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70 KiB
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"source_file": "trackare-22012288-23056463_22012288_23056463.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "17/03/2023",
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"date_sortie": "21/03/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"taille": 154.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N17.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
|
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
|
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
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"code": "N99.0",
|
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
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"code": "Y60.2",
|
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
|
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
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"code": "Q60",
|
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
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"code": "N17.9",
|
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Anémie",
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"cim10_suggestion": "D64.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
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"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
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"code": "D50",
|
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"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
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"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...patique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolution dans le service:\nD'un point de vu rhumatologique,\nDonc poussée de S..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Spondylarthrite",
|
||
"cim10_suggestion": "M46.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M46.9",
|
||
"justification": "Spondylopathie inflammatoire non précisée, reflétant le diagnostic initial et la nature inflammatoire suspectée. Le manque de précision dans le diagnostic initial ne permet pas un codage plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation chronique des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications infectieuses).\n\nCODES CANDIDATS :\nM45 (Spondylarthrite ankylosante), M46.9 (Spondylopathie inflammatoire, sans précision), M47.9 (Spondylarthrose, sans précision), M47.8 (Autres spondylarthroses)\n\nDISCRIMINATION :\nM45 est à exclure car le diagnostic est simplement 'spondylarthrite' et non spécifiquement 'ankylosante'. M46.9 est trop général. M47.9 est également trop général. M47.8 est plus précis, mais ne reflète pas la nature inflammatoire du diagnostic. Le code M46.9 est le plus approprié car il englobe les spondylopathies inflammatoires non spécifiées, ce qui correspond au diagnostic initial. Cependant, la présence d'une infection (J18.9) et d'une lombalgie (M54.5) suggère une spondylarthrite inflammatoire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a eu un impact sur la prise en charge du patient (durée de séjour, actes, consommation de ressources). La spondylarthrite, en présence d'une infection, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.9",
|
||
"extrait": "M47.9 Spondylarthrose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M46.9",
|
||
"extrait": "M46.9 Spondylopathie inflammatoire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.2",
|
||
"extrait": "M47.2 Autres spondylarthroses avec radiculopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.8",
|
||
"extrait": "M47.8 Autres spondylarthroses\nSpondylarthrose :\n•cervicale\nsans myélopathie ni radiculopathie\n•lombosacrée\n•thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.3",
|
||
"extrait": "M48.3 Spondylopathie traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M46.5",
|
||
"extrait": "M46.5 Autres spondylopathies infectieuses\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.1",
|
||
"extrait": "M47.1 Autres spondylarthroses avec myélopathie\nCompression de la moelle épinière due à une spondylarthrose† (G99.2*)\nÀ l'exclusion de :subluxation vertébrale (M43.3-M43.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.7",
|
||
"extrait": "Q77.7 Dysplasie spondyloépiphysaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M45",
|
||
"extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Spondylarthrite'",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation des articulations de la colonne vertébrale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (10.76)",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation, cohérente avec une spondylarthrite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, car elle a nécessité des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...alisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nMotif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite\nAntécédents:\n*médicaux\n*chirurgicaux\n*familiaux\nMode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gynecologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Examen gynécologique non précisé, justifié en tant que DAS par la nécessité d'investigations complémentaires dans le cadre d'une prise en charge globale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynecologique\" est très large et indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin. Il peut s'agir d'un examen de routine, d'une investigation de symptômes, ou d'un suivi de pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, N84, N84.9, N84.2, C54.9, N82.5, C57.7, N82, Z12.4, C52\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 (Examen gynécologique) est le plus approprié car le contexte clinique ne précise pas de pathologie spécifique. Les autres codes (N84, C54.9, etc.) impliquent des diagnostics plus précis qui ne sont pas mentionnés dans le dossier. Z12.4 est exclu car il s'agit d'un dépistage de tumeur, ce qui n'est pas précisé. Le diagnostic initial étant un DAS, il doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. Un examen gynécologique de routine peut justifier un DAS si des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) ont été réalisés.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être significatif et avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique, s'il a nécessité des examens complémentaires ou une consultation spécialisée, peut justifier un DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N84",
|
||
"extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N84.9",
|
||
"extrait": "N84.9 Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N84.2",
|
||
"extrait": "N84.2 Polype du vagin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C54.9",
|
||
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C57.7",
|
||
"extrait": "C57.7 Autres organes génitaux de la femme précisés\nCorps ou canal de Wolff"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z12.4",
|
||
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C52",
|
||
"extrait": "C52 Tumeur maligne du vagin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention du diagnostic \"Gynecologique\"",
|
||
"interpretation": "Indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (4 jours)",
|
||
"interpretation": "Suggère des investigations complémentaires ou une surveillance nécessitant un séjour hospitalier."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nation anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023\n- A jour suivi dentaire\n- Suivi gynecologique à mettre à jour\n- Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vit d",
|
||
"cim10_suggestion": "E55.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E55.9",
|
||
"justification": "Carence en vitamine D non précisée, justifiée par les résultats biologiques et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est un état pathologique caractérisé par un déficit en vitamine D, essentiel à l'absorption du calcium et au maintien de la santé osseuse. Elle peut entraîner des troubles osseux, musculaires et immunologiques. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la durée du séjour et les ressources mobilisées.\n\nCODES CANDIDATS :\nE55, E55.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E55.9 (Carence en vitamine D, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'information supplémentaire dans le dossier permettant de préciser le type de carence en vitamine D. Le code E55 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La carence en vitamine D, en contribuant à la faiblesse osseuse et musculaire, peut nécessiter des examens complémentaires et des traitements spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E60",
|
||
"extrait": "E60 Carence alimentaire en zinc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E60",
|
||
"extrait": "E60 Carence alimentaire en zinc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E61",
|
||
"extrait": "E61 Carences en autres éléments nutritionnels"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Calcium 2.03",
|
||
"interpretation": "Niveau de calcium légèrement bas, pouvant être lié à une carence en vitamine D."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 3.6",
|
||
"interpretation": "Glycémie basse, pouvant être influencée par un état de carence nutritionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...ne D\nest préconisé.\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,69\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=278.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=278.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...turbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolution dans le service:\nD'un point de vu rhumatologique,\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'intr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lombalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour lombalgie basse, correspondant à la description clinique et déjà codé dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombalgie est une douleur localisée au niveau lombaire. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) contribuant à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5, M54.4, M54.3, S33.1, S33.5, S34, M54.8\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 (Lombalgie basse) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont exclus : M54.4 (sciatique) et M54.3 (sciatique) ne sont pas mentionnés. S33.1, S33.5 et S34 impliquent des lésions traumatiques non évoquées. M54.8 (autres dorsalgies) est moins spécifique que M54.5. Le code M54.5 est déjà codé dans le dossier (M54.5).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lombalgie, en présence d'autres comorbidités (insuffisance rénale, anémie, spondylarthrite, infection, carence en vitamine D, fibrose hépatique, thrombopénie, glycémie élevée), justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.5",
|
||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.1",
|
||
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.5",
|
||
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.4",
|
||
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.0",
|
||
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.3",
|
||
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.8",
|
||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de lombalgie mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une douleur lombaire justifiant le code."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (10.76)",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation contribuant à la lombalgie et justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection complexifie le tableau clinique et justifie la codification de la lombalgie comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen soup..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi soir 20/03/2023 Bernadette\nENVIRONNEMENT Réalisé\nNormal 21:23 MAYA\nPATIENT\nLIT : REFEC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glycémie élevée",
|
||
"cim10_suggestion": "R73",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73",
|
||
"justification": "Glycémie élevée identifiée en biologie, nécessitant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa glycémie élevée indique un taux de glucose sanguin supérieur à la normale. Dans ce contexte, cela peut être lié à une résistance à l'insuline, un diabète non diagnostiqué ou mal contrôlé, ou une réponse au stress physiologique lié à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73, R73.9, E11.9\n\nDISCRIMINATION :\nE11.9 (Glycémie élevée) est déjà codé comme DP. R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est trop général. R73 (Augmentation de la glycémie) est un terme moins précis que R73.9. Le code le plus approprié pour un DAS est donc R73, car il est plus spécifique que R73.9 et ne représente pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hyperglycémie, même non spécifique, peut nécessiter une surveillance et un traitement (ajustement de l'alimentation, surveillance de la glycémie, voire insulinothérapie), justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 3.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie supérieur à la normale, confirmant l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Salazopyrine 500 :",
|
||
"posologie": "2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir",
|
||
"code_atc": "A07EC01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...st Infirmière\nde formation, mais travaille en France comme aide-soignante.\nTraitements habituels:\n- Salazopyrine 500 : 2-0-2\n- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)\nAnamnèse:\nDiagnostic de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "APRANAX",
|
||
"posologie": "550mg : un comprimé matin et soir",
|
||
"code_atc": "M01AE02",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...elle de Ketoprofene IV.\nPoussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nRelai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite\nSALAZOPYRINE, changement thérapeutique pour INFLI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LANZOPRAZOLE",
|
||
"posologie": "15mg : un comprimé le soir",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...yrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.",
|
||
"code_atc": "A11CC05",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...més le soir\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D su..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "moins douloureuse ce jour",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...é matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_1] 18/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...é le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axia..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_1] 12:05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...DR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialemen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poussée de spondylarthrite axiale",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...épato-rénale normale.\nEvolution dans le service :\nEfficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.\nPoussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nRelai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec",
|
||
"code_atc": "A07EC01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "persistance de poussées inflammatoires mensuelles.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...te axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes",
|
||
"code_atc": "L04AB04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 j..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "d'activité à l'IRM.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tion d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "prolongée plusieurs heures.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.",
|
||
"code_atc": "M01AE03",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thoma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_5] 17/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution persistantes",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_3] 17:41"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cliniquement ce jour,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ns le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Patrick + à la mise en tension des SI",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un tra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, é..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bio samedi",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement BT selon évolution.\nPatiente hospitalisée du 17/03/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Discuter changement BT selon évolution.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement BT selon évolution.\nPatiente hospitalisée du 17/03/2023 au XX\nMotif d'hospitalisation: Poussée de spondylarthrite axial..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"valeur_num": 2.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": ".../ml\nFonction rénale normale avec une créatinémie à 50 µmol/L\nPas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l\nBilan hépatique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 16 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...23,5 %\nLymphocytes (#) 2,53 10.9/l\nMonocytes (%) 5,8 %\nMonocytes (#) 0,62 10.9/l\nGlucose 3,6 mmol/l\nALAT 13 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "110",
|
||
"valeur_num": 110.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...n mL\nCalcium 2,03 mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo23032..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.03",
|
||
"valeur_num": 2.03,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ulmonaire sans anomalie.\nExamens complémentaires:\nBilan biologique d'entrée:\nPas de trouble ionique\nCalcium corrigée 2.18 mmol/L\nCarence en vitamine D < 8ng/ml\nFonction rénale normale avec une créatinémie à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.7",
|
||
"valeur_num": 12.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "90.3",
|
||
"valeur_num": 90.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "278",
|
||
"valeur_num": 278.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...bine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.76",
|
||
"valeur_num": 10.76,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo230320155448-1.pdf\nProtéine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mol/L\nPas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l\nBilan hépatique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolutio..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi soir 20/03/2023 Bernadette\nENVIRONNEMENT Réalisé\nNormal 21:23 MAYA\nPATIENT\nLIT : REFEC..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Spondylarthrite' (M46.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Carence en vit d' (E55.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citées (urée 9.5, créatinine 97) contredisent le dossier clinique (créatinine 50 [N: 50-120] = normale). Aucune insuffisance rénale documentée. Les données du dossier sont normales.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20-10 G/L) ne correspondent PAS au dossier (Hb 12.7 [N: 12-17] normale, plaquettes 278 [N: 150-400] normales). Aucune anémie présente. Âge également incohérent (76 ans vs 43 ans).",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20-10 G/L) ne correspondent PAS au dossier (Hb 12.7 [N: 12-17] normale, plaquettes 278 [N: 150-400] normales). Aucune anémie présente. Âge également incohérent (76 ans vs 43 ans).",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Gynecologique) à reconsidérer — INAPPROPRIÉ : Z01.4 est un code de consultation/examen de routine, non un diagnostic. Aucune pathologie gynécologique documentée. La mention 'Gynecologique' est insuffisante. À clarifier ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS E55.9 (Carence en vit d) à reconsidérer — JUSTIFICATION INVALIDE : Calcium 2.03 mmol/L est NORMAL [N: ~2.0-2.6]. Glycémie 3.6 est BASSE, non liée à la vitamine D. Aucune preuve de carence vitaminique D. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : ASAT 16 et ALAT 13 sont NORMALES [N: 0-40]. CRP 2 est NORMALE [N: 0-5]. Aucun signe de fibrose hépatique. Les complications citées (fièvre, infection, hématome) ne sont pas documentées dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes 278 [N: 150-400] = NORMALES. Aucune thrombopénie. Les complications citées (hématome, fièvre) ne sont pas documentées. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS M54.5 confiance high→medium — Diagnostic mentionné mais AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Leucocytes élevés ne justifient pas une lombalgie. À clarifier : est-ce le DP ou un DAS ? Nécessite documentation clinique.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE ET INCOHÉRENCE : Z03.8 (suspicion d'infection) est inapproprié si infection confirmée. Les preuves citées (glycémie 1.22, durée 35 jours) ne correspondent pas au dossier (glycémie 3.6, durée 4 jours). À clarifier avec le DP.",
|
||
"QC: DAS R73 (Glycémie élevée) à reconsidérer — ERREUR D'INTERPRÉTATION : Glycémie 3.6 [N: 3.9-5.5] est BASSE (hypoglycémie), non élevée. Le code R73 (hyperglycémie) est INCORRECT. Si hypoglycémie confirmée, utiliser R16.2.",
|
||
"QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : Ce codage contient des incohérences majeures entre les justifications et les données du dossier clinique.",
|
||
"QC: 🚨 DONNÉES CONTRADICTOIRES : Les preuves biologiques citées ne correspondent PAS aux valeurs du dossier (ex: créatinine, Hb, plaquettes, glycémie).",
|
||
"QC: 🚨 AUCUN DIAGNOSTIC PRINCIPAL (DP) IDENTIFIÉ : Le dossier mentionne une 'infection' comme complication mais pas de DP clair.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE INJUSTIFIÉ : 10 codes pour un séjour de 4 jours avec biologie globalement normale est suspect.",
|
||
"QC: ⚠️ ERREURS BIOLOGIQUES : Plusieurs interprétations inverses (glycémie basse codée comme élevée, plaquettes normales codées comme basses).",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES INCOHÉRENTES : Âge du patient varie (43 ans vs 70 ans vs 76 ans selon les codes).",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION CLINIQUE : Plusieurs diagnostics (spondylarthrite, lombalgie, gynécologie) sont mentionnés sans preuve clinique.",
|
||
"QC: RECOMMANDATION : Revoir complètement ce codage avec le dossier source. Valider auprès du clinicien les diagnostics réels et les données biologiques exactes.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[5] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=278.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=15)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS D64.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS E55.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS R73 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[6]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=278.0",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=50.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "11M??2",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 15,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS D64.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS E55.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS R73 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=278.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=50.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 180.47,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |