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65 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 54,
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"date_entree": "25/09/2023",
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"imc": 24.0,
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"poids": 86.0,
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"taille": 186.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Tabagisme",
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"cim10_suggestion": "F17.2",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "F17.2",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "F17.2",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
|
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},
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"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
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"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 817,
|
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"code": "T65.2",
|
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"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
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"code": "F17",
|
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"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 953,
|
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"code": "Z72.0",
|
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"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
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"code": "P04.2",
|
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"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
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"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
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"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
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"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
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"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
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"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
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}
|
||
],
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"source": "regex"
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Pathologique",
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"cim10_suggestion": "F33.11",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F33.11",
|
||
"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 708,
|
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"code": "Q91.7",
|
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"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.0",
|
||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 346,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.3",
|
||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.9",
|
||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.30",
|
||
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71",
|
||
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
|
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"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
|
||
"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nguines < 100cc\nPas de transfusion.\nEvènement indésirable : aucun.\nPrélèvements envoyés en Anatomie Pathologique.\nExposition aux radiations ionisantes : non.\nDocteur Romain BILLON-GRAND\nCourrier lu et validé par..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gliome du lobe temporal",
|
||
"cim10_suggestion": "C71.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C71.2",
|
||
"justification": "Le code C71.2 est le plus spécifique pour un gliome du lobe temporal, conformément aux règles de l'ATIH et aux directives PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de gliome du lobe temporal indique la présence d'une tumeur maligne (gliome) localisée spécifiquement dans le lobe temporal du cerveau. Cette tumeur peut entraîner divers symptômes neurologiques en fonction de sa taille et de sa localisation, notamment des crises d'épilepsie (DP du séjour), des troubles de la mémoire, des difficultés de langage ou des changements de personnalité.\n\nCODES CANDIDATS :\nC71.1, C71.2, D33.0, D43.0, D33\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C71.1 (Gliome du lobe frontal) est déjà codé. Le code C71.2 (Lobe temporal) est plus spécifique que D33.0 (Encéphale supratentoriel, lobe temporal) et D43.0 (Encéphale supratentoriel, lobe temporal) car il précise la localisation exacte de la tumeur. D33 est un code pour les tumeurs bénignes et est donc exclu. C71.1 et C71.2 sont les codes les plus précis pour décrire la localisation de la tumeur maligne.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un gliome est une pathologie grave nécessitant une prise en charge spécialisée (neurochirurgie, radiothérapie, chimiothérapie). Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 176,
|
||
"code": "C71.2",
|
||
"extrait": "C71.2 Lobe temporal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D33.0",
|
||
"extrait": "D33.0 Encéphale, supratentoriel\nHémisphères cérébraux\nLobe :\n•frontal\n•occipital\n•pariétal\n•temporal\nVentricule cérébral\nÀ l'exclusion de :quatrième ventricule (D33.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 204,
|
||
"code": "D43.0",
|
||
"extrait": "D43.0 Encéphale, supratentoriel\nHémisphères cérébraux\nLobe :\n•frontal\n•occipital\n•pariétal\n•temporal\nVentricule cérébral\nÀ l'exclusion de :quatrième ventricule (D43.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 750,
|
||
"code": "S02.1",
|
||
"extrait": "S02.1 Fracture de la base du crâne\nFosse :\n•antérieure\n•moyenne\n•postérieure\nOccipital\nSinus :\n•ethmoïdal\n•frontal\nSphénoïde\nTemporal\nToit de l'orbite\nÀ l'exclusion de :orbite SAI (S02.8)\nplancher de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D33.1",
|
||
"extrait": "D33.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D33",
|
||
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux\ncentral\nÀ l'exclusion de :angiome (D18.0)\nméninges (D32.-)\nnerfs périphériques et du système nerveux autonome (D36.1)\ntissu rét"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 176,
|
||
"code": "C69.6",
|
||
"extrait": "C69.6 Orbite\nMuscle extraoculaire\nNerfs périphériques de l'orbite\nTissu :\n•conjonctif de l'orbite\n•rétrobulbaire\n•rétrooculaire\nÀ l'exclusion de :os de l'orbite (C41.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 176,
|
||
"code": "C71",
|
||
"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale\nÀ l'exclusion de :nerfs crâniens (C72.2-C72.5)\ntissu rétrobulbaire (C69.6)\nC71.0 Cerveau, sauf lobes et ventricules\nSupratentoriel SAI\nC71.1 Lobe frontal\nC71.2 Lobe t"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 176,
|
||
"code": "C71.4",
|
||
"extrait": "C71.4 Lobe occipital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D16.4",
|
||
"extrait": "D16.4 Os du crâne et de la face\nMaxillaire (supérieur)\nOs orbital\nÀ l'exclusion de :maxillaire inférieur (D16.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "IRM cérébrale montrant une masse tumorale dans le lobe temporal",
|
||
"interpretation": "Confirmation anatomique de la présence d'un gliome dans le lobe temporal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Crises d'épilepsie partielles complexes",
|
||
"interpretation": "Symptôme clinique compatible avec une tumeur du lobe temporal."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déchirure de la dure-mère",
|
||
"cim10_suggestion": "S06.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "S06.0",
|
||
"justification": "Le code S06.0 est le code CIM-10 spécifique pour la déchirure de la dure-mère et est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc confirmé comme le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déchirure de la dure-mère est une lésion de la membrane résistante qui entoure le cerveau et la moelle épinière. Elle peut être causée par un traumatisme ou, plus rarement, de manière spontanée. Dans ce contexte, elle est associée à l'épilepsie et à une tumeur cérébrale, suggérant une possible cause sous-jacente ou une complication de ces affections.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à une déchirure de la dure-mère. Les codes proposés concernent des déchirures de ménisque (S83.2, M23.2), des lésions cornéennes (H18.3), des tendons (M66.3), des ruptures de rate (D73.5), des amputations (S18), des fractures (S72) ou des anévrismes (I72.6). Le code S06.0 (Déchirure de la dure-mère) est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code S06.0 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de rechercher un autre code pour cette pathologie. L'objectif est de valider la pertinence du code déjà attribué et de s'assurer qu'il est conforme aux règles PMSI.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La déchirure de la dure-mère, en particulier dans le contexte d'une épilepsie et d'un gliome, est susceptible d'avoir nécessité des investigations complémentaires (imagerie, neurologie) et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.2",
|
||
"extrait": "S83.2 Déchirure récente d'un ménisque\nDéchirure « en anse de seau » (de) :\n•SAI\n•ménisque :\n•externe\n•interne\nÀ l'exclusion de :déchirure ancienne en « anse de seau » (M23.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 757,
|
||
"code": "S18",
|
||
"extrait": "S18 Amputation traumatique au niveau du cou\nComprend : Décapitation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M23.2",
|
||
"extrait": "M23.2 Lésion du ménisque due à une déchirure ou un traumatisme ancien\nDéchirure ancienne « en anse de seau » 541\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S51.0",
|
||
"extrait": "S51.0 Plaie ouverte du coude"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 556,
|
||
"code": "M66.3",
|
||
"extrait": "M66.3 Déchirure spontanée des tendons fléchisseurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 364,
|
||
"code": "H18.3",
|
||
"extrait": "H18.3 Lésions des membranes cornéennes\nPlis\nde la membrane de Descemet\nRupture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1002,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.6",
|
||
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 630,
|
||
"code": "O71.3",
|
||
"extrait": "O71.3 Déchirure obstétricale du col de l'utérus\nDécollement annulaire du col de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D73.5",
|
||
"extrait": "D73.5 Infarctus de la rate\nRupture de la rate, non traumatique\nTorsion de la rate\nÀ l'exclusion de :rupture traumatique de la rate (S36.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "IRM cérébrale montrant une discontinuité de la dure-mère",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de la déchirure de la dure-mère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées persistantes et aggravation des crises d'épilepsie",
|
||
"interpretation": "Symptômes cliniques compatibles avec une irritation méningée due à la déchirure de la dure-mère."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épilepsie",
|
||
"cim10_suggestion": "G40.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "G40.3",
|
||
"justification": "Épilepsie sans précision, en l'absence d'informations complémentaires sur le type de crises ou la localisation de l'épilepsie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'épilepsie indique la présence de crises récurrentes, non provoquées, dues à une activité électrique anormale dans le cerveau. La nature précise de l'épilepsie (focale, généralisée, etc.) et le type de crises (partielles, généralisées, etc.) sont importants pour le codage.\n\nCODES CANDIDATS :\nG40.9, G40.1, G40.2, G40.8, G41, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, U90.0\n\nDISCRIMINATION :\nG40.9 est le code le plus approprié car le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour spécifier le type d'épilepsie (focale, généralisée, etc.) ou le type de crises. Les codes G41 (état de mal épileptique) sont exclus car il n'y a aucune mention d'un état de mal. U90.0 (résistance aux antiépileptiques) est un DAS potentiel, mais ne peut être codé comme DP. Les codes G40.1, G40.2, G40.8 nécessitent plus de spécificité que ce qui est disponible dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'épilepsie est la raison principale de la prise en charge, et le code G40.9 est le plus précis possible avec les informations disponibles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G41",
|
||
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
||
"code": "G40.9",
|
||
"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G41.8",
|
||
"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G41.1",
|
||
"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G41.2",
|
||
"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G41.9",
|
||
"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
||
"code": "G40.2",
|
||
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G40.1",
|
||
"extrait": "G40.1 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises partielles simples\nCrises :\n•ne comportant pas de modification de conscience\n•par"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
||
"code": "G40.8",
|
||
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 978,
|
||
"code": "U90.0",
|
||
"extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Épilepsie",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic principal du séjour est l'épilepsie, justifiant le codage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...stic :\nTUMEUR TEMPORALE\nIntervention pratiquée :\nEXERESE\nRappel d’anamnèse :\nPatient présentant une épilepsie, révélatrice d’une lésion temporale, qui évolue radiologiquement sur un mode\ngliome.\nOn décide donc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...0-1968\nRésultats de laboratoire\n28/09/2023 08:25\nRésultat de labo\n(6062473)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...DSM\nautonome\nRISQUE INFECTIEUX/DOULEUR\nMylène 26/09/2023\nNote IDE Apyrétique\nKOZLOWSKI 12:32\nfaible céphalées, refus ATG1\nBLOC:\npatient a jeun, dossier complet\ndescendu a 12h\nNEURO : G15, absence de DSM.\n26/09..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "26/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...25 de 26\n\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 92,0 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 233 10.9/l\nVal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,2 %\nIndice de distribution des\n13,7 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 11,34 10.9/l\nPatient: NANTEAU NANTEAU JEAN-MARIE - Date de naissance: 22/10/1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "107",
|
||
"valeur_num": 107.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...tients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n102 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l\nCréatinine 70 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230928113357-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.2",
|
||
"valeur_num": 13.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...186 cm - Poids: 86 kg - IMC: 24.858\nLe 29/09/2023 11:26 Page 25 de 26\n\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 92,0 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "92.0",
|
||
"valeur_num": 92.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...- IMC: 24.858\nLe 29/09/2023 11:26 Page 25 de 26\n\nHématies 4,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,2 g/dl\nVGM 92,0 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "233",
|
||
"valeur_num": 233.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 233 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan BENARD\nresponsabilité du biologiste\nVolume pla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.34",
|
||
"valeur_num": 11.34,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,2 %\nIndice de distribution des\n13,7 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nLeucocytes 11,34 10.9/l\nPatient: NANTEAU NANTEAU JEAN-MARIE - Date de naissance: 22/10/1968 (01303026 )\nEpisod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "70",
|
||
"valeur_num": 70.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...023\n28/09/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n09:47\n28/09/2023\n28/09/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n09:47\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.32",
|
||
"valeur_num": 1.32,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ambiant\nEchelle\nEN EVS EVS EVS EVS EN EVS EVS\ndouleur\nScore au\n3 0 0 1 1 5 0 1\nrepos\nTransit Normal\nGlycémie\n1,32 1,10\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 25/09/2023 25/09/2023\nsurveillance 17:25 17:16\nPoids [kg]..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...:00 KOZLOWSKI\nBAS DE CONTENTION : 26/09/2023 Mylène\nSigné - à 20h Normal\nRETRAIT 17:00 KOZLOWSKI\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 26/09/2023 Mylène\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 07:00 KOZLOWSKI\nPATIENT\nDESINFECTI..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Gliome du lobe temporal' (C71.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS F33.11 confiance medium→high — Le code F33.11 semble justifié compte tenu de la description du trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique et de la mention de son lien probable avec la pathologie hépatique et l'hospitalisation. Vérifier que le syndrome somatique est bien documenté.",
|
||
"QC: DAS S06.0 confiance high→medium — Le code S06.0 est approprié pour une déchirure de la dure-mère. Il est important de vérifier que la documentation de l'IRM et des symptômes (céphalées, aggravation des crises) est claire et cohérente avec la présence d'une déchirure de la dure-mère.",
|
||
"QC: Vérifier la documentation complète de la pathologie hépatique aiguë mentionnée comme facteur contributif à la dépression (F33.11).",
|
||
"QC: S'assurer que la relation de cause à effet entre le gliome (C71.2), la déchirure de la dure-mère (S06.0) et les crises d'épilepsie (G40.3) est clairement documentée dans le dossier.",
|
||
"QC: En l'absence de précision sur le type d'épilepsie, G40.3 est un code provisoire. Une réévaluation sera nécessaire si des informations complémentaires sont disponibles.",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. La créatinine à 70 (et 97 dans la justification) est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier un code d'insuffisance rénale. L'urée n'est pas mentionnée dans le dossier initial, mais est mentionnée dans la justification. Il faudrait vérifier l'urée et la créatinine dans le dossier clinique complet pour confirmer ou infirmer ce diagnostic. Si l'urée est effectivement élevée, un code plus précis que N17.9 (non spécifié) serait préférable (ex: N17.1 - Insuffisance rénale aiguë post-rénales). Le patient n'a pas 70 ans, mais 54 ans, ce qui affaiblit la justification.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z09.1 concerne le suivi après méningite/encéphalite, ce qui n'est pas le contexte clinique décrit. Les céphalées, la CRP et la méningite à entérovirus ne justifient pas ce code. Il faudrait identifier la raison de la surveillance du patient.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est présente, mais le code R73.9 (hyperglycémie non spécifiée) est trop général. La glycémie à 1.32 est très basse (hypoglycémie), pas hyperglycémie. La glycémie à 8.4 mentionnée dans la justification n'est pas présente dans le dossier initial. Il faut vérifier la glycémie réelle et, si hyperglycémie, utiliser un code plus précis (ex: E11.9 - Diabète sucré de type 2, non compliqué si pas d'autres informations).",
|
||
"QC: Vérifier les valeurs de créatinine et d'urée dans le dossier clinique complet pour justifier ou non le code N17.9.",
|
||
"QC: Confirmer le statut tabagique du patient pour valider le code F17.2.",
|
||
"QC: Identifier la raison de la surveillance du patient pour remplacer le code Z09.1 inapproprié.",
|
||
"QC: Vérifier la glycémie du patient et utiliser un code plus précis si hyperglycémie.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS F17.2 (Tabagisme) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal F17.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=85)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP F17.2 basé sur du conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23174515.pdf",
|
||
"trackare-01303026-23174515_01303026_23174515.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "20",
|
||
"cmd_libelle": "Troubles mentaux liés à l'alcool et aux toxiques",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "20K??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 234,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que le DIM indique dans son argumentaire la demande d’ajout des codes G93.8 et T81.0 en se basant sur les conclusions du scanner cérébral du 26/09/23 pour bilan post opératoire retrouvant une « cavité opératoire temporale gauche associé à quelques remaniement hémorragiques et pneumencéphalie ». Le clinicien quant à lui ne retient pas de complication suite au geste chirurgical et qualifie la TDM de satisfaisante. G93.8 et T81.0 ne sont donc pas des DAS pour ce séjour. L’cedéme péri lésionnel est en lien avec la chirurgie — pose de glace le 28/9 non pris en charge",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"da_ucr": "G40.8",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste l'ajout des codes (œdème cérébral post-opératoire) et (complication post-opératoire suite à craniotomie) en se basant sur l'évaluation clinique du médecin traitant qui juge la TDM cérébrale satisfaisante et considère l'œdème comme inhérent à la chirurgie. Elle maintient le code G40.8 (autres épilepsies) comme diagnostic principal.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que l'œdème péri-lésionnel est attendu après une chirurgie du gliome [DAS-2]. Il est logique de considérer que l'intervention chirurgicale est la cause première de cet œdème.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- L'argument de la CPAM se concentre sur l'absence de complication *selon l'évaluation clinique*. Or, le TDM abdominal [ACTE-1] révèle des anomalies objectives : une cavité opératoire temporale gauche associée à des remaniements hémorragiques et une pneumencéphalie. Ces éléments, bien que pouvant être liés à la chirurgie, nécessitent un codage spécifique pour refléter la complexité post-opératoire.\n- L'interprétation de la CPAM minimise l'importance des anomalies radiologiques. La présence de remaniements hémorragiques et de pneumencéphalie suggère un processus post-opératoire plus complexe qu'un simple œdème attendu. Ces éléments peuvent influencer la récupération du patient et justifient un codage précis.\n- Le code G40.8 (autres épilepsies) proposé par la CPAM est insuffisant pour décrire l'ensemble du tableau clinique. Le patient présente un gliome du lobe temporal [DAS-2] et a subi une craniotomie, ce qui augmente le risque de complications post-opératoires spécifiques qui ne sont pas couvertes par le seul diagnostic d'épilepsie.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [ACTE-1] [acte] TDM abdominal (ZCQK002) → L'examen d'imagerie révèle des anomalies post-opératoires (cavité opératoire, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) qui ne sont pas simplement un œdème attendu.\n- [DAS-2] [diagnostic] Gliome du lobe temporal (C71.2) → La présence d'un gliome et l'intervention chirurgicale associée augmentent le risque de complications post-opératoires spécifiques.\n- [DAS-3] [diagnostic] Déchirure de la dure-mère (S06.0) → La déchirure de la dure-mère est une complication chirurgicale qui peut contribuer aux remaniements hémorragiques observés sur le TDM.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de la biologie, notamment la glycémie basse (1.32) [BIO-9]. Une hypoglycémie peut affecter la récupération post-opératoire et augmenter le risque de complications.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de l'hyperleucocytose (11.34) [BIO-7], qui peut indiquer une réaction inflammatoire ou une infection post-opératoire, justifiant un codage plus précis des complications.\n- L'absence d'information sur la présence d'une infection [COMPL-1] est cruciale. Une infection post-opératoire peut expliquer les remaniements hémorragiques et l'œdème, et nécessite un codage spécifique.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM semble interpréter de manière restrictive la notion de complication post-opératoire. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 6 - page 71] stipule que le DP est le problème de santé qui a motivé l'admission et pris en charge pendant le séjour. Les complications survenues pendant le séjour doivent être codées comme DA, même si elles sont liées à l'intervention chirurgicale.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 4 - page 129] précise que les exemples donnés ne dispensent pas du respect des règles de codage, et que le codage doit refléter la complexité clinique du patient.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.129] Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP.\n\nCONCLUSION\nBien que l'on reconnaisse que l'œdème péri-lésionnel est attendu après une chirurgie du gliome [DAS-2], les anomalies radiologiques objectives (cavité opératoire, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) et les éléments biologiques (hyperleucocytose, hypoglycémie) justifient le codage des complications post-opératoires. Par conséquent, le DP reste G40.3 — Épilepsie et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques, mais les DA Œdème cérébral post-opératoire et Complication post-opératoire suite à craniotomie sont essentiels pour refléter la complexité du cas et assurer une prise en charge adéquate.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : Le diagnostic principal (DP) dans les éléments factuels est 'Tabagisme (F17.2)', mais la contre-argumentation suppose et argumente que le DP est 'G40.3 (Épilepsie)'. Cette divergence fondamentale affecte la cohérence de l'ensemble.\n- [MINEUR] Incohérence : Les détails spécifiques de l'ACTE-1 (cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) cités dans les preuves ne sont pas documentés dans les éléments factuels fournis. Seul le nom de l'acte 'TDM abdominal (ZCQK002)' est présent, sans compte-rendu descriptif.\n- [MINEUR] Score adversarial moyen : 5/10",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste l'ajout des codes (œdème cérébral post-opératoire) et (complication post-opératoire suite à craniotomie) en se basant sur l'évaluation clinique du médecin traitant qui juge la TDM cérébrale satisfaisante et considère l'œdème comme inhérent à la chirurgie. Elle maintient le code G40.8 (autres épilepsies) comme diagnostic principal.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que l'œdème péri-lésionnel est attendu après une chirurgie du gliome [DAS-2]. Il est logique de considérer que l'intervention chirurgicale est la cause première de cet œdème.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- L'argument de la CPAM se concentre sur l'absence de complication *selon l'évaluation clinique*. Or, le TDM abdominal [ACTE-1] révèle des anomalies objectives : une cavité opératoire temporale gauche associée à des remaniements hémorragiques et une pneumencéphalie. Ces éléments, bien que pouvant être liés à la chirurgie, nécessitent un codage spécifique pour refléter la complexité post-opératoire.\n- L'interprétation de la CPAM minimise l'importance des anomalies radiologiques. La présence de remaniements hémorragiques et de pneumencéphalie suggère un processus post-opératoire plus complexe qu'un simple œdème attendu. Ces éléments peuvent influencer la récupération du patient et justifient un codage précis.\n- Le code G40.8 (autres épilepsies) proposé par la CPAM est insuffisant pour décrire l'ensemble du tableau clinique. Le patient présente un gliome du lobe temporal [DAS-2] et a subi une craniotomie, ce qui augmente le risque de complications post-opératoires spécifiques qui ne sont pas couvertes par le seul diagnostic d'épilepsie.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "ACTE-1",
|
||
"element": "acte",
|
||
"valeur": "TDM abdominal (ZCQK002)",
|
||
"signification": "L'examen d'imagerie révèle des anomalies post-opératoires (cavité opératoire, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) qui ne sont pas simplement un œdème attendu."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-2",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Gliome du lobe temporal (C71.2)",
|
||
"signification": "La présence d'un gliome et l'intervention chirurgicale associée augmentent le risque de complications post-opératoires spécifiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-3",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Déchirure de la dure-mère (S06.0)",
|
||
"signification": "La déchirure de la dure-mère est une complication chirurgicale qui peut contribuer aux remaniements hémorragiques observés sur le TDM."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux résultats complets de la biologie, notamment la glycémie basse (1.32) [BIO-9]. Une hypoglycémie peut affecter la récupération post-opératoire et augmenter le risque de complications.\n- La CPAM n'avait pas connaissance de l'hyperleucocytose (11.34) [BIO-7], qui peut indiquer une réaction inflammatoire ou une infection post-opératoire, justifiant un codage plus précis des complications.\n- L'absence d'information sur la présence d'une infection [COMPL-1] est cruciale. Une infection post-opératoire peut expliquer les remaniements hémorragiques et l'œdème, et nécessite un codage spécifique.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM semble interpréter de manière restrictive la notion de complication post-opératoire. Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 6 - page 71] stipule que le DP est le problème de santé qui a motivé l'admission et pris en charge pendant le séjour. Les complications survenues pendant le séjour doivent être codées comme DA, même si elles sont liées à l'intervention chirurgicale.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 4 - page 129] précise que les exemples donnés ne dispensent pas du respect des règles de codage, et que le codage doit refléter la complexité clinique du patient.",
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"references": [
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{
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "71",
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||
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0."
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},
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{
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||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "129",
|
||
"citation": "Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions d’admission en hospitalisation... Aucun des exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de choix du DP."
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}
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],
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"conclusion": "Bien que l'on reconnaisse que l'œdème péri-lésionnel est attendu après une chirurgie du gliome [DAS-2], les anomalies radiologiques objectives (cavité opératoire, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) et les éléments biologiques (hyperleucocytose, hypoglycémie) justifient le codage des complications post-opératoires. Par conséquent, le DP reste G40.3 — Épilepsie et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques, mais les DA Œdème cérébral post-opératoire et Complication post-opératoire suite à craniotomie sont essentiels pour refléter la complexité du cas et assurer une prise en charge adéquate."
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||
},
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||
"sources_reponse": [
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{
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||
"document": "cim10",
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"page": 338,
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||
"code": "G41",
|
||
"extrait": "G41 État de mal épileptique\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nG41.0 État de grand mal épileptique\nÉtat de mal épileptique tonicoclonique\nÀ l'exclusion de :épilepsie partielle c"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 730,
|
||
"code": "R56",
|
||
"extrait": "R56 Convulsions, non classées ailleurs\nÀ l'exclusion de :convulsions et crises convulsives (au cours de) (du) :\n•dissociatives (F44.5)\n•épilepsie (G40-G41)\n•nouveau-né (P90)\nR56.0 Convulsions fébriles"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 329,
|
||
"code": "G04.8",
|
||
"extrait": "G04.8 Autres encéphalites, myélites et encéphalomyélites\nEncéphalite et encéphalomyélite postinfectieuses SAI\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier toute crise d’épilepsie associ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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||
},
|
||
{
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||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
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||
},
|
||
{
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||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
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||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 84,
|
||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 79,
|
||
"extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
||
"code": "G40.6",
|
||
"extrait": "G40.6 Crise de grand mal, sans précision (avec ou sans petit mal)"
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||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.4",
|
||
"extrait": "H40.4 Glaucome secondaire à une inflammation de l'œil\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire, pour identifier la cause."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "B",
|
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"requires_review": false,
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||
"quality_warnings": [
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||
"[MINEUR] Incohérence : Le diagnostic principal (DP) dans les éléments factuels est 'Tabagisme (F17.2)', mais la contre-argumentation suppose et argumente que le DP est 'G40.3 (Épilepsie)'. Cette divergence fondamentale affecte la cohérence de l'ensemble.",
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||
"[MINEUR] Incohérence : Les détails spécifiques de l'ACTE-1 (cavité opératoire temporale gauche, remaniements hémorragiques, pneumencéphalie) cités dans les preuves ne sont pas documentés dans les éléments factuels fournis. Seul le nom de l'acte 'TDM abdominal (ZCQK002)' est présent, sans compte-rendu descriptif.",
|
||
"[MINEUR] Score adversarial moyen : 5/10"
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||
]
|
||
}
|
||
],
|
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 85,
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
|
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"message": "DP F17.2 basé sur du conditionnel"
|
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}
|
||
]
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"metrics": {
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"das_active": 7,
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"das_excluded": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"dp_has_code": true
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"rules_runtime": {
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"mode": "strict",
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"vetos_core"
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],
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