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2026-03-05 00:37:41 +01:00

836 lines
28 KiB
Plaintext
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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
[FINESS]
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance: [PATIENT_2]: [IPP_1]
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: FRANCE Code Postal: 64120
Adresse: [ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: [MEDECIN_10] [MEDECIN_1] d'admission: 15/08/2023 Heure d'admission: 14:17
Date de sortie: Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_11] AVENUE DE [ADRESSE_1] [ADRESSE_3] [TEL_2]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [CONTACT_1] [TEL_1]
(Trakcare)
Personne de
[CONTACT_1] [TEL_1]
confiance
Personne à prévenir 06 17 50 08
Fils [CONTACT_1]
(Clinicom) 61
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 17/08/2023 17/08/2023 17/08/2023 17/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 15/08/2023 15/08/2023
surveillance 08:52 08:48 04:38 01:41 15:18 12:06 08:42 04:48 00:22 19:25 14:36
Echelle
EVS EN EN EVS EVS EN EN EN
douleur
Score au
0 0 3 0 1 0 2 0
repos
Température 37,10 36 36,70 36,90 36,50 37 36,20 37,40
Pouls 105 85 91 83 75 78 76 83
135 130 130 111 120 135 119
Systolique
90 88 81 65 73 63 80
Diastolique
Saturation
95 95 97 100 94 94 94 94
Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Glycémie
1,14 1,20 1,36 1,27 1,80 1,90 2,05
capillaire
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
Débit O²
0
[L/mn]
Poids/Taille
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 1 de 12
Item de 15/08/2023
surveillance 14:36
Poids [kg] 64
Taille [cm] 156
Surv. Isolement et Contention
Item de 17/08/2023 17/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 15/08/2023 15/08/2023
surveillance 08:48 01:41 15:18 08:42 04:48 00:22 19:25 14:36
Température 37,10 36 36,70 36,90 36,50 37 36,20 37,40
Pouls 105 85 91 83 75 78 76 83
135 130 130 111 120 135 119
Systolique
90 88 81 65 73 63 80
Diastolique
Saturation
95 95 97 100 94 94 94 94
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
Surv. Contention
Item de 17/08/2023 17/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 15/08/2023 15/08/2023
surveillance 08:48 01:41 15:18 12:06 08:42 04:48 00:22 19:25 14:36
Température 37,10 36 36,70 36,90 36,50 37 36,20 37,40
Pouls 105 85 91 83 75 78 76 83
135 130 130 111 120 135 119
Systolique
90 88 81 65 73 63 80
Diastolique
Saturation
95 95 97 100 94 94 94 94
Glycémie
1,14 1,20 1,36 1,27 1,80 1,90 2,05
capillaire
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
ras
DR. [MEDECIN_3] 16/08/2023 pas de douleurs
Note d'évolution
DIDAILLER 10:32 sortie en fonction des atb
CHOLECYSTECTOMIE COELIO.
DR. [MEDECIN_1] 15/08/2023 pas d invagination du grele, hydrocholecyste
Note d'évolution
GONTIER 17:15 prélèvement de bile et début ATB car petit épanchement purulent dans le flanc droit.
Fenestration du kyste ovaire droit
Surveillance Psychiatrie
Item de 17/08/2023 17/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 15/08/2023 15/08/2023
surveillance 08:48 01:41 15:18 08:42 04:48 00:22 19:25 14:36
Température 37,10 36 36,70 36,90 36,50 37 36,20 37,40
Pouls 105 85 91 83 75 78 76 83
135 130 130 111 120 135 119
Systolique
90 88 81 65 73 63 80
Diastolique
Saturation
95 95 97 100 94 94 94 94
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
17/08/2023 Douleur : non algiquePlaie : propreTransit : G+ S-Devenir : RAD ce jour
Note IDE [SOIGNANT_3]
10:49
Risque de douleur : Faible algie mais ne souhaite pas d'ATG
Risque infectieux : Apyrétique
17/08/2023 Plaies colles propres
Note IDE [SOIGNANT_4]
01:41
Hémodynamisme : Normocarde
Transit : G+/S-
16/08/2023 - douleur peu algique atg 1 à 19h
Note IDE [SOIGNANT_1]
15:20 - apyrétique
- constantes ok
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 2 de 12
- plaies colles
- transit g peu s-
- rad demain ordo ok, rdv ok, vsl 11h30
Douleur : non algiquePlaie : propreTransit : G- S-Alimentation : augmenté à PO2Devenir : +/-
16/08/2023
Note IDE [SOIGNANT_3] RAD demain : rdv demandé et VSL commandé pour 11h30
12:44
Surveillance nuit
HDM: Constantes stables
Douleur: Algique en début de nuit = ATG1 donné = mieux par la suite.
Infectieux: Apyrétique
-Plaies colles propres
16/08/2023
Note IDE [SOIGNANT_2] -Pst plaie colle ombilic propre
00:09
Transit: Absence =abdomen souple
Elimination: Miction ok
Mob : Levé ok
retour de bloc à 19h30
- douleur pas algique
- apyrétique
- constantes ok
15/08/2023 - hgt 1.90 ce soir
Note IDE [SOIGNANT_1]
19:27 - plaies colles ombilical saignement mis pst
- hydrat ok
- alimentation ok
- élimination u+
- transit g-s-
- mob 1er lever fait
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions: Signé
ACUPAN 20MG/2ML SOL
1 AMP - Normal 15/08/2023 17:56 DR. [MEDECIN_4] [5] Ampoule(s)
Le débit en cours
est : 3 ML par
1 hrs. Notes du
CEFOTAXIME PAN 1G
1 G - Normal 15/08/2023 17:56 17/08/2023 08:48 professionel de DR. [MEDECIN_4] INJ [25] Flacon(s)
santé: à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
Le débit a été
METRONIDAZOLE BBM
- Matin midi soir modifié. Le débit
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg 15/08/2023 17:56 17/08/2023 08:48 DR. [MEDECIN_4] en cours est : 100
POCHE(S)
par .
ONDANSETRON AGT
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 15/08/2023 17:56 DR. [MEDECIN_4]
[10] Ampoule(s)
Statut des prescriptions: En cours
Le débit a été
SODIUM CHL MACO modifié. Le débit
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 15/08/2023 17:56 15/08/2023 18:41 en cours est : DR. [MEDECIN_4](S) 41.666666666666664
ML par 1 hrs.
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
ATORVASTATINE
EG 10MG CPR [30] 1 CPR - Soir [19h] Normal 15/08/2023 17:56 16/08/2023 19:01 DR. [MEDECIN_4](S)
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 3 de 12
INEXIUM 10MG
GRANULES SUSP BUV 1 SACHET - Soir [19h] Normal 15/08/2023 17:56 16/08/2023 19:01 DR. [MEDECIN_4] [28] Sachet(s)
LEVOTHYROX 25MICROG
1 CPR - Matin [8h] Normal 15/08/2023 17:56 17/08/2023 08:48 DR. [MEDECIN_4] [50] COMPRIME(S)
LEVOTHYROX 50MICROG
1 CPR - Matin [8h] Normal 15/08/2023 17:56 17/08/2023 08:48 DR. [MEDECIN_4] [50] COMPRIME(S)
[PERSONNE_8] 5MG CPR
1 CPR - Normal 15/08/2023 17:56 DR. [MEDECIN_4] [14] COMPRIME(S)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir
500MG GELULE [12] 2 GEL 15/08/2023 17:56 17/08/2023 11:05 DR. [MEDECIN_4]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir [PERSONNE_1]
500MG GELULE [12] 1000 mg 16/08/2023 14:47
Presc. de Sortie [PERSONNE_9]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir [PERSONNE_1]
2 CPR 16/08/2023 14:47
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [PERSONNE_9]
Notes du
professionel de
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h - santé: Si douleur [PERSONNE_1]
100MG GELULE [30] 1 GEL 16/08/2023 14:47
19h) Presc. de Sortie résistante au [PERSONNE_9]
Gelule(s)
paracétamol /
spasfon
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_9] opératoire ( Atlantic- 15/08/2023
15/08/2023 17:21[PERSONNE_12]
Pathologie) 17:22
[MEDECIN_5] ( ASAT, ALAT,
17/08/2023 11:21 DR. [MEDECIN_3], PAL, bilirubine )
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_8] 1 Jour - Matin [8h] 15/08/2023 DR. [MEDECIN_4] / DESSERT Normal 17:56[MEDECIN_4]
DESINFECTION
16/08/2023 Caroline
ENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal
08:00 [PERSONNE_3]
PATIENT
16/08/2023[PERSONNE_11] : AU FAUTEUIL Signé - Matin [8h] Normal
08:00[PERSONNE_3]
LIT : REFECTION 16/08/2023 Caroline
Signé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 08:00 [PERSONNE_3]
16/08/2023[PERSONNE_10] : AUTONOME Signé - Matin [8h] Normal
08:00 [PERSONNE_3]
10 Jours - Ttes les
15/08/2023 DR. [MEDECIN_4] : SURV Signé 6h [2h 8h 14h 20h]
17:56 [MEDECIN_4]
Normal
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes
15/08/2023 DR. [MEDECIN_4], FR, T°, Glyc, Miction, Signé les 6h [2h 8h 14h
17:56 [MEDECIN_4]
Transit) 20h] Normal
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_5] ( ASAT,
17/08/2023 DR. [MEDECIN_3], GGT, PAL, Signé - Presc. de Sortie
11:21 DIDAILLER
bilirubine )
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 16/08/2023 0/90 : Non administré [PERSONNE_1]
500MG GELULE [12] Signé
ORALE Presc. de Sortie 14:47 A valider [PERSONNE_9]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 16/08/2023 0/90 : Non administré [PERSONNE_1]igné
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 14:47 A valider [PERSONNE_9]
TRAMADOL ARW LP
1 GEL - Matin soir (8h - 16/08/2023 0/6 : Non administré [PERSONNE_1]
100MG GELULE [30] Signé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 14:47 A valider [PERSONNE_9]
Gelule(s)
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 4 de 12
Plan de soins Jour J du 17/08/2023 07h00 au 18/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — ACUPAN 20MG SOL INJ - 20MG
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min - [MEDECIN_4]
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 09:56 * 1
17:56
17:56 AMP
Fin le 18/08/2023 à
Si EVA > 3 09:56
Signé — ACUPAN 20MG SOL INJ - 20MG
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min - [MEDECIN_4]
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 17:56 * 1
17:56
17:56 AMP
Fin le 18/08/2023 à
Si EVA > 3 09:56
Signé — ACUPAN 20MG SOL INJ - 20MG
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min - [MEDECIN_4]
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 01:56 * 1
17:56
17:56 AMP
Fin le 18/08/2023 à
Si EVA > 3 09:56
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_7] [MEDECIN_4]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 15/08/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 17:56
Heure(s) - 1ère dose: 15/08/2023 @ 17:56 Fin le 17/08/2023 à 08:48 * 1 G
Notes de professionel de santé : 09:56
Admin le 17/08/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
08:48
[MEDECIN_4]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ Début le 15/08/2023 à
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 17:56
mg - sur 1 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - Fin le 17/08/2023 à 08:48 * 500
Matin midi soir - 1ère dose: 15/08/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 17/08/2023 à
08:48
Signé — ONDANSETRON AGT 4 MG SOL
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg [MEDECIN_4]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 17:56 09:56 * 4 mg
17:56
Fin le 18/08/2023 à
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 09:56
Signé — ONDANSETRON AGT 4 MG SOL
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg [MEDECIN_4]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 17:56 17:56 * 4 mg
17:56
Fin le 18/08/2023 à
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 09:56
Signé — ONDANSETRON AGT 4 MG SOL
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg [MEDECIN_4]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 17:56 01:56 * 4 mg
17:56
Fin le 18/08/2023 à
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 09:56
[MEDECIN_4]
En cours — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP Début le 15/08/2023 à
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ 17:56
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: Fin le 25/08/2023 à 18:41 * 1
15/08/2023 @ 17:56 06:41
Admin le 15/08/2023 à
18:41
En cours — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP [MEDECIN_4]
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ Début le 15/08/2023 à
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: 17:56 06:41 * 1
15/08/2023 @ 17:56 Fin le 25/08/2023 à
06:41
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 5 de 12
Admin le 15/08/2023 à
18:41[MEDECIN_4] — ATORVASTATINE EG 10 MG CPR - Début le 15/08/2023 à
10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 17:56 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose: 15/08/2023 @ 19:00 Fin le 29/08/2023 à CPR
19:00
Admin le 16/08/2023 à
19:01
[MEDECIN_4]
Signé — INEXIUM 10MG GRANULES SUSP Début le 15/08/2023 à
BUV SACH - 10MG granules - Dose 1 SACHET 17:56
- ORALE - Soir [19h] - 1ère dose: 15/08/2023 @ Fin le 29/08/2023 à 19:00 * 1
SACHET
19:00 19:00
Admin le 16/08/2023 à
19:01
[MEDECIN_4]
Signé — LEVOTHYROX 25MICROG CPR - Début le 15/08/2023 à
25MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17:56 08:48 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 16/08/2023 @ 08:00 Fin le 30/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:48
[MEDECIN_4]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 15/08/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17:56 08:48 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 16/08/2023 @ 08:00 Fin le 30/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:48
Signé — [PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
11:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56
Signé —[PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
17:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56
Signé — [PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
23:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56
Signé — [PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
05:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56
[MEDECIN_4]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 15/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17:56
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 15/08/2023 Fin le 14/09/2023 à 19:00 * 2
GEL
@ 19:00 12:00
Admin le 17/08/2023 à
11:05
[MEDECIN_4]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 15/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17:56
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 15/08/2023 Fin le 14/09/2023 à 08:48 * 2
GEL
@ 19:00 12:00
Admin le 17/08/2023 à
11:05
[MEDECIN_4]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG 11:05 * 2
Début le 15/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - GEL
17:56
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 6 de 12
Fin le 14/09/2023 à
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 15/08/2023
12:00
@ 19:00
Admin le 17/08/2023 à
11:05
[PERSONNE_3]
Caroline
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 16/08/2023 à
PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 08:00
08:00 * 1
Début: 16/08/2023 @ 08:00 Fin le 22/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00[PERSONNE_7]INTUR [PERSONNE_6] — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] Début le 16/08/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 16/08/2023 @ 08:00
08:00 * 1
08:00 Fin le 23/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_3]
Caroline
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 16/08/2023 à
Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08:00
08:00 * 1
16/08/2023 @ 08:00 Fin le 22/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00
LETEINT [PERSONNE_5] — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] Début le 16/08/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 16/08/2023 @ 08:00
08:00 * 1
08:00 Fin le 22/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00
[MEDECIN_4]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à
17:56 17:56 08:00 * 1
Fin le 25/08/2023 à
14:00
[MEDECIN_4]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à
17:56 17:56 14:00 * 1
Fin le 25/08/2023 à
14:00
[MEDECIN_4]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à
17:56 17:56 20:00 * 1
Fin le 25/08/2023 à
14:00
[MEDECIN_4]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à
17:56 17:56 02:00 * 1
Fin le 25/08/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_4]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @ 17:56 08:00 * 1
17:56 Fin le 14/09/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_4][MEDECIN_4], Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @ 17:56 14:00 * 1
17:56 Fin le 14/09/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_4]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @ 17:56 20:00 * 1
17:56 Fin le 14/09/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
[MEDECIN_4] 02:00 * 1
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 7 de 12
Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @
17:56
17:56
Fin le 14/09/2023 à
14:00
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 8 de 12
Plan de soins Jour J + 1 du 18/08/2023 07h00 au 19/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — ACUPAN 20MG SOL INJ - 20MG
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min - [MEDECIN_4]
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 09:56 * 1
17:56
17:56 AMP
Fin le 18/08/2023 à
Si EVA > 3 09:56
Signé —[PERSONNE_4]RON AGT 4 MG SOL
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg [MEDECIN_4]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
Début le 15/08/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc.: 15/08/2023 @ 17:56 09:56 * 4 mg
17:56
Fin le 18/08/2023 à
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 09:56
[MEDECIN_4]
En cours — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP Début le 15/08/2023 à
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ 17:56
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: Fin le 25/08/2023 à 18:41 * 1
15/08/2023 @ 17:56 06:41
Admin le 15/08/2023 à
18:41
[MEDECIN_4]
En cours — SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP Début le 15/08/2023 à
500ML - 9MG/ML solution (500 mL) - Poso 1 L/ 17:56
jour - INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: Fin le 25/08/2023 à 06:41 * 1
15/08/2023 @ 17:56 06:41
Admin le 15/08/2023 à
18:41
[MEDECIN_4]
Signé — ATORVASTATINE EG 10 MG CPR - Début le 15/08/2023 à
10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 17:56 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose: 15/08/2023 @ 19:00 Fin le 29/08/2023 à CPR
19:00
Admin le 16/08/2023 à
19:01
[MEDECIN_4]
Signé — INEXIUM 10MG GRANULES SUSP Début le 15/08/2023 à
BUV SACH - 10MG granules - Dose 1 SACHET 17:56
- ORALE - Soir [19h] - 1ère dose: 15/08/2023 @ Fin le 29/08/2023 à 19:00 * 1
SACHET
19:00 19:00
Admin le 16/08/2023 à
19:01
[MEDECIN_4]
Signé — LEVOTHYROX 25MICROG CPR - Début le 15/08/2023 à
25MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17:56 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 16/08/2023 @ 08:00 Fin le 30/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:48
[MEDECIN_4]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 15/08/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17:56 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose: 16/08/2023 @ 08:00 Fin le 30/08/2023 à CPR
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:48
Signé — [PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
11:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56
Signé — [PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
17:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 9 de 12
Signé — [PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
23:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56
Signé — [PERSONNE_8] 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN_4]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 15/08/2023 à
05:56 * 1
15/08/2023 @ 17:56 17:56 CPR
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 25/08/2023 à
11:56[MEDECIN_4]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 15/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17:56
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 15/08/2023 Fin le 14/09/2023 à 08:00 * 2
GEL
@ 19:00 12:00
Admin le 17/08/2023 à
11:05
[MEDECIN_4]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 15/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17:56
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 15/08/2023 Fin le 14/09/2023 à 12:00 * 2
GEL
@ 19:00 12:00
Admin le 17/08/2023 à
11:05
[MEDECIN_4]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 15/08/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17:56
ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 15/08/2023 Fin le 14/09/2023 à 19:00 * 2
GEL
@ 19:00 12:00
Admin le 17/08/2023 à
11:05
[PERSONNE_3]
Caroline
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 16/08/2023 à
PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 08:00
08:00 * 1
Début: 16/08/2023 @ 08:00 Fin le 22/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00[PERSONNE_3] — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] Début le 16/08/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 16/08/2023 @ 08:00
08:00 * 1
08:00 Fin le 23/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_3]
Caroline
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 16/08/2023 à
Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 08:00
08:00 * 1
16/08/2023 @ 08:00 Fin le 22/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_3]
Caroline
Signé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] Début le 16/08/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début: 16/08/2023 @ 08:00
08:00 * 1
08:00 Fin le 22/08/2023 à
08:00
Admin le 17/08/2023 à
08:00
[MEDECIN_4]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à
17:56 17:56 08:00 * 1
Fin le 25/08/2023 à
14:00
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h [MEDECIN_4]
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à 14:00 * 1
17:56 17:56
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 10 de 12
Fin le 25/08/2023 à
14:00
[MEDECIN_4]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à
17:56 17:56 20:00 * 1
Fin le 25/08/2023 à
14:00
[MEDECIN_4]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 15/08/2023 @ Début le 15/08/2023 à
17:56 17:56 02:00 * 1
Fin le 25/08/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_4]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @ 17:56 08:00 * 1
17:56 Fin le 14/09/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_4]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @ 17:56 14:00 * 1
17:56 Fin le 14/09/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,[MEDECIN_4], Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @ 17:56 20:00 * 1
17:56 Fin le 14/09/2023 à
14:00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN_4]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 15/08/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 15/08/2023 @ 17:56 02:00 * 1
17:56 Fin le 14/09/2023 à
14:00
Résultats de laboratoire
15/08/2023 17:22 15/08/2023 17:22
Résultat de labo
(6027860) (6027859)
1 AMOXICILLINE
Sensible
AMOXICILLINE +
AC.CLAVULANIQUE
Sensible
TICARCILLINE
Sensible
PIPERACILLINE
+ TAZOBACTAM
Sensible
CEFOXITINE
Sensible
CEFOTAXIME
Sensible
CEFTAZIDIME
Antibiogramme Sensible
ERTAPENEME
Sensible
IMIPENEME Sensible
AMIKACINE Sensible
TOBRAMYCINE
Sensible
GENTAMICINE
Sensible
OFLOXACINE
Sensible
CIPROFLOXACINE
Sensible
TRIMETHOPRIME
+ SULFAMIDES
Sensible
Compte rendu Bactériologie Bact230817082414-1.pdf Bact230817093221-1.pdf
Nombreuses colonies
Culture LPE TK de Escherichia col +
Antibiogramme
Examen direct Positif
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 11 de 12
Non réalisable (bile) /
Leucocytes
mm3
Nature du prélèvement Pus profond Liquide péritonéal
Culture négative après
Culture PUSP TK
48 h d'incubation
Examen Direct Négatif
Localisation pus profond Abdomen
Autre localisation pus
liquid biliair
profond
Validation et diffusion sous la
Dr [MEDECIN_6] Pierre SABATIER
responsabilité du biologiste
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Bayonne, le 16/08/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du Service [PERSONNE_2] née le [DATE_NAISS_1],
qui a été opérée d'une cholécystectomie par voie coelioscopique dans un contexte de cholécystite.
Les constations peropératoires retrouveront un hydrocholecyste avec petit épanchement purulent en
regard. La bile sera prélevée et envoyée en bactériologie, l'analyse reviendra négative après 48 heures
d'incubation. A noter la présence d'un kyste fonctionnel de l'ovaire droit qui sera fenestré.
Les suites ont été simples, avec une réhabilitation progressive et précoce. L'alimentation sera bien tolérée 16/08/2023 [PERSONNE_9]
Sortie Postop
et le transit sera en cours de reprise. Les plaies seront propres. 14:47[PERSONNE_1]
L'antibiothérapie initiale par Cefotaxime et Métronidazole sera interrompue à la sortie devant la
négativité des examens bactériologiques.
La patiente sera revue en consultation dans un mois pour juger de l'évolution. Durant l'intervalle nous
restons disponible si les suites ne s'avéraient pas pleinement satisfaisantes.
Nous préconisons un [MEDECIN_5] biologique avec [MEDECIN_5] à réaliser avant la consultation post-
opératoire.
Bien confraternellement.
DR. [MEDECIN_1]
10003854881
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 156 cm - Poids: 64 kg - IMC: 26.298
Le 17/08/2023 11:34 Page 12 de 12
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