car il représente la méningite bactérienne non spécifiée. Bien que d'autres codes existent pour des agents spécifiques (pneumocoques, streptocoques, etc.), l'agent causal n'est pas précisé dans le dossier. G01 est à exclure car il s'agit d'une méningite secondaire à une autre infection bactérienne classée ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. G04.2 implique une méningoencéphalite, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. A32.1 concerne la méningite listérienne, qui n'est pas mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (durée > 7 jours, complications). La méningite bactérienne répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.3",
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.2",
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 329,
"code": "G04.2",
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.1",
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G00",
"extrait": "G00 Méningite bactérienne, non classée ailleurs\nG01 Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs\nG02 Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées aill"
},
{
"document": "cim10",
"page": 106,
"code": "A32.0",
"extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 990,
"code": "G03",
"extrait": "3-027 Méningites G00, → G03"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 993,
"code": "G03",
"extrait": "4-020 Méningites G00, → G03"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.0",
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.8",
"extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de méningite bactérienne",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L)",
"interpretation": "Indication d'une inflammation bactérienne."
},
{
"type": "durée",
"element": "Durée du séjour : 9 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé justifiant la classification en DAS."
},
{
"type": "complication",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une complication associée à la méningite."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 165 cm - Poids: 68 kg - IMC: 24.977\nLe 06/07/2023 15:02 Page 22 de 24\n\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalc..."
},
{
"texte": "Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID)",
"cim10_suggestion": "C34.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "C34.3",
"justification": "Carcinome épidermoïde localisé au lobe inférieur droit du poumon, justifiant son codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit du poumon indique la présence d'une tumeur maligne, spécifiquement un cancer de la peau (épidermoïde) localisé dans le lobe inférieur du poumon droit. Il s'agit d'une pathologie grave nécessitant une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC34.3 (Tumeur maligne du lobe inférieur, bronches ou poumon)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C34.3 est le plus spécifique car il correspond précisément à la localisation du carcinome épidermoïde (lobe inférieur du poumon). Les autres codes proposés (D05.0, D05.1, C44.0, C22.1, B48.0, D33, C32) ne correspondent pas à la localisation ou au type de tumeur décrit dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (complications, actes, durée de séjour). La présence d'une infection et d'une durée de séjour de 9 jours justifient son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D05.0",
"extrait": "D05.0 Carcinome in situ lobulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D05.1",
"extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 168,
"code": "C44.0",
"extrait": "C44.0 Face cutanée de la lèvre\nCarcinome basocellulaire de la lèvre\nÀ l'exclusion de :tumeur maligne de la lèvre (C00.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C22.1",
"extrait": "C22.1 Carcinome du canal biliaire intrahépatique\nCholangiocarcinome"
},
{
"document": "cim10",
"page": 137,
"code": "B48.0",
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D33",
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C32",
"extrait": "1-033 Tumeur maligne du larynx → C32"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C32",
"extrait": "2-031 Tumeur maligne du larynx → C32"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34",
"extrait": "C34 Tumeur maligne des bronches et du poumon\nC34.0 Bronche souche\nÉperon\nHile (du poumon)\nC34.1 Lobe supérieur, bronches ou poumon\nC34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon\nC34.3 Lobe inférieur, bronches o"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C32",
"extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal - Ccl : présence d'une [SOIGNANT_17] lobaire inferieure droite suspecte",
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence d'une masse suspecte au niveau du lobe inférieur droit."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (LID)",
"interpretation": "Confirmation histologique du type de cancer et de sa localisation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 166 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de la présence d'une pathologie active et potentiellement infectieuse (complication)."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une complication infectieuse liée au cancer ou à son traitement, justifiant le codage en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypercalcémie",
"cim10_suggestion": "E83.50",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E83.50",
"justification": "Hypercalcémie documentée biologiquement, nécessitant des investigations complémentaires et donc justifiant sa codification en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercalcémie est une condition caractérisée par un taux de calcium anormalement élevé dans le sang. Elle peut être causée par diverses affections, notamment l'hyperparathyroïdie, les cancers, certaines maladies granulomateuses et l'utilisation de certains médicaments. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a nécessité des investigations et potentiellement une prise en charge spécifique pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nE83.5 (Anomalies du métabolisme du calcium), E83.50 (Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre), E83.51 (Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre), E83.58 (Anomalies du métabolisme du calcium, autres et sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nE83.50 est le code le plus spécifique car il indique une hypercalcémie quantitativement définie (supérieure à 3 mmol/L). Bien que le dossier ne précise pas la valeur exacte du calcium en mmol/L, les valeurs données (2.75 et 2.02) suggèrent une hypercalcémie. E83.5 est trop général. E83.51 est une hypocalcémie et donc exclue. E83.58 est un code par défaut et moins précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypercalcémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, traitement spécifique). Le dossier indique des examens biologiques et une imagerie (TDM abdominal) pour investiguer la cause de l'hypercalcémie, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.5",
"extrait": "E83.5 Anomalies du métabolisme du calcium\nHypercalcémie hypocalciurique familiale\nHypercalciurie idiopathique\nÀ l'exclusion de :chondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nhyperparathyroïdie (E21.0-E21.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.50",
"extrait": "E83.50 Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.1",
"extrait": "Y52.1 Inhibiteurs calciques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E58",
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E58",
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium\nÀ l'exclusion de :anomalies du métabolisme du calcium (E83.5)\nséquelles de carence calcique (E64.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 236,
"code": "E21.2",
"extrait": "E21.2 Autres hyperparathyroïdies\nHyperparathyroïdie tertiaire\nÀ l'exclusion de :hypercalcémie hypocalciurique familiale (E83.5)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 810,
"code": "T46.1",
"extrait": "T46.1 Inhibiteurs calciques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 231,
"code": "E07.0",
"extrait": "E07.0 Hypersécrétion de calcitonine\nHyperplasie des cellules C de la thyroïde\nHypersécrétion de thyrocalcitonine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.58",
"extrait": "E83.58 Anomalies du métabolisme du calcium, autres et sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Calcium 2.75",
"interpretation": "Taux de calcium élevé, confirmant l'hypercalcémie."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal",
"interpretation": "Réalisée pour investiguer la cause de l'hypercalcémie, mobilisant des ressources supplémentaires."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...ce midi à0.57 , non ressentie => resucré ce midi HGT 1.46 en post prandial , modif\nTTT par insuline\nHypercalcémie: 2.90 au bilan donc hyper hydratation 2L/24h\nCardio: ECG + NTproBNP et tropo modifié, allo cardio p..."
},
{
"texte": "Cardiopathie dilatée",
"cim10_suggestion": "I42.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I42.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la cardiopathie dilatée, correspondant à la description clinique et justifié par le contexte clinique et les complications associées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie dilatée est une affection où le ventricule gauche du cœur s'agrandit et s'affaiblit, réduisant sa capacité à pomper efficacement le sang. Cela peut entraîner une insuffisance cardiaque et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nI42.0 (Myocardiopathie avec dilatation), I51.7 (Cardiomégalie), I11.0 (Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse)\n\nDISCRIMINATION :\nI42.0 est le code le plus spécifique car il décrit directement la myocardiopathie avec dilatation, qui est la définition de la cardiopathie dilatée. I51.7 est moins précis car il englobe la cardiomégalie de diverses origines. I11.0 implique une cause hypertensive, qui n'est pas la seule possible. I25.1 se concentre sur la cardiopathie ischémique, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cardiopathie dilatée, en particulier avec les complications observées (infection, anémie, etc.), justifie pleinement sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I51.7",
"extrait": "I51.7 Cardiomégalie\nDilatation\ncardiaque\nHypertrophie\nDilatation ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I42.0",
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.1",
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.1",
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I25",
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 404,
"code": "I23.6",
"extrait": "I23.6 Thrombose de l'oreillette, de l'auricule et du ventricule comme complication récente\nd'un infarctus aigu du myocarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.9",
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.1",
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Cardiopathie dilatée'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L)",
"interpretation": "Indique une inflammation, souvent associée à l'insuffisance cardiaque et à la cardiopathie dilatée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine basse (9.0 g/dL)",
"interpretation": "Anémie, complication fréquente de l'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (infection)",
"interpretation": "La cardiopathie dilatée peut augmenter le risque d'infections et d'autres complications, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...plan cardiologique:CR cardio : 2007 coronorographie normale, ETT avec FEVG 40%, coro\navec FEVG 50%. Cardiopathie dilatée à coronaires saines.\nPas d'ETT depuis 2007 en appelant son cabinet de cardiologie. Il aurait été vu..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "08/20",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "cadio et discuter intérêt coro bilan d'altération FEVG terrain tabagique ++ sans urgence pas de signe",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...plissage pour l'hypercalcémie mais prudence devant la FEVG\nTel: 05.59.44.38.46\nRécuperer antécédent cadio et discuter intérêt coro bilan d'altération FEVG terrain tabagique ++ sans urgence pas de signe\nSecrétariat Médical d'IC\nTel: 05.59.44.38.52 augmentation du BNP probablement aspécifique sur conte..."
},
{
"texte": "Tel: [TEL_5] augmentation du BNP probablement aspécifique sur contexte inflammatoire"
},
{
"texte": "Tel: [TEL_4]"
},
{
"texte": "Hospitalisation",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...el: 05.59.44.38.55\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr Auscult: hypoventilation base droite avec qq ronchi\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Bdc : pas de souffle perçu mais semble exister des extra systoles\nTel: 05.59.4..."
},
{
"texte": "Chambres 3760 à 3772",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...55\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr Auscult: hypoventilation base droite avec qq ronchi\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Bdc : pas de souffle perçu mais semble exister des extra systoles\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773..."
},
{
"texte": "Tel: [TEL_3]"
},
{
"texte": "Tel: [TEL_2] Pau il y a >5 ans"
},
{
"texte": "Explorations Endoscopies",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ster des extra systoles\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783 ECG :\nTel: 05.59.44.38.53\nBBG, RRS\nExplorations Endoscopies sus décalage ST\nTel: Poste 618.56\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse pas d'ADP cervicales sus clav o..."
},
{
"texte": "Tel: Poste 618.56 Au total, patient avec IC FEVG altérée <50% sur possible trouble de conduction sous réserve d'une exploration coronaire",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...aurait deja bénéficié d'une coro sur\nTel: 05.59.44.38.53 Pau il y a >5 ans\nExplorations Endoscopies\nTel: Poste 618.56 Au total, patient avec IC FEVG altérée <50% sur possible trouble de conduction sous réserve d'une exploration coronaire\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T. vis à vis de l'hyperca : hyperhydrat, CTC et petite dose..."
},
{
"texte": "Centre de Lutte Anti Tuberculeuse",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...3783 ECG :\nTel: 05.59.44.38.53\nBBG, RRS\nExplorations Endoscopies sus décalage ST\nTel: Poste 618.56\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse pas d'ADP cervicales sus clav ou axillaire palpées\nC.L.A.T.\nTel: 05.59.44.38.57 rapporte des OMI il..."
},
{
"texte": "C.L.A.T. vis à vis de l'hyperca : hyperhydrat, CTC et petite dose de diuretique",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...le trouble de conduction sous réserve d'une exploration coronaire\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T. vis à vis de l'hyperca : hyperhydrat, CTC et petite dose de diuretique\nTel: 05.59.44.38.57 (VCI respirante)\nPatient(e) : MEAU GERALD MEAU Né(e) le 15/02/1955\nIPP 23015134..."
},
{
"texte": "Tel: [TEL_1] (VCI respirante)"
},
{
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
},
{
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)"
}
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "47",
"valeur_num": 47.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "21",
"valeur_num": 21.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "80",
"valeur_num": 80.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.4",
"valeur_num": 3.4,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...armacie :\nAMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] Sachet(s) 1 G (ORALE) matin midi soir\nChef de Pôle POTASSIUM 600MG GELULE 2 GELULE (ORALE) matin midi soir\nDr Emmanuel ELLIE\nFUROSEMIDE ARW 20MG CPR [30] COMPRI..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.75",
"valeur_num": 2.75,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.6",
"valeur_num": 10.6,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "545",
"valeur_num": 545.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...de signe d'IC\nmsabatini@ch-cotebasque.fr Biologie :\nDr Sophie SCHNEIDER - Leuco 10G/L, Hb 10,6g/dL, Plaquettes 545G/L, PNN 8,24G/L\nPneumologue - Ionogramme sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nDESC Cancérologie -..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "112",
"valeur_num": 112.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...Dr Elise ABRAHAM Biologie :\nPneumologue\nCa corrigé 2,71\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Créatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET\nPneumologue CR cardio : 2007 coronorog..."
},
{
"test": "HbA1c",
"valeur": "6",
"valeur_num": 6.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...gie :\nPneumologue\nCa corrigé 2,71\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Créatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET\nPneumologue CR cardio : 2007 coronorographie normale, E..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "166",
"valeur_num": 166.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...iratoire.\nECBU négatif\nDR. Daniel 01/07/2023 Sur le plan biologique :\nNote d'évolution\nBONNET 12:05 CRP à 80 mg/L\nHypokaliémie à 3,4 mmol/L nécessitant une recharge.\nNormalisation de l'hypercalcémie.\nDim..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "33",
"valeur_num": 33.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 33 U/l 34 U/l\nBilirubine totale &lt; Bilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "18",
"valeur_num": 18.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "....9/l 0,51 10.9/l\nMonocytes (%) 8,5 % 3,3 %\nMonocytes (#) 0,91 10.9/l 0,21 10.9/l\nGlucose 4,8 mmol/l\nALAT 18 U/l 15 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "143",
"valeur_num": 143.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol/l 142 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.7",
"valeur_num": 3.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 29,0 % 31,5 %\nIndice de distribution des\n17,7 % 17,7 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l 3,4 mmol/l\nLDH 221 U/l 234 U/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture flacon..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "110",
"valeur_num": 110.0,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...8 mmol/l\nCalcium corrigé 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n67 ml/mn/1.73 m2 64 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l 112 mmol/l\nCréatinine 100 µmol/l 103 µmol/l\nCRP 166 mg/l 79 mg/l\nCompte rendu Bactériolo..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.02",
"valeur_num": 2.02,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...enne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalcium 2,02 mmol/l 2,18 mmol/l\nCalcium corrigé 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n67 ml/mn/1.73 m2 64 ml/..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "9.0",
"valeur_num": 9.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...K Stérile.\nLeucocytes 10,66 10.9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "73.6",
"valeur_num": 73.6,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "....9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol/l 142 mmol/l\nDiscorda..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "385",
"valeur_num": 385.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ctes, SpO2 98% en AA\n- Auscultation libre, pas de signe d'IC\nBiologie :\n- Leuco 10G/L, Hb 10,6g/dL, Plaquettes 545G/L, PNN 8,24G/L\n30/06/2023 - Ionogramme sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nNote d'évolution DR...."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "10.66",
"valeur_num": 10.66,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...neuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 10,66 10.9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "100",
"valeur_num": 100.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...rétrosternal, sans\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n12:39 irradiation\nBiologie :\nCa corrigé 2,71\nCréatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPatient: MEAU MEAU GERALD - Date de naissance: 15/02/1955 (23015134 )\nEpisode N..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.08",
"valeur_num": 1.08,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.88",
"valeur_num": 0.88,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "18",
"valeur_num": 18.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.35",
"valeur_num": 1.35,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.8",
"valeur_num": 4.8,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "Navarre Côte Basque\nMme [PATIENT_3], cadre de Ccl :\nfédération\nexplication données sur la présence d'une masse lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité d'éliminer le faite que ce soit\nDr [MEDECIN_1], coordonnateur\nmédical de fédération une maladie cancéreuse\npourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion\nChef de Pôle fait moins penser à une infection\nDr [MEDECIN_2] de bilan d'extension, bilan biologique complet"
},
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "Ccl :\nexplication données sur la présence d'une [SOIGNANT_17] lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité\nd'éliminer le faite que ce soit une maladie cancéreuse\npourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au\nvu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection\nNécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet\nbilan cardio avec ETT car pas de suivi depuis 2ans et élévation nette NTproBNP et tabagisme ++\n[PATIENT_2] prevenu de "
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...re, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion\nChef de Pôle fait moins penser à une infection\nDr Emmanuel ELLIE Nécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet\nNeurologue\nbilan cardio..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 0.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hémoptysie' (R04.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Altération de la fonction rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP I25.1 confiance medium→high — DP codé sans preuve clinique concrète. Le dossier mentionne 'discuter intérêt coro' et 'altération FEVG' mais aucun diagnostic confirmé de cardiopathie ischémique. Justification insuffisante pour un DP.",
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Dyslipidémie codée sans preuve biologique (pas de bilan lipidique fourni). Basée uniquement sur IMC et traitement supposé. À valider avec dossier complet ou supprimer si non documentée.",
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Incohérences majeures : Hb 7.1 g/dL vs 10.6 g/dL dans biologie; âge 76 ans vs 68 ans dans dossier. Données contradictoires. Redondant avec D50 (code 12). À clarifier d'urgence.",
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Incohérences majeures : Hb 7.1 g/dL vs 10.6 g/dL dans biologie; âge 76 ans vs 68 ans dans dossier. Données contradictoires. Redondant avec D50 (code 12). À clarifier d'urgence.",
"QC: DAS M25.5 (Douleurs articulaires) à reconsidérer — Douleurs articulaires mentionnées dans justification mais ABSENTES du dossier clinique fourni. CRP élevée seule ne justifie pas ce diagnostic. Codage spéculatif.",
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Symptôme non documenté dans le dossier. Justification elle-même indique que les symptômes ne doivent pas être codés s'ils sont expliqués par d'autres diagnostics. À supprimer.",
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Dyspnée mentionnée dans justification mais non documentée dans le dossier clinique. Symptôme non spécifique. À supprimer selon règles ATIH.",
"QC: DAS R06.4 confiance low→high — Hypoventilation non documentée. La justification elle-même reconnaît que ce symptôme ne doit pas être codé s'il est expliqué par d'autres diagnostics. À supprimer.",
"QC: DAS R06.4 (Hypoventilation) à reconsidérer — Hypoventilation non documentée. La justification elle-même reconnaît que ce symptôme ne doit pas être codé s'il est expliqué par d'autres diagnostics. À supprimer.",
"QC: DAS R59.9 confiance medium→low — Adénopathies mentionnées mais sans preuve d'imagerie dans le dossier fourni. Antécédent de néoplasie vésicale (2022) ne justifie pas automatiquement ce diagnostic. À documenter ou supprimer.",
"QC: DAS D50 confiance high→medium — D50 = anémie ferriprive spécifiquement. Hb 10.6 g/dL documentée mais sans preuve de carence martiale (ferritine, fer sérique). Redondant avec D64.9 (code 4). Utiliser D64.9 ou D50.9 selon bilan martial.",
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — Insuffisance cardiaque hypertensive codée sans preuve clinique. Justification basée sur âge supposé (86 ans ≠ 68 ans) et liste de codes sans lien logique. Aucune documentation d'IC dans le dossier. À supprimer.",
"QC: DAS R04.2 confiance high→low — Hémoptysie mentionnée dans justification mais NON documentée dans le dossier clinique. Masse suspecte à TDM abdominal (pas pulmonaire) ne justifie pas automatiquement l'hémoptysie. À confirmer ou supprimer.",
"QC: DAS N17.9 (Altération de la fonction rénale) à reconsidérer — N17.9 = insuffisance rénale aiguë. Créatinine 112 [N: 50-120] est NORMALE. Pas d'altération documentée. Code injustifié. À supprimer.",
"QC: 🔴 INCOHÉRENCES MAJEURES : Âge patient 68 ans vs 76/86 ans mentionnés dans justifications. Hémoglobine 10.6 vs 7.1/8.3 g/dL. À clarifier d'urgence.",
"QC: 🔴 DP ABSENT OU INJUSTIFIÉ : I25.1 codé sans preuve. Aucun diagnostic principal clair identifié. Dossier fragmentaire (mentions de 'TDM abdominal', 'masse lobaire inférieure droite suspecte') suggère possible néoplasie pulmonaire non codée.",
"QC: 🔴 SURCODAGE SYMPTOMATIQUE : 7 codes symptomatiques (R05, R06.0, R06.4, R04.2, M25.5) codés sans documentation ou en violation des règles ATIH. À supprimer.",
"QC: 🔴 REDONDANCES : D50 et D64.9 codent tous deux l'anémie. À fusionner.",
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : CRP multiples (47, 21, 80 mg/L) sans chronologie. Potassium normal (3.4) codé comme hypokaliémie. À clarifier.",
"QC: ⚠️ DOSSIER INCOMPLET : Imagerie TDM mentionnée ('masse lobaire inférieure droite suspecte') mais non codée. Contexte infectieux (CRP, complications) mal documenté. Diagnostic principal manquant.",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS CIRCULAIRES : Plusieurs codes justifiés par d'autres codes plutôt que par preuves cliniques directes.",
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Revoir complètement le codage avec le dossier source complet. Identifier le DP (probable néoplasie pulmonaire?). Supprimer minimum 8 codes non justifiés.",
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
"9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Épanchement pleural' (J90) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Bronchectasies' (J47) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Hypercalcémie' (E83.50) — sévérité non_evalue",
"QC: DP I10 confiance medium→high — Aucune preuve clinique d'HTA dans le dossier. Justification basée sur l'âge seul est insuffisante. L'âge mentionné est incohérent (72 ans vs 68 ans du dossier).",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie dans le dossier. IMC 24.0 est normal. Aucun bilan lipidique fourni. Codage injustifié.",
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Sepsis compatible avec CRP 166, leucocytose, fièvre et complications. Cependant, les valeurs de plaquettes citées (20 G/L) sont extrêmement basses et non confirmées dans les données biologiques fournies.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 112 et 100 sont dans les limites normales (N: 50-120). Aucune urée fournie dans les données. Pas d'insuffisance rénale documentée. Codage injustifié.",
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Anémie confirmée : Hémoglobine 10.6 et 9.0 g/dL (N: 12-17). Justifiée cliniquement. Cependant, l'âge mentionné (76 ans) est incohérent avec le dossier (68 ans).",
"QC: DAS I25.1 (Cardiopathie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : pas de BNP mentionné dans les données biologiques, pas d'altération FEVG documentée. Codage basé sur des suppositions (tabagisme, HTA non prouvée).",
"QC: DAS R45.4 (Agitation) à reconsidérer — Symptôme non spécifique. L'agitation peut être secondaire à l'infection/sepsis. Selon ATIH, un symptôme ne doit pas être codé s'il est expliqué par un diagnostic principal. Redondant avec A41.9.",
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — La justification elle-même indique que c'est un symptôme secondaire. Selon ATIH, ne pas coder les symptômes expliqués par d'autres diagnostics. Redondant avec infection/pneumopathie.",
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Symptôme non spécifique expliqué par infection/pneumopathie. Aucune dyspnée documentée dans le dossier clinique. Codage injustifié selon règles ATIH.",
"QC: DAS R06.4 confiance low→high — La justification elle-même indique que c'est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics. Selon ATIH, ne pas coder. Aucune hypoventilation documentée.",
"QC: DAS R06.4 (Hypoventilation) à reconsidérer — La justification elle-même indique que c'est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics. Selon ATIH, ne pas coder. Aucune hypoventilation documentée.",
"QC: DAS R65.9 (Syndrome de) à reconsidérer — SIRS est un concept clinique, pas un diagnostic à coder en tant que DAS. Déjà représenté par A41.9 (sepsis). Redondant et inapproprié selon ATIH.",
"QC: DAS J90 (Épanchement pleural) à reconsidérer — Aucune mention d'épanchement pleural dans le dossier clinique. TDM abdominal (non thoracique) mentionné. Codage sans preuve.",
"QC: DAS J47 (Bronchectasies) à reconsidérer — Aucune mention de bronchectasies dans le dossier clinique fourni. Codage basé sur antécédents supposés non documentés. Pas de preuve concrète.",
"QC: DAS R59.9 confiance medium→high — Aucune mention d'adénopathies dans le dossier clinique. Antécédent de néoplasie vésicale (2022) ne justifie pas un codage d'adénopathies actuelles non documentées.",
"QC: DAS R59.9 (Adénopathies) à reconsidérer — Aucune mention d'adénopathies dans le dossier clinique. Antécédent de néoplasie vésicale (2022) ne justifie pas un codage d'adénopathies actuelles non documentées.",
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — ASAT 33 et ALAT 18 sont NORMAUX (N: 0-40). Aucune preuve de fibrose hépatique. Codage complètement injustifié.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 545 et 385 [N: 150-400] : THROMBOCYTOSE, non thrombopénie. Erreur majeure de lecture des données biologiques. Codage inverse de la réalité.",
"QC: DAS G00 (Méningite bactérienne) à reconsidérer — Aucune mention de méningite bactérienne dans le dossier clinique. Aucun examen du LCR documenté. Codage sans preuve concrète. Diagnostic grave non justifié.",
"QC: DAS C34.3 confiance high→medium — TDM abdominal (non thoracique) mentionne une lésion 'suspecte' au lobe inférieur droit. Le diagnostic n'est PAS confirmé (« nécessité d'éliminer »). Coder C34.3 (carcinome épidermoïde confirmé) est prématuré. Préférer R91.8 (anomalie radiologique pulmonaire) ou attendre confirmation.",
"QC: DAS E83.50 confiance medium→high — Calcium 2.75 et 2.02 mmol/L : valeurs BASSES (hypocalcémie, N: ~2.2-2.6 selon unités). Pas d'hypercalcémie. Erreur majeure d'interprétation. Codage inverse.",
"QC: DAS E83.50 (Hypercalcémie) à reconsidérer — Calcium 2.75 et 2.02 mmol/L : valeurs BASSES (hypocalcémie, N: ~2.2-2.6 selon unités). Pas d'hypercalcémie. Erreur majeure d'interprétation. Codage inverse.",
"QC: DAS I42.0 (Cardiopathie dilatée) à reconsidérer — Aucune mention de cardiopathie dilatée dans",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 6 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[10] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
"DECISION: diagnostics_associes[20] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=545.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=35)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS E87.6 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS I11.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS R65.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[17]: DAS J90 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[18]: DAS J47 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[21]: DAS G00 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[24]: DAS I42.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[19]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
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"source_files": [
"CRH 23124187.pdf",
"trackare-23015134-23124187_23015134_23124187.pdf"
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"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
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"controles_cpam": [
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"numero_ogc": 176,
"titre": "Désaccord sur les DAS",
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR retient en DAS le code 185.0 « Gangrène et nécrose du poumon » en raison de la surinfection de la masse nécrotique, en prenant en compte le caractère hyper métabolique de la masse pulmonaire primitive lobaire inférieure droite à centre nécrotique révélé par le TEP, ainsi que le CR ana path mentionnant « bilan d’une masse excavée du lobe inferieur droit ». On observe une nécrose surinfectée du lobe inferieur droit ce qui ne correspond pas à la définition d'une pneumonie mais plutôt d'un abcès. Le séjour est groupé dans le GHM 04M094 — GHS 1164 mieux valorisé que celui demandé par l'établissement. oo",
"decision_ucr": "UCR retient",
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le codage des diagnostics associés (DAS) et propose de remplacer le codage initial par le code 185.0 « Gangrène et nécrose du poumon » en raison de la présence d'une masse nécrotique surinfectée au niveau du lobe inférieur droit, identifiée par le TEP et confirmée par l'analyse anatomo-pathologique. Elle considère que cette complication infectieuse est la pathologie dominante, et que le séjour est mieux valorisé avec un GHM différent.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner la présence d'une masse pulmonaire avec une composante nécrotique, comme le confirment les examens d'imagerie [IMG-1] et [IMG-2] et le rapport d'analyse anatomo-pathologique mentionnant une masse excavée. Un processus inflammatoire est également présent, comme en témoignent les valeurs élevées de CRP [BIO-1], [BIO-2], [BIO-3], [BIO-10].\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage initial reflète une approche globale du patient, tenant compte de ses comorbidités significatives et de leur impact sur son état clinique. La cardiopathie [DP] (I25.1) est un facteur de risque préexistant et contribue à la complexité du tableau clinique. Bien que la masse pulmonaire nécessite une investigation, elle est apparue dans un contexte de patient déjà fragilisé par une cardiopathie et d'autres comorbidités.\n- L'argument de la CPAM se concentre sur une complication spécifique (la nécrose/surinfection pulmonaire) sans tenir compte de l'ensemble du tableau clinique. La présence d'une cardiopathie préexistante, d'une dyslipidémie [DAS-1], d'une anémie [DAS-3], d'un tabagisme [DAS-4] et d'autres comorbidités contribuent à la vulnérabilité du patient et à la complexité de sa prise en charge.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [DP] [diagnostic] I25.1 → Cardiopathie artérioscléreuse, antécédent significatif influençant la prise en charge.\n- [BIO-1] [biologie] CRP: 47 → CRP élevé, témoignant d'une inflammation.\n- [BIO-3] [biologie] CRP: 80 → CRP élevé, témoignant d'une inflammation.\n- [BIO-6] [biologie] Hémoglobine: 10.6 → Anémie, contribuant à la fragilité du patient.\n- [BIO-4] [biologie] Potassium: 3.4 → Hypokaliémie, pouvant aggraver les troubles cardiaques.\n- [IMG-1] [imagerie] TDM abdominal → Confirmation de la présence d'une masse pulmonaire.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'a pas pris en compte l'ensemble des anomalies biologiques, notamment l'anémie [BIO-6], l'hypokaliémie [BIO-4], la thrombocytose [BIO-7] et les troubles glycémiques [BIO-22], [BIO-23], [BIO-24], [BIO-25], [BIO-26]. Ces anomalies témoignent d'un état général altéré et de troubles métaboliques qui contribuent à la complexité du cas.\n- La CPAM n'a pas eu accès aux informations concernant les antécédents du patient, notamment son hospitalisation antérieure [ANT-4] et son suivi cardiologique interrompu depuis 2 ans [ANT-1]. Ces éléments soulignent l'importance de la cardiopathie dans le contexte clinique.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 1 - page 129] précise que les situations cliniques doivent être évaluées en tenant compte de l'ensemble des éléments du dossier et non pas uniquement d'une complication spécifique.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 2 - page 71] définit le diagnostic principal comme le problème de santé qui a motivé l'admission du patient. Dans ce cas, la cardiopathie préexistante et les symptômes associés (dyspnée [DAS-7], œdème) peuvent avoir motivé l'admission, même si la masse pulmonaire a été découverte pendant le séjour.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.129] Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner la présence d'une masse pulmonaire avec une composante nécrotique, son argumentaire est trop restrictif et ne prend pas en compte l'ensemble du contexte clinique du patient. Le codage initial, avec le DP I25.1 — Cardiopathie artérioscléreuse, et les DAS pertinents (E78.5, J13, D64.9, F17.2, M25.5, R05, R06.0, R06.4, E87.6, R59.9, D50, I11.0, R04.2, N17.9, A41.9, R45.4, R65.9, J90, J47, K74.0, D69.6, G00, C34.3, E83.50, I42.0) est justifié car il reflète la complexité du cas et l'importance de la cardiopathie préexistante dans la prise en charge du patient. Le code 185.0 n'est pas approprié car il ne représente qu'une complication et ne tient pas compte de l'ensemble du tableau clinique.",
"response_data": {
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le codage des diagnostics associés (DAS) et propose de remplacer le codage initial par le code 185.0 « Gangrène et nécrose du poumon » en raison de la présence d'une masse nécrotique surinfectée au niveau du lobe inférieur droit, identifiée par le TEP et confirmée par l'analyse anatomo-pathologique. Elle considère que cette complication infectieuse est la pathologie dominante, et que le séjour est mieux valorisé avec un GHM différent.",
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner la présence d'une masse pulmonaire avec une composante nécrotique, comme le confirment les examens d'imagerie [IMG-1] et [IMG-2] et le rapport d'analyse anatomo-pathologique mentionnant une masse excavée. Un processus inflammatoire est également présent, comme en témoignent les valeurs élevées de CRP [BIO-1], [BIO-2], [BIO-3], [BIO-10].",
"contre_arguments_medicaux": "- Le codage initial reflète une approche globale du patient, tenant compte de ses comorbidités significatives et de leur impact sur son état clinique. La cardiopathie [DP] (I25.1) est un facteur de risque préexistant et contribue à la complexité du tableau clinique. Bien que la masse pulmonaire nécessite une investigation, elle est apparue dans un contexte de patient déjà fragilisé par une cardiopathie et d'autres comorbidités.\n- L'argument de la CPAM se concentre sur une complication spécifique (la nécrose/surinfection pulmonaire) sans tenir compte de l'ensemble du tableau clinique. La présence d'une cardiopathie préexistante, d'une dyslipidémie [DAS-1], d'une anémie [DAS-3], d'un tabagisme [DAS-4] et d'autres comorbidités contribuent à la vulnérabilité du patient et à la complexité de sa prise en charge.",
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"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'a pas pris en compte l'ensemble des anomalies biologiques, notamment l'anémie [BIO-6], l'hypokaliémie [BIO-4], la thrombocytose [BIO-7] et les troubles glycémiques [BIO-22], [BIO-23], [BIO-24], [BIO-25], [BIO-26]. Ces anomalies témoignent d'un état général altéré et de troubles métaboliques qui contribuent à la complexité du cas.\n- La CPAM n'a pas eu accès aux informations concernant les antécédents du patient, notamment son hospitalisation antérieure [ANT-4] et son suivi cardiologique interrompu depuis 2 ans [ANT-1]. Ces éléments soulignent l'importance de la cardiopathie dans le contexte clinique.",
"contre_arguments_reglementaires": "- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 1 - page 129] précise que les situations cliniques doivent être évaluées en tenant compte de l'ensemble des éléments du dossier et non pas uniquement d'une complication spécifique.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 2 - page 71] définit le diagnostic principal comme le problème de santé qui a motivé l'admission du patient. Dans ce cas, la cardiopathie préexistante et les symptômes associés (dyspnée [DAS-7], œdème) peuvent avoir motivé l'admission, même si la masse pulmonaire a été découverte pendant le séjour.",
"references": [
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"citation": "Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP."
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{
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
"page": "71",
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci."
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"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner la présence d'une masse pulmonaire avec une composante nécrotique, son argumentaire est trop restrictif et ne prend pas en compte l'ensemble du contexte clinique du patient. Le codage initial, avec le DP I25.1 — Cardiopathie artérioscléreuse, et les DAS pertinents (E78.5, J13, D64.9, F17.2, M25.5, R05, R06.0, R06.4, E87.6, R59.9, D50, I11.0, R04.2, N17.9, A41.9, R45.4, R65.9, J90, J47, K74.0, D69.6, G00, C34.3, E83.50, I42.0) est justifié car il reflète la complexité du cas et l'importance de la cardiopathie préexistante dans la prise en charge du patient. Le code 185.0 n'est pas approprié car il ne représente qu'une complication et ne tient pas compte de l'ensemble du tableau clinique."
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"sources_reponse": [
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"page": 129,
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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"page": 71,
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
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"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
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{
"document": "guide_methodo",
"page": 101,
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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{
"document": "guide_methodo",
"page": 127,
"extrait": "TUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE\nLe classement des tumeurs dans la CIM–10 tient notamment compte de leur\ncomportement évolutif : tumeurs malignes (C00–C97), tumeurs in situ (D00–D09), tume"
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{
"document": "guide_methodo",
"page": 96,
"extrait": "CYSTITE AIGÜE\nLe diagnostic de cystite aigüe est posé devant l’association :\n• de signes fonctionnels de type pollakiurie, douleurs mictionnelles... ;\n• et d’une pyurie constatée avec une bandelette u"
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