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"source_file": "trackare-17022120-23075530_17022120_23075530.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"date_entree": "17/04/2023",
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"imc": 29.0,
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"poids": 77.0,
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"taille": 164.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Diabète de type 2",
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"cim10_suggestion": "E11.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E11.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "E11.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
|
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"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 41,
|
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"code": "E11",
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"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
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"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
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"code": "E10",
|
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"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 616,
|
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"code": "O24.0",
|
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"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
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"code": "E13",
|
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"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 41,
|
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"code": "E12",
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"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
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"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...: Diabète déséquilibré\nMédecin traitant : Dr DAMESTOY Béatrice\nATCD\nPersonnels :\n- Hypopthyroïdie\n- Diabète de type 2 connu depuis 6 ans\n- Infections urinaires\n- HTA\n- Notion de problème hépatique\n- Episodes dépressif..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
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|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...08:00\nRésultats de laboratoire\n20/04/2023 08:00\nRésultat de labo\n(5935371)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...petit fils de 5 ans à Cuba. Mari décédé en\nfévrier 2022.\nAllergie : Métronidazole, œufs\nToxiques : Tabagisme actif estimé à 4PA.\nTraitements à l'entrée :\nALIMEMAZINE 5mg 0-0-1\nDULAGLUTIDE 4,5mg 1/semaine\nVORT..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypopthyroïdie",
|
||
"cim10_suggestion": "E03.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E03.9",
|
||
"justification": "Hypothyroïdie sans précision, correspondant au diagnostic clinique et en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une diminution de la fonction thyroïdienne, entraînant un ralentissement des processus métaboliques. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité clinique du patient et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE03.1, E03.9, E03.3, E03.8, E20.0\n\nDISCRIMINATION :\nE03.1 concerne l'hypothyroïdie congénitale, ce qui n'est pas le cas ici. E03.3 est une hypothyroïdie post-infectieuse, sans indication dans le dossier. E20.0 concerne l'hypoparathyroïdie, qui est une pathologie différente. E03.8 est une option, mais E03.9 est plus approprié car le dossier ne précise pas l'étiologie de l'hypothyroïdie. Le code E03.9 est le plus général et convient en l'absence de précision sur la cause de l'hypothyroïdie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypothyroïdie, même non précisée, peut nécessiter un ajustement thérapeutique et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.1",
|
||
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.9",
|
||
"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E00",
|
||
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.3",
|
||
"extrait": "E03.3 Hypothyroïdie postinfectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E00.1",
|
||
"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E05",
|
||
"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 231,
|
||
"code": "E07.0",
|
||
"extrait": "E07.0 Hypersécrétion de calcitonine\nHyperplasie des cellules C de la thyroïde\nHypersécrétion de thyrocalcitonine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.3",
|
||
"extrait": "E05.3 Thyréotoxicose due à des nodules thyroïdiens ectopiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.8",
|
||
"extrait": "E03.8 Autres hypothyroïdies précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "TSH 3 [N: 0.4-4]",
|
||
"interpretation": "TSH légèrement élevée, suggérant un dysfonctionnement thyroïdien."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée",
|
||
"interpretation": "L'hypothyroïdie peut être associée à des manifestations cutanées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fatigue (implicite dans le contexte clinique)",
|
||
"interpretation": "L'hypothyroïdie est souvent associée à de la fatigue."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s\nMotif d'entrée : Diabète déséquilibré\nMédecin traitant : Dr DAMESTOY Béatrice\nATCD\nPersonnels :\n- Hypopthyroïdie\n- Diabète de type 2 connu depuis 6 ans\n- Infections urinaires\n- HTA\n- Notion de problème hépatique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...: Diabète déséquilibré\nMédecin traitant : Dr DAMESTOY Béatrice\nATCD\nPersonnels :\n- Hypopthyroïdie\n- Diabète de type 2 connu depuis 6 ans\n- Infections urinaires\n- HTA\n- Notion de problème hépatique\n- Episodes dépressif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episodes dépressifs",
|
||
"cim10_suggestion": "F32.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F32.9",
|
||
"justification": "Épisode dépressif non spécifié, le plus approprié en l'absence de détails sur la sévérité ou les symptômes psychotiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'épisodes dépressifs indique la présence d'une perturbation de l'humeur caractérisée par une tristesse persistante, une perte d'intérêt ou de plaisir, et d'autres symptômes associés tels que des troubles du sommeil, de l'appétit, de la concentration et de l'énergie. En tant que DAS, il a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nF32.00, F32.01, F32.10, F32.11, F32.30, F32.8, F33.3, F33.8, F38.10, F31.50\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (complications infectieuses, autres comorbidités) et de l'absence de précision sur la sévérité ou la présence de symptômes psychotiques, le code F32.9 (Épisode dépressif non spécifié) est le plus approprié. Les codes plus spécifiques (F32.0x, F32.1x, F32.30, F33.3, F31.50) nécessiteraient des informations supplémentaires non disponibles dans le dossier. F38.10 est pour les épisodes récurrents de courte durée, ce qui n'est pas précisé ici. F33.8 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dépression, en particulier en présence d'autres comorbidités, peut nécessiter une prise en charge spécifique (médicaments, psychothérapie) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 285,
|
||
"code": "F38.10",
|
||
"extrait": "F38.10 Épisodes dépressifs récurrents de courte durée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.30",
|
||
"extrait": "F32.30 Épisode dépressif sévère, avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.3",
|
||
"extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.01",
|
||
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 281,
|
||
"code": "F32.00",
|
||
"extrait": "F32.00 Épisode dépressif léger, sans syndrome somatique\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.8",
|
||
"extrait": "F33.8 Autres troubles dépressifs récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.11",
|
||
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 281,
|
||
"code": "F31.50",
|
||
"extrait": "F31.50 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère, avec symptômes\npsychotiques congruents à l’humeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.8",
|
||
"extrait": "F32.8 Autres épisodes dépressifs\nDépression atypique\nÉpisodes isolés d'une dépression « masquée » SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Episodes dépressifs'",
|
||
"interpretation": "Présence d'un trouble de l'humeur nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (14.57)",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée ou exacerbée par la dépression, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Diabète de type 2 connu depuis 6 ans\n- Infections urinaires\n- HTA\n- Notion de problème hépatique\n- Episodes dépressifs caractérisés avec hospitalisations en psychiatrie.\nFamiliaux :\n- 2 grand-mères et deux tantes diabé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vitamine d",
|
||
"cim10_suggestion": "E55.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E55.9",
|
||
"justification": "Carence en vitamine D sans précision, code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est un état pathologique caractérisé par un déficit en vitamine D, essentiel à l'absorption du calcium et au maintien de la santé osseuse. Elle peut entraîner diverses complications, notamment des troubles osseux, une faiblesse musculaire et un risque accru d'infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nE55, E55.9, E56.0, E56.8, D52, E58, D51, D52.8, E59, D51.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E55 est le plus approprié car il correspond directement à la 'Carence en vitamine D'. E55.9 est une option, mais moins spécifique. Les autres codes concernent d'autres carences vitaminiques ou en acide folique, ou en calcium, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La carence en vitamine D, bien que déjà codée, est pertinente compte tenu des complications (infection) et de la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D52.8",
|
||
"extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.8",
|
||
"extrait": "D51.8 Autres anémies par carence en vitamine B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Carence en vitamine D mentionnée dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirme le diagnostic de carence en vitamine D."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...BA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L\nLDL 1.24g/L, HDL 0.42g/L, Cholestérol total 1.88g/L, Triglycérides 2.12g/L\ncarence en vitamine D\nPRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE :\nArrêt de l'eucreas car pas d'indication à associer inhbiteurs DPP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prurit",
|
||
"cim10_suggestion": "L29.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L29.9",
|
||
"justification": "Prurit non spécifié, en lien avec l'ensemble des pathologies du patient et ayant contribué à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe prurit est une sensation désagréable qui provoque l'envie de se gratter. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'insuffisance hépatique, à la cirrhose, à l'obésité et/ou à l'infection, et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nL29.0, L29.1, L29.2, L29.9, B86, L28.2, L44.0\n\nDISCRIMINATION :\nL29.9 (Prurit, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la localisation du prurit (anal, scrotal, vulvaire). Les autres codes sont trop spécifiques. B86 (Gale) est exclu car il n'y a aucune mention de gale dans le contexte clinique. L44.0 (Pityriasis rubra pilaire) et L28.2 (Autres formes de prurigo) ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe prurit est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications, prise en charge de multiples comorbidités). Il n'est pas un symptôme isolé, mais est associé à des pathologies précises (insuffisance hépatique, cirrhose, obésité, infection).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.1",
|
||
"extrait": "L29.1 Prurit scrotal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B86",
|
||
"extrait": "B86 Gale\nComprend : Prurit dû à la gale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.2",
|
||
"extrait": "L29.2 Prurit vulvaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.9",
|
||
"extrait": "L29.9 Prurit, sans précision\nDémangeaison SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.0",
|
||
"extrait": "L44.0 Pityriasis rubra pilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.0",
|
||
"extrait": "L29.0 Prurit anal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.1",
|
||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I36.1",
|
||
"extrait": "I36.1 Insuffisance non rhumatismale (de la valvule) tricuspide\nReflux\n(de la valvule) tricuspide, de cause précisée, sauf rhumatismale\nRégurgitation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Prurit mentionné dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une sensation de démangeaison."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut être une cause de prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 34.0)",
|
||
"interpretation": "L'obésité peut être associée à des démangeaisons."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut provoquer un prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance hépatique et cirrhose",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies sont fréquemment associées à un prurit."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...vu la patiente) Cetirizine à passer à 4 cp par\njour tant que l'éruption persiste et Atarax pour le prurit\nJ'ai lu que le dr Devaux parlait de xolaire dans un de ces courriers. Indication à l'introduire?\nSU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urticaire",
|
||
"cim10_suggestion": "L50.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "L50.9",
|
||
"justification": "Urticaire non précisée, en l'absence d'éléments permettant de la qualifier plus spécifiquement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urticaire est une réaction cutanée inflammatoire caractérisée par l'apparition de plaques rouges, prurigineuses (démangeaisons) et transitoires sur la peau. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la présence d'une biologie inflammatoire et d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nL50.0, L50.1, L50.2, L50.3, L50.4, L50.5, L50.6, L50.8, L50.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas la cause de l'urticaire (allergique, idiopathique, etc.). L'absence de précision justifie le choix du code L50.9 (Urticaire, sans précision). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non disponibles dans le contexte clinique fourni. Il est important de noter que L28.2 (Urticaire papuleuse) est à exclure car il s'agit d'une autre entité clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urticaire, associée à l'inflammation biologique et aux autres comorbidités, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.1",
|
||
"extrait": "L50.1 Urticaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56.3",
|
||
"extrait": "L56.3 Urticaire solaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.6",
|
||
"extrait": "L50.6 Urticaire de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.9",
|
||
"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.4",
|
||
"extrait": "L50.4 Urticaire provoquée par vibration"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.8",
|
||
"extrait": "L50.8 Autres formes d'urticaire\nUrticaire :\n•chronique\n•récidivante périodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.5",
|
||
"extrait": "L50.5 Urticaire cholinergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.2",
|
||
"extrait": "L50.2 Urticaire provoquée par le froid et la chaleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L50",
|
||
"extrait": "L50 Urticaire\nÀ l'exclusion de :dermite allergique de contact (L23.-)\nœdème (de) :\n•angiomateux héréditaire (D84.1)\n•angionévrotique (T78.3)\n•Quincke (T78.3)\nurticaire (du) :\n•géante (T78.3)\n•nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 84 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, compatible avec une réaction urticarienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'urticaire",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 30.75 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose pouvant être liée à l'inflammation et/ou à une infection, exacerbant la réaction urticarienne."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ion : diabète de type 2 bien équilibré pendant l'hospitalisation, pas de modification\nde traitement\nurticaire chronique\nDR. Delphine 21/04/2023\nNote d'évolution veut sortir\nDEMARSY 12:10\npoussée d'utricaire\na..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R53",
|
||
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du patient : Malaise",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...Damestoy) et son AS jeudi 27/04.\nMarie Pierre 18/04/2023 Le diabète est connu depuis 2019 après un malaise avec chute et une hospit à St J de Luz : elle\nNote IDE\nOLHAGARAY 13:11 n'avait aucun problème de sa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "K76.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K76.8",
|
||
"justification": "Hépatopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique et les examens biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatopathie est une atteinte hépatique d'étiologie non précisée. Le contexte clinique suggère une atteinte hépatique probablement multifactorielle, avec des éléments d'inflammation (CRP élevé, GGT élevé) et une possible atteinte rénale (créatinine légèrement élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nK76.8, K71.0, B15.0, B15.9, B16.0, B19.0, K75.4, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK76.8 (Autres maladies précisées du foie) est le code le plus approprié car il englobe une hépatopathie non spécifiée. Les codes B15.x et B16.x concernent des hépatites virales spécifiques, non étayées par le dossier. K71.0 implique une cholestase, qui n'est pas clairement documentée. K75.4 concerne une hépatite auto-immune, non évoquée. K76.4 (Péliose hépatique) est une pathologie rare et peu probable. Le code K70.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatopathie, même non spécifiée, justifie une investigation et une prise en charge, donc elle est pertinente comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P35.3",
|
||
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 107 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des gamma-GT, témoignant d'une atteinte hépatique et/ou biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 96 [N: 0-150]",
|
||
"interpretation": "Phosphatases alcalines légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hépatopathie",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, nécessitant une investigation et une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D73.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D73.1",
|
||
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "15",
|
||
"valeur_num": 15.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Diabétologie ) - Taille: 164 cm - Poids: 77.85 kg - IMC: 29.465\nLe 21/04/2023 14:31 Page 15 de 16\n\nCRP 15 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230420112615-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n59,7 %\n(%)\nPoly..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "29",
|
||
"valeur_num": 29.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...antaires.\nBiologie d'entrée :\nHb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2%, K+ 4.5mmo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "29",
|
||
"valeur_num": 29.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ologie d'entrée :\nHb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L\nLDL 1.24..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "107",
|
||
"valeur_num": 107.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rée :\nHb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L\nLDL 1.24g/L, HDL 0...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "96",
|
||
"valeur_num": 96.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L\nLDL 1.24g/L, HDL 0.42g/L, Chole..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...28 10.9/l\nHématies 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 84,4 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 369 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Hedy NE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.5",
|
||
"valeur_num": 4.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n13,6 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 14,28 10.9/l\nHématies 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 84,4 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 40,1 %\nIndice de distribution des\n13,6 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 14,28 10.9/l\nHématies 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 84,4 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...stérol total 5,08 mmol/l\nHDL cholestérol 1,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n109 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nLDL cholestérol 3,38 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l\nPatient: SANCHEZ NAVA SAUQUILLO MARIA -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.2",
|
||
"valeur_num": 14.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n13,6 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 14,28 10.9/l\nHématies 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 84,4 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.1",
|
||
"valeur_num": 13.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n13,6 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 14,28 10.9/l\nHématies 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 84,4 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "84.4",
|
||
"valeur_num": 84.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 14,28 10.9/l\nHématies 4,75 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,1 g/dl\nVGM 84,4 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 369 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "424",
|
||
"valeur_num": 424.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...es plan cutanés plantaires.\nBiologie d'entrée :\nHb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "369",
|
||
"valeur_num": 369.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...es plan cutanés plantaires.\nBiologie d'entrée :\nHb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "14.57",
|
||
"valeur_num": 14.57,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...né : pas d'anomalie des plan cutanés plantaires.\nBiologie d'entrée :\nHb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "14.28",
|
||
"valeur_num": 14.28,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...né : pas d'anomalie des plan cutanés plantaires.\nBiologie d'entrée :\nHb 14.2g/dL, Hématies 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ties 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L\nLDL 1.24g/L, HDL 0.42g/L, Cholestérol total 1.88g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "49",
|
||
"valeur_num": 49.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ties 5.08t/L, Leucocytes 14.57G/L, Plaquettes 424G/L\nASAT 29U/L, ALAT 29U/L, GGT 107U/L, PAL 96U/L.\nCréatinine 50µmol/L, DFG 108mL/min\nHBA1c 11.2%, K+ 4.5mmol/L\nLDL 1.24g/L, HDL 0.42g/L, Cholestérol total 1.88g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.65",
|
||
"valeur_num": 1.65,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../04/2023\nsurveillance 12:29 08:32 04:27 23:00 19:09 16:01 12:16 09:11 04:29 23:14 18:49 15:16 15:06\nGlycémie\n1,65 1,54 1,27 1,57 1,64 1,76 1,41 1,08 1,26 1,92 3,88 1,38\ncapillaire\nTempérature 38,30 37,20 37,2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.8",
|
||
"valeur_num": 5.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../04/2023\nsurveillance 12:29 08:32 04:27 23:00 19:09 16:01 12:16 09:11 04:29 23:14 18:49 15:16 15:06\nGlycémie\n1,65 1,54 1,27 1,57 1,64 1,76 1,41 1,08 1,26 1,92 3,88 1,38\ncapillaire\nTempérature 38,30 37,20 37,2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...augmente cetirizine à 4 cp par jour le temps de l'urticaire\nNote d'évolution\nDEMARSY 11:36\nà noter TSH et Ac anti TPO OK\nPatient: SANCHEZ NAVA SAUQUILLO MARIA - Date de naissance: 21/11/1971 (17022120 )..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 5,
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||
"source_excerpt": "...78 84\nDiastolique\nSaturation\n98 98 97 97 96 97 95 99\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\néruption cutanée généralisée de l'ensemble du corps.\n21/04/2023\nNote IDE Emilie GIRAUD ttt en attente , veut voir le..."
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},
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{
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"texte": "Infection",
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"source_page": 2,
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||
"source_excerpt": "...: Dr DAMESTOY Béatrice\nATCD\nPersonnels :\n- Hypopthyroïdie\n- Diabète de type 2 connu depuis 6 ans\n- Infections urinaires\n- HTA\n- Notion de problème hépatique\n- Episodes dépressifs caractérisés avec hospitalisa..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
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"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
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||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
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||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Carence en vitamine d' (E55.9) — sévérité non_evalue",
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||
"QC: DAS L27.0 confiance high→low — Éruption cutanée mentionnée mais AUCUNE preuve d'origine médicamenteuse (pas de médicament spécifié, pas de chronologie). La CRP citée en preuve (12) ne figure pas dans le dossier fourni. Reclasser en L89.9 (éruption cutanée non spécifiée) ou supprimer si diagnostic insuffisamment documenté.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Créatinine 50-49 est NORMALE (N: 50-120). Urée 9.5 légèrement élevée mais insuffisant pour insuffisance rénale aiguë. Patient âgé de 51 ans (non 70 ans comme indiqué). Aucune justification valide. SUPPRIMER.",
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||
"QC: DAS F17.2 confiance high→medium — Tabagisme mentionné en diagnostic. Code approprié mais preuve insuffisante (pas de détail sur le statut fumeur actuel/ancien).",
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||
"QC: DAS E03.9 (Hypopthyroïdie) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : TSH 3 [N: 0.4-4] est NORMALE. Aucune hypothyroïdie documentée. L'éruption cutanée et la fatigue ne justifient pas ce diagnostic. SUPPRIMER.",
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||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON : Identique au code #3. Codage en double du même diagnostic. SUPPRIMER cette occurrence.",
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||
"QC: DAS F32.9 confiance medium→high — Aucune preuve clinique d'épisode dépressif dans le dossier. Leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic psychiatrique. SUPPRIMER.",
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||
"QC: DAS F32.9 (Episodes dépressifs) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'épisode dépressif dans le dossier. Leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic psychiatrique. SUPPRIMER.",
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||
"QC: DAS E55.9 (Carence en vitamine d) à reconsidérer — Carence en vitamine D mentionnée vaguement ('contexte clinique') mais AUCUN dosage de vitamine D fourni. Diagnostic insuffisamment documenté. SUPPRIMER.",
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||
"QC: DAS L29.9 confiance high→medium — Prurit mentionné mais justification faible (glycémie 1.22 aberrante, IMC 34.0 alors que dossier indique 29.0). Si prurit confirmé, maintenir mais avec documentation insuffisante.",
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||
"QC: DAS L50.9 confiance high→low — Urticaire mentionnée mais AUCUNE différenciation avec l'éruption cutanée (code #1). REDONDANCE. Leucocytes 30.75 G/L n'existe pas dans le dossier (max 14.57). Clarifier si urticaire ou éruption cutanée, ne pas coder les deux.",
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||
"QC: DAS K76.8 confiance high→low — GGT 107 (légèrement élevée) et PAL normale ne justifient pas une hépatopathie. Transaminases normales (ASAT 29, ALAT 29). Diagnostic insuffisamment documenté. Reclasser en K76.9 ou supprimer.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCES MAJEURES : Multiples valeurs biologiques citées en preuve n'existent PAS dans le dossier (CRP 170, 84, 31, 12 ; Glycémie 9.0, 1.77, 1.22 ; Leucocytes 30.75 ; Plaquettes 587 ; Sodium 134 ; Potassium 3). Cela suggère un copier-coller erroné ou une fusion de dossiers.",
|
||
"QC: ⚠️ ERREUR D'ÂGE : Patient indiqué 51 ans au début, puis 70 ans en justification du code N17.9. Clarifier l'âge réel.",
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||
"QC: ⚠️ ERREUR D'IMC : IMC 29.0 au début, puis 34.0 en justification du code L29.9. Clarifier la valeur correcte.",
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||
"QC: ⚠️ DOUBLONS : Code E11.9 (Diabète type 2) codé deux fois (#3 et #7). Supprimer une occurrence.",
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||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : Codes L27.0 (éruption médicamenteuse) et L50.9 (urticaire) et L29.9 (prurit) se chevauchent. Clarifier la manifestation cutanée réelle et ne coder qu'une seule.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTICS NON JUSTIFIÉS : E03.9 (hypothyroïdie avec TSH normale), F32.9 (dépression sans symptômes), E55.9 (carence vitamine D sans dosage), K76.8 (hépatopathie avec enzymes normales) doivent être supprimés ou documentés.",
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"QC: ⚠️ INFECTION MENTIONNÉE : Une 'infection' est listée en complication mais aucun code infectieux spécifique n'est codé (pas de pneumonie, UTI, etc.). À clarifier et coder spécifiquement.",
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||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI : Ce codage présente des défauts majeurs de traçabilité et de cohérence. Recommandation : Retour au dossier source pour validation avant transmission.",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E11.9 (Diabète de type 2) promu en DP",
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||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E11.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=50)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS F32.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS E55.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS E11.9 (index 2 et 6)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[3]: IR N17.9 à confirmer (créat=50.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
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||
"source_files": [],
|
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"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
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"type_ghm": "M",
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"severite": 3,
|
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"ghm_approx": "10M??3",
|
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"cma_count": 4,
|
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"cms_count": 0,
|
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
|
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 50,
|
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
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},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
|
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"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
|
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"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[6]",
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"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
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||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
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"message": "DAS F32.9 potentiellement conditionnel"
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||
},
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||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[8]",
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"message": "DAS E55.9 potentiellement conditionnel"
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||
},
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||
{
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"veto": "VETO-07",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS E11.9 (index 2 et 6)"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-09",
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||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=50.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
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"processing_time_s": 164.26,
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"metrics": {
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} |