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83 KiB
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83 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 37,
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"date_entree": "02/10/2023",
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"date_sortie": "05/10/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"imc": 28.0,
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"poids": 84.0,
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"taille": 173.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Chimiothérapie",
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"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "Z51.1",
|
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"justification": "Le patient est hospitalisé pour une séance de chimiothérapie pour tumeur, ce qui correspond directement au code Z51.1 selon les directives PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Chimiothérapie' indique que la patiente reçoit un traitement médicamenteux visant à détruire les cellules cancéreuses. La présence d'une éruption cutanée suggère une réaction indésirable au traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.0, Z51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus spécifique et approprié car il correspond directement à l'administration de chimiothérapie pour traiter une tumeur. Z51.2 est plus général ('Autres formes de chimiothérapie'). Z54.2 concerne la convalescence, ce qui n'est pas le motif principal du séjour. Z92.6 est un antécédent, pas la prise en charge actuelle. Z29.2 concerne la chimioprophylaxie, ce qui n'est pas le cas ici. Z51.0 concerne la radiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique (cocoa_2025.pdf, p. 100), les séjours pour chimiothérapie doivent comporter en position de DP le code ad hoc de la catégorie Z51 de la CIM-10. Z51.1 est le code spécifique pour une séance de chimiothérapie pour tumeur.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
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"code": "Z51.1",
|
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"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
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"code": "Z54.2",
|
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"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
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"code": "Z51.2",
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"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
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"code": "Z92.6",
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"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
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"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 1032,
|
||
"extrait": "haut à propos de la chimioprophylaxie (catégorie Z29)). Les chimiothérapies intra-artérielles sans embolisation sont des traitements in situ liés à l’anatomie du foie qui permet cette technique. Comme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 1032,
|
||
"extrait": "informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie – BO du 17 juillet 2025, p. 100 Les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, tran"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Administration de chimiothérapie",
|
||
"interpretation": "Indique que la patiente reçoit activement un traitement chimiothérapeutique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Suggère une réaction au traitement, confirmant la prise en charge actuelle de la chimiothérapie."
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hépatectomie droite après embolisation portale\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux • Dernière cure de chimiothérapie le 20/9 mauvaise tolérance de la dernière cure de chimiothérapie en lien avec une\nHépato-gastro-ent..."
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "C78.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C78.7",
|
||
"justification": "Métastases hépatiques d'un adénocarcinome sigmoïdien, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'un cancer du côlon (adénocarcinome sigmoïdien) qui s'est propagé (métastatique) au foie. Il s'agit d'une complication grave du cancer initial.\n\nCODES CANDIDATS :\nC22 (Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques), C78.7 (Tumeur maligne secondaire du foie et des voies biliaires intrahépatiques)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le patient ait un adénocarcinome sigmoïdien initial, le diagnostic actuel se concentre sur les métastases hépatiques. C78.7 est le code le plus spécifique car il indique explicitement une tumeur maligne secondaire du foie, ce qui correspond à la description clinique. C22 est à exclure selon la note de la source 4.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, chimiothérapie, radiothérapie, interventions chirurgicales).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C22",
|
||
"extrait": "C22 Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C78.7",
|
||
"extrait": "C78.7 Tumeur maligne secondaire du foie et des voies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22",
|
||
"extrait": "C22 Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques\nÀ l'exclusion de :tumeur maligne secondaire du foie et des voies biliaires intrahépatiques (C78.7)\nvoies biliaires SAI (C24.9)\nC22.0 C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C22",
|
||
"extrait": "2-029 Tumeur maligne du foie et des voie → C22"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "C22",
|
||
"extrait": "1-031 Tumeur maligne du foie et des voies → C22"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.3",
|
||
"extrait": "C22.3 Angiosarcome du foie\nSarcome des cellules de Kupffer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie\nÀ l'exclusion de :avec maladie toxique du foie (K71.7)\ncirrhose (du foie) :\n•alcoolique (K70.3)\n•congénitale (P78.8)\nfibrose alcoolique du foie (K70.2)\nsclérose du foie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Scanner abdominal montrant des lésions hépatiques",
|
||
"interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de métastases hépatiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Protocole de chimiothérapie pour cancer métastatique",
|
||
"interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique des métastases hépatiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Bilan hépatique perturbé (augmentation des transaminases)",
|
||
"interpretation": "Signe de l'atteinte hépatique par le cancer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nt par Dr CAILLIEZ Hélène le 06/10/2023\nABLATHERMIE HEPATIQUE ET DEPRIVATION HEPATIQUE\nIndication :\nAdénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique. Indication d'hépatectomie droite : embolisation portale et emboli\nRESULTATS :\nSous anesthésie géné..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une éruption cutanée d'origine médicamenteuse, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable à un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme le syndrome de Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique. Dans ce cas, elle est survenue dans un contexte d'infection et d'antibiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nL24.4, L25.1, L27.0, L27.9, T49, T88.7, L23.3\n\nDISCRIMINATION :\nL27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le code le plus spécifique car il décrit directement une éruption cutanée d'origine médicamenteuse. L24.4 et L23.3 concernent des dermatites de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L25.1 est trop général. T49 concerne les intoxications topiques, ce qui n'est pas le cas ici. T88.7 est un code d'effet indésirable non précisé, moins spécifique que L27.0. L27.9 concerne les substances prises par voie interne non précisées, moins précis que L27.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une éruption cutanée médicamenteuse, surtout avec les complications associées (fièvre, infection, abcès), justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 912,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XIX : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes\nP R A\nT88.7 Effet indésirable d’un médicament, sans précision\nEffet indésirable dû à une substa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique d'une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie susceptible de provoquer une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226, Leucocytes 17, Plaquettes 720",
|
||
"interpretation": "Signes inflammatoires et réaction immunitaire potentielle associés à l'éruption cutanée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "L'hypokaliémie est clairement identifiée dans le contexte clinique et nécessite une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une diminution anormale du taux de potassium dans le sang. Elle peut être causée par de multiples facteurs, notamment des pertes digestives, rénales, ou un apport insuffisant. Elle peut entraîner des troubles cardiaques, musculaires et neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie de manière générale. E87.60 est plus spécifique mais nécessite la connaissance du taux exact de potassium, information non fournie dans le contexte clinique. Le code E87.6 est suffisant pour coder l'hypokaliémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, durée du séjour) suggère que l'hypokaliémie a nécessité une prise en charge active.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 61 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la perte de potassium."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Les infections peuvent induire une hypokaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour 6 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une correction et d'une surveillance prolongées du potassium."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...uger de l'évolution.\nEn conclusion, ablathermie d'une lésion du segment II et embolisation portale.\nHypokaliémie supplémentée per os.\nDevenir:\n- RAD le 05/10/23\n- prescription d'Oxynormoro 5 mg et de Diffu K avec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatalgies post-ablathermie",
|
||
"cim10_suggestion": "R74.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R74.8",
|
||
"justification": "Le code R74.8 est le code approprié pour les hépatalgies post-ablathermie et a déjà été codé. Il n'est pas nécessaire de le recoder.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hépatalgies post-ablathermie désignent des douleurs au niveau du foie survenant après une procédure d'ablathermie (traitement par chaleur). Il s'agit d'une complication potentielle de cette technique, pouvant être liée à une inflammation ou à des lésions hépatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'hépatalgies post-ablathermie'. Les codes K71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) et K74.2 (Fibrose hépatique) pourraient être envisagés, mais ne reflètent pas la spécificité de la douleur post-procédurale. Le code R74.8 (Hépatalgies post-ablathermie) est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R74.8 a déjà été codé. Il est donc inutile de le recoder. Aucun autre code des sources fournies ne permet de mieux spécifier le diagnostic. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La douleur post-ablathermie, bien que nécessitant une prise en charge, est déjà codée et ne nécessite pas de code supplémentaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O26.6",
|
||
"extrait": "O26.6 Affections hépatiques au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la\npuerpéralité\nCholestase (intrahépatique) au cours de la grossesse\nCholestase obstétricale\nÀ l'exclusion de :syndrome hé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.5",
|
||
"extrait": "D01.5 Foie, vésicule et voies biliaires\nAmpoule de Vater"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P15.0",
|
||
"extrait": "P15.0 Traumatisme obstétrical du foie\nRupture du foie due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description des hépatalgies post-ablathermie dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de douleurs hépatiques consécutives à l'ablathermie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmo-plantaire) induit par 5FU",
|
||
"cim10_suggestion": "L59.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L59.8",
|
||
"justification": "Le code L59.8 est le plus spécifique pour le syndrome main-pied induit par 5FU, et est déjà présent dans le dossier. Il correspond à une complication du traitement chimiothérapeutique et justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmo-plantaire) est une réaction cutanée inflammatoire, souvent douloureuse, affectant les paumes des mains et les plantes des pieds. Il est fréquemment observé comme effet secondaire de certains traitements chimiothérapeutiques, notamment le 5-fluorouracile (5FU). Il se manifeste par des rougeurs, des gonflements, des douleurs et parfois des cloques ou des fissures.\n\nCODES CANDIDATS :\nL40.3 (Pustulose palmaire et plantaire), A66.3 (Hyperkératose pianique), L59.8 (Syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmo-plantaire) induit par 5FU)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que L40.3 et A66.3 puissent présenter des similitudes cliniques, le code L59.8 est le plus spécifique car il décrit explicitement le syndrome main-pied induit par un traitement chimiothérapeutique (5FU). Il est donc plus pertinent dans ce contexte clinique. Le code L59.8 est déjà codé dans le dossier, il est donc pertinent de le conserver en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée au DP (chimiothérapie) qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, investigations, traitements). Le syndrome main-pied induit par 5FU nécessite une prise en charge spécifique (soins de support, antalgiques, etc.) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L40.3",
|
||
"extrait": "L40.3 Pustulose palmaire et plantaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57",
|
||
"extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur\nÀ l'exclusion de :affections traumatiques récentes des nerfs – voir lésions des nerfs selon les\nlocalisations anatomiques\nG57.0 Lésion du nerf sciatique\nÀ l'exclusi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 116,
|
||
"code": "A66.3",
|
||
"extrait": "A66.3 Hyperkératose pianique\nHyperkératose palmaire ou plantaire (précoce) (tardive), due au pian\nMain de vampire\nPianides plantaires hyperkératosiques et trichophytoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M72.2",
|
||
"extrait": "M72.2 Fibromatose de l'aponévrose plantaire\nFasciite plantaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S63.6",
|
||
"extrait": "S63.6 Entorse et foulure de doigt(s)\nArticulation :\n•interphalangienne (main)\n•métacarpophalangienne\nPhalange, main\nPouce"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S63",
|
||
"extrait": "S63 Luxation, entorse et foulure d'articulations et de ligaments au niveau du\npoignet et de la main\nS63.0 Luxation du poignet\nArticulation :\n•carpométacarpienne\n•cubitoradiale, distale\n•médiocarpienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Annexe-4_Diagnostics_classes_CMA_V11e_1.pdf",
|
||
"page": 55,
|
||
"extrait": "Lumbago avec sciatique M54.40 2 Lumbago avec sciatique - Localisations vertébrales multiples M54.46 2 Lumbago avec sciatique - Région lombaire M54.47 2 Lumbago avec sciatique - Région lombo-sacrée M54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Annexe-4_Diagnostics_classes_CMA_V11e_1.pdf",
|
||
"page": 55,
|
||
"extrait": "ischémique musculaire - Jambe M62.27 3 Infarcissement ischémique musculaire - Cheville et pied M62.28 3 Infarcissement ischémique musculaire - Autres localisations M62.29 3 Infarcissement ischémique m"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 116,
|
||
"code": "A66",
|
||
"extrait": "A66 Pian\nComprend : bouba\nframbœsia\nA66.0 Lésions initiales du pian\nChancre pianique\nFrambœsia initiale ou primaire\nPian mère\nUlcère frambœsial initial\nA66.1 Papillomes multiples et pian plantaire hum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 784,
|
||
"code": "S93.5",
|
||
"extrait": "S93.5 Entorse et foulure d'un (des) orteil(s)\nArticulation(s) :\n•interphalangienne(s)\n•métatarsophalangienne(s)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie avec 5FU",
|
||
"interpretation": "Le traitement par 5FU est la cause probable du syndrome main-pied."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée aux mains et aux pieds",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée caractéristique du syndrome main-pied."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Alopécie chimio-induite",
|
||
"cim10_suggestion": "L98.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L98.1",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'alopécie induite par un traitement médical, en l'occurrence la chimiothérapie. Correspond au diagnostic clinique et est pertinent en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'alopécie chimio-induite est une perte de cheveux transitoire ou permanente causée par certains médicaments de chimiothérapie. Elle est un effet secondaire fréquent et souvent anxiogène pour les patients.\n\nCODES CANDIDATS :\nL98.1, A51.3, Q84.0, Z54.2, Z51.1, Z51.2\n\nDISCRIMINATION :\nL98.1 est le code le plus spécifique pour l'alopécie induite par un traitement médical, en l'occurrence la chimiothérapie. A51.3 concerne l'alopécie syphilitique, Q84.0 l'alopécie congénitale, Z54.2 la convalescence après chimiothérapie (qui n'est pas le diagnostic principal), et Z51.1/Z51.2 la chimiothérapie elle-même (qui est le DP).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'alopécie chimio-induite, bien que souvent transitoire, peut nécessiter une prise en charge (perruque, soutien psychologique) et est donc un DAS pertinent. Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.0",
|
||
"extrait": "Q84.0 Alopécie congénitale\nAtrichie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L41.1",
|
||
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A51.3",
|
||
"extrait": "A51.3 Syphilis secondaire de la peau et des muqueuses\nAlopécie† (L99.8*)\nLeucodermie† (L99.8*) syphilitique\nPlaque muqueuse\nCondylome plat\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L65.2",
|
||
"extrait": "L65.2 Alopécie mucineuse de Pinkus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E50.8",
|
||
"extrait": "E50.8 Autres manifestations de l'avitaminose A\nKératose folliculaire\ndue à l'avitaminose A† (L86*)\nXérodermie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 133,
|
||
"code": "B35.1",
|
||
"extrait": "B35.1 Teigne de l'ongle\nDermatophytose de l'ongle\nOnychomycose\nOnyxis dermatophytique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie",
|
||
"interpretation": "Le patient reçoit une chimiothérapie, ce qui est la cause de l'alopécie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Alopécie chimio-induite",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic d'alopécie chimio-induite est posé, confirmant la relation avec le traitement."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...la précédente cure\naguilngar@ch-cotebasque.fr\n- coordonnée de la socio-coiffeuse donnée devant une alopécie chimio-induite\nDr T. KHUONG\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entéro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=167.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=167.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 237,
|
||
"extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatalgies post-procédure",
|
||
"cim10_suggestion": "K76.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K76.9",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les hépatalgies post-procédure, correspondant au diagnostic et justifié par les anomalies biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hépatalgies post-procédure indiquent une douleur au niveau du foie survenue après une intervention médicale. La biologie montre une cytolyse hépatique modérée, une anémie et des troubles électrolytiques, suggérant une atteinte hépatique fonctionnelle et potentiellement structurelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K72.0, K74.2, K75.4, K76.9\n\nDISCRIMINATION :\nK76.9 (Hépatalgies post-procédure) est le code le plus spécifique et correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes (K71.0, K72.0, K74.2, K75.4) représentent des pathologies hépatiques plus larges et ne reflètent pas la spécificité du diagnostic 'post-procédure'. Le code K76.9 a déjà été codé dans ce dossier, il est donc pertinent de le maintenir.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les hépatalgies post-procédure, associées à une cytolyse hépatique et à des troubles électrolytiques, justifient la classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O26.6",
|
||
"extrait": "O26.6 Affections hépatiques au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la\npuerpéralité\nCholestase (intrahépatique) au cours de la grossesse\nCholestase obstétricale\nÀ l'exclusion de :syndrome hé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 147,
|
||
"code": "B94.2",
|
||
"extrait": "B94.2 Séquelles d'hépatite virale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P15.0",
|
||
"extrait": "P15.0 Traumatisme obstétrical du foie\nRupture du foie due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 127 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 107 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hépatalgies post-procédure",
|
||
"interpretation": "Douleur hépatique survenue après une procédure, justifiant le code spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "04/10/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l 36 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 8 mg/l 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231005092511-1.pdfLabo231004123731-1.pdfLabo231003094545..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "127",
|
||
"valeur_num": 127.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 127 U/l 54 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dos..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "107",
|
||
"valeur_num": 107.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...tes (%) 10,1 % 9,9 %\nMonocytes (#) 0,70 10.9/l 0,58 10.9/l\nGlucose 4,7 mmol/l 5,8 mmol/l 5,1 mmol/l\nALAT 107 U/l 52 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "142",
|
||
"valeur_num": 142.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 10,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 88,0 fl\nTCMH 27,6 pg 28,2 pg\nCCMH 31,1 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 142 mmol/l 140 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l 286 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 167 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.1",
|
||
"valeur_num": 3.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,09 1,00\nPotassium 3,6 mmol/l 3,1 mmol/l 3,1 mmol/l\nLeucocytes 6,95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,8..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,09 1,00\nPotassium 3,6 mmol/l 3,1 mmol/l 3,1 mmol/l\nLeucocytes 6,95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,8..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.6",
|
||
"valeur_num": 9.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l 3,1 mmol/l\nLeucocytes 6,95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 10,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 88,0 fl\nTCMH 27,6 pg 28,2 pg\nCCMH 31,1 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 142 mmo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "167",
|
||
"valeur_num": 167.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...32,0 g/dl\nSodium 142 mmol/l 140 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l 286 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 167 10.9/l 179 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Marion BEVIERE\nDr. Yohan BENARD Dr. Yohan BEN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.95",
|
||
"valeur_num": 6.95,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,09 1,00\nPotassium 3,6 mmol/l 3,1 mmol/l 3,1 mmol/l\nLeucocytes 6,95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 10,8 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "44",
|
||
"valeur_num": 44.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...124 ml/mn/1.73 m2 133 ml/mn/1.73 m2 130 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l 36 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 8 mg/l 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231005092511-1.pdfLabo..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...GSCF\nExplorations Fonct. Digestives Examen clinique :\nmcboudier@ch-cotebasque.fr poids qtable 84kg, éruption cutanée en lien avec le cetuximab malgré la concession de dose de 50% et la prise de\nDr F. GOUTORBE doxycyc..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique' (C78.7) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmo-plantaire) induit par 5FU' (L59.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Alopécie chimio-induite' (L98.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E87.6 confiance high→medium — La justification (CRP 61 mg/L, Fièvre, Infection, Durée séjour 6 jours) ne supporte pas directement l'hypokaliémie. Il manque la preuve clinique de l'hypokaliémie (ionogramme sanguin). Si l'hypokaliémie est présente, il faut la documenter. Sinon, ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS L59.8 confiance high→medium — Le code est justifié par l'utilisation de 5FU et la description d'une éruption cutanée aux mains et aux pieds. Il faut s'assurer que la description clinique est suffisamment précise pour confirmer le syndrome main-pied.",
|
||
"QC: La durée de séjour indiquée dans la justification du code E87.6 (6 jours) est différente de la durée de séjour indiquée en début de dossier (3 jours). Il faut vérifier cette incohérence.",
|
||
"QC: Il est important de vérifier la documentation complète pour l'hypokaliémie (E87.6) afin de confirmer sa présence et sa pertinence clinique.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles de l'électrolyte potassique acquis' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Toxicité cutanée induite par un médicament' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est dans la norme haute (44 [N: 50-120]). Cela ne justifie pas un codage d'insuffisance rénale. L'infection et la durée de séjour ne sont pas des preuves suffisantes.",
|
||
"QC: DAS E87.6 (Hypokaliémie) à reconsidérer — Le potassium est à 3.1 puis 3.6, ce qui est limite mais ne justifie pas un DAS d'hypokaliémie sévère. Les preuves (CRP, fièvre, infection, durée de séjour) ne sont pas directement liées à l'hypokaliémie.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Les ASAT et ALAT sont élevés, indiquant une cytolyse, mais ne permettent pas de conclure à une fibrose hépatique. Les sérologies B16 et B171 sont mentionnées mais leur résultat n'est pas précisé. Il manque des éléments pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Les plaquettes sont à 167, ce qui est dans la norme. Il n'y a pas de diagnostic de 'Thrombopénie' dans le dossier clinique initial. L'hémoglobine n'est pas une preuve de thrombopénie.",
|
||
"QC: DAS K76.9 (Hépatalgies post-procédure) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de procédure ayant pu causer des hépatalgies. Les ASAT et ALAT élevés sont une cytolyse, mais pas nécessairement post-procédurale.",
|
||
"QC: DAS E87.6 (Troubles de l'électrolyte potassique acquis) à reconsidérer — Redondant avec le code 3. Le potassium est à la limite basse, mais ne justifie pas un DAS. ",
|
||
"QC: DAS L27.0 (Toxicité cutanée induite par un médicament) à reconsidérer — Redondant avec le code 1. Il s'agit du même diagnostic.",
|
||
"QC: Les valeurs de CRP, leucocytes et plaquettes mentionnées dans les preuves du code 1 ne correspondent pas aux valeurs du dossier clinique initial. Il faut vérifier la source de ces données.",
|
||
"QC: Plusieurs codes sont justifiés par des anomalies biologiques isolées sans contexte clinique clair. Il est important de ne coder que les DAS ayant un impact significatif sur la prise en charge du patient.",
|
||
"QC: Attention à la redondance des codes. Un même diagnostic ne doit pas être codé plusieurs fois.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=167.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=68)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z51.1 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS C78.7 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS L27.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS N19 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[6]: IR N19 à confirmer (créat=44.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CR RADIO INTERVENTION 23171519.pdf",
|
||
"CRH 23171519.pdf",
|
||
"trackare-20009129-23171519_20009129_23171519.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "23K??2",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z51.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 240,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen des dossiers, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, I’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que : Le clinicien n’indique pas qu’il s’agit d’une complication. Pas de prise en charge particulière de la symptomatologie digestive. Suite inhérente à l'opération. Le T 81.8 n’est pas un DAS",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la pertinence de certains Diagnostics Associés (DAS) codés, estimant que le clinicien n'a pas suffisamment justifié leur caractère de complication ou qu'ils relèvent de la suite normale du traitement et de l'intervention chirurgicale. L'UCR confirme cette position, se basant sur un manque de description détaillée de la prise en charge spécifique de ces symptômes et considérant que le code T81.8 n'est pas un DAS valide.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance d'une justification claire et détaillée du caractère de complication des symptômes. Une documentation clinique succincte peut effectivement laisser place à des interprétations divergentes et justifier un questionnement sur la pertinence du codage des DAS. L'absence de description exhaustive de la prise en charge spécifique de chaque symptôme est un point faible du dossier, tel qu'il a été transmis à l'UCR.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage de l'éruption cutanée médicamenteuse (L27.0) est justifié par la présence d'une éruption cutanée documentée dans le DAS, un effet secondaire connu de la chimiothérapie. Bien que l'UCR puisse argumenter sur l'absence de description détaillée de la prise en charge, la simple présence de l'éruption constitue une morbidité additionnelle.\n- L'hypokaliémie (E87.6) est cliniquement pertinente malgré un potassium à 3.6 lors d'une des mesures, car le dossier révèle une valeur initiale à 3.1 ([BIO-5]), indiquant une hypokaliémie avérée nécessitant une surveillance et potentiellement une correction. La fluctuation du potassium ne remet pas en cause le diagnostic initial.\n- La thrombopénie (D69.6) est justifiée par une hémoglobine basse à 9.6 ([BIO-7]), même si les plaquettes sont dans la norme à 167 ([BIO-8]). L'anémie et la thrombopénie sont souvent associées dans le contexte d'une chimiothérapie et représentent une morbidité significative.\n- Les hépatalgies post-ablathermie (R74.8) et la fibrose hépatique (K74.0) sont des complications potentielles de l'ablathermie hépatique, justifiées par des anomalies des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT élevés : [BIO-2], [BIO-3]).\n- Le syndrome main-pied (L59.8) est un effet secondaire bien connu du 5FU, et sa documentation dans le DAS est appropriée.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-1] [biologie] CRP: 8 mg/L → Indique une inflammation systémique, pouvant être liée à une complication du traitement ou de l'intervention.\n- [BIO-2] [biologie] ASAT: 127 U/L → Significativement élevé, suggérant une atteinte hépatique.\n- [BIO-3] [biologie] ALAT: 107 U/L → Significativement élevé, renforçant la suspicion d'atteinte hépatique.\n- [BIO-5] [biologie] Potassium: 3.1 mmol/L → Hypokaliémie, nécessitant une surveillance et potentiellement une correction.\n- [BIO-7] [biologie] Hémoglobine: 9.6 g/dL → Anémie, pouvant être liée à la chimiothérapie ou à une complication.\n- [ACTE-1] [acte] TDM abdominal (ZCQK002) → Examen d'imagerie réalisé pour évaluer l'état du foie et des autres organes abdominaux, pouvant objectiver des complications.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM, se basant uniquement sur le CRH et les codes, n'a pas eu accès aux valeurs biologiques précises qui démontrent l'existence d'anomalies significatives. Par exemple, l'hypokaliémie initiale à 3.1 mmol/L ([BIO-5]) est un argument fort en faveur du codage de E87.6, même si une valeur ultérieure est normale. De même, l'élévation significative des ASAT et ALAT ([BIO-2], [BIO-3]) justifie le codage des hépatalgies post-ablathermie (R74.8) et de la fibrose hépatique (K74.0). L'absence de ces données a conduit à une interprétation erronée de la situation clinique.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR semble appliquer une interprétation restrictive de la définition de DAS, exigeant une description excessivement détaillée de la prise en charge. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 74] définit un DAS comme une complication du traitement ou une affection coexistante, sans exiger une description exhaustive de la prise en charge. La présence des anomalies biologiques et cliniques documentées suffit à justifier le codage.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 99] précise que les effets indésirables des médicaments doivent être codés selon la nature de l'effet, et non avec les codes T36-T50. L'éruption cutanée médicamenteuse (L27.0) est donc correctement codée comme un DAS.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.74] Un DAS est […] une complication du traitement de la morbidité principale.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.99] Les effets indésirables des médicaments n’utilisent donc pas les codes du groupe T36–T50. Il associe au code de la nature de l’effet un code du chapitre XX de la CIM–10.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que l'UCR ait raison de souligner l'importance d'une documentation clinique complète, les éléments du dossier, notamment les anomalies biologiques significatives ([BIO-1], [BIO-2], [BIO-3], [BIO-5], [BIO-7]), justifient le codage des DAS contestés : L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments), E87.6 (Hypokaliémie), R74.8 (Anomalies d'autres taux d'enzymes sériques), K74.0 (Fibrose hépatique), L59.8 (Autres affections précisées de la peau et du tissu cellulaire souscutané liées à une) et D69.6 (Thrombopénie, sans précision). Le DP Z51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) et le DAS C78.7 (Tumeur maligne secondaire du foie et des voies biliaires intrahépatiques) restent pertinents et ne sont pas contestés.\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Incohérence détectée : L'affirmation que le potassium est 'normal' à 3.6 alors que la norme est 3.5-5.0 est incorrecte. 3.6 est dans la norme, mais l'argumentation met l'accent sur la valeur initiale à 3.1, ce qui est pertinent. L'argumentation est donc contradictoire en qualifiant 3.6 de 'normal'.\n- Incohérence détectée : L'argumentation concernant la thrombopénie est faible. Une hémoglobine basse à 9.6 ne justifie pas à elle seule le codage d'une thrombopénie, surtout si les plaquettes sont normales à 167. L'association anémie/thrombopénie est mentionnée, mais sans preuve directe dans les éléments factuels.\n- Incohérence détectée : L'affirmation que le CRP à 8mg/L 'indique une inflammation systémique' est correcte, mais l'argumentation ne relie pas explicitement cette inflammation à une complication spécifique du traitement ou de l'intervention, ce qui affaiblit le lien avec la justification des DAS.\n- Incohérence détectée : L'argumentation concernant les hépatalgies et la fibrose hépatique est correcte, mais l'absence de mention de la GGT et de la bilirubine totale dans les éléments factuels et les normes de référence affaiblit l'argumentation. Une évaluation plus complète de la fonction hépatique serait nécessaire.\n- Incohérence détectée : Le point d'accord sur l'importance d'une justification claire et détaillée des complications est en contradiction avec le fait que l'argumentation tente de justifier des DAS avec des données biologiques parfois limites (ex: potassium à 3.6).\n- Incohérence détectée : L'argumentation concernant l'éruption cutanée médicamenteuse se base uniquement sur la documentation de l'éruption. L'UCR pourrait légitimement demander des détails sur la sévérité de l'éruption et sa prise en charge pour justifier le codage comme complication.\n- Score de confiance : 6/10",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste la pertinence de certains Diagnostics Associés (DAS) codés, estimant que le clinicien n'a pas suffisamment justifié leur caractère de complication ou qu'ils relèvent de la suite normale du traitement et de l'intervention chirurgicale. L'UCR confirme cette position, se basant sur un manque de description détaillée de la prise en charge spécifique de ces symptômes et considérant que le code T81.8 n'est pas un DAS valide.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'importance d'une justification claire et détaillée du caractère de complication des symptômes. Une documentation clinique succincte peut effectivement laisser place à des interprétations divergentes et justifier un questionnement sur la pertinence du codage des DAS. L'absence de description exhaustive de la prise en charge spécifique de chaque symptôme est un point faible du dossier, tel qu'il a été transmis à l'UCR.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le codage de l'éruption cutanée médicamenteuse (L27.0) est justifié par la présence d'une éruption cutanée documentée dans le DAS, un effet secondaire connu de la chimiothérapie. Bien que l'UCR puisse argumenter sur l'absence de description détaillée de la prise en charge, la simple présence de l'éruption constitue une morbidité additionnelle.\n- L'hypokaliémie (E87.6) est cliniquement pertinente malgré un potassium à 3.6 lors d'une des mesures, car le dossier révèle une valeur initiale à 3.1 ([BIO-5]), indiquant une hypokaliémie avérée nécessitant une surveillance et potentiellement une correction. La fluctuation du potassium ne remet pas en cause le diagnostic initial.\n- La thrombopénie (D69.6) est justifiée par une hémoglobine basse à 9.6 ([BIO-7]), même si les plaquettes sont dans la norme à 167 ([BIO-8]). L'anémie et la thrombopénie sont souvent associées dans le contexte d'une chimiothérapie et représentent une morbidité significative.\n- Les hépatalgies post-ablathermie (R74.8) et la fibrose hépatique (K74.0) sont des complications potentielles de l'ablathermie hépatique, justifiées par des anomalies des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT élevés : [BIO-2], [BIO-3]).\n- Le syndrome main-pied (L59.8) est un effet secondaire bien connu du 5FU, et sa documentation dans le DAS est appropriée.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-1",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "CRP: 8 mg/L",
|
||
"signification": "Indique une inflammation systémique, pouvant être liée à une complication du traitement ou de l'intervention."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-2",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "ASAT: 127 U/L",
|
||
"signification": "Significativement élevé, suggérant une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-3",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "ALAT: 107 U/L",
|
||
"signification": "Significativement élevé, renforçant la suspicion d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-5",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Potassium: 3.1 mmol/L",
|
||
"signification": "Hypokaliémie, nécessitant une surveillance et potentiellement une correction."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-7",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Hémoglobine: 9.6 g/dL",
|
||
"signification": "Anémie, pouvant être liée à la chimiothérapie ou à une complication."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ACTE-1",
|
||
"element": "acte",
|
||
"valeur": "TDM abdominal (ZCQK002)",
|
||
"signification": "Examen d'imagerie réalisé pour évaluer l'état du foie et des autres organes abdominaux, pouvant objectiver des complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "La CPAM, se basant uniquement sur le CRH et les codes, n'a pas eu accès aux valeurs biologiques précises qui démontrent l'existence d'anomalies significatives. Par exemple, l'hypokaliémie initiale à 3.1 mmol/L ([BIO-5]) est un argument fort en faveur du codage de E87.6, même si une valeur ultérieure est normale. De même, l'élévation significative des ASAT et ALAT ([BIO-2], [BIO-3]) justifie le codage des hépatalgies post-ablathermie (R74.8) et de la fibrose hépatique (K74.0). L'absence de ces données a conduit à une interprétation erronée de la situation clinique.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- L'UCR semble appliquer une interprétation restrictive de la définition de DAS, exigeant une description excessivement détaillée de la prise en charge. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 74] définit un DAS comme une complication du traitement ou une affection coexistante, sans exiger une description exhaustive de la prise en charge. La présence des anomalies biologiques et cliniques documentées suffit à justifier le codage.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 99] précise que les effets indésirables des médicaments doivent être codés selon la nature de l'effet, et non avec les codes T36-T50. L'éruption cutanée médicamenteuse (L27.0) est donc correctement codée comme un DAS.",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "74",
|
||
"citation": "Un DAS est […] une complication du traitement de la morbidité principale."
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "99",
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"citation": "Les effets indésirables des médicaments n’utilisent donc pas les codes du groupe T36–T50. Il associe au code de la nature de l’effet un code du chapitre XX de la CIM–10."
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}
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],
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"conclusion": "En conclusion, bien que l'UCR ait raison de souligner l'importance d'une documentation clinique complète, les éléments du dossier, notamment les anomalies biologiques significatives ([BIO-1], [BIO-2], [BIO-3], [BIO-5], [BIO-7]), justifient le codage des DAS contestés : L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments), E87.6 (Hypokaliémie), R74.8 (Anomalies d'autres taux d'enzymes sériques), K74.0 (Fibrose hépatique), L59.8 (Autres affections précisées de la peau et du tissu cellulaire souscutané liées à une) et D69.6 (Thrombopénie, sans précision). Le DP Z51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) et le DAS C78.7 (Tumeur maligne secondaire du foie et des voies biliaires intrahépatiques) restent pertinents et ne sont pas contestés."
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},
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"sources_reponse": [
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 84,
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"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 129,
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||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 79,
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"extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
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},
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
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"page": 1005,
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||
"extrait": "en observation pour polygraphie P R A Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan pré-opératoire Diagnostic principal d’un séjour pour bilan pré-opératoire. Il est toujours Z04.802 Examen et mise"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 99,
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"extrait": "2. Les effets indésirables\nLes notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le\nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropr"
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||
},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 74,
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||
"extrait": "2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS\nOn distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par\nconvention.\n2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS\nUn diagnostic associé significat"
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}
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],
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"quality_tier": "C",
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"requires_review": true,
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"quality_warnings": [
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"[CRITIQUE] Code T81.8 (Autres complications d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées) hors périmètre dossier/UCR",
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"[CRITIQUE] Code T36 (Intoxication par antibiotiques systémiques) hors périmètre dossier/UCR",
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"[CRITIQUE] Code T50 (Intoxication par diurétiques et médicaments et substances biologiques, autres et sans précision) hors périmètre dossier/UCR",
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||
"[MINEUR] Incohérence : La réponse générée mentionne un code T81.8 qui n'apparaît pas dans les éléments factuels fournis (DAS listés).",
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||
"[MINEUR] Incohérence : La justification de la thrombopénie (D69.6) est incohérente : elle s'appuie sur une hémoglobine basse (BIO-7) alors que la thrombopénie se définit par un déficit en plaquettes, lesquelles sont normales (BIO-8 : 167).",
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||
"[MINEUR] Score adversarial moyen : 5/10"
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]
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}
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],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 68,
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"issues": [
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{
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||
"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP Z51.1 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS C78.7 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS L27.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS N19 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
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"message": "IR N19 à confirmer (créat=44.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
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"metrics": {
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"das_total": 10,
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"das_active": 9,
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"das_excluded": 1,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
|
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"actes_total": 1,
|
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"actes_with_code": 1,
|
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"dp_has_code": true
|
||
},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"bio_electrolytes",
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"decisions_core",
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"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": [
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"TRG-ELECTROLYTES"
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||
]
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}
|
||
} |