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"source_file": "trackare-16014215-23215994_16014215_23215994.pdf",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Urticaire",
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"cim10_suggestion": "L50.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "L50.9",
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"justification": "Urticaire sans précision, en l'absence d'éléments permettant de la qualifier davantage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urticaire est une réaction cutanée inflammatoire caractérisée par l'apparition de papules ou de plaques rouges, prurigineuses et transitoires. Elle peut être déclenchée par divers facteurs (allergènes, médicaments, infections, stress, etc.) ou être idiopathique (sans cause identifiable). Dans ce cas, l'urticaire est le motif principal de prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nL50.0, L50.1, L50.2, L50.3, L50.4, L50.5, L50.6, L50.8, L50.9\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence de précision sur la cause de l'urticaire (allergique, provoquée par le froid/chaleur, etc.), le code le plus approprié est L50.9 (Urticaire, sans précision). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non disponibles dans le contexte clinique. L50.0 (Urticaire allergique) est à exclure car il n'y a pas de preuve d'une cause allergique. Les autres codes (L50.2, L50.3, L50.4, L50.5, L50.6) nécessitent des informations spécifiques sur les déclencheurs de l'urticaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'urticaire est le motif de prise en charge du patient.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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|
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"document": "cim10",
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"page": 516,
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"code": "L56.3",
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"extrait": "L56.3 Urticaire solaire"
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"document": "cim10",
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"page": 515,
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"code": "L50.6",
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"extrait": "L50.6 Urticaire de contact"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 515,
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"code": "L50.9",
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"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
|
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"document": "cim10",
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"page": 515,
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|
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"document": "cim10",
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"page": 515,
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"code": "L50.8",
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"extrait": "L50.8 Autres formes d'urticaire\nUrticaire :\n•chronique\n•récidivante périodique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
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"code": "L50.5",
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"extrait": "L50.5 Urticaire cholinergique"
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
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"code": "L50.2",
|
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"extrait": "L50.2 Urticaire provoquée par le froid et la chaleur"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L50",
|
||
"extrait": "L50 Urticaire\nÀ l'exclusion de :dermite allergique de contact (L23.-)\nœdème (de) :\n•angiomateux héréditaire (D84.1)\n•angionévrotique (T78.3)\n•Quincke (T78.3)\nurticaire (du) :\n•géante (T78.3)\n•nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
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"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic : Urticaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'urticaire comme motif de consultation et d'hospitalisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une réaction urticarienne."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...gies\nCatégorie Allergène Sévérité Date Nature de la réaction Commentaires\nACIDE Réaction localisée (Urticaire /\nMédicament ingrédient Modérée\nCLAVULANIQUE Oedème / Rash)\nMédicament ingrédient PIROXICAM Modérée..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...vrisme huméral\n10/11/2023 gauche post pose de VVP.\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n12:15\nDécouverte anémie par carence martiale et folate, supplémentée.\nMyélo le 17/11 pour forte suspicion de LMMC avec 16 G..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie par carence",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, déjà codée comme DAS. Pas de précision supplémentaire dans le dossier pour affiner le diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie par carence indique une diminution de la quantité de globules rouges due à un manque de nutriments essentiels à leur production, tels que le fer, la vitamine B12 ou l'acide folique. Cela peut entraîner une fatigue, une faiblesse et une pâleur.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D52, D50.0, D51.8, D51.9, D52.0, D52.8, D52.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initial est \"Anémie par carence\". Bien que plusieurs codes soient possibles (D50, D51, D52), le dossier ne précise pas la carence spécifique. Cependant, le code D50 (Anémie par carence en fer) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le dupliquer. De plus, le code D50.0 (Anémie ferriprive) est également déjà codé. Les autres codes (D51, D52) ne sont pas justifiés par les données cliniques disponibles. Le code D64.9 (Anémie, non précisée) est déjà codé, et il est préférable de ne pas ajouter un code plus général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie par carence, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations et des traitements (transfusions, supplémentation) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D52.0",
|
||
"extrait": "D52.0 Anémie par carence alimentaire en acide folique\nAnémie mégaloblastique nutritionnelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.8",
|
||
"extrait": "D51.8 Autres anémies par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.8",
|
||
"extrait": "D50.8 Autres anémies par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D52.8",
|
||
"extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D52.9",
|
||
"extrait": "D52.9 Anémie par carence en acide folique, sans précision\nAnémie par carence en acide folique SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Hémoglobine basse, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "VGM 90.7",
|
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"interpretation": "Volume globulaire moyen dans la normale, ne permettant pas de distinguer le type d'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fatigue (implicite)",
|
||
"interpretation": "Symptôme courant de l'anémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...vrisme huméral\n10/11/2023 gauche post pose de VVP.\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n12:15\nDécouverte anémie par carence martiale et folate, supplémentée.\nMyélo le 17/11 pour forte suspicion de LMMC avec 16 G de GB et 4..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Blastose",
|
||
"cim10_suggestion": "B40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B40",
|
||
"justification": "Le terme 'blastose' est utilisé dans le dossier et correspond à une prolifération de blastes hématopoïétiques, expliquant l'anémie et la thrombopénie. Le code B40 est donc le plus approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa blastose est une prolifération anormale de cellules hématopoïétiques, souvent observée dans les syndromes myélodysplasiques ou les leucémies. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'anémie et à la thrombopénie sévères observées, et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nB40.8, B40.9, B40.3\n\nDISCRIMINATION :\nB40.3 (Blastomycose cutanée) est exclu car il n'y a aucune mention de localisation cutanée. B40.8 (Autres formes de blastomycose) est moins spécifique que B40.9 (Blastomycose, sans précision) car le dossier ne précise pas le type de blastomycose. Cependant, le terme 'blastose' est utilisé en hématologie pour décrire une prolifération de blastes, et non une infection fongique. Le code B40 est donc inapproprié. Le code D69.9 (Thrombopénie) est déjà codé, et la blastose est une cause possible de cette thrombopénie. Il est donc pertinent de conserver le code B40 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de blastose est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications, investigations biologiques) et a contribué à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une pathologie sous-jacente potentiellement grave.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.8",
|
||
"extrait": "B40.8 Autres formes de blastomycose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.9",
|
||
"extrait": "B40.9 Blastomycose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.3",
|
||
"extrait": "B40.3 Blastomycose cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.2",
|
||
"extrait": "U82.2 Résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B60.0",
|
||
"extrait": "B60.0 Babésiose\nPiroplasmose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.5",
|
||
"extrait": "Q77.5 Dysplasie diastrophique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, pouvant être liée à une prolifération de blastes inhibant la production de globules rouges."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 G/L et 16 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être liée à une prolifération de blastes inhibant la production de plaquettes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé, témoignant de la complexité de la prise en charge et de la nécessité de ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...logramme\n(à noter le contexte\nde traitement par\ncorticoïdes) ainsi\nqu'un excès de blastes,\navec une blastose\nmédullaire évaluée\nà 10% des éléménts\n(blastes indifférenciés\n+ myéloblastes +\npromonocytes).\nCONCL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucémie myéloïde chronique (LMC)",
|
||
"cim10_suggestion": "C92.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "C92.1",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de LMC, code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucémie myéloïde chronique (LMC) est une affection néoplasique des cellules hématopoïétiques, caractérisée par une production excessive de leucocytes myéloïdes. Elle se développe généralement lentement et peut évoluer vers une phase blastique plus agressive.\n\nCODES CANDIDATS :\nC92.1, C92.2, C92.9, C93.1, C91.9, C91.1, C91.7, C94.0, C92.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C92.1 (Leucémie myéloïde chronique [LMC], ABL-BCR positif) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic de LMC. Les autres codes concernent d'autres types de leucémies (lymphoides, aiguës, atypiques) ou des classifications plus larges. Le diagnostic précis de LMC est mentionné dans le dossier, et l'ABL-BCR positif est une caractéristique fréquente de cette maladie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La LMC, même en phase chronique, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS. L'urticaire étant le DP, la LMC ne peut pas être le DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.6",
|
||
"extrait": "C92.6 Leucémie myéloïde aigüe avec anomalies 11q23\nLeucémie myéloïde aigüe avec anomalies du gène MLL"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.1",
|
||
"extrait": "C93.1 Leucémie myélomonocytaire chronique\nLeucémie monocytaire chronique\nLeucémie myélomonocytaire chronique :\n•avec éosinophilie\n•type 1\n•type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.1",
|
||
"extrait": "C91.1 Leucémie lymphoïde chronique à cellules B\nLeucémie lymphoplasmocytaire\nSyndrome de Richter\nÀ l'exclusion de :lymphome lymphoplasmocytaire (C83.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.0",
|
||
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.1",
|
||
"extrait": "C92.1 Leucémie myéloïde chronique [LMC], ABL-BCR positif\nLeucémie myélogène chronique :\n•avec crise de cellules blastiques\n•chromosome Philadelphie (Ph1) positif\n•t(9;22)(q34;q11)\nÀ l'exclusion de :le"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.2",
|
||
"extrait": "C92.2 Leucémie myéloïde chronique atypique, ABL-BCR négatif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.3",
|
||
"extrait": "C93.3 Leucémie myélomonocytaire juvénile"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Leucémie Myéloïde Chronique (LMC)",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.89 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe fréquent de la LMC."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, complication possible de la LMC."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oedème de Quincke",
|
||
"cim10_suggestion": "T78.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T78.3",
|
||
"justification": "L'œdème de Quincke est clairement identifié dans le diagnostic et correspond directement au code T78.3 du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'œdème de Quincke est une manifestation d'urticaire caractérisée par un gonflement localisé, généralement au niveau des lèvres, de la langue, du visage ou des voies respiratoires. Il est potentiellement dangereux en raison du risque d'obstruction des voies aériennes.\n\nCODES CANDIDATS :\nT78.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T78.3 est le plus spécifique pour l'œdème de Quincke (œdème angioneurotique). La source indique explicitement que ce code correspond à l'œdème de Quincke et à l'urticaire géante, mais exclut l'urticaire simple (L50.-) et l'œdème sérique (T80.6).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'œdème de Quincke, en raison de son potentiel de gravité et de la nécessité d'une surveillance et d'un traitement spécifiques, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder l'urticaire comme symptôme si un diagnostic précis comme l'œdème de Quincke est présent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q80.4",
|
||
"extrait": "Q80.4 Fœtus Arlequin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q85.0",
|
||
"extrait": "Q85.0 Neurofibromatose (non maligne)\nMaladie de von Recklinghausen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.1",
|
||
"extrait": "M93.1 Maladie de Kienböck de l'adulte\nOstéochondrite du semilunaire chez l'adulte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 821,
|
||
"code": "T78.3",
|
||
"extrait": "T78.3 Œdème angioneurotique\nŒdème de Quincke\nUrticaire géante\nÀ l'exclusion de :urticaire (L50.-)\nsérique (T80.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N45.0",
|
||
"extrait": "N45.0 Orchite, épididymite et épididymoorchite, avec abcès\nAbcès de l'épididyme ou du testicule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 364,
|
||
"code": "H18.2",
|
||
"extrait": "H18.2 Autre œdème de la cornée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 670,
|
||
"code": "Q01",
|
||
"extrait": "Q01 Encéphalocèle\nComprend : encéphalomyélocèle\nhydroencéphalocèle\nhydroméningocèle crânienne\nméningocèle cérébrale\nméningoencéphalocèle\nÀ l'exclusion de :encéphalocèle acquis (G93.5)\nsyndrome de Meck"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 583,
|
||
"code": "N28.8",
|
||
"extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q61.5",
|
||
"extrait": "Q61.5 Kyste médullaire du rein\nRein en éponge SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Oedème de Quincke",
|
||
"interpretation": "Présence d'un œdème angioneurotique, correspondant à la définition de l'œdème de Quincke."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à la réaction allergique sous-jacente à l'œdème de Quincke."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../\nMédicament ingrédient Modérée\nCLAVULANIQUE Oedème / Rash)\nMédicament ingrédient PIROXICAM Modérée Oedème de Quincke\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents hab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie ferriprive",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "DOWNGRADE",
|
||
"final_code": "D64.9",
|
||
"downgraded_from": "D50",
|
||
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Anémie par carence en fer, DAS justifié par la biologie et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie ferriprive est une anémie causée par une carence en fer, entraînant une diminution de la production d'hémoglobine. Elle se manifeste par une fatigue, une pâleur et des symptômes liés à l'hypoxie tissulaire. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D50.0, D50.8, D50.9, E61.1, Y44.0\n\nDISCRIMINATION :\nD50 est le code principal pour l'anémie par carence en fer. D50.0 est plus spécifique pour une anémie ferriprive secondaire à une perte de sang chronique, mais le dossier ne précise pas de perte sanguine chronique. D50.8 est pour les autres anémies ferriprives, moins précis. D50.9 est pour l'anémie ferriprive sans précision. E61.1 concerne la carence en fer, pas l'anémie elle-même. Y44.0 concerne les préparations à base de fer, pas le diagnostic. Le code D50.0 a déjà été codé dans ce séjour, il est donc préférable de choisir D50 pour éviter la redondance et respecter les règles PMSI.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'anémie ferriprive, même si déjà codée avec D50.0, justifie un codage supplémentaire (D50) car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter des investigations ou traitements complémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.8",
|
||
"extrait": "D50.8 Autres anémies par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer\nComprend : anémie :\n•ferriprive\n•hypochrome\nD50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y44.0",
|
||
"extrait": "Y44.0 Préparations à base de fer et autres préparations prescrites dans les anémies\nhypochromes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.0",
|
||
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E61.1",
|
||
"extrait": "E61.1 Carence en fer\nÀ l'exclusion de :anémie par carence en fer (D50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.9",
|
||
"extrait": "D50.9 Anémie par carence en fer, sans précision 210\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Hémoglobine basse, compatible avec une anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré pouvant contribuer à la carence en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (71 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé peut augmenter la susceptibilité à l'anémie et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "49",
|
||
"valeur_num": 49.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...amma GT 36 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n48 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 99 mmol/l\nCréatinine 101 µmol/l\nCRP 49 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231204123223-1.pdfLabo231121165636-1.pdf\nCoefficient de satura..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"valeur_num": 19.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e\n17/11/2023 09:15 17/11/2023 09:15\nRésultat de labo\n(6102009) (6101977)\nBilirubine totale 6 µmol/l\nASAT 19 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ytes (%) 28,0 %\nMonocytes (#) 3,05 10.9/l\nFormule vérifiée par le\nOui\ntechnicien\nGlucose 5,4 mmol/l\nALAT 12 U/l\nHémoglobine 11,0 g/dl\nréalisée sur frottis\nFormule sanguine\nsanguin au microscope\nHématocrit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "141",
|
||
"valeur_num": 141.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...interprété par\nDr Yohan BENARD\nHématies 4,10 10.12/l (t/l)\nVGM 90,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 29,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 154 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Jul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.7",
|
||
"valeur_num": 4.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...le sanguine\nsanguin au microscope\nHématocrite (%) 37,2 %\nIndice de distribution des\n19,6 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nLeucocytes 10,89 10.9/l\nSite prélèvement Sternum\nMoelle de densité\naugmentée, au sein de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "99",
|
||
"valeur_num": 99.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n en\n38 µmol/l\nfer de la transferrine\nGamma GT 36 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n48 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 99 mmol/l\nCréatinine 101 µmol/l\nCRP 49 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231204123223-1.pdfLabo2311..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.0",
|
||
"valeur_num": 11.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...0 %\nMonocytes (#) 3,05 10.9/l\nFormule vérifiée par le\nOui\ntechnicien\nGlucose 5,4 mmol/l\nALAT 12 U/l\nHémoglobine 11,0 g/dl\nréalisée sur frottis\nFormule sanguine\nsanguin au microscope\nHématocrite (%) 37,2 %\nIndice..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "90.7",
|
||
"valeur_num": 90.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...e transmis\nau CHU de Bordeaux.\nValidé et interprété par\nDr Yohan BENARD\nHématies 4,10 10.12/l (t/l)\nVGM 90,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 29,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 154 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "154",
|
||
"valeur_num": 154.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 90,7 fl\nTCMH 26,8 pg\nCCMH 29,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 154 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nDr Marion BEVIERE\nresponsabilité du biologist..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.89",
|
||
"valeur_num": 10.89,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...u microscope\nHématocrite (%) 37,2 %\nIndice de distribution des\n19,6 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l\nLeucocytes 10,89 10.9/l\nSite prélèvement Sternum\nMoelle de densité\naugmentée, au sein de\nlaquelle on observe\nd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r de la transferrine\nGamma GT 36 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n48 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 99 mmol/l\nCréatinine 101 µmol/l\nCRP 49 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231204123223-1.pdfLabo231121165636-1.pdf\nCoeffi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "11.2",
|
||
"valeur_num": 11.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...scanné non\néditable pour patient (dont EXT2-16014215-2300249096.TIF\ngénétique)\nTransferrine 1,5 g/l\nUrée 11,2 mmol/l\nVitamine B12 487 pmol/l\nVolume plaquettaire moyen Non réalisable fl\nCompte-rendu CERBA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.4",
|
||
"valeur_num": 5.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie par carence' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Bien que l'urée et la créatinine soient légèrement élevées, il n'y a pas de preuve d'insuffisance rénale aiguë. Il faudrait évaluer le débit de filtration glomérulaire (DFG) pour confirmer ou infirmer ce diagnostic. Un code plus précis serait préférable si possible (ex: N17.8 - Insuffisance rénale aiguë, post-opératoire).",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Ce code est trop général. Les valeurs d'hémoglobine, de plaquettes et le VGM ne sont pas suffisamment basses pour justifier un code d'anémie non précisée. Il faut rechercher l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Ce code est trop général. Les valeurs d'hémoglobine, de plaquettes et le VGM ne sont pas suffisamment basses pour justifier un code d'anémie non précisée. Il faut rechercher l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie par carence) à reconsidérer — Redondant avec le code 3. De plus, le code est trop général et n'est pas justifié par les données.",
|
||
"QC: DAS B40 (Blastose) à reconsidérer — Le terme 'blastose' n'est pas un diagnostic en soi. Il nécessite une confirmation par une myélogramme. Ce code est inapproprié sans examen de la moelle osseuse.",
|
||
"QC: DAS C92.1 confiance high→low — Le diagnostic de LMC est un diagnostic de gravité et nécessite une confirmation par une myélogramme et un test cytogénétique. Sans ces examens, ce code est prématuré et potentiellement incorrect. Il faut un diagnostic confirmé pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS C92.1 (Leucémie myéloïde chronique (LMC)) à reconsidérer — Le diagnostic de LMC est un diagnostic de gravité et nécessite une confirmation par une myélogramme et un test cytogénétique. Sans ces examens, ce code est prématuré et potentiellement incorrect. Il faut un diagnostic confirmé pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS T78.3 (Oedème de Quincke) à reconsidérer — L'œdème de Quincke n'est pas mentionné dans le dossier. Le CRP élevé peut être lié à d'autres pathologies. Ce code est donc injustifié.",
|
||
"QC: DAS D50 confiance high→medium — Le code est trop général. Il n'y a pas de preuve d'une carence en fer. Un bilan martial complet serait nécessaire pour confirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: DAS D50 (Anémie ferriprive) à reconsidérer — Le code est trop général. Il n'y a pas de preuve d'une carence en fer. Un bilan martial complet serait nécessaire pour confirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Comme pour le code 2, l'insuffisance rénale aiguë n'est pas clairement établie. Un code plus précis serait préférable si possible (ex: N17.8 - Insuffisance rénale aiguë, post-opératoire).",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails importants pour justifier certains diagnostics. Une myélogramme et un bilan martial complet seraient nécessaires pour affiner le codage.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (D64.9, N17.9) doit être évitée. Il est préférable de rechercher des codes plus spécifiques.",
|
||
"QC: Le diagnostic de Leucémie Myéloïde Chronique (C92.1) nécessite une confirmation par des examens complémentaires.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[6] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "09",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de la peau",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "09M??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 96.81,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |