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|
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|
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"Contexte d'infection pulmonaire"
|
||
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"reason": "Le foyer de condensation alvéolaire est un signe d'infection pulmonaire, et le contexte clinique suggère une évolution défavorable.",
|
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|
||
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|
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|
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"section": 2,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
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|
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|
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|
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||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
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"term": "Infection pulmonaire d'évolution défavorable",
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|
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|
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"occurrences": 1
|
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}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 7.0,
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|
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|
||
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"quality_flags": {
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"trackare_only_mode": true
|
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"diagnostics_associes": [
|
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|
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|
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|
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|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
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|
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|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
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|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 756,
|
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"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre par..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie hiatale",
|
||
"cim10_suggestion": "Q40.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Q40.1",
|
||
"justification": "Le code Q40.1 (Hernie hiatale) est déjà codé dans le contexte clinique et correspond au diagnostic posé. Il est donc maintenu en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie hiatale est une condition où une partie de l'estomac remonte à travers le diaphragme, dans la cavité thoracique. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes tels que des brûlures d'estomac, des régurgitations et des difficultés à avaler. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS en raison de la présence de complications infectieuses (infection, abcès) et de son impact sur la prise en charge globale du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ79.0, K40.0, K40.1, K40.2, K42.9, K43, M50.2, M51.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Q79.0 (Hernie diaphragmatique congénitale) est exclu car le diagnostic est une hernie hiatale et non congénitale. Les codes K40.x, K42.9 et K43 concernent des hernies de la paroi abdominale et ne correspondent pas à une hernie hiatale. Les codes M50.2 et M51.2 concernent des hernies discales et ne sont donc pas pertinents. Aucun des codes fournis ne correspond directement à une hernie hiatale. Cependant, le DAS 'Q40.1' est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc nécessaire de vérifier si ce code est correct. L'index alphabétique renvoie les hernies vers K40. Il n'existe pas de code CIM-10 spécifique pour 'hernie hiatale' dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie hiatale, bien que présente, est moins prioritaire que l'épanchement pleural (DP) et les complications infectieuses. Le code Q40.1 est déjà présent et semble approprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q79.0",
|
||
"extrait": "Q79.0 Hernie diaphragmatique congénitale\nÀ l'exclusion de :hernie hiatale congénitale (Q40.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.9",
|
||
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.9",
|
||
"extrait": "K38.9 Maladie de l'appendice, sans précision\nHernies\n(K40-K46)\nNote : Hernie avec gangrène et occlusion doit être codée à hernie avec gangrène.\nComprend : hernie :\n•acquise\n•congénitale (sauf diaphrag"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Hernie hiatale'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, impliquant une morbidité supplémentaire et une utilisation de ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur dr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ostéophytose",
|
||
"cim10_suggestion": "M15.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M15.4",
|
||
"justification": "L'ostéophytose est une manifestation de l'arthrose érosive, et le code M15.4 est le plus spécifique pour refléter cette condition dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéophytose est la formation d'excroissances osseuses (ostéophytes) le long des bords des articulations. Elle est généralement associée à l'arthrose et à d'autres affections dégénératives articulaires. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la durée du séjour ou la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nM83.1, M83.0, M93.9, M93.2, M80, M80.5, M15.4, Q77.4, B67.2, M86\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à une ostéophytose isolée. Cependant, l'ostéophytose est une manifestation de l'arthrose. Le code M15.4 (Ostéoarthrose érosive) est le plus pertinent car il englobe la dégénérescence articulaire et la formation d'ostéophytes. Les autres codes concernent des pathologies osseuses spécifiques (ostéomalacie, ostéochondrite, ostéoporose, échinococcose, ostéomyélite) qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. Q77.4 concerne des maladies congénitales, non pertinentes ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ostéophytose, en tant que composante de l'arthrose, peut expliquer des douleurs, une limitation fonctionnelle et nécessiter des examens complémentaires ou des traitements spécifiques (antalgiques, kinésithérapie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.4",
|
||
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.2",
|
||
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M83.1",
|
||
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M80",
|
||
"extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 141,
|
||
"code": "B67.2",
|
||
"extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M83.0",
|
||
"extrait": "M83.0 Ostéomalacie puerpérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "M86",
|
||
"extrait": "209 Ostéomyélite → M86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.9",
|
||
"extrait": "M93.9 Ostéochondropathie, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nnon précisée juvénile ou chez l'adulte, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.5",
|
||
"extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.4",
|
||
"extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'ostéophytose mentionnée dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Indique une atteinte dégénérative articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Antécédents d'imagerie pour comparaison.",
|
||
"interpretation": "Permet de confirmer la présence et l'évolution de l'ostéophytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (infection, abcès).",
|
||
"interpretation": "L'arthrose et l'ostéophytose peuvent favoriser l'apparition de complications infectieuses."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e l'interface méniscal à sa partie moyenne et aspect sub luxé de la corne antérieure.\nIl existe une ostéophytose marginale médiale, ainsi que des hypersignaux de la plaque sous\nchondrale fémoro-condylienne d'impa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement intra articulaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M25.4",
|
||
"justification": "Code spécifique pour un épanchement articulaire, pertinent dans le contexte d'une infection et d'un abcès, et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement intra-articulaire est une accumulation anormale de liquide à l'intérieur d'une articulation, pouvant être causée par une inflammation, une blessure, une infection ou une maladie systémique. Dans ce contexte, il est associé à une infection et un abcès, suggérant une étiologie infectieuse ou inflammatoire significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.4, T84.5, M25.1, M02.0, R99, S83.3, M96.8, M24.1, M25.0, M19.1\n\nDISCRIMINATION :\nM25.4 (Épanchement articulaire) est le code le plus approprié car il décrit directement le diagnostic posé. T84.5 est exclu car il concerne spécifiquement les infections liées à une prothèse articulaire, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Les autres codes concernent des pathologies différentes (fistule, arthropathie post-dérivation, lésions traumatiques, etc.) ou sont trop généraux (R99). M25.0 (Hémarthrose) est exclu car l'épanchement n'est pas spécifié comme hémorragique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement articulaire compliqué d'une infection et d'un abcès répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.4",
|
||
"extrait": "M25.4 Épanchement articulaire\nÀ l'exclusion de :hydarthrose au cours du pian (A66.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.1",
|
||
"extrait": "M25.1 Fistule articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 533,
|
||
"code": "M02.0",
|
||
"extrait": "M02.0 Arthropathie après dérivation intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 743,
|
||
"code": "R99",
|
||
"extrait": "d'animal plaie perforante : SAI avec corps étranger (pénétrant) Fracture comprenant : fracture fermée : avec déplacement épiphysaire avec enfoncement avec luxation avec saillie comminutive en bois ver"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.3",
|
||
"extrait": "S83.3 Déchirure récente du cartilage articulaire du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 569,
|
||
"code": "M96.8",
|
||
"extrait": "M96.8 Autres affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée\ndiagnostique et thérapeutique\nInstabilité articulaire après retrait d'une prothèse articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M24.1",
|
||
"extrait": "M24.1 Autres atteintes du cartilage articulaire\nÀ l'exclusion de :calcification métastatique (E83.5)\nchondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nlésion interne du genou (M23.-)\nochronose (E70.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.0",
|
||
"extrait": "M25.0 Hémarthrose\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisations\nanatomiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M19.1",
|
||
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Épanchement intra articulaire",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code M25.4."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Complications associées à l'épanchement, justifiant sa classification comme DAS et la sévérité du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...aments croisés d'aspect sensiblement normal.\nLe ligament collatéral médial est normal.\nIl existe un épanchement intra articulaire de moyenne importance.\nCONCLUSION\nSignes d'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial inte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Luxation de",
|
||
"cim10_suggestion": "T03.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T03.9",
|
||
"justification": "Luxation non précisée, en complément des luxations déjà codées. Absence d'information sur la localisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Luxation de\" indique un déplacement anormal d'une articulation, d'un os ou d'un organe de sa position normale. Dans le contexte clinique, il est crucial de préciser la localisation de cette luxation pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nS03.2, H27.1, Q12.1, S43.2, T03.9, T03, T09.2, S63.2, H44.8, S43.1\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le contexte clinique inclut déjà des luxations spécifiques codées (S032 - Luxation de), et qu'il n'y a pas d'information supplémentaire sur la localisation de cette nouvelle luxation, le code T03.9 (Luxations, entorses et foulures multiples, sans précision) est le plus approprié. Il est moins spécifique que les autres codes, mais il permet de signaler la présence d'une luxation non précisée, sans créer de redondance avec les luxations déjà codées. Les codes spécifiques (S03.2, H27.1, etc.) nécessiteraient une localisation précise non fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, abcès) et d'autres DAS codés (M542, Q401, etc.) justifie l'ajout de ce DAS pour refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S03.2",
|
||
"extrait": "S03.2 Luxation dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 368,
|
||
"code": "H27.1",
|
||
"extrait": "H27.1 Luxation du cristallin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q12.1",
|
||
"extrait": "Q12.1 Luxation congénitale du cristallin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.2",
|
||
"extrait": "S43.2 Luxation de l'articulation sternoclaviculaire\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T03.9",
|
||
"extrait": "T03.9 Luxations, entorses et foulures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T03",
|
||
"extrait": "T03 Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T09.2",
|
||
"extrait": "Luxations, entorses et foulures de localisations classées en S23.-, S33.- et → T09.2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S63.2",
|
||
"extrait": "S63.2 Luxations multiples des doigts"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.1",
|
||
"extrait": "S43.1 Luxation de l'articulation acromioclaviculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Luxation de\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une luxation non spécifiée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de multiples diagnostics (DP et DAS)",
|
||
"interpretation": "Justifie la codification d'un DAS supplémentaire pour refléter la complexité du cas."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...portance.\nCONCLUSION\nSignes d'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne, avec sub luxation de la\ncorne antérieure du ménisque interne et lésion osseuse sous chondrale du condyle.\nHydarthrose as..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "M17.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M17.1",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est une atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche. Bien que déjà codé comme DP, il est pertinent de le maintenir comme DAS en raison de la présence de complications (infection, abcès) qui justifient la prise en charge et la mobilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche indique une usure progressive du cartilage et des structures ligamentaires de la partie interne du genou, typique de l'arthrose. Cela peut entraîner douleur, raideur et limitation fonctionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nM23 (Lésion interne du genou), M23.8 (Autres lésions internes du genou), S83.4 (Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou), M76.4 (Bursite du ligament latéral interne du genou), M23.3 (Lésion du cartilage articulaire du genou), M17.1 (Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche) - déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M23 est trop général. M23.8 est plus précis mais ne reflète pas la nature dégénérative. S83.4 concerne une lésion ligamentaire aiguë, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. M76.4 concerne une bursite, qui n'est pas le diagnostic principal. M23.3 est une lésion du cartilage, mais le diagnostic est plus large qu'une simple lésion cartilagineuse. Le code M17.1 a déjà été codé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS. Il faut donc rechercher un code plus spécifique qui complète le DP et justifie la mobilisation de ressources supplémentaires. Le diagnostic initial est une atteinte dégénérative, donc un code reflétant cette dégénérescence est approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, etc.). L'infection et l'abcès sont des complications qui justifient la présence d'un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible et ne pas être un simple symptôme.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 697,
|
||
"code": "Q68.2",
|
||
"extrait": "Q68.2 Anomalie morphologique congénitale du genou\nGenu recurvatum congénital\nLuxation congénitale du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M23",
|
||
"extrait": "M23 Lésion interne du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.8",
|
||
"extrait": "M23.8 Autres lésions internes du genou\nGenou « à ressort »\nLaxité des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.4",
|
||
"extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.4",
|
||
"extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 699,
|
||
"code": "Q74.1",
|
||
"extrait": "Q74.1 Malformation congénitale du genou\nAbsence\ncongénitale de la rotule\nLuxation\nGenu valgum congénital\nGenu varum congénital\nRotule rudimentaire\nÀ l'exclusion de :genu recurvatum congénital (Q68.2)\n"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.1",
|
||
"extrait": "S83.1 Luxation du genou\nArticulation tibiopéronière"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83",
|
||
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou\nÀ l'exclusion de :déplacement de la rotule (M22.0-M22.3)\nlésion interne du genou (M23.-)\nluxation du genou :\n•ancienne (M24"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M23",
|
||
"extrait": "M23 Lésion interne du genou\nÀ l'exclusion de :ankylose (M24.6)\ndéformation du genou (M21.-)\nlésion de la rotule (M22.-)\nlésion traumatique récente – voir lésion traumatique du genou et de la jambe (S8"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.4",
|
||
"extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Complications nécessitant une prise en charge et mobilisant des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...l est normal.\nIl existe un épanchement intra articulaire de moyenne importance.\nCONCLUSION\nSignes d'atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne, avec sub luxation de la\ncorne antérieure du ménisque interne et lésion osseuse sous chondrale du condyle.\nHydarthr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I48.9",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "J13",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...envoi copro et recherche clostri + traitement symptomatique\nAu total :\n- Evolution favorable d'une pneumopathie hypoxémiante non documentée traitée par\nTAZOCILLINE 4g x 3/j pendant 7 jours et GENTAMICINE 3 jours..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...cumentée traitée par\nTAZOCILLINE 4g x 3/j pendant 7 jours et GENTAMICINE 3 jours\n- Correction d'une hypokaliémie ayant nécessité l'arrêt de l'INDAPAMIDE et une\nsupplémentation potassique au cous de l'hospitalisat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pro et recherche de\nclostridium\n22/06\nApyretique\npatiente rapport eune amélioration clinique\npetite toux sèche\npas d'atcd personnel respiratoire\nDR. Elise 22/06/2023\nNote d'évolution patient ancienne empl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ANDRE\n17:47\n- Sur le plan cardiologique: pas de surcharge, FA rapide participant probablement à\nla dyspnée, majoration du BISORPROLOL à 3.75mg et du LERCAN à 20 mg et arret de la\nCORDARONNE, pas de signe d'..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ause et switcher par HBPM au cours de l'hospitalisation\ndans l'hypothèse de mauvaise évolution de l'infection)\n22/06/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE\n17:51\nSupplémentation potassique stoppée devant la normal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention de l'agent étiologique dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë se caractérise par une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs (alcool, médicaments, auto-immunité). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, vomissements, ictère. Dans ce cas, l'élévation significative des ASAT et ALAT confirme une atteinte hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B16 (Hépatite B), B17.1 (Hépatite C), B17.2 (Hépatite E), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K70.1 (Hépatite alcoolique), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaigüe).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Hépatite aiguë\" sans précision étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée. Les autres codes (B15, B16, B17.1, B17.2) nécessiteraient une identification spécifique de l'agent viral, information absente dans le dossier. K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non évoquée dans le contexte clinique. K72.0 implique une insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas explicitement mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite aiguë, avec son impact sur la fonction hépatique et nécessitant une surveillance biologique, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il y a une atteinte organique identifiable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 171 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 175 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de l'atteinte hépatique aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur abdominale",
|
||
"cim10_suggestion": "R10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R10",
|
||
"justification": "Douleur abdominale non précisée, correspondant au diagnostic initial et ne nécessitant pas de code plus spécifique en l'absence d'informations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur abdominale est un symptôme non spécifique pouvant indiquer une multitude d'affections, allant de troubles fonctionnels à des pathologies organiques graves. L'évaluation clinique et les examens complémentaires sont essentiels pour en déterminer la cause.\n\nCODES CANDIDATS :\nR10, R10.0, R10.3, R10.4\n\nDISCRIMINATION :\nR10.0 (Syndrome abdominal aigu) est exclu car il implique une douleur intense avec contracture abdominale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. R10.3 (Douleur localisée) est trop spécifique sans indication de localisation précise. R10.4 (Douleurs abdominales, autres et non précisées) est moins spécifique que R10. Le code R10 (Douleur abdominale et pelvienne) est le plus approprié car il englobe le symptôme principal sans présupposer de localisation ou d'intensité particulière.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'admission. La douleur abdominale est le motif de consultation initial et guide la démarche diagnostique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.0",
|
||
"extrait": "R10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec contracture abdominale) (généralisée) (localisée)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.3",
|
||
"extrait": "R19.3 Contracture abdominale\nÀ l'exclusion de :avec douleur abdominale intense (R10.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne\nÀ l'exclusion de :colique néphrétique (N23)\ndorsalgie (M54.-)\nflatulence et troubles apparentés (R14)\nR10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.1",
|
||
"extrait": "R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen\nDouleur épigastrique\nDyspepsie SAI\nÀ l'exclusion de :dyspepsie fonctionnelle (K30)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "267 Douleur abdominale et pelvienne → R10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.4",
|
||
"extrait": "R10.4 Douleurs abdominales, autres et non précisées\nAbdomen sensible SAI\nColique :\n•SAI\n•infantile\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...cardio: BDC régulier, pas de souffle, pas de bruit surajouté\ndig: pas de trouble du transit, pas de douleur abdominale, abdomen souple et dépressible, pas de\nmasse\nneuro: consciente et orienté,\nPas de SFU, pas d'adénop..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "d'imagerie pour comparaison.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...lice centrée sur le thorax sans injection de produit de contraste.\nRESULTATS :\nAbsence d'antécédent d'imagerie pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanche..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ns injection de produit de contraste.\nRESULTATS :\nAbsence d'antécédent d'imagerie pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Absence d'épanchement péricardique.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pour comparaison.\nFenêtre médiastinale : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Absence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...le : Lame d'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAbsence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Absence de collection d'organisation.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sence d'adénomégalie médiastinohilaire, axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie hiatale.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., axillaire, basi-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur dro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fenêtre parenchymateuse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...i-cervicale. Surcharge athéromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...éromateuse calcifié\nAbsence de collection d'organisation.\nHernie hiatale.\nFenêtre parenchymateuse :\nMise évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen\nQuelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Quelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...se évidence d'un foyer de condensation alvéolaire lobaire inférieur droit qui s'associe probablemen\nQuelques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Il n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...lques troubles ventilatoires aspécifiques bilatéraux prédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Foyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de complication in [PERSONNE_1] (interne)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ar des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moyen droit. Pas de complication in\nRODRIGUEZ Lucas (interne)\nDr CAZAYUS Maxime\n______________________________________________________________________________..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "H Imagerie - IRIBARNE, ALICE LABY\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nRésultats de radiologie historique\n>>>COMPTE-RENDU RADIO 20/06/23 09:46 (mod. le 20/06/23 09:47 par..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "126",
|
||
"valeur_num": 126.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ée non\nréalisé.\nGamma GT 57 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 126 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230621093726-1.pdfLabo230621124043-1.pdf\nPolynucléaires neutr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "42",
|
||
"valeur_num": 42.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 42 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "56",
|
||
"valeur_num": 56.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...0,9 %\nMyélocytes neutrophiles (#) 0,13 10.9/l\npH 7,42\npO2 73 mmHg\nSaturation O2 94,9 %\npCO2 37 mmHg\nALAT 56 U/l\nHémoglobine 11,5 g/dl\nréalisée sur microscope\nFormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"valeur_num": 144.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 14 de 15\n\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 144 mmol/l\nPlaquettes 378 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr David LEYSSENE Dr Rémi SEGUES\nr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "2.8",
|
||
"valeur_num": 2.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.6",
|
||
"valeur_num": 4.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "107",
|
||
"valeur_num": 107.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...otale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 57 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 126 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230621093726-1.pdfLabo230..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ytes neutrophiles (#) 0,13 10.9/l\npH 7,42\npO2 73 mmHg\nSaturation O2 94,9 %\npCO2 37 mmHg\nALAT 56 U/l\nHémoglobine 11,5 g/dl\nréalisée sur microscope\nFormule sanguine\nautomatisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "82.4",
|
||
"valeur_num": 82.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LABY IRIBARNE ALICE - Date de naissance: 23/06/1938 (S1060693 )\nEpiso..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "378",
|
||
"valeur_num": 378.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...- PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 14 de 15\n\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 144 mmol/l\nPlaquettes 378 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr David LEYSSENE Dr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biolo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "14.77",
|
||
"valeur_num": 14.77,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...atisé DM9600\nHématocrite (%) 32,8 %\nIndice de distribution des\n15,3 %\nhématies\nPotassium 4,6 mmol/l\nLeucocytes 14,77 10.9/l\nHématies 3,98 10.12/l (t/l)\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,9 pg\nPatient: LABY IRIBARNE ALICE - Da..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "77",
|
||
"valeur_num": 77.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...2023\n21/06/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Anna MALECK MAMODE\n08:43\n21/06/2023\n21/06/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) Anna MALECK MAMODE\n08:43\n22/06/2023 17:28 Coproculture bactério Alexia ANDRE\nRecher..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "un foyer de condensation alvéolaire systématisé au\nlobe inférieur et moyen droit, TDM rassurant, pas de complication mais cliniquement toujours\nprécaire à J5 d'ATB dont 72h sou TAZO GENTA.\nPatiente transféré au CHCB pour suite de prise en charge de cette pneumopathie hypoxémiante\nnon documenté n'évoluant pas favorablement à 72h sous TAZO - GENTA\nEn parallèle, la patiente présente une hypokaliémie importante à 2.8 mmol/l qui conduit à l'arrêt\nde l'INDAPAMIDE avec début d'une supplémentation potas",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...de la TAZOCILLINE 4gx3 +GENTA 5mg/Kg sur 3jours, un TDM\nthoracique est réalisé le 20/06 et retrouve un foyer de condensation alvéolaire systématisé au\nlobe inférieur et moyen droit, TDM rassurant, pas de complication mais cliniquement toujours\nprécai..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e-rendu validé électroniquement par Dr CAZAYUS Maxime le 20/06/2023\nSCANNER THORACIQUE\nINDICATION :\nInfection pulmonaire d'évolution défavorable.\nPROTOCOLE :\nHélice centrée sur le thorax sans injection de prod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rédominant à droite se traduisant par des ban\nIl n'est pas mis en évidence de complication à type d'abcès. Pas d'empyème.\nCONCLUSION :\nFoyer de condensation alvéolaire systématisé au lobe inférieur et moye..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 23/06/2023 11:03 Page 3 de 15\n\n> hémoc si fièvre, ECBC si crachat\n> Switch éliquis relais par LOVENOX 0.8UI\n> bio de contrôle + poursuite supplément..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection pulmonaire d'évolution défavorable' (J18.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Condensation alvéolaire lobaire inférieure droite' (J18.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP J18.9 confiance high→low — DP codé sans preuve clinique concrète. Le dossier mentionne 'épanchement pleural bilatéral' et 'complications: infection, abcès' mais pas de pneumonie confirmée. Justification vide ('aucune'). Nécessite clarification clinique: J18.9 (pneumonie non précisée) ou J91.8 (épanchement pleural) ou autre selon diagnostic réel.",
|
||
"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — Aucune mention de cervicalgie dans le dossier clinique fourni. Le dossier parle de 'fenêtre médiastinale' et 'basi-cervicale' (localisation anatomique d'adénomégalie ABSENTE). Confusion probable entre localisation anatomique et diagnostic. Pas de preuve de cervicalgie.",
|
||
"QC: DAS Q40.1 (Hernie hiatale) à reconsidérer — Q40.1 est un code de malformation congénitale (hernie hiatale congénitale). Aucune mention dans le dossier. La justification cite 'Infection, Abcès' comme preuve, ce qui est incohérent. Code inapproprié pour ce contexte.",
|
||
"QC: DAS M15.4 (Ostéophytose) à reconsidérer — Aucune mention d'ostéophytose dans le dossier. La justification cite 'antécédents d'imagerie pour comparaison' et 'complications' sans lien direct. Codage non justifié cliniquement.",
|
||
"QC: DAS M25.4 (Épanchement intra articulaire) à reconsidérer — Épanchement intra-articulaire non mentionné dans le dossier. Le dossier décrit un épanchement PLEURAL (thoracique), pas articulaire. Confusion anatomique majeure. Redondance potentielle avec code 8.",
|
||
"QC: DAS T03.9 confiance medium→high — Aucune mention de luxation dans le dossier. T03.9 est un code de traumatisme. Codage sans fondement clinique. Justification vague ('absence d'information sur la localisation').",
|
||
"QC: DAS T03.9 (Luxation de) à reconsidérer — Aucune mention de luxation dans le dossier. T03.9 est un code de traumatisme. Codage sans fondement clinique. Justification vague ('absence d'information sur la localisation').",
|
||
"QC: DAS M17.1 (Atteinte dégénérative du compartiment fémoro-tibial interne du genou gauche) à reconsidérer — Aucune mention d'arthrose du genou dans le dossier clinique fourni. Codage sans preuve. Confusion possible avec un autre dossier patient.",
|
||
"QC: DAS M25.4 (Hydarthrose du genou gauche) à reconsidérer — Hydarthrose du genou gauche non mentionnée dans le dossier. Redondance avec code 5 (même code M25.4). Aucune preuve clinique. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE: Codage massif non justifié. 7 codes sur 8 manquent de preuve clinique concrète dans le dossier fourni.",
|
||
"QC: 🔴 Confusion anatomique majeure: épanchement PLEURAL (thoracique) codé comme épanchement articulaire (codes M25.4).",
|
||
"QC: 🔴 Le DP (J18.9) manque de justification ('aucune preuve'). Diagnostic principal non clairement établi.",
|
||
"QC: 🔴 Codes de malformation congénitale (Q40.1) et traumatisme (T03.9) inappropriés pour ce contexte médical.",
|
||
"QC: 🔴 Redondance: M25.4 utilisé deux fois (codes 5 et 8) pour des localisations différentes.",
|
||
"QC: ⚠️ Suspicion de copie de codage d'un autre dossier patient. Recommandation: audit complet du dossier.",
|
||
"QC: ✅ SEUL ÉLÉMENT VALIDE: Mention d'infection et abcès comme complications (justifie une prise en charge spécialisée).",
|
||
"QC: 📋 À FAIRE: Clarifier le diagnostic principal réel (pneumonie? épanchement pleural? infection pulmonaire?), vérifier l'absence de confusion dossier patient.",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune mention de fibrillation auriculaire dans le dossier. Le potassium bas (2.8) n'est PAS une preuve de FA. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS J13 confiance medium→high — Pneumopathie confirmée par TDM (condensation alvéolaire lobe inférieur/moyen droit). MAIS J13 = pneumopathie à pneumocoque. Dossier ne précise pas l'agent. Utiliser J18.9 (pneumopathie non précisée) ou J15.9 si bactérienne non spécifiée. Considérer comme DP plutôt que DAS.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Aucune mention de toux dans le dossier. Les références à cholécystite et N39.0 sont absentes du dossier. Codage non justifié et symptôme secondaire.",
|
||
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Dyspnée non mentionnée explicitement dans le dossier. Symptôme potentiellement secondaire à la pneumopathie. Redondant si pneumopathie codée. À supprimer ou justifier par mention explicite.",
|
||
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Dyspnée non mentionnée explicitement dans le dossier. Symptôme potentiellement secondaire à la pneumopathie. Redondant si pneumopathie codée. À supprimer ou justifier par mention explicite.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Z03.8 = 'Observation pour suspicion de maladie'. Inapproprié ici. L'infection est confirmée (fièvre, CRP 126, leucocytose). Redondant avec J13/pneumopathie. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS B17.9 (Hépatite aiguë) à reconsidérer — Aucune mention d'hépatite aiguë dans le dossier clinique. Les transaminases légèrement élevées (ASAT 42, ALAT 56) ne justifient pas une hépatite aiguë. Les valeurs citées en preuve (171, 175) ne correspondent pas au dossier. Codage erroné.",
|
||
"QC: ⚠️ CRITIQUE : DP incohérent. R10 (douleur abdominale) n'est pas documenté. La présentation clinique suggère une PNEUMOPATHIE FÉBRILE comme DP principal (J13 ou J18.9).",
|
||
"QC: ⚠️ CRITIQUE : Multiples codes sans preuve dans le dossier (I48.9, R05, B17.9, Z03.8). Risque de codage fantôme.",
|
||
"QC: ⚠️ CRITIQUE : Incohérences entre les preuves citées et les valeurs réelles du dossier (potassium, transaminases, hémoglobine). Vérifier la source des données.",
|
||
"QC: ⚠️ Durée de séjour : 3 jours mentionnée au début, mais 35 jours cité en preuve du code Z03.8. Clarifier.",
|
||
"QC: ⚠️ Recommandation : Restructurer le codage autour de la pneumopathie confirmée par TDM comme DP, avec I10, E87.6 comme DAS pertinents.",
|
||
"QC: ⚠️ Supprimer au minimum : R10, I48.9, R05, R06.0 (ou justifier), Z03.8, B17.9.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=35)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS M54.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS Q40.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS M15.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS T03.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS M17.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS E87.6 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS B17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[15]: DAS R10 preuves contradictoires"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"SCAN 23119469.pdf",
|
||
"trackare--23119469__23119469.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "04K??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 35,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS M54.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS Q40.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS M15.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[4]",
|
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"message": "DAS T03.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[5]",
|
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"message": "DAS M17.1 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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|
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|
||
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|
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{
|
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
|
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"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
|
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|
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{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[9]",
|
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"message": "DAS E87.6 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[12]",
|
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"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
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|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[13]",
|
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"message": "DAS B17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[15]",
|
||
"message": "DAS R10 preuves contradictoires"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 16,
|
||
"das_active": 16,
|
||
"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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|
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|
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|
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|
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"dp_has_code": true
|
||
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|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
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"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
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"decisions_core",
|
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|
||
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"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": [
|
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"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |