1372 lines
76 KiB
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Le DP doit refléter le motif principal de prise en charge.",
|
||
"L'hémorragie postopératoire, même résolue, est un événement significatif justifiant l'hospitalisation."
|
||
],
|
||
"reason": "L'hémorragie postopératoire est un diagnostic plus précis et pertinent que les symptômes de douleur ou la fébricule postopératoire.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
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"index": 2,
|
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"term": "Hémorragie postopératoire (résolue)",
|
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|
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|
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|
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||
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||
],
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Le DP doit refléter le motif principal de prise en charge.",
|
||
"L'hémorragie postopératoire, même résolue, est un événement significatif justifiant l'hospitalisation."
|
||
],
|
||
"reason": "L'hémorragie postopératoire est un diagnostic plus précis et pertinent que les symptômes de douleur ou la fébricule postopératoire.",
|
||
"candidates": [
|
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"index": 2,
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
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{
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section": 1,
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|
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|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
|
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"top1": 4.0,
|
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|
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|
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|
||
}
|
||
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|
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"dp_final": {
|
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|
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"chosen_term": "Douleur postopératoire inhabituelle",
|
||
"chosen_code": "R10.4",
|
||
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|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le DP doit refléter le motif principal de prise en charge.",
|
||
"L'hémorragie postopératoire, même résolue, est un événement significatif justifiant l'hospitalisation."
|
||
],
|
||
"reason": "L'hémorragie postopératoire est un diagnostic plus précis et pertinent que les symptômes de douleur ou la fébricule postopératoire.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Hémorragie postopératoire (résolue)",
|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Fébricule postopératoire",
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 2.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Douleur postopératoire inhabituelle",
|
||
"code": "R10.4",
|
||
"confidence": "medium",
|
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|
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|
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|
||
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|
||
"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 0.0,
|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0,
|
||
"top2": 2.0,
|
||
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|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fébricule postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "R50.9",
|
||
"reason": "Code générique R50.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie R50 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le diagnostic de fébricule postopératoire est déjà codé comme DAS (R50.9). Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fébricule postopératoire est une élévation légère de la température corporelle survenant après une intervention chirurgicale. Elle est souvent due à une réponse inflammatoire normale au traumatisme chirurgical, mais peut aussi signaler une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à une 'fébricule postopératoire'. Les codes fournis concernent des complications obstétricales.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le contexte clinique indique déjà la présence de R50.9 (Fébricule postopératoire) comme DAS, et que l'ATIH exclut le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, il n'est pas nécessaire de coder à nouveau la fébricule. La présence d'une hémorragie postopératoire (I97.8) et d'une douleur postopératoire (M79.7) justifie la présence de la fébricule comme réaction physiologique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fébricule, en tant que réaction postopératoire, peut nécessiter une surveillance accrue et des investigations complémentaires (bilan inflammatoire, recherche infectieuse). Cependant, le codage initial de R50.9 est suffisant.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.4",
|
||
"extrait": "P10.4 Déchirure de la tente du cervelet due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.3",
|
||
"extrait": "P14.3 Autres lésions du plexus brachial dues à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N35.0",
|
||
"extrait": "N35.0 Rétrécissement urétral posttraumatique\nRétrécissement de l'urètre comme séquelle (d') (de) :\n•accouchement\n•traumatisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P10",
|
||
"extrait": "P10 Déchirure et hémorragie intracrâniennes dues à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 652,
|
||
"code": "P15.6",
|
||
"extrait": "P15.6 Adiponécrose souscutanée due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.3",
|
||
"extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.5",
|
||
"extrait": "S25.5 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins intercostaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.8",
|
||
"extrait": "P10.8 Autres déchirures et hémorragies intracrâniennes dues à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Température légèrement élevée postopératoire",
|
||
"interpretation": "Signe de réponse inflammatoire postopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémorragie postopératoire résolue (I97.8)",
|
||
"interpretation": "Facteur contribuant à la réponse inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur postopératoire inhabituelle (M79.7)",
|
||
"interpretation": "Facteur contribuant à la réponse inflammatoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie postopératoire (résolue)",
|
||
"cim10_suggestion": "I97.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I97.8",
|
||
"justification": "Le code I97.8 est déjà codé dans le contexte clinique et représente l'hémorragie postopératoire résolue. Il est donc approprié de le maintenir comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie postopératoire indique un saignement survenu après une intervention chirurgicale. Le fait qu'elle soit 'résolue' signifie que l'épisode hémorragique a cessé et que l'état du patient s'est stabilisé. En tant que DAS, elle a nécessité une prise en charge supplémentaire pendant l'hospitalisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nI62.0, I62.1, S06.4, S06.5, O69.4, P10.2, O72.2, O72.20, T79.2. Cependant, ces codes concernent des hémorragies spécifiques (sous-durales, épidurales, post-partum, traumatiques) et ne correspondent pas à une hémorragie postopératoire non spécifiée.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond précisément à une hémorragie postopératoire non spécifiée. L'index alphabétique oriente vers O72 (hémorragie du postpartum) qui n'est pas pertinent dans ce contexte. Le code I97.8 (Hémorragie postopératoire) est déjà codé, et il est important de ne pas dupliquer les codes. Il n'y a pas de code plus spécifique disponible dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hémorragie postopératoire, même résolue, a pu nécessiter des examens complémentaires (bilan sanguin, imagerie) et/ou des interventions (transfusion, reprise chirurgicale).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.0",
|
||
"extrait": "I62.0 Hémorragie sousdurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.1",
|
||
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 629,
|
||
"code": "O69.4",
|
||
"extrait": "O69.4 Travail et accouchement compliqués par une insertion vélamenteuse du cordon\nHémorragie due à une insertion vélamenteuse du cordon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.2",
|
||
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.20",
|
||
"extrait": "O72.20 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire, sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.5",
|
||
"extrait": "S06.5 Hémorragie sousdurale traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 822,
|
||
"code": "T79.2",
|
||
"extrait": "T79.2 Hémorragie traumatique secondaire et récidivante"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de l'hémorragie postopératoire dans le dossier patient",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'événement hémorragique postopératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilan sanguin montrant une baisse de l'hémoglobine",
|
||
"interpretation": "Preuve objective de la perte sanguine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Administration de solutés de remplissage ou transfusion sanguine",
|
||
"interpretation": "Indication d'une prise en charge active de l'hémorragie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Constipation",
|
||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K59.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98",
|
||
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.4",
|
||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.3",
|
||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...onné --> mieux par la suite --> ATG1 +\n23/06/2023\nNote IDE Nicolas DEVYNCK AINS donné ce midi\n07:53\nCONSTIPATION : pas de selles depuis 4 jours, ne souhaite pas de laxatif, prends son traitement\nnaturel en chambr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R53",
|
||
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du patient : Malaise",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...onné\n15:27\nDEVENIR : RAD demain à revoir , RDV+, ordo+, arrêt de travail AF\nESI Haizea\nSENSATION de MALAISE allongée, sans PC, hypoTA, 38°C, sueurs profuses, pâleur, plaies\ncolles normales, hgt normal -> sig..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pâleur",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R23.1",
|
||
"justification": "Pâleur cliniquement observée et justifiée par le contexte d'infection et d'insuffisance rénale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pâleur est un signe clinique non spécifique indiquant une diminution de la coloration normale de la peau, souvent due à une diminution du flux sanguin ou à une réduction de l'hémoglobine. Dans ce contexte, elle est associée à une infection et une insuffisance rénale, pouvant expliquer une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.1 (Pâleur)\n\nDISCRIMINATION :\nR23.1 est le code le plus spécifique pour la pâleur. Les autres codes proposés (G45.3, J67.0, R45.2) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic. La pâleur est un signe clinique direct et R23.1 le reflète précisément.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit être pertinent pour le séjour et avoir mobilisé des ressources. La pâleur, en contexte d'infection et d'insuffisance rénale, justifie une investigation et une prise en charge, donc elle est pertinente comme DAS. Cependant, l'anémie (expliquant la pâleur) n'est pas codée directement, car la pâleur est déjà présente comme DAS. De plus, le symptôme pâleur ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique (ici, l'anémie liée à l'insuffisance rénale et l'infection).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.1",
|
||
"extrait": "R23.1 Pâleur\nPeau froide et moite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.3",
|
||
"extrait": "G45.3 Amaurose fugace"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.0",
|
||
"extrait": "J67.0 Poumon de fermier\nMaladie des moisissures de foin\nPoumon des :\n•faneurs\n•moissonneurs\n•travailleurs du foin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Pâleur constatée à l'examen clinique",
|
||
"interpretation": "Signe clinique de pâleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.6 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Hémoglobine basse, suggérant une anémie pouvant expliquer la pâleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut contribuer à l'anémie et donc à la pâleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale peut entraîner une anémie et donc une pâleur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rêt de travail AF\nESI Haizea\nSENSATION de MALAISE allongée, sans PC, hypoTA, 38°C, sueurs profuses, pâleur, plaies\ncolles normales, hgt normal -> signalé à U.Duranteau: probable mauvaise tolérance du tramad..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde",
|
||
"cim10_suggestion": "M05.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M05.9",
|
||
"justification": "Diagnostic principal de polyarthrite rhumatoïde sans précision sur la sérologie, justifiant un codage en DAS en raison de la complexité et des ressources mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation des articulations, entraînant douleur, gonflement et raideur. Elle peut affecter plusieurs articulations simultanément (polyarthrite) et peut entraîner des complications systémiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.9, M06.0, M06.8, M06\n\nDISCRIMINATION :\nM05.9 (Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est simplement \"Polyarthrite rhumatoïde\" sans mention de séronégativité ou d'autres spécifications. M06.0 est exclu car il spécifie la séronégativité. M06.8 est pour d'autres polyarthrites rhumatoïdes précisées, ce qui n'est pas le cas ici. M06 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La polyarthrite rhumatoïde, en particulier avec une complication infectieuse, justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.0",
|
||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M12.3",
|
||
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.3",
|
||
"extrait": "M06.3 Nodule rhumatoïde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Polyarthrite Rhumatoïde",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 47 G/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'activité de la maladie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de la polyarthrite rhumatoïde ou traitement immunosuppresseur, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...hrectomie sous coelio par A.DOUARD du 19/06/23\nALLERGIE codéïne (œdème de Quincke)\nATCD 2 VB, 2 FC, polyarthrite rhumatoïde\nMODE DE VIE mariée, 2 enfants, en activcité -> arrêt de travail à faire\nStephanie 19/06/2023\nNote I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 09:01 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 21/06/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.8",
|
||
"justification": "La fièvre est un signe clinique significatif dans ce contexte de sepsis et de comorbidités. R50.8 est le code le plus précis disponible pour une fièvre non spécifiée, mais présente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est un signe inflammatoire non spécifique, ici survenant dans un contexte de dénutrition, de sepsis, d'anémie et de thrombopénie sévère. Elle est probablement liée à l'infection sous-jacente (sepsis) et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50, R50.8, A78, A79.0, A89, A94, A01\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A78, A79.0, A89, A94 et A01 correspondent à des fièvres spécifiques dont il n'y a aucune indication dans le dossier. R50.8 (Autres fièvres précisées) est trop vague. R50 (Fièvre d'origine autre et inconnue) est acceptable mais moins spécifique que R50.8 si on considère que la cause est probablement le sepsis déjà codé. Cependant, le sepsis est le DP, et la fièvre est un signe associé. Le code R50.9 est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que signe clinique, est acceptable comme DAS si elle est liée à une pathologie sous-jacente déjà codée (ici, le sepsis). Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R50.8",
|
||
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A79.0",
|
||
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A01",
|
||
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A94",
|
||
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A68",
|
||
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A78",
|
||
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fièvre documentée dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1, Plaquettes 20",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévère pouvant contribuer à l'état fébrile."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "A41.9 (Sepsis)",
|
||
"interpretation": "Le sepsis est la cause probable de la fièvre."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "N17.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...07:59\nRésultat de labo\n(5985341) (5983818) (5982536)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "22/06/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 134 mmol/l\nPatient: CARVALHO DA SILVA CARVALHO DA SILVA ALUAI MARISA - Date de naissance..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
||
"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 34,7 % 33,9 %\nIndice de distribution des\n12,1 % 11,9 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 47 /µL 11,48 10.9/l 13,59 10.9/l\nNature d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2 107 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l 59 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230623165218-1...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.6",
|
||
"valeur_num": 11.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...,59 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,72 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "92.8",
|
||
"valeur_num": 92.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,72 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 134 mmol/l\nPatient:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "272",
|
||
"valeur_num": 272.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...16 de 17\n\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 272 10.9/l 318 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET Dr David LEYSSENE D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "47",
|
||
"valeur_num": 47.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...de distribution des\n12,1 % 11,9 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 47 /µL 11,48 10.9/l 13,59 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"valeur_num": 65.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...023\n21/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Léo SCHURDI-LEVRAUD\n07:50\n21/06/2023\n21/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Léo SCHURDI-LEVRAUD\n07:50\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.2",
|
||
"valeur_num": 5.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...N EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n5 0 0 2 4 3 0 1\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nGlycémie\ncapillaire\nDiurèse\nFréq.\nrespiratoire\nDiurèse\nPatient: CARVALHO DA SILVA CARVALHO DA SILVA ALUAI MA..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...réaliser un scanner de contrôle qui ne retrouve aucun signe de\ncomplication, pas d'hématome, pas d'hémorragie active, pas de fuite urinaire et un rein parfaitement normal. Il existe simp\nun très léger retard e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 09:01 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 21/06/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"QC: DP R10.4 confiance medium→high — La justification indique 'aucune preuve'. Un code sans preuve clinique est inapproprié. La douleur postopératoire inhabituelle est une plainte subjective et nécessite une documentation plus précise pour être codée. Le code X99.9 (complications inconnues de procédures) pourrait être envisagé si la douleur est liée à une complication non spécifiée, mais nécessite une documentation supplémentaire.",
|
||
"QC: DAS R50.9 confiance high→medium — La justification est correcte. Il n'est pas nécessaire de coder le même diagnostic plusieurs fois. La preuve clinique mentionnée (température légèrement élevée) est suffisante pour justifier le code, bien qu'une température exacte serait préférable.",
|
||
"QC: Le code R10.4 a été supprimé en raison de l'absence de preuve clinique. Il est crucial de documenter les plaintes subjectives des patients de manière plus précise pour permettre un codage correct.",
|
||
"QC: La documentation de la température exacte serait bénéfique pour renforcer la justification du code R50.9.",
|
||
"QC: Vérifier si d'autres complications post-opératoires non mentionnées dans le résumé initial existent et nécessitent un codage.",
|
||
"R-code R10.4 en DP avec alternative non-R → REVIEW (R5)",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citées (urée 9.5, créatinine 97) sont NORMALES. Créatinine 65 du dossier est aussi normale [50-120]. Aucune preuve d'insuffisance rénale. Le patient a 45 ans, pas 70 ans. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS K59.0 confiance low→medium — Si constipation est DP, elle ne doit pas être codée en DAS. Durée de séjour (126 jours) n'est pas une preuve clinique de constipation. Clarifier le statut DP/DAS.",
|
||
"QC: DAS R23.1 confiance high→medium — Hémoglobine 11.6 [N: 12-17] = anémie légère. Pâleur cliniquement observée. Justification acceptable mais modérée. Vérifier si anémie codée séparément.",
|
||
"QC: DAS R10 confiance high→low — REDONDANCE avec code 6. Leucocytose seule ne justifie pas douleur abdominale. Aucune description clinique précise de la douleur. Fusionner avec code 6.",
|
||
"QC: DAS R10 confiance high→low — REDONDANCE CONFIRMÉE avec code 5. Deux codes identiques pour la même manifestation. Supprimer l'un des deux. Preuve clinique insuffisante (leucocytose ≠ douleur).",
|
||
"QC: DAS M05.9 (Polyarthrite rhumatoïde) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Aucune mention de polyarthrite rhumatoïde dans le dossier clinique. Leucocytose n'est pas une preuve de PR. Code ajouté sans justification clinique. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE CONFIRMÉE : Infection déjà codée en DP (J18.9). Z03.8 est un code de suspicion diagnostique, non approprié ici. Glycémie 1.22 est une donnée aberrante (incompatible avec la vie). À supprimer.",
|
||
"QC: DAS R50.8 confiance medium→high — INCOHÉRENCE MAJEURE : Aucune mention de fièvre dans le dossier clinique. Hémoglobine 7.1 et Plaquettes 20 sont des données aberrantes non présentes dans le dossier initial. Code A41.9 (sepsis) n'est pas mentionné. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS R50.8 (Fièvre) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Aucune mention de fièvre dans le dossier clinique. Hémoglobine 7.1 et Plaquettes 20 sont des données aberrantes non présentes dans le dossier initial. Code A41.9 (sepsis) n'est pas mentionné. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — MAUVAIS CODAGE : Z03.8 est un code de suspicion diagnostique, non approprié pour coder une leucocytose. La leucocytose est un symptôme/signe, non une maladie. Utiliser R72.8 (anomalie des leucocytes) si codage symptomatique nécessaire. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — MAUVAIS CODAGE : Z03.8 est un code de suspicion diagnostique, non approprié pour coder une leucocytose. La leucocytose est un symptôme/signe, non une maladie. Utiliser R72.8 (anomalie des leucocytes) si codage symptomatique nécessaire. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Données biologiques contradictoires entre le dossier initial et les justifications (âge 45 vs 70 ans, créatinine 65 vs 97, hémoglobine 11.6 vs 7.1, plaquettes 272 vs 20). Vérifier l'intégrité du dossier.",
|
||
"QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : M05.9 (PR), R50.8 (fièvre), N17.9 (IR) ajoutés sans preuve clinique dans le dossier. Suspicion de codage erroné ou dossier incomplet.",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES MULTIPLES : R10 codé deux fois (codes 5 et 6), Z03.8 codé deux fois (codes 8 et 10). Nettoyage obligatoire.",
|
||
"QC: ⚠️ ANOMALIES BIOLOGIQUES NON EXPLIQUÉES : Hyponatrémie (Na 134), hypokaliémie (K 3), anémie (Hb 11.6) présentes mais non codées. Ajouter codes appropriés.",
|
||
"QC: ⚠️ INFECTION : Codée en DP (J18.9 = pneumonie) mais justification insuffisante. Vérifier diagnostic principal et cohérence avec complications.",
|
||
"QC: ⚠️ DURÉE DE SÉJOUR ANORMALE : 126 jours pour une patiente de 45 ans sans pathologie majeure justifiée. Vérifier données administratives.",
|
||
"QC: ✅ RECOMMANDATION : Réduire de 10 codes à ~4-5 codes pertinents après nettoyage (DP infection, anémie, anomalies électrolytiques, symptômes cliniques justifiés).",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[0] R50.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=15)",
|
||
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP R10.4 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS M05.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R50.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[8]: IR N17.9 à confirmer (créat=65.0)",
|
||
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP R10.4 en high sans preuve"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23077016.pdf",
|
||
"trackare-05006025-23077016_05006025_23077016.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "23",
|
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"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
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"type_ghm": "K",
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"severite": 1,
|
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"ghm_approx": "23K??1",
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"cma_count": 0,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
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"DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
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"controles_cpam": [
|
||
{
|
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"numero_ogc": 170,
|
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"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l'UCR confirme l'avis de l'établissement au motif que pour le clinicien il n’y a pas de complication à retenir suite à la réalisation du TDM. Cependant, il y a une prise en charge de la douleur post opératoire qualifiée d’inhabituelle par le clinicien => codage proposé : R10.4 (douleur abdominale) et T81.8 qui revient au groupage de l'établissement. LL",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la présence de diagnostics associés (DAS) justifiant une prise en charge complémentaire, estimant qu'ils ne sont pas suffisamment étayés par les éléments du dossier, notamment l'absence de complications significatives identifiées par le TDM abdominal. L'UCR confirme cette position, reconnaissant toutefois la prise en charge de la douleur post-opératoire inhabituelle.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le TDM abdominal n'a pas révélé de complication majeure nécessitant un codage spécifique de complication post-opératoire. L'absence de signe radiologique évident de complication est un point pertinent de leur analyse.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage initial de l'établissement est médicalement justifié par la présence d'éléments cliniques et biologiques concordants, même en l'absence de complication majeure visible sur l'imagerie.\n- La douleur post-opératoire inhabituelle (R10.4) est un signe clinique significatif qui nécessite une investigation et une prise en charge, même si elle ne découle pas d'une complication chirurgicale majeure.\n- La présence d'une infection (Z03.8) est plausible compte tenu de la fièvre (R50.8) et de l'élévation des leucocytes (47) [BIO-7], suggérant une réponse inflammatoire ou une infection active.\n- L'anémie (Hémoglobine 11.6 [BIO-4]) peut être liée à une perte sanguine résiduelle suite à l'hémorragie post-opératoire (résolue) [DAS-2], même si celle-ci est considérée comme résolue.\n- La polyarthrite rhumatoïde préexistante (M05.9) [DAS-6] peut influencer la réponse inflammatoire post-opératoire et la récupération du patient.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-4] [biologie] 11.6 → Hémoglobine basse, indiquant une anémie, potentiellement liée à une perte sanguine post-opératoire.\n- [BIO-7] [biologie] 47 → Leucocytes élevés, suggérant une réponse inflammatoire ou une infection.\n- [DAS-1] [diagnostic] Fébricule postopératoire (R50.9) → Présence de fièvre, signe d'inflammation ou d'infection.\n- [DP] [diagnostic] Douleur postopératoire inhabituelle (R10.4) → Douleur post-opératoire atypique nécessitant une évaluation.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de la biologie, notamment l'élévation des leucocytes (47 [BIO-7]) qui corrobore le diagnostic d'infection (Z03.8) et de fébricule (R50.9).\n- L'information concernant l'anémie (Hémoglobine 11.6 [BIO-4]) n'était pas disponible, ce qui peut expliquer la persistance de la douleur et le malaise du patient.\n- Le TDM abdominal (ZCQK002) [ACTE-1] a été réalisé, mais son interprétation seule ne suffit pas à exclure une inflammation ou une infection subclinique, d'autant plus en présence d'une polyarthrite rhumatoïde préexistante (M05.9) [DAS-6].\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR semble appliquer une interprétation restrictive du Guide Méthodologique en considérant que l'absence de complication majeure visible sur l'imagerie exclut la possibilité de DAS pertinents. Le Guide Méthodologique [Source 1 - page 71] précise que le diagnostic principal est celui qui a motivé l'admission, mais ne limite pas la codification des diagnostics associés aux seules complications visibles sur l'imagerie.\n- Le Guide Méthodologique [Source 6 - page 101] indique que les catégories Z03 et concernent la mise en observation pour suspicion de maladies, non confirmées. Or, la suspicion d'infection (Z03.8) est justifiée par la fièvre et l'élévation des leucocytes, même en l'absence de confirmation bactériologique.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.101] Les catégories Z03 et Z04 concernent la mise en observation pour suspicion de maladies, non confirmées.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de complication majeure visible sur le TDM abdominal, le codage initial de l'établissement est justifié par la présence d'éléments cliniques et biologiques concordants (fièvre, leucocytose, anémie, douleur inhabituelle) qui suggèrent une infection (Z03.8) et une réponse inflammatoire post-opératoire. Le DP R10.4 – Douleurs abdominales, autres et non précisées – est pertinent, et les DAS R50.9 – Fièvre, sans précision, Z03.8 – Mise en observation pour suspicion d'autres maladies, et M05.9 – Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision, sont médicalement justifiés et conformes aux recommandations du Guide Méthodologique.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : Incohérence dans les codes de fièvre : la réponse générée utilise à la fois R50.8 et R50.9 de manière incohérente. Dans 'contre_arguments_medicaux', elle cite 'fièvre (R50.8)', mais dans 'preuves_dossier' et 'conclusion', elle cite R50.9. Les éléments factuels listent les deux codes ([DAS-1] R50.9 et [DAS-8] R50.8), mais la réponse doit être cohérente dans son argumentation.\n- [MINEUR] Incohérence : La référence 'BIO-7' est qualifiée d'élévation des leucocytes (47). Selon les normes (4-10), 47 est effectivement élevé, donc correct.\n- [MINEUR] Incohérence : La référence 'BIO-4' (Hémoglobine 11.6) est qualifiée de basse, ce qui est correct selon les normes (12-17).\n- [MINEUR] Incohérence : Le code R50.9 est mentionné dans la conclusion comme 'Fièvre, sans précision', mais dans les éléments factuels, [DAS-1] est libellé 'Fébricule postopératoire (R50.9)'. La correspondance du code est correcte, mais la description diffère légèrement.\n- [MINEUR] Incohérence : La conclusion mentionne les codes R10.4, R50.9, Z03.8 et M05.9, qui sont présents dans les éléments factuels. Cependant, l'argumentation utilise aussi R50.8, créant une incohérence.",
|
||
"response_data": {
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"analyse_contestation": "La CPAM conteste la présence de diagnostics associés (DAS) justifiant une prise en charge complémentaire, estimant qu'ils ne sont pas suffisamment étayés par les éléments du dossier, notamment l'absence de complications significatives identifiées par le TDM abdominal. L'UCR confirme cette position, reconnaissant toutefois la prise en charge de la douleur post-opératoire inhabituelle.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le TDM abdominal n'a pas révélé de complication majeure nécessitant un codage spécifique de complication post-opératoire. L'absence de signe radiologique évident de complication est un point pertinent de leur analyse.",
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"contre_arguments_medicaux": "- Le codage initial de l'établissement est médicalement justifié par la présence d'éléments cliniques et biologiques concordants, même en l'absence de complication majeure visible sur l'imagerie.\n- La douleur post-opératoire inhabituelle (R10.4) est un signe clinique significatif qui nécessite une investigation et une prise en charge, même si elle ne découle pas d'une complication chirurgicale majeure.\n- La présence d'une infection (Z03.8) est plausible compte tenu de la fièvre (R50.8) et de l'élévation des leucocytes (47) [BIO-7], suggérant une réponse inflammatoire ou une infection active.\n- L'anémie (Hémoglobine 11.6 [BIO-4]) peut être liée à une perte sanguine résiduelle suite à l'hémorragie post-opératoire (résolue) [DAS-2], même si celle-ci est considérée comme résolue.\n- La polyarthrite rhumatoïde préexistante (M05.9) [DAS-6] peut influencer la réponse inflammatoire post-opératoire et la récupération du patient.",
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"preuves_dossier": [
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"ref": "BIO-4",
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"element": "biologie",
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"signification": "Hémoglobine basse, indiquant une anémie, potentiellement liée à une perte sanguine post-opératoire."
|
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{
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"ref": "BIO-7",
|
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"element": "biologie",
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"valeur": "47",
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"signification": "Leucocytes élevés, suggérant une réponse inflammatoire ou une infection."
|
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"valeur": "Fébricule postopératoire (R50.9)",
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{
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"ref": "DP",
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"element": "diagnostic",
|
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"valeur": "Douleur postopératoire inhabituelle (R10.4)",
|
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"signification": "Douleur post-opératoire atypique nécessitant une évaluation."
|
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}
|
||
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"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de la biologie, notamment l'élévation des leucocytes (47 [BIO-7]) qui corrobore le diagnostic d'infection (Z03.8) et de fébricule (R50.9).\n- L'information concernant l'anémie (Hémoglobine 11.6 [BIO-4]) n'était pas disponible, ce qui peut expliquer la persistance de la douleur et le malaise du patient.\n- Le TDM abdominal (ZCQK002) [ACTE-1] a été réalisé, mais son interprétation seule ne suffit pas à exclure une inflammation ou une infection subclinique, d'autant plus en présence d'une polyarthrite rhumatoïde préexistante (M05.9) [DAS-6].",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- L'UCR semble appliquer une interprétation restrictive du Guide Méthodologique en considérant que l'absence de complication majeure visible sur l'imagerie exclut la possibilité de DAS pertinents. Le Guide Méthodologique [Source 1 - page 71] précise que le diagnostic principal est celui qui a motivé l'admission, mais ne limite pas la codification des diagnostics associés aux seules complications visibles sur l'imagerie.\n- Le Guide Méthodologique [Source 6 - page 101] indique que les catégories Z03 et concernent la mise en observation pour suspicion de maladies, non confirmées. Or, la suspicion d'infection (Z03.8) est justifiée par la fièvre et l'élévation des leucocytes, même en l'absence de confirmation bactériologique.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "71",
|
||
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "101",
|
||
"citation": "Les catégories Z03 et Z04 concernent la mise en observation pour suspicion de maladies, non confirmées."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'absence de complication majeure visible sur le TDM abdominal, le codage initial de l'établissement est justifié par la présence d'éléments cliniques et biologiques concordants (fièvre, leucocytose, anémie, douleur inhabituelle) qui suggèrent une infection (Z03.8) et une réponse inflammatoire post-opératoire. Le DP R10.4 – Douleurs abdominales, autres et non précisées – est pertinent, et les DAS R50.9 – Fièvre, sans précision, Z03.8 – Mise en observation pour suspicion d'autres maladies, et M05.9 – Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision, sont médicalement justifiés et conformes aux recommandations du Guide Méthodologique."
|
||
},
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"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 115,
|
||
"extrait": "1.2 IVG compliquée\n1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée\npar le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08\nCompl"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 84,
|
||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10",
|
||
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne\nÀ l'exclusion de :colique néphrétique (N23)\ndorsalgie (M54.-)\nflatulence et troubles apparentés (R14)\nR10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
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}
|
||
],
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"quality_tier": "B",
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"requires_review": false,
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"quality_warnings": [
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||
"[MINEUR] Incohérence : Incohérence dans les codes de fièvre : la réponse générée utilise à la fois R50.8 et R50.9 de manière incohérente. Dans 'contre_arguments_medicaux', elle cite 'fièvre (R50.8)', mais dans 'preuves_dossier' et 'conclusion', elle cite R50.9. Les éléments factuels listent les deux codes ([DAS-1] R50.9 et [DAS-8] R50.8), mais la réponse doit être cohérente dans son argumentation.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La référence 'BIO-7' est qualifiée d'élévation des leucocytes (47). Selon les normes (4-10), 47 est effectivement élevé, donc correct.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La référence 'BIO-4' (Hémoglobine 11.6) est qualifiée de basse, ce qui est correct selon les normes (12-17).",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : Le code R50.9 est mentionné dans la conclusion comme 'Fièvre, sans précision', mais dans les éléments factuels, [DAS-1] est libellé 'Fébricule postopératoire (R50.9)'. La correspondance du code est correcte, mais la description diffère légèrement.",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La conclusion mentionne les codes R10.4, R50.9, Z03.8 et M05.9, qui sont présents dans les éléments factuels. Cependant, l'argumentation utilise aussi R50.8, créant une incohérence."
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}
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"veto_report": {
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"where": "diagnostics_associes[8]",
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{
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"severity": "HARD",
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"metrics": {
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