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"source_excerpt": "...e : patient adressé aux urgences pour douleurs abdominales brutales hyperalgiques avec\nscanner d’un hématocholécyste.\nIndication de cholécystectomie devant la persistance des douleurs très intenses.\nCompte rendu opér..."
|
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|
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"Le contexte clinique suggère une pathologie biliaire aiguë.",
|
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"L'hématocholécyste est une complication potentiellement grave nécessitant une prise en charge rapide."
|
||
],
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"reason": "L'hématocholécyste est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du motif de prise en charge probable.",
|
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"candidates": [
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"Le contexte clinique suggère une pathologie biliaire aiguë.",
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"L'hématocholécyste est une complication potentiellement grave nécessitant une prise en charge rapide."
|
||
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"reason": "L'hématocholécyste est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du motif de prise en charge probable.",
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|
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|
||
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|
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|
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"Le contexte clinique suggère une pathologie biliaire aiguë.",
|
||
"L'hématocholécyste est une complication potentiellement grave nécessitant une prise en charge rapide."
|
||
],
|
||
"reason": "L'hématocholécyste est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du motif de prise en charge probable.",
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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"term": "Œdème de la vésicule biliaire",
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||
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||
}
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"debug_scores": {
|
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"top1": 5.0,
|
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|
||
}
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||
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"quality_flags": {
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"trackare_only_mode": true
|
||
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|
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"diagnostics_associes": [
|
||
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|
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"texte": "Œdème de la vésicule biliaire",
|
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"cim10_suggestion": "K82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K82.1",
|
||
"justification": "L'œdème de la vésicule biliaire est mieux représenté par le code K82.1 (Hydrocholécyste) qui décrit une distension de la vésicule biliaire par un liquide, en lien avec le contexte de cholecystite chronique et de cholélithiase.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'œdème de la vésicule biliaire indique un gonflement de la paroi de la vésicule biliaire, souvent associé à une inflammation ou une obstruction. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la durée du séjour et les ressources utilisées.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.8 (Autres cholécystites), K82.1 (Hydrocholécyste/Mucocèle de la vésicule biliaire)\n\nDISCRIMINATION :\nK81.8 est un code plus général pour les autres cholécystites. K82.1 (Hydrocholécyste) est plus spécifique et décrit l'accumulation de liquide non infectieux dans la vésicule biliaire, ce qui correspond à l'œdème. Le contexte clinique de cholecystite chronique et la présence de cholélithiase renforcent l'idée d'une distension de la vésicule biliaire plutôt qu'une inflammation spécifique non précisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocholécyste, en compliquant la cholecystite chronique, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description de l'œdème de la vésicule biliaire à l'imagerie (échographie ou scanner)",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la distension de la vésicule biliaire par un liquide."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholecystite chronique et de cholélithiase",
|
||
"interpretation": "Contexte pathologique favorisant l'hydrocholécyste."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
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"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie ombilicale",
|
||
"cim10_suggestion": "K42.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K42.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hernie ombilicale sans complications (occlusion ou gangrène) selon le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie ombilicale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers le muscle abdominal au niveau de l'ombilic. Elle peut être asymptomatique ou provoquer une gêne, une douleur, voire une occlusion ou une strangulation. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nK42.0, K42.1, K42.9, K43\n\nDISCRIMINATION :\nK42.0 (avec occlusion sans gangrène) et K42.1 (avec gangrène) sont exclus car le dossier ne mentionne ni occlusion ni gangrène. K43 (autres hernies de la paroi abdominale antérieure) est moins spécifique que K42.9. K42.9 (hernie ombilicale sans occlusion ni gangrène) est le code le plus précis et correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie ombilicale, bien que présente, n'est pas le motif principal de prise en charge (DP déjà codés : diabète, infection urinaire, insuffisance rénale). Elle est donc codée comme un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.9",
|
||
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.0",
|
||
"extrait": "K42.0 Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène\nHernie ombilicale :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.2",
|
||
"extrait": "Q79.2 Exomphale\nOmphalocèle\nÀ l'exclusion de :hernie ombilicale (K42.-)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hernie ombilicale",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hernie ombilicale confirmée par le diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 8 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant être lié à l'hernie (inflammation locale)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tion cholecystectomie ce matin\nDR. Renaud 13/08/2023\nNote d'évolution\nGONTIER 09:30\nATCD de cure de hernie ombilicale avec prothese\nBio normale\nTDM: hémocholécyste\nPas d'histoire traumatique, pas d'anticoagulants au l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rice 12/08/2023\nNote d'évolution contenu spontanément dense de nature hématique en faveur d'un hémo cholécystite. Pas\nDESRUES 21:48\nd'épaississement net des parois de la vésicule biliaire. Petite infiltration au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Arthrodèse",
|
||
"cim10_suggestion": "M96.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M96.0",
|
||
"justification": "Complication post-opératoire d'une arthrodèse, justifiant sa classification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'arthrodèse est une intervention chirurgicale visant à fusionner deux os pour stabiliser une articulation et soulager la douleur. Dans ce contexte, le diagnostic 'Arthrodèse' en tant que DAS suggère une complication ou une conséquence de cette intervention, probablement une pseudarthrose ou une infection post-opératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nM96.0 (Pseudarthrose après arthrodèse)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M96.0 est le plus spécifique car il indique une complication directe de l'arthrodèse, à savoir une pseudarthrose. Les autres codes proposés (I72.6, I60.5, S92.1) ne sont pas pertinents pour le diagnostic d'arthrodèse.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pseudarthrose ou une complication post-opératoire de l'arthrodèse justifie la classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M96.0",
|
||
"extrait": "M96.0 Pseudarthrose après arthrodèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.6",
|
||
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.5",
|
||
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 783,
|
||
"code": "S92.1",
|
||
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\nChapitre XIX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Arthrodèse' en tant que DAS",
|
||
"interpretation": "Indique une complication ou une conséquence de l'arthrodèse nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 21 mg/L et 18 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire suggérant une complication post-opératoire (infection ou pseudarthrose)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, potentiellement liée à l'arthrodèse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mégalie sous-diaphragmatique. Pas d'anomalie des bases pulmonaires. Pas de\nlésion osseuse suspecte. Arthrodèse L4-L5.\nCONCLUSION :\nMise en évidence d'un hémocholécyste sans lésion d'allure tissulaire suspecte,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétanie",
|
||
"cim10_suggestion": "R29.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R29.0",
|
||
"justification": "Tétanie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique et en l'absence d'information sur une cause spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétanie est un état caractérisé par des contractions musculaires involontaires et douloureuses, souvent dues à une hypocalcémie ou à des troubles du métabolisme du calcium. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nR29.0, E89.2, E20.9, A35, P71.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R29.0 est le plus approprié car il correspond à la tétanie non spécifiée. Les autres codes sont exclus par la description clinique ou le contexte du patient. E89.2 est exclu car il concerne la tétanie post-thyroïdectomie, E20.9 la tétanie parathyroïdienne, A35 le tétanos (une infection bactérienne différente), et P71.3 la tétanie du nouveau-né. L'absence de mention d'une cause spécifique (post-opératoire, parathyroïdienne) oriente vers le code R29.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, occlusion) et d'autres DAS (insuffisance rénale, etc.) justifie la codification de la tétanie comme un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A35",
|
||
"extrait": "A35 Autres formes de tétanos"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.2",
|
||
"extrait": "E89.2 Hypoparathyroïdie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nTétanie parathyréoprive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.3",
|
||
"extrait": "P71.3 Tétanie du nouveau-né sans carence en calcium ou magnésium\nTétanie du nouveau-né SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R29.0",
|
||
"extrait": "R29.0 Tétanie\nSpasme pédocarpien\nÀ l'exclusion de :tétanie :\n•après thyroïdectomie (E89.2)\n•hystérique (F44.5)\n•du nouveau-né (P71.3)\n•parathyroïdienne (E20.9)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.9",
|
||
"extrait": "E20.9 Hypoparathyroïdie, sans précision\nTétanie parathyroïdienne\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H70",
|
||
"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R30.0",
|
||
"extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H73",
|
||
"extrait": "H73 Autres affections du tympan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 738,
|
||
"code": "R82.4",
|
||
"extrait": "R82.4 Acétonurie\nCétonurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A30.1",
|
||
"extrait": "A30.1 Lèpre tuberculoïde\nForme tuberculoïde (T)\nTuberculoïde polaire (TT)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3.3 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hypokaliémie pouvant contribuer à la tétanie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Calcium 2.43",
|
||
"interpretation": "Calcium dans la normale, mais une perturbation du métabolisme du calcium ne peut être exclue sans plus d'informations."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Tétanie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...h survenue d'une douleur digestive haute intense +++ sans irradiation, puis épisode\nd'anxiété +++ / tétanie en présence du SMUR\nIci à son arrivé encore algique, douleur punctiforme sous xyphoidienne majorée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Cervicalgie secondaire, justifiée par la douleur nécessitant une analgésie de palier 3 et le contexte oncologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Cervicale\" dans ce contexte fait référence à une douleur ou une affection localisée au niveau du rachis cervical. Compte tenu du contexte clinique (analgésie de palier 3 avec oxycodone, tassement vertébral, ostéolyse, lymphome), il s'agit probablement d'une cervicalgie secondaire à l'atteinte tumorale ou à une complication de celle-ci.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), S10 (Lésion traumatique superficielle du cou), S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale), S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical), S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical), S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux), Q76.5 (Côte cervicale), C15.0 (Œsophage cervical), C67.5 (Col vésical)\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de \"Cervicale\" (cervicalgie). Les codes S10-S14 impliquent un traumatisme, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Q76.5 concerne une côte surnuméraire, C15.0 l'œsophage cervical et C67.5 le col vésical, qui ne sont pas pertinents ici. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux ne s'applique pas directement, car le contexte suggère une cervicalgie secondaire à une autre pathologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, nécessitant une analgésie de palier 3, répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Analgésie de palier 3, indiquant une douleur sévère et justifiant le diagnostic de cervicalgie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tassement vertébral, Ostéolyse, Lymphome",
|
||
"interpretation": "Présence d'une pathologie sous-jacente pouvant expliquer la cervicalgie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ine\n4mg IVD et Paracétamol 1g IVL en préhospitalier avant transport non médicalisé\natcd:\narthrodèse cervicale\nherpès labial avec épisodes d'herpès génital\nttt de fond:\nIzalgy 1 matin midi et soir\nFluoxetine 1,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ine totale 8 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,01\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=344.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=344.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "L'hyperglycémie est clairement identifiée comme un diagnostic associé significatif dans le contexte d'une pancréatite aiguë. Le code R73.9 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie est une élévation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient hospitalisé pour une pancréatite aiguë et est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS). Elle peut être liée à la pancréatite elle-même, à une réponse au stress, ou à un diabète préexistant non diagnostiqué ou mal contrôlé.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Le code E11.9 (Diabète sucré, sans précision) est déjà codé dans le contexte clinique. Les codes E14 (Diabète sucré, sans précision) et E16.2 (Hypoglycémie, sans précision) sont inappropriés car ils ne correspondent pas à l'hyperglycémie. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperglycémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement du traitement, etc.). Le contexte clinique (pancréatite aiguë, complications) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 65 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, pouvant influencer la glycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Iléus)",
|
||
"interpretation": "Les complications peuvent contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une surveillance et potentiellement d'un traitement de l'hyperglycémie pendant le séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "D72.8",
|
||
"justification": "Leucocytose symptomatique dans le contexte d'une infection et d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent un signe d'inflammation, d'infection, ou de stress, mais peut aussi être associée à des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme anomalie des leucocytes. Les codes C91.x et C92.9 correspondent à des leucémies spécifiques, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non présente ici. Le contexte d'infection et de cholécystite aiguë rend la leucocytose symptomatique plus probable qu'une leucémie non diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La leucocytose, dans ce contexte d'infection et de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.37 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la leucocytose comme réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une cholécystite aiguë, pouvant également induire une leucocytose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion de la vésicule biliaire ou du canal cystique (sans calcul)",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K82.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic correspond précisément à la définition du code K82.0 : occlusion de la vésicule biliaire sans calcul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'occlusion de la vésicule biliaire ou du canal cystique sans calcul indique un blocage mécanique de ces voies biliaires, probablement dû à une inflammation, une sténose ou une compression externe, et non à la présence de calculs biliaires. Cela peut entraîner une douleur abdominale, une jaunisse et potentiellement une cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.0, K83.1, K80.2, K56.3\n\nDISCRIMINATION :\nK82.0 (Occlusion de la vésicule biliaire) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique \"Occlusion de la vésicule biliaire ou du canal cystique (sans calcul)\". K83.1 concerne l'obstruction des voies biliaires en général, et est moins précis. K80.2 concerne les calculs biliaires, ce qui est explicitement exclu dans le diagnostic. K56.3 concerne l'iléus biliaire, qui est une occlusion intestinale par des calculs biliaires, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. L'occlusion de la vésicule biliaire est la complication principale nécessitant une prise en charge hospitalière dans ce cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.0",
|
||
"extrait": "K82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du canal cystique ou de la vésicule biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire\nÀ l'exclusion de :syndrome postcholécystectomie (K91.5)\nvésicule biliaire exclue (R93.2)\nK82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.5",
|
||
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.1",
|
||
"extrait": "K83.1 Obstruction des voies biliaires\nOcclusion\nRétrécissement d'un canal biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Occlusion de la vésicule biliaire ou du canal cystique (sans calcul)",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 13.67 (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une occlusion biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 5 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP à la limite haute de la normale, suggérant une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Occlusion",
|
||
"interpretation": "L'occlusion est une complication majeure du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K82.0 Occlusion de la vésicule biliaire ou du canal cystique (sans calcul) [CMA3] 12/08/2023 22:12\nAntécédents (texte libre)\nPatient: CAMPAGNARD CAMPAGNARD FRANCK - Date de n..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pour douleurs abdominales brutales hyperalgiques avec\nscanner d’un hématocholécyste.\nIndication de cholécystectomie devant la persistance des douleurs très intenses.\nCompte rendu opératoire du 13/08/2023 :\nOpérateur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "12/08/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 14/08/2023 19:07 Page 1 de 21",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3154808 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 75 kg - IMC: 26.260\nLe 14/08/2023 19:07 Page 1 de 21\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...m 2,43 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230813082044-1.pdfLabo230813083300-1.pdf\nPolynucléaires neutrop..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "36",
|
||
"valeur_num": 36.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...11:03\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n14/08/2023 14:43 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n14/08/2023 14:43 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n14/08/2023 14:43 Phosphatase alcaline..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"valeur_num": 28.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...onogramme ( Na, K, CL, créat,\n14/08/2023 14:43 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n14/08/2023 14:43 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n14/08/2023 14:43 Phosphatase alcaline dosage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...67 10.9/l\nHématies 5,00 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 85,0 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 34,8 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 344 10.9/l\nProtéines 85 g/l\nLe patient est-il prof..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n13,5 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,3 mmol/l\nLipase 157 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 13,67 10.9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.3",
|
||
"valeur_num": 3.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n13,5 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,3 mmol/l\nLipase 157 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 13,67 10.9..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,43 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230813082044-1.pdfLabo23081..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.43",
|
||
"valeur_num": 2.43,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,43 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.8",
|
||
"valeur_num": 14.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 13,67 10.9/l\nHématies 5,00 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 85,0 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 34,8 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.0",
|
||
"valeur_num": 85.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...Négative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 13,67 10.9/l\nHématies 5,00 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 85,0 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 34,8 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 344 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "344",
|
||
"valeur_num": 344.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...bine 14,8 g/dl\nVGM 85,0 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 34,8 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 344 10.9/l\nProtéines 85 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcaline 19 mmol/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "13.67",
|
||
"valeur_num": 13.67,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ticoagulant\nPotassium 3,3 mmol/l\nLipase 157 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 13,67 10.9/l\nHématies 5,00 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 85,0 fl\nTCMH 29,6 pg\nCCMH 34,8 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "77",
|
||
"valeur_num": 77.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...cardiologique\nCalcium 2,43 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 77 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230813082044-1.pdfLabo230813083300-1.pdf\nPolynucl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.53",
|
||
"valeur_num": 1.53,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e au\n0 0 0 2 2 0 4 5 5 0\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence\nDroite Droite\nLatéralité\nGlycémie\n1,53 0,96\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 12/08/2023\nsurveillance 23:57\nPoids [kg] 75\nTaille [cm] 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.0",
|
||
"valeur_num": 7.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e au\n0 0 0 2 2 0 4 5 5 0\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence\nDroite Droite\nLatéralité\nGlycémie\n1,53 0,96\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 12/08/2023\nsurveillance 23:57\nPoids [kg] 75\nTaille [cm] 1..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...al Loïc JOEST\nIDENTIFICATION 08:00\n13/08/2023\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal Loïc JOEST\n08:00\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 13/08/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé Loïc JOEST\nfois 08:00\nPATIENT\nDESINFECTION\n1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K82.0 Occlusion de la vésicule biliaire ou du canal cystique (sans calcul) [CMA3] 12/08/2023 22:12\nAntécédents (tex..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Œdème de la vésicule biliaire' (K82.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: Le code O14.2 semble inapproprié et doit être supprimé. Vérifier l'exactitude de la transcription et la pertinence du code.",
|
||
"QC: Bien que la justification du code K82.1 soit bonne, il serait utile d'avoir des détails plus précis sur les résultats de l'imagerie (échographie ou scanner) pour renforcer la justification.",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Occlusion de la vésicule' (K82.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DP K82.0 confiance high→medium — Le diagnostic d'occlusion de la vésicule biliaire sans calcul est mentionné, mais le dossier indique également une cholécystite avec calculs (K80.0). K82.0 est donc moins pertinent. Il faudrait vérifier si l'occlusion est réellement sans calcul ou si c'est une erreur de diagnostic.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→low — L'insuffisance rénale est suggérée par une créatinine légèrement élevée (84), mais ce n'est pas un diagnostic clair. L'absence d'autres éléments (urée, débit urinaire, etc.) rend ce code non justifié. Il faudrait plus d'éléments pour confirmer une insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'insuffisance rénale est suggérée par une créatinine légèrement élevée (84), mais ce n'est pas un diagnostic clair. L'absence d'autres éléments (urée, débit urinaire, etc.) rend ce code non justifié. Il faudrait plus d'éléments pour confirmer une insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS K42.9 (Hernie ombilicale) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'une hernie ombilicale dans le dossier. Ce code est donc incorrect.",
|
||
"QC: DAS M96.0 confiance high→low — Il n'y a aucune mention d'arthrodèse dans le dossier. Ce code est donc incorrect.",
|
||
"QC: DAS M96.0 (Arthrodèse) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'arthrodèse dans le dossier. Ce code est donc incorrect.",
|
||
"QC: DAS R29.0 confiance high→low — Le diagnostic de tétanie est mentionné, mais il n'y a pas de justification claire. Les valeurs de potassium et calcium sont anormales, mais cela ne suffit pas à établir un diagnostic de tétanie. Il faudrait plus d'éléments cliniques.",
|
||
"QC: DAS R29.0 (Tétanie) à reconsidérer — Le diagnostic de tétanie est mentionné, mais il n'y a pas de justification claire. Les valeurs de potassium et calcium sont anormales, mais cela ne suffit pas à établir un diagnostic de tétanie. Il faudrait plus d'éléments cliniques.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — La cervicalgie est mentionnée, mais le lien avec le contexte oncologique est vague. Il faudrait plus de détails pour justifier ce code. Il faudrait vérifier si la douleur est directement liée au cancer ou à une autre cause.",
|
||
"QC: DAS K74.0 confiance high→low — La fibrose hépatique est suggérée par les anomalies biologiques, mais les résultats d'hépatites B et C ne permettent pas de confirmer ce diagnostic. Il faudrait des examens complémentaires (biopsie hépatique, etc.).",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — La fibrose hépatique est suggérée par les anomalies biologiques, mais les résultats d'hépatites B et C ne permettent pas de confirmer ce diagnostic. Il faudrait des examens complémentaires (biopsie hépatique, etc.).",
|
||
"QC: DAS D69.6 confiance high→low — La thrombopénie est suggérée par un taux de plaquettes légèrement bas, mais ce n'est pas un diagnostic clair. Il faudrait plus d'éléments pour confirmer une thrombopénie.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La thrombopénie est suggérée par un taux de plaquettes légèrement bas, mais ce n'est pas un diagnostic clair. Il faudrait plus d'éléments pour confirmer une thrombopénie.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est mentionnée, mais le contexte de pancréatite aiguë n'est pas clair. Il faudrait préciser le type d'hyperglycémie (diabète préexistant, hyperglycémie induite par la pancréatite, etc.).",
|
||
"QC: DAS D72.8 confiance high→low — La leucocytose est mentionnée, mais ce n'est pas un diagnostic en soi. C'est un signe d'infection ou d'inflammation. Il faudrait préciser la cause de la leucocytose.",
|
||
"QC: DAS D72.8 (Leucocytose) à reconsidérer — La leucocytose est mentionnée, mais ce n'est pas un diagnostic en soi. C'est un signe d'infection ou d'inflammation. Il faudrait préciser la cause de la leucocytose.",
|
||
"QC: Le dossier semble contenir des informations incomplètes ou contradictoires. Une revue des diagnostics est nécessaire.",
|
||
"QC: Plusieurs codes DAS sont justifiés de manière insuffisante. Une justification clinique plus précise est requise.",
|
||
"QC: La présence de plusieurs codes supprimés indique un risque de non-conformité du codage.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=344.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23154808.pdf",
|
||
"trackare-23020663-23154808_23020663_23154808.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "14",
|
||
"cmd_libelle": "Grossesses, accouchements, post-partum",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "14C??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 12,
|
||
"das_active": 11,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 2,
|
||
"actes_with_code": 2,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |