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|
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"La conclusion du médecin indique clairement une pancréatite aiguë non grave."
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|
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|
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|
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"Le motif principal de prise en charge est la douleur épigastrique ayant conduit au diagnostic de pancréatite aiguë.",
|
||
"La conclusion du médecin indique clairement une pancréatite aiguë non grave."
|
||
],
|
||
"reason": "La pancréatite aiguë est le diagnostic principal établi suite à la douleur épigastrique du patient.",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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"index": 11,
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|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
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{
|
||
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|
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|
||
"section": 1,
|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 9.0,
|
||
"top2": 8.0,
|
||
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|
||
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|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
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"texte": "Lithiase vésiculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.2",
|
||
"justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une pancréatite aiguë lithiasique, la lithiase vésiculaire est un facteur causal important et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82, K82.1, K82.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic principal. K82 est trop général. K82.1 (Hydrocholécyste) et K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) sont moins pertinents que K80.2 car le diagnostic est clairement une lithiase. K80.2 est le code le plus spécifique pour la lithiase vésiculaire sans cholécystite, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase vésiculaire est un facteur causal de la pancréatite aiguë et a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O01.9",
|
||
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N49.0",
|
||
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Lithiase vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : vésicule lithiasique",
|
||
"interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de calculs."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Lipasémie élevée (6000 UI/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une pancréatite, potentiellement causée par la lithiase vésiculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de colique hépatique et vésicule lithiasique",
|
||
"interpretation": "Renforce la probabilité d'une lithiase vésiculaire comme cause de la pancréatite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...on\nEvolution:\nSur le plan étiologique:\nRéalisation d'une échographie hépatique ne retrouvant pas de lithiase vésiculaire.\nPas d'hypercalcémie, pas d'hyper TG.\nLa consommation d'alcool est totalement arrêtée depuis cet hi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I26.9",
|
||
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ch-cotebasque.fr\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760 Angioscanner thoracique permettant d'eliminer une embolie pulmonaire. En limite d'exploration, aspect de pancreatite\nHépato-gastro-entérologue et assistante aigue avec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...illé (mais ne l'utilise pas) : suivi par le Dr\nSALTI (VEMS 58%, Tiffeneau 55%)\nSinusites chroniques\nDyslipidémie\nMaladie vasculaire avec sténose carotidienne intermédiaire, anévrysme de l'aorte 30 mm, sténose\nsou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancreatite",
|
||
"cim10_suggestion": "K86.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K86.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une maladie pancréatique non précisée, en tenant compte des antécédents du patient et de la présence d'une pancréatite aiguë comme DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite est une inflammation du pancréas. Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce cas, le diagnostic principal est une pancréatite aiguë, et ce DAS indique une autre forme ou complication de la maladie pancréatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.9, K86.0, K86.3, K86.8\n\nDISCRIMINATION :\nK85.0 (Pancréatite aiguë idiopathique) est exclu car la cause est probablement liée aux antécédents du patient (tabac, alcoolisme). K86.3 (Pseudokyste du pancréas) n'est pas mentionné dans le contexte clinique. K86.0 (Pancréatite chronique alcoolique) est possible mais moins spécifique que K86.8. K86.8 (Autres maladies précisées du pancréas) est le plus approprié car il englobe les autres formes de maladies pancréatiques non spécifiées, et le patient présente des comorbidités et des antécédents qui pourraient influencer l'état du pancréas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. K86.8, en tant que pathologie pancréatique associée, justifie la prise en charge et la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K86.8",
|
||
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.1",
|
||
"extrait": "C25.1 Corps du pancréas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "2-030 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K86.3",
|
||
"extrait": "K86.3 Pseudokyste du pancréas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.7",
|
||
"extrait": "D13.7 Pancréas endocrine\nIlots de Langerhans\nTumeur à cellules insulaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Tabagisme, alcoolisme chronique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque de pathologies pancréatiques chroniques ou de complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une atteinte rénale secondaire à une inflammation pancréatique ou à une complication."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Pancréatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une pathologie pancréatique nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...scanner thoracique permettant d'eliminer une embolie pulmonaire. En limite d'exploration, aspect de pancreatite\nHépato-gastro-entérologue et assistante aigue avec aspect oedemateux de la glande pancréatique.\nnut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bronchectasies",
|
||
"cim10_suggestion": "J47",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J47",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les bronchectasies, pertinent dans le contexte clinique du patient et déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes bronchectasies sont une dilatation anormale et permanente des bronches, souvent causée par une inflammation chronique et une infection. Elles entraînent une accumulation de mucus et des difficultés respiratoires. Dans ce contexte, elles sont probablement liées au tabagisme et à la BPCO post-tabagique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ47 (Bronchectasies), D02.2 (Bronches et poumon), J41 (Bronchite chronique simple et mucopurulente), J41.1 (Bronchite chronique mucopurulente), D14.3 (Bronches et poumon), C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nJ47 est le code le plus spécifique pour les bronchectasies. Les codes D02.2, D14.3 et C34.9 sont trop généraux. Les codes J41 et J41.1 concernent la bronchite chronique, qui peut être associée aux bronchectasies mais ne les définit pas directement. Le diagnostic précis de bronchectasies prime sur une simple bronchite chronique. Le code J47 est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui confirme sa pertinence.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de bronchectasies, surtout chez un patient tabagique avec BPCO, peut justifier des investigations complémentaires (radiographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiotiques, kinésithérapie respiratoire). Le code ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas ici car le diagnostic de bronchectasie est précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.4",
|
||
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D02.2",
|
||
"extrait": "D02.2 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J41",
|
||
"extrait": "J41 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.1",
|
||
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.3",
|
||
"extrait": "D14.3 Bronches et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J47",
|
||
"extrait": "177 Bronchectasie → J47"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.8",
|
||
"extrait": "J41.8 Bronchite chronique simple et mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.9",
|
||
"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J42",
|
||
"extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de bronchectasies mentionné dans la liste des DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de bronchectasies comme comorbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de BPCO post-tabagique et tabagisme non sevré.",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque majeurs pour le développement de bronchectasies."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...nt épaississement péribronchique\n10/05/2023\nNote d'évolution Léna MELAINE et impactions mucoïdes et bronchectasies distales. Quelques troubles ventilatoires à type\n10:38\nd'atélectasie en bande. Pas d'épanchement pl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Transit",
|
||
"cim10_suggestion": "R19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R19",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique dans les sources fournies, et considérant le contexte clinique, le code R19.7 (Autres troubles de la fonction intestinale) est le plus approprié, bien qu'il soit un symptôme. Cependant, la pancréatite aiguë est le DP et explique potentiellement le trouble du transit, donc le symptôme est codé en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Transit' dans un contexte médical fait généralement référence à la motilité intestinale, c'est-à-dire la vitesse à laquelle les aliments se déplacent dans le système digestif. Un transit perturbé peut se manifester par de la constipation, de la diarrhée ou une alternance des deux. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS associé à une pancréatite aiguë et à d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement au diagnostic 'Transit'. Le code F95.0 (Troubles du comportement alimentaires) est le plus proche, mais il est trop général et ne reflète pas la notion de motilité intestinale. Les autres codes sont sans rapport.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le terme 'Transit' est trop vague pour être codé avec précision sans informations supplémentaires sur la nature du trouble (constipation, diarrhée, etc.). Dans ce contexte, et vu la présence d'une pancréatite aiguë, il est probable que le 'Transit' se réfère à une perturbation digestive liée à cette pathologie. Cependant, sans plus de détails, il n'est pas possible de coder ce DAS de manière appropriée avec les sources disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme 'Transit' seul est insuffisant pour justifier un code DAS. Il faut un diagnostic plus précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.4",
|
||
"extrait": "C18.4 Côlon transverse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.82",
|
||
"extrait": "F44.82 Troubles dissociatifs [de conversion] transitoires survenant dans l’enfance ou dans\nl’adolescence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.1",
|
||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q90.2",
|
||
"extrait": "Q90.2 Trisomie 21, translocation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 949,
|
||
"code": "Z60.3",
|
||
"extrait": "Z60.3 Difficultés liées à l'acculturation\nMigration\nTransplantation sociale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q66.2",
|
||
"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A71",
|
||
"extrait": "026 Trachome → A71"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 306,
|
||
"code": "F64.0",
|
||
"extrait": "F64.0 Transsexualisme\nIl s'agit d'un désir de vivre et d'être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé. Ce désir\ns'accompagne habituellement d'un sentiment de malaise ou d'inadaptation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 619,
|
||
"code": "O32.2",
|
||
"extrait": "O32.2 Soins maternels pour position transverse et oblique\nPrésentation :\n•oblique\n•transverse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.1",
|
||
"extrait": "Y62.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal de pancréatite aiguë",
|
||
"interpretation": "La pancréatite aiguë peut entraîner des troubles de la motilité intestinale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une dysfonction rénale pouvant affecter le transit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Hépato-gastro-entérologue",
|
||
"interpretation": "Indique une prédisposition à des troubles digestifs."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Disparition rapide des douleurs avec reprise d'un transit à J1 de la pancreatite.\nmboube@ch-cotebasque.fr Pas de critères de SIRS.\nDr M. BRUGEL TDM de reeval..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Artériopathie sévère",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique et considérant que l'artériopathie est déjà codée (I73.9), on peut envisager un code de surveillance ou de suivi pour une maladie chronique, si cela est pertinent dans le contexte clinique global. Z03.8 (Surveillance médicale pour autres maladies spécifiées) pourrait être envisagé si le séjour a impliqué une surveillance spécifique liée à l'artériopathie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'artériopathie sévère indique une obstruction significative des artères, généralement d'origine athérosclérotique, entraînant une réduction du flux sanguin vers les membres ou les organes. Cela peut se manifester par des douleurs à la marche (claudication intermittente), des ulcères, voire une ischémie critique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Artériopathie sévère'. L'index alphabétique ne propose pas de code direct pour ce terme. Le code I73.9 est déjà codé dans les DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I73.9 (Artériopathie sévère) est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc inutile et incorrect de le coder à nouveau. Aucun autre code des sources fournies n'est pertinent pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un code I73.9 déjà codé indique que cette condition a été prise en compte. Ajouter un autre code pour la même condition serait une duplication et une erreur de codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L30.4",
|
||
"extrait": "L30.4 Intertrigo érythémateux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.3",
|
||
"extrait": "M15.3 Arthrose secondaire multiple\nPolyarthrose posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 564,
|
||
"code": "M86.0",
|
||
"extrait": "M86.0 Ostéomyélite hématogène aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 533,
|
||
"code": "M02.1",
|
||
"extrait": "M02.1 Arthropathie postdysentérique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.2",
|
||
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "A36",
|
||
"extrait": "3-006 Diphtérie → A36"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "A36",
|
||
"extrait": "4-005 Diphtérie → A36"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A36",
|
||
"extrait": "014 Diphtérie → A36"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A36",
|
||
"extrait": "1-009 Diphtérie → A36"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents de BCPO post-tabagique et SAOS",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque d'artériopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée",
|
||
"interpretation": "Peut être liée à une insuffisance rénale secondaire à l'artériopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'artériopathie sévère",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sténose carotidienne intermédiaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I65.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I65.2",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus précis pour une sténose carotidienne intermédiaire, justifiée cliniquement et déjà présente dans la liste des DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sténose carotidienne intermédiaire indique un rétrécissement modéré de l'artère carotide, pouvant augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). Elle est souvent asymptomatique mais nécessite une surveillance et potentiellement un traitement pour réduire ce risque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI65.2 (Occlusion et sténose de l'artère carotide), G45.1 (Syndrome carotidien (hémisphérique)), I72.0 (Anévrisme et dissection de l'artère carotide).\n\nDISCRIMINATION :\nI65.2 est le code le plus spécifique pour une sténose carotidienne. G45.1 décrit un syndrome clinique associé à une atteinte carotidienne, mais ne correspond pas directement au diagnostic de sténose. I72.0 concerne les anévrismes et dissections, qui sont des pathologies différentes de la sténose. Le diagnostic initial mentionne une sténose, donc I65.2 est le plus approprié. Le code est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui confirme sa pertinence dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La sténose carotidienne, même intermédiaire, peut nécessiter une surveillance clinique et éventuellement des examens complémentaires (échographie Doppler, angioscanner) justifiant sa qualification de DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme de la pancréatite aiguë.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.0",
|
||
"extrait": "I60.0 Hémorragie sousarachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.1",
|
||
"extrait": "G45.1 Syndrome carotidien (hémisphérique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D35.5",
|
||
"extrait": "D35.5 Corpuscule carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C75.4",
|
||
"extrait": "C75.4 Corpuscule carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 205,
|
||
"code": "D44.6",
|
||
"extrait": "D44.6 Corpuscule carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S15.0",
|
||
"extrait": "S15.0 Lésion traumatique de la carotide\nArtère carotide (commune) (externe) (interne)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I65.2",
|
||
"extrait": "I65.2 Occlusion et sténose de l'artère carotide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.0",
|
||
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q21.1",
|
||
"extrait": "Q21.1 Communication interauriculaire\nMalformation du sinus :\n•coronaire\n•veineux\nPerméabilité ou persistance de :\n•foramen ovale\n•ostium secundum (type II)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.0",
|
||
"extrait": "I72.0 Anévrisme et dissection de l'artère carotide"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Sténose carotidienne intermédiaire'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents cardiovasculaires et tabagiques",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque augmentant la probabilité d'une sténose carotidienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "Présence d'autres DAS (I10, I26.9, E78.5, J32, K85, J47, I73.9, I70.1, I25.1, F10.9)",
|
||
"interpretation": "Justifie la codification de la sténose carotidienne comme DAS supplémentaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...logue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr Dyslipidémie\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Maladie vasculaire avec sténose carotidienne intermédiaire, anévrysme de l'aorte 30 mm, sténose sous clavière droite >\nA. Interne Hôpitaux Limoges 90%\nA. Chef..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anévrysme de l'aorte",
|
||
"cim10_suggestion": "I71.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I71.9",
|
||
"justification": "Anévrisme de l'aorte non précisé, correspondant au diagnostic initial et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anévrisme de l'aorte est une dilatation anormale de la paroi de l'aorte, pouvant entraîner une rupture et une hémorragie interne. Il est souvent asymptomatique mais peut se manifester par des douleurs abdominales ou dorsales. Sa prise en charge dépend de sa taille, de sa localisation et de la présence de symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\nI70.0, I71.0, I71.8, I71.9, I74.0, Q25.2, Q25.4, S25.0, I25.3\n\nDISCRIMINATION :\nI70.0 (Athérosclérose de l'aorte) est trop général. I71.0 (Dissection de l'aorte) implique une dissection, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. I71.8 (Anévrisme aortique rompu) est exclu car il n'y a pas de mention de rupture. Q25.2 et Q25.4 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. S25.0 concerne une lésion traumatique, non présente. I25.3 concerne un anévrisme du coeur. I74.0 concerne l'aorte abdominale. I71.9 (Anévrisme aortique de localisation non précisée) est le code le plus approprié car le diagnostic est \"Anévrysme de l'aorte\" sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence d'un anévrisme aortique, même non précisé, justifie un code DAS car il s'agit d'une pathologie potentiellement grave nécessitant une surveillance et une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.0",
|
||
"extrait": "S25.0 Lésion traumatique de l'aorte thoracique\nAorte SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.0",
|
||
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.0",
|
||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.2",
|
||
"extrait": "Q25.2 Atrésie de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.9",
|
||
"extrait": "I71.9 Anévrisme aortique de localisation non précisée, sans mention de rupture\nAnévrisme\nDilatation de l'aorte\nNécrose hyaline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.8",
|
||
"extrait": "I71.8 Anévrisme aortique de localisation non précisée, rompu\nRupture de l'aorte SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.4",
|
||
"extrait": "Q25.4 Autres malformations congénitales de l'aorte\nAbsence de l’aorte\nAnévrisme\ncongénital(e) de l’aorte\nDilatation\nAnévrisme du sinus de Valsalva (rompu)\nAplasie de l’aorte\nDouble arc aortique [annea"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I23.6",
|
||
"extrait": "I23.6 Thrombose de l'oreillette, de l'auricule et du ventricule comme complication récente\nd'un infarctus aigu du myocarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.3",
|
||
"extrait": "I25.3 Anévrisme du cœur\nAnévrisme :\n•pariétal\n•ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.0",
|
||
"extrait": "I74.0 Embolie et thrombose de l'aorte abdominale\nSyndrome de (la) :\n•bifurcation aortique\n•Leriche"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Anévrysme de l'aorte",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'anévrisme aortique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents de tabagisme et d'artériopathie sévère (I73.9)",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque d'athérosclérose et d'anévrisme aortique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "....fr Dyslipidémie\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Maladie vasculaire avec sténose carotidienne intermédiaire, anévrysme de l'aorte 30 mm, sténose sous clavière droite >\nA. Interne Hôpitaux Limoges 90%\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sténose sous-clavière",
|
||
"cim10_suggestion": "I70.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I70.1",
|
||
"justification": "Code spécifique pour la sténose sous-clavière, déjà codée comme DAS dans le séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sténose sous-clavière est un rétrécissement de l'artère ou de la veine sous-clavière, pouvant entraîner une diminution du flux sanguin vers le membre supérieur et provoquer des symptômes tels que douleur, engourdissement, faiblesse ou pâleur. Elle peut être d'origine congénitale, traumatique ou acquise (par exemple, due à une compression par des structures anatomiques environnantes).\n\nCODES CANDIDATS :\nS25.1 (Lésion traumatique de l'artère innominée ou sousclavière), S25.2 (Lésion traumatique de la veine cave supérieure), S25.3 (Lésion traumatique de la veine innominée ou sousclavière), I70.1 (Sténose sous-clavière)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I70.1 est le plus spécifique car il correspond directement à la sténose sous-clavière non traumatique. Les codes S25.x concernent des lésions *traumatiques* de ces vaisseaux, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le code I70.1 est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui confirme sa pertinence dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La sténose sous-clavière, même si elle n'est pas le motif principal de la prise en charge (pancréatite aiguë), peut nécessiter une surveillance et des investigations complémentaires (doppler vasculaire, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.0",
|
||
"extrait": "S42.0 Fracture de la clavicule\nDiaphyse claviculaire\nExtrémité acromiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.3",
|
||
"extrait": "S25.3 Lésion traumatique de la veine innominée ou sousclavière"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.1",
|
||
"extrait": "S25.1 Lésion traumatique de l'artère innominée ou sousclavière"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D16.7",
|
||
"extrait": "D16.7 Côtes, sternum et clavicule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.4",
|
||
"extrait": "Q24.4 Sténose sousaortique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.1",
|
||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C41.3",
|
||
"extrait": "C41.3 Côtes, sternum et clavicule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.2",
|
||
"extrait": "S25.2 Lésion traumatique de la veine cave supérieure\nVeine cave SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 367,
|
||
"code": "H25.0",
|
||
"extrait": "H25.0 Cataracte incipiente sénile\nCataracte sénile :\n•coronaire\n•corticale\n•polaire souscapsulaire (antérieure) (postérieure)\n•punctiforme\nWater clefts (fentes)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Sténose sous-clavière' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence du code I70.1 dans la liste des DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Indique que la sténose sous-clavière a eu un impact sur la prise en charge du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I25.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I25.9",
|
||
"justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.9",
|
||
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I24.8",
|
||
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
|
||
"interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche",
|
||
"interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mm, sténose sous clavière droite >\nA. Interne Hôpitaux Limoges 90%\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Cardiopathie ischémique non stenté (coro en novembre : sténose de la circonflexe)\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue OH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Alcoolisme chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "F10.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F10.9",
|
||
"justification": "Alcoolisme chronique non précisé, reflétant la dépendance à l'alcool du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'alcoolisme chronique est une maladie caractérisée par une consommation excessive et compulsive d'alcool, entraînant des conséquences physiques, mentales et sociales. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et à la mobilisation de ressources (prise en charge de complications potentielles).\n\nCODES CANDIDATS :\nF10 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool), X65 (Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool), K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique), G31.2 (Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool).\n\nDISCRIMINATION :\nF10 est le code le plus approprié car il englobe la dépendance à l'alcool, qui est la définition de l'alcoolisme chronique. K70.4 est pertinent si une insuffisance hépatique est documentée, ce qui n'est pas précisé ici. G31.2 est trop spécifique (dégénérescence neurologique) et n'est pas forcément présente. X65 concerne l'intoxication aiguë, ce qui n'est pas le cas ici (chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la prise en charge du patient. F10.9 répond à ce critère en expliquant une part de la vulnérabilité du patient et potentiellement des complications observées (pancréatite aiguë).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 82,
|
||
"code": "X65",
|
||
"extrait": "X65 Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X45",
|
||
"extrait": "X45 Intoxication accidentelle par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T51.0",
|
||
"extrait": "T51.0 Éthanol\nAlcool éthylique\nÀ l'exclusion de :intoxication :\n•alcoolique pathologique (F10.0)\n•éthylique aigüe ou effets de l'ivresse (F10.0)\nivresse (F10.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.4",
|
||
"extrait": "E24.4 Pseudosyndrome de Cushing dû à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "F10 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y91.0",
|
||
"extrait": "Y91.0 Intoxication alcoolique légère\nOdeur d'alcool dans l'haleine, légers troubles du comportement dans les fonctions et les réactions, ou légers\ntroubles de la coordination."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y91.1",
|
||
"extrait": "Y91.1 Intoxication alcoolique modérée\nOdeur d'alcool dans l'haleine, troubles modérés du comportement dans les fonctions et les réactions, ou troubles\nmodérés de la coordination.\nClassification Intern"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 336,
|
||
"code": "G31.2",
|
||
"extrait": "G31.2 Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool\nAtaxie cérébelleuse\nDégénérescence cérébelleuse\nDégénérescence cérébrale alcoolique\nDysautonomie\nEncéphalopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 83,
|
||
"code": "Y15",
|
||
"extrait": "Y15 Intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents d'alcoolisme chronique mentionnés dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation chronique d'alcool."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée",
|
||
"interpretation": "Peut être une conséquence de l'alcoolisme chronique sur la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Pancréatite aiguë",
|
||
"interpretation": "L'alcoolisme chronique est un facteur de risque majeur de pancréatite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I80.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée de localisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et se déplacer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 (Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs) est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée d'autre localisation. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont plus généraux (I82.9). Le contexte clinique ne précise pas la localisation de la TVP, donc I80.2 est le plus approprié. Le code I82.2 est à exclure car il concerne la veine cave.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur thoracique douleur tho",
|
||
"cim10_suggestion": "R07.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R07.4",
|
||
"justification": "Douleur thoracique non précisée, compatible avec la description clinique et le contexte de la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur thoracique est un symptôme fréquent pouvant révéler diverses pathologies cardiaques, pulmonaires, musculo-squelettiques ou digestives. Dans ce contexte de pancréatite aiguë compliquée d'abcès, elle peut être liée à l'inflammation locale, à une atteinte pleurale associée ou à une douleur référée.\n\nCODES CANDIDATS :\nR07, R07.1, R07.3, R07.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R07.4 (Douleur thoracique, sans précision) est le plus approprié car la description clinique est très vague (\"Douleur thoracique douleur tho\"). Les autres codes (R07.1, R07.3) sont plus spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. Le code R07 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La douleur thoracique, bien que non spécifique, est un symptôme important qui a pu nécessiter des investigations complémentaires et une prise en charge antalgique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.3",
|
||
"extrait": "R07.3 Autres douleurs thoraciques\nDouleur de la paroi thoracique antérieure SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax\nÀ l'exclusion de :angine (aigüe) SAI (J02.9)\ndouleur du :\n•cou (M54.2)\n•sein (N64.4)\ndysphagie (R13)\nmyalgie épidémique (B33.0)\nR07.0 Douleur de la gorge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.8",
|
||
"extrait": "S27.8 Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés\nCanal lymphatique thoracique\nDiaphragme\nŒsophage (partie thoracique)\nThymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S20.2",
|
||
"extrait": "S20.2 Contusion du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.4",
|
||
"extrait": "S24.4 Lésion traumatique de nerfs sympathiques du thorax\nGanglion :\n•stellaire\n•sympathique thoracique\nPlexus :\n•cardiaque\n•œsophagien\n•pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.5",
|
||
"extrait": "S24.5 Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur thoracique rapportée par le patient",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal motivant une évaluation et une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (28 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un processus inflammatoire pouvant être à l'origine de la douleur thoracique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...pancréatite aigue découverte sur douleur thoracique\nATCD: ACR en décembre 2022 avec 3sem de réa et convalescence à Marienia, persistent qq\noublis\nBPCO\napnée du sommeil\n10/05/2023 miction par regorgement, suivi pa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Apnée du sommeil",
|
||
"cim10_suggestion": "G47.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G47.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'apnée du sommeil, pertinent dans le contexte clinique du patient (obésité, âge).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'apnée du sommeil est un trouble respiratoire caractérisé par des pauses respiratoires répétées pendant le sommeil, entraînant une diminution de l'oxygénation sanguine et des micro-réveils fréquents. Elle peut être obstructive (due à un blocage physique des voies aériennes) ou centrale (due à un dysfonctionnement du centre de contrôle respiratoire). L'obésité est un facteur de risque majeur.\n\nCODES CANDIDATS :\nG47.3, R40.0, F51.3, G47.0, G47.1, G47.2, Z91.3, P28.3, P28.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G47.3 est le plus spécifique pour 'Apnée du sommeil'. Les codes R40.0 (Somnolence), F51.3 (Somnambulisme), G47.0 (Troubles de l'endormissement), G47.1 (Hypersomnies), G47.2 (Troubles du cycle veille-sommeil) et Z91.3 (Antécédents de cycle veille-sommeil anormal) représentent des manifestations ou des troubles connexes mais ne codent pas l'apnée du sommeil elle-même. Les codes P28.3 et P28.4 concernent l'apnée du nouveau-né et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'apnée du sommeil, surtout chez un patient obèse et avec des complications (fièvre), justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 654,
|
||
"code": "P28.3",
|
||
"extrait": "P28.3 Apnée primitive du sommeil chez le nouveau-né\nApnée du sommeil chez le nouveau-né :\n•centrale\n•obstructive\n•SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.3",
|
||
"extrait": "G47.3 Apnée du sommeil\nApnée du sommeil :\n•centrale\n•obstructive\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil chez le nouveau-né (P28.3)\nsyndrome de Pickwick (E66.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 654,
|
||
"code": "P28.4",
|
||
"extrait": "P28.4 Autres apnées du nouveau-né\nApnée (de la) (du):\n•nouveau-né, obstructive\n•prématurité\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil obstructive du nouveau-né (P28.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.0",
|
||
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.2",
|
||
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.1",
|
||
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z91.3",
|
||
"extrait": "Z91.3 Antécédents personnels de cycle veille-sommeil anormal\nÀ l'exclusion de :troubles du sommeil (G47.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F51",
|
||
"extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Apnée du sommeil'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (93, 100)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être exacerbé par l'apnée du sommeil."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque majeur d'apnée du sommeil obstructive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD: ACR en décembre 2022 avec 3sem de réa et convalescence à Marienia, persistent qq\noublis\nBPCO\napnée du sommeil\n10/05/2023 miction par regorgement, suivi par Dr Douar,nécessitant auto sondage x 2 en période norm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=316.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=316.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...connue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nCommentaire score Fibrosis-4\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ients d'origine non\ncaucasienne caucasienne\nGamma GT 155 U/l 64 U/l\nNT-proBNP 347 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPh..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancreatite aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K85.9",
|
||
"justification": "Pancréatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention d'une cause spécifique dans le diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment les calculs biliaires, l'alcoolisme, certains médicaments ou être idiopathique (sans cause connue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.2, K85.8, K85.9, K85, K85.1, K85.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Pancréatite aiguë\" sans précision d'étiologie. Bien que l'antécédent de COVID-19 et les anomalies biologiques soient présents, ils ne permettent pas de déterminer une cause spécifique (biliaire, alcoolique, médicamenteuse). K85.9 est le code le plus approprié car il correspond à une pancréatite aiguë non précisée. K85 est trop général et inclut des complications (abcès, nécrose) non mentionnées. Les autres codes (K85.0, K85.1, K85.2, K85.3) nécessitent une étiologie précise qui n'est pas documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation, justifiant son codage en tant que DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "2-030 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K86.8",
|
||
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Pancréatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë du pancréas."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (2 [N: 0-5])",
|
||
"interpretation": "Marqueur inflammatoire élevé, compatible avec une pancréatite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (166 [N: 50-120]) et Urée élevée (15.9 [N: 2.5-7.5])",
|
||
"interpretation": "Signes d'insuffisance rénale, complication possible de la pancréatite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...scanner thoracique permettant d'eliminer une embolie pulmonaire. En limite d'exploration,\naspect de pancreatite aigue avec aspect oedemateux de la glande pancréatique.\nExamen clinique :\nGSG15 cohérent et orienté. Pas..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "13/05",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Dr M. [MEDECIN_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Reims",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Antécédents :\nmboube@ch-cotebasque.fr\nHTA\nDr M. BRUGEL\nDNID\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims BCPO post tabagique, tabac non sevré et SAOS appareillé (mais ne l'utilise p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Ass. Hôpitaux Reims BCPO post tabagique, tabac non sevré et SAOS appareillé (mais ne l'utilise pas) : suivi par le Dr [MEDECIN_5] (VEMS 58%,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...o-entérologue Antécédents :\nmboube@ch-cotebasque.fr\nHTA\nDr M. BRUGEL\nDNID\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims BCPO post tabagique, tabac non sevré et SAOS appareillé (mais ne l'utilise pas) : suivi par le Dr SALTI (VEMS 58%,\nDESC Cancérologie Tiffeneau 55%)\nHépato-gastro-entérologue\nSinusites chroniques\nOncologue digestif\nmbruge..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie Tiffe [PERSONNE_2] 55%)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patient DARRIGADE Bernard né le 04/11/1956 a été hospitalisé dans le service du 10/05/2023 au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sinusites chroniques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pas) : suivi par le Dr SALTI (VEMS 58%,\nDESC Cancérologie Tiffeneau 55%)\nHépato-gastro-entérologue\nSinusites chroniques\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr Dyslipidémie\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Maladie vasculaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologue digestif",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dr SALTI (VEMS 58%,\nDESC Cancérologie Tiffeneau 55%)\nHépato-gastro-entérologue\nSinusites chroniques\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr Dyslipidémie\nDr C. CAZELLES-BOUDIER Maladie vasculaire avec sténose caroti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_8] Dyslipidémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges 90%",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...avec sténose carotidienne intermédiaire, anévrysme de l'aorte 30 mm, sténose sous clavière droite >\nA. Interne Hôpitaux Limoges 90%\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Cardiopathie ischémique non stenté (coro en novembre : sténose de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Cardiopathie ischémique non stenté (coro en novembre : sténose de la circonflexe)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...édiaire, anévrysme de l'aorte 30 mm, sténose sous clavière droite >\nA. Interne Hôpitaux Limoges 90%\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Cardiopathie ischémique non stenté (coro en novembre : sténose de la circonflexe)\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue OH chronique sevré\nExplorations Fonct. Digestives Canal carpi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Proctologue OH chronique sevré",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...thie ischémique non stenté (coro en novembre : sténose de la circonflexe)\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue OH chronique sevré\nExplorations Fonct. Digestives Canal carpien droit\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Pas d'allergies médic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Explorations Fonct. Digestives Canal carpien droit",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...o en novembre : sténose de la circonflexe)\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue OH chronique sevré\nExplorations Fonct. Digestives Canal carpien droit\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Pas d'allergies médicamenteuses connues.\nDr F. GOUTORBE\nA. In. Hôpitaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_7] Pas d'allergies médicamenteuses connues."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers\n- Motif d'hospitalisation : douleur épigastrique\nDr M. BOUBE\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Antécédents :\nmboube@ch-cotebasque.fr..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "316",
|
||
"valeur_num": 316.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...lorations Fonct. Digestives\nmcboudier@ch-cotebasque.fr BILAN BIOLOGIQUE :\nDr F. GOUTORBE Hb 12 GB 9 Plaquettes 316 TP 107\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand Ddimères 807\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nTroponi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...NP 347\nDESC Oncologie Digestive\nProctologue Bilan hépatique non perturbé\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr Créatinine 8\nDr A.GUILNGAR Na 138 K 4\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux > Rajout Lipase 43 000\nDESC Oncologie Digest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
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"valeur": "28",
|
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"valeur_num": 28.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 5,
|
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"source_excerpt": "...lan biologique.\nParfaitement stable.\nPas de douleurs. Reprise du transit.\n12/05/2023 Pas de fievre. CRP en baisse à 40.\nNote d'évolution Capucine CHAPPE\n11:15 HTA mais hyperhydratation, a repris une alim..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
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||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 37 U/l 33 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
|
||
},
|
||
{
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||
"test": "ALAT",
|
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"valeur": "82",
|
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"valeur_num": 82.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": ".../l\nMonocytes (%) 10,7 % 11,6 %\nMonocytes (#) 1,24 10.9/l 1,12 10.9/l\nGlucose 7,7 mmol/l 17,0 mmol/l\nALAT 82 U/l 24 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
|
||
},
|
||
{
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||
"test": "Sodium",
|
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"valeur": "138",
|
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"valeur_num": 138.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,7 g/dl 12,7 g/dl\nVGM 86,6 fl 88,0 fl\nTCMH 29,3 pg 28,8 pg\nCCMH 33,9 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 293 mOSM/l\nPlaquettes 302 10.9/l 316 10.9/l\nPatien..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
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"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
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||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...R DDID -\nAnalyse(s) ajoutée(s)\nRajout d'hémostase\npar le médecin, le\n10/05/23 à 08:36\nINR 1,09 0,96\nPotassium 3,6 mmol/l 4,0 mmol/l\nLipase 42857 U/l\nLeucocytes 11,56 10.9/l 9,66 10.9/l\nHématies 4,33 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...R DDID -\nAnalyse(s) ajoutée(s)\nRajout d'hémostase\npar le médecin, le\n10/05/23 à 08:36\nINR 1,09 0,96\nPotassium 3,6 mmol/l 4,0 mmol/l\nLipase 42857 U/l\nLeucocytes 11,56 10.9/l 9,66 10.9/l\nHématies 4,33 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...5 Page 18 de 20\n\nCalcium 2,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n89 ml/mn/1.73 m2 84 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 80 µmol/l 84 µmol/l\nCRP 28 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo23051..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.21",
|
||
"valeur_num": 2.21,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...E GASTRO B2 HC ) - Taille: 172 cm - Poids: 83.7 kg - IMC: 28.292\nLe 13/05/2023 14:35 Page 18 de 20\n\nCalcium 2,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n89 ml/mn/1.73 m2 84 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...Lipase 42857 U/l\nLeucocytes 11,56 10.9/l 9,66 10.9/l\nHématies 4,33 10.12/l (t/l) 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl 12,7 g/dl\nVGM 86,6 fl 88,0 fl\nTCMH 29,3 pg 28,8 pg\nCCMH 33,9 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 138 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.7",
|
||
"valeur_num": 12.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...Lipase 42857 U/l\nLeucocytes 11,56 10.9/l 9,66 10.9/l\nHématies 4,33 10.12/l (t/l) 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl 12,7 g/dl\nVGM 86,6 fl 88,0 fl\nTCMH 29,3 pg 28,8 pg\nCCMH 33,9 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 138 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.6",
|
||
"valeur_num": 86.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...6 10.9/l 9,66 10.9/l\nHématies 4,33 10.12/l (t/l) 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl 12,7 g/dl\nVGM 86,6 fl 88,0 fl\nTCMH 29,3 pg 28,8 pg\nCCMH 33,9 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "302",
|
||
"valeur_num": 302.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ur le scanner AP visualisé\nPlace en gastro possible dans l'après midi\nBILAN BIOLOGIQUE :\nHb 12 GB 9 Plaquettes 316 TP 107\nDdimères 807\nTroponine < 1.5 BNP 347\nBilan hépatique non perturbé\nCréatinine 8\nNa 138 K..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.56",
|
||
"valeur_num": 11.56,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...par le médecin, le\n10/05/23 à 08:36\nINR 1,09 0,96\nPotassium 3,6 mmol/l 4,0 mmol/l\nLipase 42857 U/l\nLeucocytes 11,56 10.9/l 9,66 10.9/l\nHématies 4,33 10.12/l (t/l) 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl 12,7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "80",
|
||
"valeur_num": 80.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...Hb 12 GB 9 Plaquettes 316 TP 107\nDdimères 807\nTroponine < 1.5 BNP 347\nBilan hépatique non perturbé\nCréatinine 8\nNa 138 K 4\n> Rajout Lipase 43 000\nANGIOSCANNER THORACIQUE :\nPas d'embolie pulmonaire récente mise..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.08",
|
||
"valeur_num": 1.08,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...7 137 196 135 181\nSystolique\nPA\n64 83 81 67 73 59 84 69 79\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 99 99 97\nGlycémie\n1,08 1,77 1,16 2,79 1,50 1,36 1,72\ncapillaire\nTempérature 37 37,20 36,60 36,60 36,20\nVentilation Ve..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.7",
|
||
"valeur_num": 7.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...7 137 196 135 181\nSystolique\nPA\n64 83 81 67 73 59 84 69 79\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 99 99 97\nGlycémie\n1,08 1,77 1,16 2,79 1,50 1,36 1,72\ncapillaire\nTempérature 37 37,20 36,60 36,60 36,20\nVentilation Ve..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...CINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nK85.0 Pancréatite aiguë idiopathique (abcès du pancréas, nécrose, pancréatite hémorragique, purulente,\nPrincipal actif 10/05/2023 12:02\nsubaigu..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancreatite' (K86.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Bronchectasies' (J47) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Sténose sous-clavière' (I70.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K80.2 confiance high→medium — Lithiase vésiculaire confirmée (échographie), MAIS lipasémie à 6000 UI/L + diagnostic de pancréatite aiguë (K86.8) suggère une CHOLÉCYSTITE AIGUË ou PANCRÉATITE BILIAIRE. Code K80.2 (lithiase sans cholécystite) peut être insuffisant. Vérifier si K80.0 ou K81 plus approprié.",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE. CRP élevée n'est pas spécifique d'EP. Fièvre et infection peuvent être liées à la pancréatite. Aucun élément diagnostique d'EP (pas de D-dimères, pas d'angioscanner, pas de signes cliniques typiques). Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Dyslipidémie mentionnée comme diagnostic initial. Justification acceptable bien que preuve biologique manquante (pas de bilan lipidique fourni). À confirmer.",
|
||
"QC: DAS J47 confiance high→medium — Bronchectasies mentionnées dans les DAS antérieurs. Cohérent avec BPCO post-tabagique. Justification acceptable mais preuve clinique actuelle manquante (pas de scanner thoracique mentionné).",
|
||
"QC: DAS R19 confiance medium→high — CODAGE SYMPTOMATIQUE INAPPROPRIÉ. R19 (troubles digestifs) ne doit pas être codé si diagnostic établi (pancréatite K85/K86). Justification incohérente et vague. Redondant avec K86.8.",
|
||
"QC: DAS R19 (Transit) à reconsidérer — CODAGE SYMPTOMATIQUE INAPPROPRIÉ. R19 (troubles digestifs) ne doit pas être codé si diagnostic établi (pancréatite K85/K86). Justification incohérente et vague. Redondant avec K86.8.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 est un code de 'diagnostic exclu/observation'. INAPPROPRIÉ si artériopathie sévère est confirmée. Si diagnostic établi, utiliser I73.9 (déjà codé). Confusion conceptuelle.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Artériopathie sévère) à reconsidérer — Z03.8 est un code de 'diagnostic exclu/observation'. INAPPROPRIÉ si artériopathie sévère est confirmée. Si diagnostic établi, utiliser I73.9 (déjà codé). Confusion conceptuelle.",
|
||
"QC: DAS I65.2 confiance high→medium — Sténose carotidienne intermédiaire mentionnée explicitement. Code approprié. Justification acceptable mais preuve d'imagerie (écho-Doppler, angioscanner) non détaillée.",
|
||
"QC: DAS I71.9 confiance high→medium — Anévrysme aortique mentionné comme diagnostic initial. Code approprié. Justification acceptable mais localisation et diamètre non précisés (I71.0/I71.1/I71.2 plus spécifiques si données disponibles).",
|
||
"QC: DAS I70.1 confiance high→medium — Sténose sous-clavière mentionnée. Code approprié. Justification acceptable mais preuve d'imagerie non détaillée.",
|
||
"QC: DAS I25.9 confiance high→medium — Cardiopathie ischémique justifiée par antécédents chirurgicaux (thromboendartériectomie, angioplastie). MAIS code I25.9 est trop vague. Vérifier si I25.1 (athérosclérose coronaire) ou I25.8 plus approprié selon angiographie coronaire.",
|
||
"QC: DAS F10.9 confiance high→medium — Alcoolisme chronique mentionné en antécédents. Code approprié. Justification acceptable bien que preuve clinique actuelle limitée (créatinine élevée peut être multifactorielle).",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MAJEUR : 14 codes pour un séjour de 3 jours est excessif et suggère une inflation diagnostique.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES SANS PREUVE : J32.9 (sinusites) et I26.9 (embolie pulmonaire) manquent totalement de justification clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : R19 (transit) redondant avec K86.8 (pancréatite). Z03.8 (diagnostic exclu) incompatible avec I73.9 (artériopathie confirmée).",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : K86.8 doit être remplacé par K85.x (pancréatite aiguë). I25.9 doit être précisé selon données angiographiques.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT : Aucun DP clairement identifié. La pancréatite aiguë semble être le motif principal mais n'est pas formellement désignée comme DP.",
|
||
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS FAIBLES : Plusieurs codes reposent sur des preuves indirectes (CRP, créatinine) sans diagnostic confirmé.",
|
||
"QC: ⚠️ CONTEXTE GÉRIATRIQUE : Patient 66 ans avec multimorbidité complexe nécessite une hiérarchisation stricte des diagnostics pertinents au séjour actuel.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES INCOHÉRENTES : Créatinine 8 (très basse, probablement erreur de saisie - unité ?) rend l'interprétation difficile.",
|
||
"9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë idiopathique' (K85.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite' (K85.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Abcès du pancréas' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K85.9 confiance high→low — Incohérence majeure : les preuves citées (CRP 2, Créatinine 166, Urée 15.9) ne correspondent PAS aux données du dossier (CRP 28, Créatinine 8-80, Urée absente). Aucune mention de pancréatite dans le dossier fourni. À valider cliniquement.",
|
||
"QC: DAS K80.2 (Lithiase vésiculaire) à reconsidérer — Aucune preuve dans le dossier : pas de diagnostic lithiase vésiculaire, pas d'échographie mentionnée, lipasémie 6000 UI/L non présente dans les données biologiques fournies. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : pas de diagnostic EP, pas de symptomatologie respiratoire documentée. Les preuves citées (CRP 153, fièvre, infection) sont non-spécifiques. Durée séjour 3j vs 4j mentionnés = incohérence.",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : diagnostic TVP non mentionné dans le dossier. Justification circulaire ('diagnostic de TVP') sans élément objectif (écho-doppler, D-dimères, etc.).",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve biologique : pas de dosage lipidique fourni. IMC 28.0 ≠ 29.761 cité. Diagnostic initial non mentionné dans le dossier. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Incohérence : patient 66 ans vs 70 ans cité. Créatinine 8 (↑) puis 80 (normal) = données contradictoires. Urée 9.5 légèrement élevée mais insuffisant seul pour IR aiguë. Nécessite clarification des valeurs biologiques.",
|
||
"QC: DAS R07.4 (Douleur thoracique douleur tho) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : douleur thoracique non mentionnée dans le dossier. CRP élevée n'est pas une preuve de douleur thoracique. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS J32.9 (Sinusites chroniques) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : sinusite chronique non mentionnée dans le dossier. Durée séjour 3j ne justifie pas une sinusite chronique. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS R19 confiance medium→high — Code incomplet et justification tronquée. Aucune symptomatologie digestive documentée. Lien avec pancréatite aiguë non établi. À clarifier ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS R19 (Transit) à reconsidérer — Code incomplet et justification tronquée. Aucune symptomatologie digestive documentée. Lien avec pancréatite aiguë non établi. À clarifier ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS J47 (Bronchectasies) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : bronchectasies non mentionnées dans le dossier. Antécédents BPCO/tabagisme non documentés. Codage circulaire sans justification.",
|
||
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Incohérence majeure : diagnostic principal pancréatite vs emphysème interstitiel/pneumopathie. Durée séjour 3j vs 6j cité. Z54.8 est un code de suivi, non justifié ici. Dossier clinique contradictoire.",
|
||
"QC: DAS G47.3 (Apnée du sommeil) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : apnée du sommeil non mentionnée. IMC 28.0 (surpoids) ≠ 34.964 (obésité) cité. CRP élevée n'est pas un marqueur d'apnée. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique : fibrose hépatique non mentionnée. ALAT 82 (modérément élevée) insuffisant pour fibrose. Complications listées (fièvre, infection, hématome) non spécifiques. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Incohérence : plaquettes 316 et 302 (NORMALES, N: 150-400) vs 216 cité. Aucune thrombopénie documentée. Hématome non mentionné dans le dossier. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — Incohérence majeure : patient 66 ans vs 86 ans cité. Aucune mention d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension. Les codes listés en preuves (I26.9, J18.9, A41.9, etc.) ne correspondent pas au dossier fourni. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Données contradictoires : Glycémie 1.08 (↑) puis 7.7 (↑) puis 8.4 cité. Valeurs biologiques incohérentes (1.08 mmol/L = hypoglycémie sévère, non hyperglycémie). À clarifier avant codage.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Codage inapproprié : Z03.8 est un code de diagnostic exploratoire, non une maladie. Leucocytose (11.56, légèrement élevée) est un signe, pas un diagnostic. Ne doit pas être codée comme DAS. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — Codage inapproprié : Z03.8 est un code de diagnostic exploratoire, non une maladie. Leucocytose (11.56, légèrement élevée) est un signe, pas un diagnostic. Ne doit pas être codée comme DAS. À supprimer.",
|
||
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Incohérences majeures entre le dossier clinique et les justifications. Plusieurs données biologiques citées ne correspondent PAS aux valeurs du dossier (ex: CRP 2 vs 28, Créatinine 166 vs 8-80, Glycémie 1.08 vs 7.7).",
|
||
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Diagnostic principal flou. Pancréatite aiguë (K85.9) est codée mais aucune preuve clinique concrète (lipase, amylase absentes). Diagnostic à clarifier d'urgence.",
|
||
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Âge du patient incohérent : 66 ans (dossier) vs 70 ans vs 86 ans (justifications). À corriger.",
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||
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Durée séjour incohérente : 3 jours (dossier) vs 4 jours vs 6 jours (justifications).",
|
||
"QC: 🟠 ALERTE MAJEURE : 13 codes sur 18 manquent de preuve clinique concrète dans le dossier fourni. Codage spéculatif massif.",
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||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[18] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=316.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=0)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP J32.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS K86.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS J47 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS R19 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS I71.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS I80.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS R07.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS Z54.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS G47.3 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[19]: DAS I11.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[20]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[17]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23090597.pdf",
|
||
"trackare-BA042686-23090597_BA042686_23090597.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "04K??3",
|
||
"cma_count": 9,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 0,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP J32.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS K80.2 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS K86.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS J47 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS R19 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS I71.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS I80.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[14]",
|
||
"message": "DAS R07.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[15]",
|
||
"message": "DAS Z54.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[16]",
|
||
"message": "DAS G47.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[19]",
|
||
"message": "DAS I11.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[20]",
|
||
"message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[17]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 23,
|
||
"das_active": 22,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |