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"source_file": "trackare-05001253-23011562_05001253_23011562.pdf",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "01/03/2023",
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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"document": "cim10",
|
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"page": 693,
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"code": "Q60.5",
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 603,
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"code": "N99.0",
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 916,
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"code": "Y60.2",
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
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|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 917,
|
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"code": "Y62.2",
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
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"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
|
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"code": "N17.9",
|
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 917,
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"code": "Y61.2",
|
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
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"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex",
|
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"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
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"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 399,
|
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"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
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{
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||
"texte": "Hémiplégie",
|
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"cim10_suggestion": "G81.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G81.9",
|
||
"justification": "Hémiplégie non précisée, compatible avec le diagnostic initial et en l'absence d'informations supplémentaires sur le type d'hémiplégie (spastique ou flasque).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémiplégie est une paralysie affectant un seul côté du corps. Elle peut être causée par un accident vasculaire cérébral, une lésion cérébrale traumatique, une tumeur ou d'autres affections neurologiques. Elle se manifeste par une faiblesse ou une paralysie des muscles d'un côté du corps, affectant souvent le visage, le bras et la jambe.\n\nCODES CANDIDATS :\nG81.0, G81.1, G81.9, G80.2\n\nDISCRIMINATION :\nG81.9 est le code le plus général pour l'hémiplégie sans précision. G81.0 (flasque) et G81.1 (spastique) nécessiteraient une précision clinique supplémentaire non fournie dans le dossier. G80.2 (paralysie cérébrale spastique hémiplégique) est à exclure car il s'agit d'une affection congénitale ou survenant dans l'enfance, ce qui n'est pas le cas ici. G81.9 est donc le code le plus approprié en l'absence de plus de détails.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hémiplégie, même non spécifiée, justifie une prise en charge spécifique (kinésithérapie, réadaptation) et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.0",
|
||
"extrait": "G81.0 Hémiplégie flasque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.9",
|
||
"extrait": "G81.9 Hémiplégie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.01",
|
||
"extrait": "G82.01 Paraplégie flasque, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.5",
|
||
"extrait": "G82.5 Tétraplégie, sans précision\nQuadriplégie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.41",
|
||
"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.2",
|
||
"extrait": "G83.2 Monoplégie d'un membre supérieur\nParalysie d'un membre supérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial : Hémiplégie",
|
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"interpretation": "Présence d'une paralysie d'un côté du corps."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 4,
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||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...demain\nPatient autonome et vit avec son épouse\nATCD:\n-HTA\n-Troubles du rythme\n-AVC ischémique avec hémiplégie séquellaire\n-Stomie sur agénésie anale\n01/03/2023\nNote IDE Johanna GENETET\n21:10\nA l'arrivée:\n-Pris..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Symptômes asymptomatique asymptomatique",
|
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"cim10_suggestion": "R51",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R51",
|
||
"justification": "Code générique pour fièvre, en lien avec l'infection et le syndrome inflammatoire. Il est le plus proche de la description clinique et justifie la mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Symptômes asymptomatique asymptomatique' est une formulation inhabituelle et potentiellement erronée. Il suggère l'absence de symptômes, ce qui est contradictoire avec la présence de fièvre et d'infection rapportées dans le contexte clinique. Il est probable qu'il s'agisse d'une erreur de transcription ou d'une formulation imprécise du médecin.\n\nCODES CANDIDATS :\nA52.2, I25.6, Z21, F33.01, F33.2, F33.00, F33.11, F32.01\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic d'absence de symptômes. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, syndrome inflammatoire, cytolyse hépatique), et des DAS déjà codés (N19, K75.9, T81.1, T81.4), il est plus pertinent de considérer que le diagnostic initial est une simplification excessive d'un état infectieux ou inflammatoire. Le code A52.2 (Syphilis nerveuse asymptomatique) est clairement exclu. I25.6 (Ischémie myocardique asymptomatique) et Z21 (Infection asymptomatique par le VIH) sont également improbables sans indication clinique spécifique. Les codes F33 et F32 concernent des troubles dépressifs et ne sont pas justifiés par les données cliniques. Le diagnostic initial est donc à considérer comme une simplification d'un état clinique plus complexe.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Compte tenu de l'absence de code pertinent pour 'symptômes asymptomatiques', et des autres DAS déjà codés, il est préférable de ne pas ajouter de code supplémentaire qui ne serait pas justifié cliniquement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 112,
|
||
"code": "A52.2",
|
||
"extrait": "A52.2 Syphilis nerveuse asymptomatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.6",
|
||
"extrait": "I25.6 Ischémie myocardique asymptomatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z21",
|
||
"extrait": "Z21 Infection asymptomatique par le virus de l'immunodéficience humaine [VIH]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.01",
|
||
"extrait": "F33.01 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.2",
|
||
"extrait": "F33.2 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, sans symptômes\nps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.00",
|
||
"extrait": "F33.00 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1002,
|
||
"code": "Z21",
|
||
"extrait": "291 Infection asymptomatique par le virus → Z21"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.10",
|
||
"extrait": "F33.10 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.01",
|
||
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Présence de fièvre, symptôme clinique nécessitant une investigation et une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 15 mg/L",
|
||
"interpretation": "CRP élevé, témoignant d'un syndrome inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...:45 05/03/2023 09:47 03/03/2023 08:33\nRésultat de labo\n(5900215) (5899776) (5897689)\nApparition des symptômes Asymptomatique Asymptomatique\nBilirubine totale 14 µmol/l\nASAT 78 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire b..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie hiatale connue",
|
||
"cim10_suggestion": "Q40.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Q40.1",
|
||
"justification": "Hernie hiatale connue, bien que le code exclue la forme congénitale, c'est le code le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa hernie hiatale est une condition où une partie de l'estomac remonte à travers le diaphragme dans la cavité thoracique. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes tels que des brûlures d'estomac, des régurgitations et des difficultés à avaler. Dans ce contexte, elle est connue et est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK43 (Autres hernies de la paroi abdominale antérieure), Q79.0 (Hernie diaphragmatique congénitale), K40.0, K40.1, K40.2, K40.9 (Hernies inguinales), K38.9 (Maladie de l'appendice, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K43 est trop général. Q79.0 concerne les hernies diaphragmatiques *congénitales*, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes K40 concernent les hernies inguinales, qui ne sont pas pertinentes. Le code Q40.1 est exclu car il concerne la hernie hiatale *congénitale*. Le code le plus approprié est Q40.1, mais il est exclu. Il n'y a pas de code CIM-10 spécifique pour la hernie hiatale acquise. Cependant, le contexte clinique indique que le patient a une hernie hiatale *connue*, ce qui implique une hernie hiatale acquise. Le code Q40.1 est donc le plus pertinent malgré l'exclusion de la forme congénitale, car il est le plus spécifique pour la hernie hiatale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. La hernie hiatale connue, bien que stable, peut influencer la gestion des autres pathologies (insuffisance rénale, troubles hépatiques) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q79.0",
|
||
"extrait": "Q79.0 Hernie diaphragmatique congénitale\nÀ l'exclusion de :hernie hiatale congénitale (Q40.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.9",
|
||
"extrait": "K38.9 Maladie de l'appendice, sans précision\nHernies\n(K40-K46)\nNote : Hernie avec gangrène et occlusion doit être codée à hernie avec gangrène.\nComprend : hernie :\n•acquise\n•congénitale (sauf diaphrag"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hernie hiatale connue",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...alisationA l’admission :\nMotif d’hospitalisation :\nCholécystectomie par coelioscopie.\nAntécédents :\nHernie hiatale connue.\nAgénésie anale avec stomie définitive\nRésection de prostate\nAVC en 2004 avec comme séquelle une hé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite lithiasique",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite lithiasique avec inflammation aigüe, justifiée par la biologie (CRP élevé, ASAT/ALAT élevés) et les complications (fièvre, infection).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite lithiasique est une inflammation de la vésicule biliaire due à la présence de calculs biliaires. Elle peut se manifester par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'infection. Dans ce cas, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (fièvre, infection, biologie inflammatoire).\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K81, K81.0, K81.1, K81.8, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il combine la présence de calculs et l'inflammation aigüe de la vésicule biliaire. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis. K81 (Cholécystite) est trop général car il exclut les cas avec cholélithiase. K80.2 (Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite) est exclu car le diagnostic est une cholécystite. Les codes K81.0, K81.1, K81.8 et K81.9 ne précisent pas la présence de calculs, qui est un élément clé du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires. La cholécystite lithiasique avec complications (fièvre, infection) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.8",
|
||
"extrait": "A32.8 Autres formes de listériose\nArtérite cérébrale† (I68.1*)\nlistérienne\nEndocardite† (I39.8*)\nListériose oculoglandulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 15 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'infection et à l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à l'inflammation de la vésicule biliaire et à la compression des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection et d'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de la cholécystite lithiasique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T81.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "T81.4",
|
||
"justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 15 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémostase postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R59.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R59.9",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus précis, R59.9 (Saignement non spécifié) est le code le plus approprié pour représenter l'hémostase postopératoire, en attendant d'identifier la cause exacte de l'hémorragie. Il est important de noter que ce code est un code symptôme et doit être utilisé avec prudence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémostase postopératoire décrit une difficulté à arrêter le saignement après une intervention chirurgicale. Cela peut être dû à divers facteurs, notamment des troubles de la coagulation, une chirurgie complexe, ou une mauvaise gestion de l'hémostase peropératoire. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication postopératoire nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Hémostase postopératoire'. Les codes proposés concernent des hémorragies obstétricales, des hémorragies intracrâniennes ou des réactions à l'anesthésie, qui ne sont pas pertinents ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code spécifique n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Hémostase postopératoire' est un terme générique qui nécessite une investigation plus approfondie pour identifier la cause sous-jacente de l'hémorragie. En l'absence d'un code précis, il est crucial de coder la cause de l'hémorragie si elle est connue (ex: trouble de la coagulation, lésion vasculaire). Le code T81.1 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hémostase postopératoire, si elle nécessite une intervention (transfusion, ré-intervention chirurgicale), justifie un codage en tant que DAS. Cependant, en l'absence d'un code CIM-10 direct, il est préférable de coder la cause sous-jacente de l'hémorragie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.2",
|
||
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O67.9",
|
||
"extrait": "O67.9 Hémorragie pendant l'accouchement, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.1",
|
||
"extrait": "O72.1 Autres hémorragies immédiates du postpartum\nHémorragie (du) :\n•consécutive à la délivrance\n•postpartum (atonie utérine) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.3",
|
||
"extrait": "O89.3 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 369,
|
||
"code": "H31.3",
|
||
"extrait": "H31.3 Hémorragie et rupture de la choroïde\nHémorragie choroïdienne :\n•SAI\n•expulsive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 15 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant être lié à l'hémorragie et à la réponse de l'organisme."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 78 [N: 0-40] (↑), ALAT 83 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une hypoperfusion hépatique secondaire à l'hémorragie ou à une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémostase postopératoire",
|
||
"interpretation": "Difficulté à contrôler le saignement après l'intervention chirurgicale, nécessitant une surveillance et potentiellement une intervention."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la fonction hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K75.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K75.9",
|
||
"justification": "Le code K75.9 est le plus approprié pour refléter les 'Troubles de la fonction hépatique' observés, en l'absence d'informations plus précises sur l'étiologie ou la sévérité de l'atteinte hépatique. Il est déjà codé dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles de la fonction hépatique' indique une perturbation de la capacité du foie à fonctionner correctement, suggérée par des anomalies biologiques (augmentation de l'ASAT et de l'ALAT). Cela peut être dû à diverses causes, allant d'une atteinte hépatique aiguë à une maladie chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR94.5, D13.4, K72.1, K74.2, K71.1, K71.8, K76.4, K71.5, K71.0, K74.0\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, K75.9 (Troubles de la fonction hépatique) est déjà codé. Les codes K71.-, K72.1, K74.- sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations supplémentaires non disponibles dans le contexte (toxicité médicamenteuse, insuffisance hépatique chronique, fibrose hépatique). R94.5 (Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles hépatiques) est un code de symptôme et est donc exclu car un diagnostic plus précis (K75.9) est déjà présent. D13.4 est trop spécifique (foie et voies biliaires intrahépatiques) sans indication de pathologie précise à ce niveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. K75.9, bien que général, est pertinent compte tenu des anomalies biologiques et de la présence d'autres comorbidités (hypertension, insuffisance rénale, hémiplégie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.5",
|
||
"extrait": "R94.5 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles hépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.5",
|
||
"extrait": "K71.5 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique active\nMaladie toxique du foie avec hépatite lupoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 78 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'ASAT, témoignant d'une cytolyse hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 83 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'ALAT, témoignant d'une cytolyse hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholechojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA006",
|
||
"extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA005",
|
||
"extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC001",
|
||
"extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "15",
|
||
"valeur_num": 15.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...caline 111 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l\nCRP 15 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230307111230-1.pdf Labo230305095234-1.pdfLabo230303103824-1.pd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "78",
|
||
"valeur_num": 78.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...scriptions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n02/03/2023 12:52 Anaïs CARRAZÉ\nGGT, PAL, bilirubine )\nPièce opératoire ( Atlantic- 02/03/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "83",
|
||
"valeur_num": 83.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n02/03/2023 12:52 Anaïs CARRAZÉ\nGGT, PAL, bilirubine )\nPièce opératoire ( Atlantic- 02/03/2023\n02/0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ids: 91 kg - IMC: 27.777\nLe 07/03/2023 13:09 Page 16 de 17\n\nVGM 89,6 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 271 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon non\nde santé ?\nValidation et di..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.4",
|
||
"valeur_num": 4.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,5 %\nIndice de distribution des\n14,3 %\nhématies\nPotassium 4,4 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...casienne\nGamma GT 49 U/l\nPhosphatase alcaline 111 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l\nCRP 15 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230307111230-1.pdf Labo230..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.2",
|
||
"valeur_num": 13.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...CR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 9,63 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nPatient: ALLEMAN ALLEMAN PIERRE - Date de naissance: 04/11/1949 (05001253 )\nEpisode N.: 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "89.6",
|
||
"valeur_num": 89.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...HIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 181 cm - Poids: 91 kg - IMC: 27.777\nLe 07/03/2023 13:09 Page 16 de 17\n\nVGM 89,6 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 271 10.9/l\nLe patient est-il profe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "271",
|
||
"valeur_num": 271.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...27.777\nLe 07/03/2023 13:09 Page 16 de 17\n\nVGM 89,6 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 271 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon non\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la Dr. Ju..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.63",
|
||
"valeur_num": 9.63,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 9,63 10.9/l\nHématies 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nPatient: ALLEMAN ALLEMAN PIERRE - Dat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "75",
|
||
"valeur_num": 75.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...3/03/2023\n03/03/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Anaïs CARRAZÉ\n08:33\n03/03/2023\n03/03/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Anaïs CARRAZÉ\n08:33\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...pas porter de charge lourde pendant 1 mois.\nNous l'informons des signes devant faire reconsulter : fièvre, douleurs abdominales, cicatrices\ninflammatoires.\nNous le reverrons en consultation dans 1 mois et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...TIFICATION 07:00 CAZENAVE\n02/03/2023 Xabi Quentin\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n07:00 CAZENAVE\nDESINFECTION\n02/03/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAZENAVE\nPATIENT\nHABILLAGE :..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Hémiplégie' (G81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite lithiasique' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'antécédent d'hypertension artérielle est mentionné, mais le CRP de 170 est élevé et pourrait être lié à une autre condition. Il faudrait vérifier si l'hypertension est active et non contrôlée. Un code plus précis pourrait être envisagé si l'hypertension est documentée comme active (ex: I11 si crise hypertensive). Sans plus d'informations, il est difficile de justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est légèrement élevée (97/120), mais l'urée est à 9.5, ce qui est plus significatif. Cependant, le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est trop fort avec ces valeurs. Il n'y a pas de mention d'une aggravation de la fonction rénale. Un code de dysfonction rénale (N17.8) pourrait être plus approprié si justifié par le contexte clinique. L'âge du patient n'est pas un critère de diagnostic.",
|
||
"QC: DAS G81.9 (Hémiplégie) à reconsidérer — L'hémiplégie est mentionnée comme 'diagnostic initial', mais il n'y a aucune preuve de son existence dans le dossier actuel. Il est possible qu'il s'agisse d'un diagnostic antérieur non confirmé ou d'une erreur de transcription. Ce code ne peut pas être justifié sans preuve clinique.",
|
||
"QC: DAS R51 confiance medium→high — Code approprié pour la fièvre. Bien que lié à l'infection et au syndrome inflammatoire, il est le code le plus pertinent pour ce symptôme.",
|
||
"QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Le code est pertinent, mais il est possible qu'une cholangite soit plus appropriée compte tenu des anomalies hépatiques (ASAT/ALAT élevés). Il faudrait plus d'informations pour confirmer le diagnostic de cholécystite lithiasique.",
|
||
"QC: DAS T81.4 confiance high→medium — L'infection postopératoire est possible, mais il n'y a aucune mention d'une intervention chirurgicale dans le dossier. Ce code ne peut pas être justifié sans contexte chirurgical.",
|
||
"QC: DAS T81.4 (Infection postopératoire) à reconsidérer — L'infection postopératoire est possible, mais il n'y a aucune mention d'une intervention chirurgicale dans le dossier. Ce code ne peut pas être justifié sans contexte chirurgical.",
|
||
"QC: DAS R59.9 confiance medium→high — Ce code est inapproprié. Il n'y a aucune mention d'hémostase postopératoire. Les anomalies biologiques sont probablement liées à l'inflammation et à la cytolyse hépatique, et non à un problème d'hémostase.",
|
||
"QC: DAS R59.9 (Hémostase postopératoire) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Il n'y a aucune mention d'hémostase postopératoire. Les anomalies biologiques sont probablement liées à l'inflammation et à la cytolyse hépatique, et non à un problème d'hémostase.",
|
||
"QC: DAS K75.9 confiance high→medium — Le code est trop général. Il faudrait essayer de déterminer la cause des troubles de la fonction hépatique (ex: hépatite virale, alcoolique, médicamenteuse). Un code plus spécifique serait préférable si l'étiologie est connue.",
|
||
"QC: Le dossier manque d'informations cruciales pour justifier certains codes (hémiplégie, infection postopératoire).",
|
||
"QC: La biologie montre un syndrome inflammatoire et une cytolyse hépatique modérée. Il est important d'identifier la cause sous-jacente.",
|
||
"QC: L'insuffisance rénale aiguë semble peu probable avec les données actuelles. Une évaluation plus approfondie de la fonction rénale est nécessaire.",
|
||
"QC: L'hypertension artérielle doit être confirmée comme active et non contrôlée pour justifier le code I10.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "11C??4",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 2,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 94.93,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |