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"source_file": "trackare-20018892-23001636_20018892_23001636.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "04/01/2023",
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"texte": "Anémie",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 40,
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"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
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"document": "cim10",
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"page": 660,
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"code": "P61.2",
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"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
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"document": "cim10",
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"page": 212,
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"code": "D55.9",
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"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 214,
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"code": "D58.9",
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"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
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"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
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"document": "cim10",
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"page": 211,
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"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 40,
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"code": "D51",
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"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 40,
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"code": "D58",
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"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
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"document": "cim10",
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"page": 212,
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"code": "D55.8",
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"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
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},
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
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"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...avec présence de liquide purulent => écouvillon\n10/05/2023\nNote IDE Jessica SARRAUDE prélevé\n16:08\nAnémie : 8.4 HIER => 2 CGR ce jour sur 2h chaque poche\nexamen : a eu myelo ce matin. Doit avoir TDM ce jou..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dénutrition",
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"cim10_suggestion": "E43",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "E43",
|
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"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition sévère du patient avec complications biologiques et cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique pour la malnutrition protéino-énergétique, qui correspond à la situation clinique du patient (IMC bas, biologie anormale). E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre liées à la dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 62,
|
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"code": "O25",
|
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"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
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"code": "E43",
|
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"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
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"code": "E45",
|
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"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 997,
|
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"code": "E64",
|
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"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
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"code": "P05",
|
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"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 819,
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"code": "T73.0",
|
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"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
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"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
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"interpretation": "Complication de la dénutrition, pouvant être liée à une immunodépression."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...fert en\nNote d'évolution\nROBIN 09:51 réanimation n'était pas raisonnable au vu de son état général (dénutrition)\nune SNG va être posé après explications données ce jour\nnous temporisons pour la GEP (néanmoins le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
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"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
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"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
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"code": "A22.7",
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"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A02.1",
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"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 109,
|
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"code": "A41.5",
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"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
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"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
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"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...transfu et aura\ntdm après)\nSe présente pour cure de Vidaza\nFébrile non en aplasie, pas de signe de sepsis sévère\n03/05/2023\nNote IDE Philippe LAPIZ HC VVP + PAC → ECBU non fait car avait uriné, BS non fait..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gastrostomie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z93.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z93.4",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la présence d'une gastrostomie, justifiée cliniquement par l'état nutritionnel et les comorbidités du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gastrostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans l'estomac pour permettre l'alimentation directe. Dans ce contexte, elle est réalisée chez un patient dénutri, anémié et présentant une thrombopénie sévère, probablement pour pallier une incapacité à s'alimenter par voie orale. La fièvre suggère une complication infectieuse potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.1, Z93.4, N82.3, K31.6\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.1 (Surveillance de gastrostomie) est inapproprié car il s'agit de la *réalisation* de la gastrostomie, pas de sa surveillance. N82.3 et K31.6 concernent des fistules, ce qui n'est pas le cas ici. Z93.4 (Autres stomies de l'appareil digestif) est le code le plus approprié car il décrit la présence d'une stomie digestive, en l'occurrence une gastrostomie. Il est plus spécifique que les codes de surveillance ou de fistules.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gastrostomie, dans ce contexte de dénutrition sévère et de complications (fièvre, anémie, thrombopénie), justifie son codage en tant que DAS car elle représente une intervention importante pour assurer la nutrition du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.1",
|
||
"extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.3",
|
||
"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.4",
|
||
"extrait": "Z93.4 Autres stomies de l'appareil digestif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K31.6",
|
||
"extrait": "K31.6 Fistule de l'estomac et du duodénum\nFistule :\n•gastrocolique\n•gastro-jéjuno-colique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Gastrostomie",
|
||
"interpretation": "Réalisation d'une gastrostomie pour assurer l'alimentation du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie sévère nécessitant une prise en charge nutritionnelle adaptée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère pouvant compliquer l'état général du patient et nécessitant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (E46 déjà codé)",
|
||
"interpretation": "Justification de la nécessité d'une alimentation entérale via gastrostomie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ven-aza\nveneto: 400 mg/jr pdt 14 jours\nAza 7 jours\n29/03/2023\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n14:51\nGastrostomie, bien tolérée.\nOMI: 25 mg de spironolactone\npour mercredi\nle patient a eu sa gastrostomie (suivi er..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cachexie",
|
||
"cim10_suggestion": "R64",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R64",
|
||
"justification": "Cachexie documentée cliniquement et biologiquement, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cachexie est un syndrome multifactoriel caractérisé par une perte de poids involontaire, une perte de masse musculaire, une fatigue et une anoréxie. Elle est souvent associée à des maladies chroniques sous-jacentes comme le cancer, l'insuffisance cardiaque ou l'infection. Dans ce cas, elle est observée chez un patient âgé avec des anomalies biologiques sévères (anémie, thrombopénie) et une fièvre, suggérant une cause infectieuse ou une maladie chronique avancée.\n\nCODES CANDIDATS :\nR64 (Cachexie)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R64 est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic de 'Cachexie'. Les notes d'exclusion indiquent qu'il ne faut pas coder la cachexie maligne (C80.-), le marasme nutritionnel (E41) ou le syndrome cachectique dû au VIH (B22.2). Le patient ne présente pas ces conditions. Les autres codes fournis (A57, C21.2, Q35.3) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code R64 doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cachexie, associée à l'anémie, la thrombopénie et la fièvre, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A57",
|
||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C21.2",
|
||
"extrait": "C21.2 Zone cloacale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R64",
|
||
"extrait": "R64 Cachexie\nÀ l'exclusion de :cachexie maligne (C80.–)\nmarasme nutritionnel (E41)\nsyndrome cachectique dû au VIH (B22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q35.3",
|
||
"extrait": "Q35.3 Fente du voile du palais"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cachexie mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie contribuant à la faiblesse et à la fatigue associées à la cachexie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être une manifestation de la maladie sous-jacente contribuant à la cachexie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection potentielle aggravant l'état cachectique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...t poursuivre le ven aza, et contrôler au mieux la maladie\nen cas de défaillance vitale, au vu de la cachexie, le transfert en réa est à discuter avec la réa (je\nserai réservé sur le plan hémato)\nj'ai revu à l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids +",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Perte de poids anormale, compatible avec le contexte clinique de dénutrition, anémie, sepsis et thrombopénie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids, dans ce contexte clinique, est un symptôme significatif associé à une dénutrition sévère, une infection (sepsis), une anémie et une thrombopénie. Elle reflète une détérioration de l'état nutritionnel et général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4 (Perte de poids anormale), F50.0 (Anorexie mentale), E66.0 (Obésité due à un excès calorique), E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 est le code le plus approprié car il décrit directement la perte de poids anormale. F50.0 est exclu car il s'agit d'une anorexie mentale, qui implique une intention de perte de poids, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes E66 ne sont pas pertinents car ils concernent le surpoids ou l'obésité, et non la perte de poids. Le code R63.4 est suffisamment spécifique et ne nécessite pas de caractère supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids significative contribue à la complexité du tableau clinique et justifie sa codification en tant que DAS, en complément du DP (Dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indique une insuffisance pondérale et une perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée contribuant à la perte de poids et à l'affaiblissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être liée à la dénutrition et à l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection (sepsis) contribuant à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...he => pose vvp => bonne tolérance\n14:53\nSuivi nutritionnel :\nFatigue majeure\nInappétence importante\nPerte de poids ++\n11/01/2023\nNote Diététicienne Fabien PIQUEMAL Autonomie --\n15:22\nConseils nutritionnels redonnés...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D69.6",
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "..., patient très perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEIN..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "7.1",
|
||
"valeur_num": 7.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEINOU\n10:23 imm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEINOU\n10:23 imm..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ls en sang et plaquettes\nNTBR\n16/06/2023 Asthénie ++, PS à 3.\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n12:42 Fièvre contrôlée par doliprane en systématique.\nPatient: LEGER LEGER YVES - Date de naissance: 15/12/1946..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Fièvre' (R50.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis A41.9",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cachexie' (R64) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids +' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E43 confiance high→medium — Le code E43 (Dénutrition) est trop général. L'IMC de 20 est limite pour définir une dénutrition sévère. Il faudrait une évaluation nutritionnelle plus précise pour justifier ce code. Un code plus approprié pourrait être un code de malnutrition protéino-énergétique moins sévère, ou un code de carence spécifique si l'étiologie est connue. En l'absence de données plus précises, il est préférable de ne pas le coder.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Le code A41.9 (Sepsis non précisé) est problématique. La fièvre est un signe, pas une preuve de sepsis. L'anémie et la thrombopénie peuvent être des conséquences d'une infection, mais ne prouvent pas un sepsis. Un sepsis nécessite une dysfonction organique due à une infection. Il faudrait des éléments plus précis (procalcitonine, signes de dysfonction organique) pour justifier ce code. Il est préférable de ne pas le coder sans preuve plus solide.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Le code D64.9 (Anémie non précisée) est justifié compte tenu de l'hémoglobine basse et de l'absence d'information sur l'étiologie. C'est un code approprié dans ce contexte.",
|
||
"QC: DAS R64 confiance high→low — Le code R64 (Cachexie) est trop subjectif et difficile à justifier avec les informations disponibles. La cachexie est un syndrome complexe qui nécessite une évaluation plus approfondie. L'anémie et la thrombopénie ne suffisent pas à elles seules à caractériser une cachexie. Il est préférable de ne pas le coder.",
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"QC: DAS R64 (Cachexie) à reconsidérer — Le code R64 (Cachexie) est trop subjectif et difficile à justifier avec les informations disponibles. La cachexie est un syndrome complexe qui nécessite une évaluation plus approfondie. L'anémie et la thrombopénie ne suffisent pas à elles seules à caractériser une cachexie. Il est préférable de ne pas le coder.",
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"QC: DAS R63.4 confiance high→medium — Le code R63.4 (Perte de poids +) est trop vague. L'IMC de 20 n'indique pas nécessairement une perte de poids significative. Il faudrait connaître le poids initial du patient pour évaluer s'il y a eu une perte de poids anormale. Si une perte de poids est documentée, un code plus précis pourrait être utilisé.",
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"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — Le code D69.6 (Thrombopénie) est redondant avec les valeurs de plaquettes mentionnées dans la biologie. Il n'est pas nécessaire de coder la thrombopénie en tant que DAS si elle est déjà documentée dans les résultats biologiques. De plus, la valeur de plaquettes mentionnée (216) ne correspond pas à une thrombopénie sévère, mais à une thrombopénie légère à modérée. Il faudrait vérifier la valeur exacte.",
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"QC: L'interprétation clinique semble attribuer une sévérité excessive à certaines conditions (thrombopénie sévère, dénutrition sévère) qui ne sont pas clairement étayées par les données biologiques.",
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"QC: L'absence d'information sur l'étiologie de l'anémie et de la thrombopénie limite la spécificité du codage.",
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"QC: La présence d'une gastrostomie doit être confirmée dans le dossier.",
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"QC: Il est crucial de vérifier les valeurs exactes des plaquettes et de l'hémoglobine.",
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"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostic_principal D64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "16",
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"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
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||
"type_ghm": "K",
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||
"severite": 3,
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||
"ghm_approx": "16K??3",
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||
"cma_count": 4,
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||
"cms_count": 0,
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||
"alertes": []
|
||
},
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||
"controles_cpam": [],
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||
"processing_time_s": 43.32,
|
||
"metrics": {
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||
"das_total": 6,
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||
"das_active": 6,
|
||
"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
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||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
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"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
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"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |