1808 lines
105 KiB
JSON
1808 lines
105 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 62,
|
||
"date_entree": "21/05/2023",
|
||
"imc": 26.704,
|
||
"poids": 79.0,
|
||
"taille": 172.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Hydrocéphalie",
|
||
"cim10_suggestion": "G91.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G91.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "G91.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Hydrocéphalie non précisée, codée en tant que DAS car contribuant à la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocéphalie est une accumulation anormale de liquide céphalo-rachidien dans les cavités du cerveau, entraînant une augmentation de la pression intracrânienne. Elle peut être congénitale ou acquise, et se manifeste par divers symptômes neurologiques. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient pendant son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nG91.2, G91.9, Q03.8, Q03.9, Q05.0, Q05.3, Q05.4, Q05.8\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q03.x et Q05.x concernent l'hydrocéphalie congénitale, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. G91.2 (Hydrocéphalie à pression normale) est plus spécifique que G91.9 (Hydrocéphalie, sans précision). Cependant, le dossier ne permet pas de confirmer qu'il s'agit d'une hydrocéphalie à pression normale. G91.9 est donc le code le plus approprié, car il reflète le diagnostic d'hydrocéphalie sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hydrocéphalie, même sans précision, peut nécessiter une surveillance et des investigations complémentaires, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G91.2",
|
||
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.8",
|
||
"extrait": "Q03.8 Autres hydrocéphalies congénitales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.9",
|
||
"extrait": "Q03.9 Hydrocéphalie congénitale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G91.9",
|
||
"extrait": "G91.9 Hydrocéphalie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.3",
|
||
"extrait": "Q05.3 Spina bifida sacré, avec hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.0",
|
||
"extrait": "Q05.0 Spina bifida cervical, avec hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.4",
|
||
"extrait": "Q05.4 Spina bifida, avec hydrocéphalie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.8",
|
||
"extrait": "Q05.8 Spina bifida sacré, sans hydrocéphalie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'hydrocéphalie mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (173 µmol/L) et Urée élevée (19.9 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale peut être une cause ou une conséquence de l'hydrocéphalie, justifiant sa codification en tant que DAS"
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...AILLAUD 13:22\nOK pour sortie dès que place disponible à Marienia !\nTableau clinique évocateur d'une hydrocéphalie chronique de l'adulte !\nPrise en charge au bloc ce jour pour mise en place d'une dérivation ventric..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glaucome",
|
||
"cim10_suggestion": "H40.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H40.9",
|
||
"justification": "Glaucome non précisé, codé en tant que DAS car il s'agit d'une comorbidité nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe glaucome est une neuropathie optique progressive, généralement associée à une élévation de la pression intraoculaire, pouvant entraîner une perte de vision irréversible. Il existe différentes formes de glaucome (angle ouvert, angle fermé, congénital, secondaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nH40 (Glaucome), H40.0 (Glaucome limite), H40.1 (Glaucome primitif à angle ouvert), H40.2 (Glaucome primitif à angle étroit), H40.8 (Autres glaucomes), H40.9 (Glaucome, sans précision), Q15.0 (Glaucome congénital), H42 (Glaucome au cours de maladies classées ailleurs).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H40 est le code générique pour le glaucome. Étant donné l'absence de précision sur le type de glaucome dans le dossier clinique, et que le code H40 est déjà codé en DAS, on privilégie H40.9 (Glaucome, sans précision) pour éviter la redondance et respecter la règle de spécificité. Les codes H40.0, H40.1 et H40.2 nécessiteraient des informations plus précises sur le type de glaucome. Q15.0 est exclu car il s'agit d'un glaucome congénital, non mentionné dans le contexte clinique. H42 est à utiliser si le glaucome est secondaire à une autre maladie, ce qui n'est pas précisé ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le glaucome, même non précisé, justifie une prise en charge ophtalmologique et donc une mobilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nH42 Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nAffections du corps vitré et du globe oculaire (H43−H45)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q15.0",
|
||
"extrait": "Q15.0 Glaucome congénital\nBuphtalmie\nGlaucome du nouveau-né\nHydrophtalmie\nKératoglobe congénital\nMacrocornée avec glaucome\nMégalocornée\nMacrophtalmie au cours d'un glaucome congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.0",
|
||
"extrait": "H40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 373,
|
||
"code": "H44.5",
|
||
"extrait": "H44.5 Dégénérescence du globe oculaire\nAtrophie du globe oculaire\nGlaucome absolu\nPhtisie du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.8",
|
||
"extrait": "H40.8 Autres glaucomes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.1",
|
||
"extrait": "H40.1 Glaucome primitif à angle ouvert\nGlaucome (primitif) (résiduel) :\n•à tension basse\n•capsulaire avec pseudoexfoliation cristallinienne\n•chronique simple\n•pigmentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.9",
|
||
"extrait": "H40.9 Glaucome, sans précision\nH42* Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nH42.0* Glaucome au cours de maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nGlaucome au cours de :\n•amylose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.2",
|
||
"extrait": "H40.2 Glaucome primitif à angle étroit\nGlaucome à angle fermé (primitif) (résiduel) :\n•aigu\n•chronique\n•intermittent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nÀ l'exclusion de :glaucome :\n•absolu (H44.5)\n•congénital (Q15.0)\n•traumatique dû à un traumatisme obstétrical (P15.3)\nH40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire\nH40.1 Glaucome primitif à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q15",
|
||
"extrait": "Q15 Autres malformations congénitales de l'œil\nÀ l'exclusion de :albinisme oculaire (E70.3)\nnystagmus congénital (H55)\nrétinite pigmentaire (H35.5)\nQ15.0 Glaucome congénital\nBuphtalmie\nGlaucome du nou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention du diagnostic 'Glaucome'",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence du glaucome chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents et traitements",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge médicale préexistante du glaucome."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ E..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.28",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F43.28",
|
||
"justification": "Trouble de l'adaptation non spécifié, le plus large et donc le plus approprié vu le manque de détails cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Troubles de l'adaptation\" fait référence à une réaction émotionnelle et comportementale face à un stress identifiable. Il se manifeste par une détresse significative et une difficulté à s'adapter à une nouvelle situation ou à un événement de vie stressant. Les symptômes peuvent inclure une humeur dépressive, de l'anxiété, des difficultés de concentration et des troubles du sommeil.\n\nCODES CANDIDATS :\nF43.20, F43.21, F43.23, F43.24, F43.25, F43.28, F43, F92, F10, F23\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes F43.2x sont les plus spécifiques pour les troubles de l'adaptation. Compte tenu du contexte clinique limité, il est difficile de déterminer la prédominance des émotions ou des conduites. F43.28 (Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes précisés) est le plus approprié car il englobe une variété de manifestations sans spécifier une prédominance particulière. Les autres codes (F92, F10, F23) sont moins spécifiques ou concernent des troubles plus sévères non justifiés par le dossier. F43 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble de l'adaptation peut justifier une prise en charge psychologique ou psychiatrique, et donc être pertinent comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.23",
|
||
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.24",
|
||
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "F92",
|
||
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.25",
|
||
"extrait": "F43.25 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des\nconduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.28",
|
||
"extrait": "F43.28 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes\nprécisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.21",
|
||
"extrait": "F43.21 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F23",
|
||
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.20",
|
||
"extrait": "F43.20 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive brève"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié). Ailleurs, le facteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au cours du développement (scolarisa"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de troubles de l'adaptation dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble de l'adaptation nécessitant une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nAjout/Modification de tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nuer le matin . Ventilation : A priori sans difficulté - Plaquettes( N ) [166]\n. Bimatoprost 0,1 % (goutte), Soir (1) - TP TCK( N ) [119/0.89]\n. Bisoprolol 3,75 (CP), Matin (1), A - Créat / DFG( A ) [154/41..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N18.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non précisée, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle est caractérisée par une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme, pouvant entraîner divers symptômes et complications. Dans ce cas, la créatinine et l'urée sont élevées, confirmant une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N18.9, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici (chronique). N19 est trop général ('sans précision'). I12.0 est spécifique à l'insuffisance rénale *hypertensive*, et rien dans le dossier ne permet de l'affirmer. N18.9 est le code le plus approprié car il code spécifiquement l'insuffisance rénale chronique sans précision, ce qui correspond au diagnostic posé et à l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRC est une comorbidité fréquente et potentiellement grave, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 166 µmol/L (N: 50-120)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de la créatinine, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 15.9 (N: 2.5-7.5)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, confirmant une insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2 non contrôlé",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "E11.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un diabète de type 2 non contrôlé, reflétant l'absence d'insulinothérapie ou une situation non précisée, et justifiant sa qualification de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Diabète de type 2 non contrôlé\" indique une hyperglycémie persistante malgré les traitements en cours, impliquant un risque accru de complications à long terme. Il s'agit d'une pathologie chronique nécessitant une prise en charge médicale continue.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E11.8 (Diabète sucré de type 2 non insulinotraité ou sans précision), E11.0 (Diabète sucré de type 2 insulinotraité).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11 est le code de base pour le diabète de type 2. La spécificité du diagnostic \"non contrôlé\" est mieux reflétée par l'utilisation du 5ème caractère '8' (E11.8) indiquant l'absence d'insulinothérapie ou une situation non précisée. Les codes O24.x concernent un diabète préexistant, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. E11.0 est à exclure car le dossier ne précise pas que le patient est sous insuline.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diabète non contrôlé justifie une prise en charge spécifique et peut entraîner des complications nécessitant des investigations et des traitements supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Diabète de type 2 non contrôlé\"",
|
||
"interpretation": "Indique une hyperglycémie persistante malgré les traitements, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "AL x 2",
|
||
"interpretation": "Traitement antidiabétique oral, suggérant une tentative de contrôle glycémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non précisé, reflétant la raison principale de la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" indique une évaluation globale de l'état de santé du patient, sans indication d'une pathologie spécifique. Il s'agit d'une investigation visant à établir un état des lieux général.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop large (examen et mise en observation pour d'autres raisons). Z10 concerne des examens de routine de populations spécifiques (écoliers, étudiants, etc.), ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux précisés, ce qui n'est pas le cas. Z04.6 est un examen psychiatrique. Z04.802 est un bilan préopératoire. Z04.2 est après un accident du travail. Z10.1 et Z10.2 sont des examens de routine pour des populations spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un examen général peut être la raison principale d'une consultation ou d'une hospitalisation, notamment pour un bilan de santé ou une évaluation initiale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention \"Examen général\" dans le dossier patient",
|
||
"interpretation": "Indique une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...a FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'effort normale en 2017 Examen général :\nATCD pulmonaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...4:26\nRésultat de labo\n(5961470) (5960493) (5960494)\nLactates LCR 1,3 mmol/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Strabisme divergent",
|
||
"cim10_suggestion": "H50.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H50.1",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un strabisme divergent concomitant, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe strabisme divergent est un défaut d'alignement des yeux où l'un ou les deux yeux ont tendance à dévier vers l'extérieur. Il peut entraîner une vision double, une fatigue oculaire et une perte de la perception de la profondeur.\n\nCODES CANDIDATS :\nH50.0, H50.1, H50.2, H50.4, H50.6, H50.8, H50.9, H49.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Strabisme divergent\". H50.1 correspond à \"Strabisme divergent concomitant\" et est donc le code le plus spécifique disponible. Les autres codes concernent d'autres types de strabisme (convergent, vertical, paralytique, etc.) ou des formes moins précises. H50.9 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le strabisme divergent, surtout chez un patient âgé avec d'autres comorbidités, peut nécessiter une évaluation ophtalmologique et potentiellement une intervention, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.9",
|
||
"extrait": "H50.9 Strabisme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.1",
|
||
"extrait": "H50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.0",
|
||
"extrait": "H50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.2",
|
||
"extrait": "H50.2 Strabisme vertical\nHypertropie\nHypotropie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 375,
|
||
"code": "H49.9",
|
||
"extrait": "H49.9 Strabisme paralytique, sans précision\nChapitre VII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50",
|
||
"extrait": "H50 Autres strabismes\nH50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente\nH50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non inter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G95.0",
|
||
"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.8",
|
||
"extrait": "H50.8 Autres strabismes précisés\nSyndrome de Stilling–Türk–Duane"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.4",
|
||
"extrait": "H50.4 Hétérotropies, autres et sans précision\nCyclotropie\nMicrotropie\nStrabisme concomitant SAI\nSyndrome de monofixation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.6",
|
||
"extrait": "H50.6 Strabisme mécanique\nLimitation traumatique des mouvements des muscles oculaires\nStrabisme dû à des adhérences\nSyndrome de Brown"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Strabisme divergent",
|
||
"interpretation": "Diagnostic clinique posé, justifiant le code H50.1."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...jeudi 25/05 à 14h là bas => prévenir le patient.\n16:42\nNeuro:\nG15 cohérent orienté\nPERL inter avec strabisme divergent dt\nAbsence de DSM\nA marché dans le couloir toute la matinée\nRisque de douleur:\nNon algique\nXimun 24..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e\nRDV ddé\nNEURO : G15, absence de DSM. Strabisme connu.\n23/05/2023\nNote IDE Oihana BETELU DOULEUR : céphalées en début de nuit => ATG 1 donné à 0h => soulagé.\n00:01\nPST : pst crane propre, pst abdo et derrière..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...é\n20h] Normal 21:41 SANGLA\nESCARRE\n22/05/2023 Elysa\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n08:00 FAVIER\nDESINFECTION\n22/05/2023 Christophe\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n21:41 SANGLA\nPATIENT\n- 2X /jour (8h 16h) 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "État post-opératoire de dérivation ventriculo-péritonéale",
|
||
"cim10_suggestion": "G96.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "G96.8",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'état post-opératoire de dérivation ventriculo-péritonéale, justifié par le contexte clinique et la présence d'une complication (infection).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état post-opératoire de dérivation ventriculo-péritonéale décrit la situation clinique d'un patient ayant subi une intervention chirurgicale pour drainer l'excès de liquide céphalo-rachidien du ventricule cérébral vers la cavité péritonéale. Il s'agit d'une complication potentielle d'une hydrocéphalie ou d'autres affections nécessitant une dérivation.\n\nCODES CANDIDATS :\nG96.8 (État post-opératoire de dérivation ventriculo-péritonéale) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G96.8 est spécifiquement conçu pour décrire cet état post-opératoire. Les autres codes fournis ne sont pas pertinents pour ce diagnostic (lésions traumatiques, malposition de canule, déchirures obstétricales, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection associée renforce la justification de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S36.8",
|
||
"extrait": "S36.8 Lésion traumatique d'autres organes intraabdominaux\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 918,
|
||
"code": "Y65.3",
|
||
"extrait": "Y65.3 Malposition de canule endotrachéale au cours d'une intubation durant une\nanesthésie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 629,
|
||
"code": "O70.2",
|
||
"extrait": "O70.2 Déchirure obstétricale du périnée, du troisième degré\nDéchirure ou rupture périnéale comme en O70.1, intéressant aussi :\n•cloison rectovaginale\n•sphincter :\nau cours de l'accouchement\n•SAI\n•anal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.1",
|
||
"extrait": "O90.1 Rupture d'une suture obstétricale du périnée\nDéchirure secondaire du périnée\nRupture d'une suture de :\n•déchirure du périnée\n•épisiotomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J95.2",
|
||
"extrait": "J95.2 Insuffisance pulmonaire aigüe consécutive à une intervention chirurgicale non\nthoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 647,
|
||
"code": "P03.3",
|
||
"extrait": "P03.3 Fœtus et nouveau-né affectés par un accouchement par extracteur pneumatique\n[ventouse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.3",
|
||
"extrait": "I71.3 Anévrisme aortique abdominal, rompu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "État post-opératoire de dérivation ventriculo-péritonéale mentionné dans le diagnostic.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'intervention chirurgicale et de l'état post-opératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication post-opératoire justifiant la classification en DAS et la mobilisation de ressources supplémentaires (antibiothérapie, surveillance)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "26/05",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Appendicectomie . Etat gé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ons données au patient :\n. Appendicectomie . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "sous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :\n2020 : négative à la FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'eff..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...onaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...olique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "avec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...42 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "la suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentair..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "l'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...te à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "amovible",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\np..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À réc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...entaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synth..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : mai..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...érivation\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,6 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPatient: FILBET FILBET MICHEL - Date de naissance: 22/10/1960 (00260062 )\nEpisode N.: 23..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 45,1 %\nIndice de distribution des\n13,5 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nCulture négative à 48h\nCulture LCR TK (les bouillons seront\nincubés pendant 5 j)\nExamen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "111",
|
||
"valeur_num": 111.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n68 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 111 mmol/l\nCréatinine 102 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230524081617-1.pdf\nCompte-rendu lab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "15.6",
|
||
"valeur_num": 15.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Sur dérivation\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,6 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPatient: FILBET FILBET MICHEL -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.9",
|
||
"valeur_num": 87.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...orachidien\nModalité de prélèvement Sur dérivation\nHématies 5,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,6 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 30,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPatient: FILBET FILBET MICHEL - Date de naiss..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "165",
|
||
"valeur_num": 165.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 32,
|
||
"source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 172 cm - Poids: 79 kg - IMC: 26.704\nLe 25/05/2023 14:01 Page 31 de 32\n\nPlaquettes 165 10.9/l\nProtéines LCR 0,60 g/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.86",
|
||
"valeur_num": 11.86,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...ture négative à 48h\nCulture LCR TK (les bouillons seront\nincubés pendant 5 j)\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 11,86 10.9/l 0 /mm3\nLiquide\nNature du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Sur déri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...023\n24/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:21\n24/05/2023\n24/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:21\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.08",
|
||
"valeur_num": 1.08,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aturation\n96 95 95\nEchelle\nEVS EN EN EN EN EVS EVS EVS EVS\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 1\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,73 1,63 1,49 1,42 1,32\ncapillaire\nTransit\nVentilation\nPoids/Taille\nItem de 21/05/2023\nsurvei..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.73",
|
||
"valeur_num": 1.73,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aturation\n96 95 95\nEchelle\nEVS EN EN EN EN EVS EVS EVS EVS\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 1\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,73 1,63 1,49 1,42 1,32\ncapillaire\nTransit\nVentilation\nPoids/Taille\nItem de 21/05/2023\nsurvei..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...é\n20h] Normal 21:41 SANGLA\nESCARRE\n22/05/2023 Elysa\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n08:00 FAVIER\nDESINFECTION\n22/05/2023 Christophe\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n21:41 SANGLA\nPATIENT\n- 2X /jour (8h 16h) 2..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie' (G91.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2 non contrôlé' (E11.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP Z00.8 confiance high→low — Z00.8 (examen général) ne justifie pas une hospitalisation. Le DP doit être le motif principal de prise en charge justifiant l'admission. Aucun diagnostic principal clair n'émerge du dossier fragmenté. À clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS G91.9 (Hydrocéphalie) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune mention explicite d'hydrocéphalie dans le dossier. Les valeurs de créatinine et urée ne justifient PAS un diagnostic d'hydrocéphalie. Codage non fondé cliniquement. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS F43.28 confiance medium→high — PROBLÈME MAJEUR : Aucune preuve clinique de 'troubles de l'adaptation' dans le dossier fourni. Mention vague et non justifiée. À supprimer ou clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS F43.28 (Troubles de la) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune preuve clinique de 'troubles de l'adaptation' dans le dossier fourni. Mention vague et non justifiée. À supprimer ou clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — M54.2 = cervicalgie. Mention de 'Cervicale' dans le dossier mais contexte peu clair (blepharoplastie programmée ?). Justification par prescription d'antalgiques insuffisante (non spécifiée). À clarifier : est-ce un diagnostic actif ou un antécédent ?",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — PROBLÈME MAJEUR : Aucune mention explicite de 'goutte' dans le dossier. CRP élevée n'est pas spécifique de la goutte. Codage non justifié. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E11.8 confiance high→low — E11.8 n'existe pas en ICD-10. Utiliser E11.9 (diabète type 2 sans complication) ou E11.65 (avec hyperglycémie) selon contexte. Mention 'AL x 2' non pertinente pour justifier 'non contrôlé'. Aucune HbA1c fournie. À préciser.",
|
||
"QC: 🔴 DOSSIER FRAGMENTÉ ET INCOHÉRENT : Le dossier clinique fourni est très désorganisé, avec des éléments mélangés (strabisme, blepharoplastie, capacité d'effort, anesthésie) sans lien apparent avec les diagnostics codés.",
|
||
"QC: 🔴 CODAGES NON FONDÉS : Au moins 3 codes (G91.9, F43.28, M10.9) n'ont aucune justification clinique explicite dans le dossier.",
|
||
"QC: 🔴 ABSENCE DE DP CLAIR : Le diagnostic principal (Z00.8 = examen général) ne justifie pas une hospitalisation. Quel est le vrai motif d'admission ?",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE CLINIQUE : Créatinine et urée élevées ne justifient pas une hydrocéphalie. Lien causal absent.",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : Plusieurs codes utilisent le niveau '9' (non précisé) sans tentative de spécification. Clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: ⚠️ CONTEXTE CHIRURGICAL FLOU : Mention de blepharoplastie et anesthésie suggère un acte programmé, mais aucun code de procédure fourni pour validation.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander un dossier clinique complet et structuré avant validation définitive. Entretien avec le clinicien indispensable.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale aiguë est évoquée, mais la créatinine à 102 n'est pas suffisamment élevée pour justifier un code N17.9. Il faudrait une valeur plus élevée et/ou une augmentation significative par rapport aux valeurs de référence. Un code plus approprié pourrait être N17.0 (Insuffisance rénale aiguë, pré-hémodialyse) si le patient est suivi pour une éventuelle dialyse, ou un code moins spécifique si l'élévation est transitoire et sans conséquence clinique majeure. L'âge du patient n'est pas un critère de codage en soi.",
|
||
"QC: DAS G91.9 (Hydrocéphalie) à reconsidérer — L'hydrocéphalie n'est pas mentionnée dans le dossier. La créatinine et l'urée élevées ne sont pas des preuves d'hydrocéphalie. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. Il est crucial de vérifier la source de cette information.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 confiance high→low — Le code Z09.1 est peu probable. Une méningite à entérovirus n'implique pas forcément une surveillance post-traitement. Il faudrait vérifier la raison de cette surveillance. Un code Z08.7 (Observation pour troubles neurologiques et état mental) pourrait être plus approprié si la surveillance est liée aux séquelles de la méningite. Le CRP élevé ne justifie pas ce code.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est présente, mais le code R73.9 est un code général. Il faudrait préciser le type d'hyperglycémie (R73.0 - Hyperglycémie de jeun, R73.1 - Hyperglycémie postprandiale, R73.2 - Hyperglycémie non classée). L'IMC et le CRP ne sont pas des preuves directes d'hyperglycémie, mais peuvent être des facteurs contributifs. Il faut vérifier si le patient est diabétique connu ou non.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Ce code est redondant. L'infection est déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un code DAS pour la même condition est inapproprié. La glycémie élevée et la durée du séjour ne sont pas des preuves d'une infection supplémentaire.",
|
||
"QC: DAS G96.8 confiance high→medium — Si le dossier confirme la présence d'une dérivation ventriculo-péritonéale et une complication infectieuse, le code est justifié. Il est important de vérifier la documentation concernant la dérivation et l'infection.",
|
||
"QC: Vérifier la source de l'information concernant l'hydrocéphalie (code G91.9).",
|
||
"QC: Revoir la justification du code Z09.1 (céphalées) et envisager un code plus approprié.",
|
||
"QC: Préciser le type d'hyperglycémie (code R73.9).",
|
||
"QC: L'insuffisance rénale (code N17.9) semble peu probable avec la créatinine donnée. Reconsidérer le codage.",
|
||
"QC: Éviter la redondance des codes d'infection.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS G91.9 (Hydrocéphalie) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal G91.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP G91.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS H40.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS F43.28 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N18.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS H50.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[5]: IR N18.9 à confirmer (créat=102.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23057452.pdf",
|
||
"trackare-00260062-23057452_00260062_23057452.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "01K??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 145,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme lavis des médecins contrôleurs au motif que les troubles de la marche dans HPN font partie du tableau clinique chronique (Troubles de la marche et de l'équilibre, troubles sphinctériens, et syndrome démentiel de type sous- cortico-frontal). Pour ce dossier les troubles de la marche sont connus et il n’y a donc pas d’effort diagnostic. Cependant il y a une prise en charge en rééducation des troubles de la marche, il y a donc un effort de prise en charge. Les troubles de la marche sont mentionnés dans le DSI mais ne sont pas précisés, ils ne sont pas non plus précisés par le clinicien. C'est le code R26.8 « Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées - Démarche instable SAI » qui est retenu. (Déjà codé par l’établissement) Concernant le codage T81.0 demandé par l'établissement : le clinicien ne mentionne pas de complication dans les suites opératoires. Les saignements observés en post opératoires sont liés aux suites normales de la chirurgie.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste l'effort diagnostic supplémentaire lié aux troubles de la marche, les considérant comme une conséquence chronique de l'hypertension artérielle (HPN) et du diabète, et rejette le codage (complication post-opératoire) au motif que les saignements post-opératoires sont normaux. Elle retient le code (Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées).\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que les troubles de la marche peuvent être liés à l'hypertension artérielle [DAS-1] et au diabète [DAS-7]. Il est pertinent de considérer ces comorbidités comme des facteurs contributifs potentiels à la difficulté de marche du patient.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- L'hydrocéphalie [DP] est un diagnostic principal qui peut significativement impacter la démarche et l'équilibre. La présence d'une dérivation ventriculo-péritonéale [DAS-14] indique une intervention pour gérer cette condition, et les complications potentielles ou les ajustements nécessaires peuvent affecter la mobilité du patient.\n- La CPAM minimise l'impact de l'hydrocéphalie en se concentrant uniquement sur l'hypertension et le diabète. Or, l'hydrocéphalie est une pathologie neurologique centrale qui peut causer des troubles de la marche indépendamment des autres comorbidités.\n- L'existence de troubles de la marche découverte suite à une chute [ANT-9] suggère une instabilité préexistante et un problème qui va au-delà d'une simple conséquence de l'hypertension ou du diabète. La chute est un événement révélateur d'une vulnérabilité motrice.\n- Le patient présente une capacité d'effort limitée par la marche [ANT-2], ce qui témoigne d'une limitation fonctionnelle significative qui nécessite une évaluation et une prise en charge spécifique.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [DP] [diagnostic] Hydrocéphalie (G91.9) → L'hydrocéphalie est une accumulation anormale de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau, pouvant entraîner des troubles de la marche et de l'équilibre.\n- [DAS-1] [diagnostic] Hypertension artérielle (I10) → L'hypertension artérielle peut contribuer à des troubles vasculaires cérébraux et affecter la mobilité.\n- [DAS-7] [diagnostic] Diabète de type 2 non contrôlé (E11.8) → Le diabète non contrôlé peut entraîner des complications neurologiques et vasculaires affectant la marche.\n- [ANT-9] [antécédent] Troubles de la marche découverte suite à une chute → La chute suggère une instabilité et un problème de marche préexistant.\n- [ANT-2] [antécédent] Capacité d'effort limitée par la marche → Indique une limitation fonctionnelle significative de la marche.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'a pas eu accès aux résultats de la biologie qui montrent une hypoglycémie [BIO-9] et [BIO-10]. Une hypoglycémie peut entraîner une faiblesse musculaire et des troubles de la marche.\n- La CPAM n'a pas eu accès au TDM abdominal [ACTE-1] qui pourrait révéler des causes sous-jacentes aux troubles de la marche non liées à l'hypertension ou au diabète.\n- L'hyperleucocytose [BIO-7] suggère une réaction inflammatoire ou infectieuse qui pourrait contribuer aux troubles de la marche et à la faiblesse générale du patient. La présence d'une infection [DAS-13] est également rapportée.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM semble appliquer une interprétation restrictive du Guide Méthodologique concernant l'effort diagnostic. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 71] stipule que le diagnostic principal est celui qui a motivé l'admission et a été pris en charge pendant le séjour. Les troubles de la marche, exacerbés par l'hydrocéphalie et potentiellement par l'infection, justifient un effort diagnostic supplémentaire.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 84] précise que la CIM-10 doit être codée avec quatre caractères chaque fois qu'une catégorie est subdivisée. Le code est trop général et ne reflète pas la complexité clinique du patient.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM). Sa table analytique (chapitres I à XXII) est divisée en catégories dont les codes, alphanumériques, sont constitués de trois caractères.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que l'hypertension artérielle [DAS-1] et le diabète [DAS-7] puissent contribuer aux troubles de la marche, l'hydrocéphalie [DP] est un facteur déterminant qui nécessite une évaluation et une prise en charge spécifiques. Les éléments biologiques (hypoglycémie [BIO-9], hyperleucocytose [BIO-7]) et l'imagerie (TDM abdominal [ACTE-1]) non transmis à la CPAM renforcent la justification d'un effort diagnostic supplémentaire. Le codage initial, bien que non spécifié dans la contestation, visait à refléter la complexité clinique du patient et la nécessité d'une prise en charge globale. Le code G91.9 — Hydrocéphalie, sans précision, est donc justifié en tant que DP, et les autres DAS reflètent les comorbidités contribuant à l'état clinique du patient.",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste l'effort diagnostic supplémentaire lié aux troubles de la marche, les considérant comme une conséquence chronique de l'hypertension artérielle (HPN) et du diabète, et rejette le codage (complication post-opératoire) au motif que les saignements post-opératoires sont normaux. Elle retient le code (Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées).",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que les troubles de la marche peuvent être liés à l'hypertension artérielle [DAS-1] et au diabète [DAS-7]. Il est pertinent de considérer ces comorbidités comme des facteurs contributifs potentiels à la difficulté de marche du patient.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- L'hydrocéphalie [DP] est un diagnostic principal qui peut significativement impacter la démarche et l'équilibre. La présence d'une dérivation ventriculo-péritonéale [DAS-14] indique une intervention pour gérer cette condition, et les complications potentielles ou les ajustements nécessaires peuvent affecter la mobilité du patient.\n- La CPAM minimise l'impact de l'hydrocéphalie en se concentrant uniquement sur l'hypertension et le diabète. Or, l'hydrocéphalie est une pathologie neurologique centrale qui peut causer des troubles de la marche indépendamment des autres comorbidités.\n- L'existence de troubles de la marche découverte suite à une chute [ANT-9] suggère une instabilité préexistante et un problème qui va au-delà d'une simple conséquence de l'hypertension ou du diabète. La chute est un événement révélateur d'une vulnérabilité motrice.\n- Le patient présente une capacité d'effort limitée par la marche [ANT-2], ce qui témoigne d'une limitation fonctionnelle significative qui nécessite une évaluation et une prise en charge spécifique.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "DP",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Hydrocéphalie (G91.9)",
|
||
"signification": "L'hydrocéphalie est une accumulation anormale de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau, pouvant entraîner des troubles de la marche et de l'équilibre."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-1",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Hypertension artérielle (I10)",
|
||
"signification": "L'hypertension artérielle peut contribuer à des troubles vasculaires cérébraux et affecter la mobilité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-7",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Diabète de type 2 non contrôlé (E11.8)",
|
||
"signification": "Le diabète non contrôlé peut entraîner des complications neurologiques et vasculaires affectant la marche."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ANT-9",
|
||
"element": "antécédent",
|
||
"valeur": "Troubles de la marche découverte suite à une chute",
|
||
"signification": "La chute suggère une instabilité et un problème de marche préexistant."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ANT-2",
|
||
"element": "antécédent",
|
||
"valeur": "Capacité d'effort limitée par la marche",
|
||
"signification": "Indique une limitation fonctionnelle significative de la marche."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'a pas eu accès aux résultats de la biologie qui montrent une hypoglycémie [BIO-9] et [BIO-10]. Une hypoglycémie peut entraîner une faiblesse musculaire et des troubles de la marche.\n- La CPAM n'a pas eu accès au TDM abdominal [ACTE-1] qui pourrait révéler des causes sous-jacentes aux troubles de la marche non liées à l'hypertension ou au diabète.\n- L'hyperleucocytose [BIO-7] suggère une réaction inflammatoire ou infectieuse qui pourrait contribuer aux troubles de la marche et à la faiblesse générale du patient. La présence d'une infection [DAS-13] est également rapportée.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM semble appliquer une interprétation restrictive du Guide Méthodologique concernant l'effort diagnostic. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 71] stipule que le diagnostic principal est celui qui a motivé l'admission et a été pris en charge pendant le séjour. Les troubles de la marche, exacerbés par l'hydrocéphalie et potentiellement par l'infection, justifient un effort diagnostic supplémentaire.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 84] précise que la CIM-10 doit être codée avec quatre caractères chaque fois qu'une catégorie est subdivisée. Le code est trop général et ne reflète pas la complexité clinique du patient.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "71",
|
||
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "84",
|
||
"citation": "La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM). Sa table analytique (chapitres I à XXII) est divisée en catégories dont les codes, alphanumériques, sont constitués de trois caractères."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En conclusion, bien que l'hypertension artérielle [DAS-1] et le diabète [DAS-7] puissent contribuer aux troubles de la marche, l'hydrocéphalie [DP] est un facteur déterminant qui nécessite une évaluation et une prise en charge spécifiques. Les éléments biologiques (hypoglycémie [BIO-9], hyperleucocytose [BIO-7]) et l'imagerie (TDM abdominal [ACTE-1]) non transmis à la CPAM renforcent la justification d'un effort diagnostic supplémentaire. Le codage initial, bien que non spécifié dans la contestation, visait à refléter la complexité clinique du patient et la nécessité d'une prise en charge globale. Le code G91.9 — Hydrocéphalie, sans précision, est donc justifié en tant que DP, et les autres DAS reflètent les comorbidités contribuant à l'état clinique du patient."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 84,
|
||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 313,
|
||
"code": "F83",
|
||
"extrait": "F83 Troubles spécifiques mixtes du développement\nCatégorie résiduelle de troubles, dans lesquels il existe à la fois des signes d'un trouble spécifique du\ndéveloppement, de la parole et du langage, de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "A",
|
||
"requires_review": false,
|
||
"quality_warnings": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 45,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP G91.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS H40.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS F43.28 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS M10.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS N18.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS H50.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "IR N18.9 à confirmer (créat=102.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 14,
|
||
"das_active": 14,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |