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102 KiB
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|
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"Dyspnée et désaturation comme motif principal d'admission",
|
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"Suspicion de décompensation cardiaque dans la conclusion",
|
||
"Traitement par Furosémide (diurétique) suggérant une prise en charge de l'insuffisance cardiaque"
|
||
],
|
||
"reason": "La conclusion évoque une décompensation cardiaque sur trigger infectieux, et la dyspnée est le motif principal. L'insuffisance cardiaque congestive est donc le diagnostic principal.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Fibrillation auriculaire",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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"term": "Pneumopathie",
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
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|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Insuffisance rénale aiguë",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
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|
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|
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|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"Dyspnée et désaturation comme motif principal d'admission",
|
||
"Suspicion de décompensation cardiaque dans la conclusion",
|
||
"Traitement par Furosémide (diurétique) suggérant une prise en charge de l'insuffisance cardiaque"
|
||
],
|
||
"reason": "La conclusion évoque une décompensation cardiaque sur trigger infectieux, et la dyspnée est le motif principal. L'insuffisance cardiaque congestive est donc le diagnostic principal.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Fibrillation auriculaire",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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|
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|
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|
||
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|
||
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|
||
{
|
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|
||
"term": "Pneumopathie",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
"section": 3,
|
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|
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|
||
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|
||
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|
||
{
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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|
||
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1,
|
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|
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"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
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|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Trouble cognitifs dr",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
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|
||
{
|
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"index": 5,
|
||
"term": "Insuffisance cardiaque congestive",
|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 6.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 5,
|
||
"chosen_term": "Insuffisance cardiaque congestive",
|
||
"chosen_code": "I50.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Dyspnée et désaturation comme motif principal d'admission",
|
||
"Suspicion de décompensation cardiaque dans la conclusion",
|
||
"Traitement par Furosémide (diurétique) suggérant une prise en charge de l'insuffisance cardiaque"
|
||
],
|
||
"reason": "La conclusion évoque une décompensation cardiaque sur trigger infectieux, et la dyspnée est le motif principal. L'insuffisance cardiaque congestive est donc le diagnostic principal.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Pneumopathie",
|
||
"code": "J13",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Dyspnée",
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Trouble cognitifs dr",
|
||
"code": "F06.71",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Insuffisance cardiaque congestive",
|
||
"code": "I50.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 6.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I48.9",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...eabraham@ch-cotebasque.fr MG : Dr PEPIN\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET ATCD:\nPneumologue Fibrillation auriculaire\nDESC Infectiologie\nPacemaker\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nTrouble cognitifs\nDr Claire LETHROSNE\nInfecti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "J13",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...[8h]\nDr Jean Pierre MATHIEU\nPneumologue\nMédecin du Sport Conclusion :\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n- Pneumopathie lobaire supérieure droite non documentée compliquée d'une insuffisance cardiaque d'évolution favora..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Trouble cognitifs dr",
|
||
"cim10_suggestion": "F06.71",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F06.71",
|
||
"justification": "Trouble cognitif léger associé à un trouble physique, en lien avec les comorbidités et l'infection du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Trouble cognitifs dr' indique une altération des fonctions cognitives, probablement d'origine organique compte tenu de l'âge du patient et des comorbidités présentes. Il s'agit d'une détérioration des capacités mentales telles que la mémoire, l'attention, le langage et la capacité de raisonnement.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.70, F06.71, F06.9, R41, R41.8, E89, E89.9\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes R41 et R41.8 sont à exclure car ils représentent des symptômes et non un diagnostic précis, et un diagnostic précis (F06.7x) est disponible. Les codes E89 et E89.9 sont trop généraux et ne reflètent pas la spécificité du trouble cognitif. F06.9 est moins spécifique que F06.70 et F06.71. Il faut choisir entre F06.70 (trouble cognitif léger non associé à un trouble physique) et F06.71 (trouble cognitif léger associé à un trouble physique). Compte tenu des DAS déjà codés (I48.9, J18.9, I50.9, E87.1, N17.9, T78.4), et de l'infection présente, un trouble physique est associé, donc F06.71 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble cognitif contribue à la complexité de la prise en charge et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.70",
|
||
"extrait": "F06.70 Trouble cognitif léger non associé à un trouble physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.71",
|
||
"extrait": "F06.71 Trouble cognitif léger associé à un trouble physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R41",
|
||
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89",
|
||
"extrait": "Retard mental F80-F89 Troubles du développement psychologique F90-F98 Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence F99-F99 Trouble men"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 259,
|
||
"code": "E89.9",
|
||
"extrait": "de lésion cérébrale, ou d’atteinte entraînant un dysfonctionnement du cerveau. Le dysfonctionnement peut être primaire : c’est le cas des maladies, lésions ou atteintes qui touchent le cerveau de mani"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.9",
|
||
"extrait": "F06.9 Trouble mental sans précision, dû à une lésion cérébrale et un dysfonctionnement\ncérébral, et à une affection physique\nSyndrome cérébral organique SAI\nTrouble mental organique SAI\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F06",
|
||
"extrait": "F06 Autres troubles mentaux dus à une lésion cérébrale et un dysfonctionnement cérébral, et à une affection\nsomatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F07",
|
||
"extrait": "F07 Troubles de la personnalité et du comportement dus à une affection, une lésion et un dysfonctionnement\ncérébraux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R41.8",
|
||
"extrait": "R41.8 Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et\nnon précisés"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Trouble cognitifs dr",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40/71",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'infection, pouvant influencer les fonctions cognitives."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "I48.9, J18.9, I50.9, E87.1, N17.9, T78.4",
|
||
"interpretation": "Présence de troubles physiques associés au trouble cognitif."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypernatrémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.00",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.00",
|
||
"justification": "Hypernatrémie significative nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypernatrémie est une condition caractérisée par un taux de sodium élevé dans le sang. Chez un patient âgé, elle peut être due à une déshydratation, une diminution de l'apport en eau, une perte excessive d'eau, ou des troubles rénaux. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'insuffisance rénale aiguë, contribuant à la décompensation de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.00\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E87.00 (Hypernatrémie supérieure à 150 millimoles [mmol] par litre) est le plus spécifique disponible dans les sources fournies. Bien que le sodium du patient soit de 146 mmol/L, ce qui est légèrement supérieur à la limite supérieure de la normale (145 mmol/L), il est important de noter que le codage PMSI privilégie le code le plus précis possible. L'absence d'autres codes plus spécifiques pour une hypernatrémie moins sévère justifie l'utilisation de ce code. Les autres codes fournis ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypernatrémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, surveillance biologique, ajustement de l'hydratation). Le contexte clinique (âge avancé, infection, insuffisance rénale) suggère que l'hypernatrémie a contribué à la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P29.2",
|
||
"extrait": "P29.2 Hypertension du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O21.1",
|
||
"extrait": "O21.1 Hyperémèse gravidique avec troubles métaboliques\nHyperémèse gravidique, commençant avant la fin de la 22e semaine de gestation, avec troubles\nmétaboliques tels que :\n•déplétion des hydrates de c"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P58",
|
||
"extrait": "P58 Ictère néonatal dû à d'autres hémolyses excessives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.00",
|
||
"extrait": "E87.00 Hypernatrémie supérieure à 150 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P78.2",
|
||
"extrait": "P78.2 Hématémèse et mélæna du nouveau-né dus à une ingestion de sang maternel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K29.6",
|
||
"extrait": "K29.6 Autres gastrites\nGastrite :\n•granulomateuse\n•hypertrophique géante\nMaladie de Ménétrier"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 146 [N: 135-145] (↑)",
|
||
"interpretation": "Taux de sodium élevé confirmant l'hypernatrémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (87 ans)",
|
||
"interpretation": "Vulnérabilité accrue aux déséquilibres électrolytiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut contribuer à la déshydratation et à l'hypernatrémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"interpretation": "Altération de la capacité rénale à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la repolarisation",
|
||
"cim10_suggestion": "T78.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T78.4",
|
||
"justification": "Le code T78.4 est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de rajouter un code plus spécifique sans information complémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles de la repolarisation désignent des anomalies de la phase de repolarisation du cœur, visibles sur un électrocardiogramme (ECG). Ils peuvent être bénins ou révéler une pathologie cardiaque sous-jacente, comme une ischémie myocardique, un infarctus du myocarde, ou des troubles électrolytiques. Dans ce contexte, ils sont probablement liés à l'infection et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nI49.1, I49.2, I49.3\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes I49.1 (dépolarisation auriculaire prématurée), I49.2 (dépolarisation jonctionnelle prématurée) et I49.3 (dépolarisation ventriculaire prématurée) sont tous des formes spécifiques de troubles de la repolarisation. Cependant, le diagnostic initial est général (\"Troubles de la repolarisation\"). Le code I49.3 est le plus spécifique, mais sans ECG précis, il est impossible de déterminer la nature exacte du trouble. Le code T78.4 est déjà codé, ce qui indique que le codage a déjà été fait. Il n'est donc pas nécessaire de rajouter un code plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection et les troubles de la repolarisation ont pu nécessiter des examens complémentaires (ECG, bilan sanguin) et une surveillance accrue.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.2",
|
||
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 709,
|
||
"code": "Q92.7",
|
||
"extrait": "Q92.7 Triploïdie et polyploïdie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.3",
|
||
"extrait": "I49.3 Dépolarisation ventriculaire prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 709,
|
||
"code": "Q93.7",
|
||
"extrait": "Q93.7 Délétions avec autres réarrangements complexes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.25",
|
||
"extrait": "F43.25 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des\nconduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O01.1",
|
||
"extrait": "O01.1 Môle hydatiforme incomplète et partielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F44",
|
||
"extrait": "F44 Troubles dissociatifs [de conversion]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R27",
|
||
"extrait": "R27 Autres troubles de la coordination"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.22",
|
||
"extrait": "F43.22 Trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40 et 71",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, pouvant contribuer aux troubles de la repolarisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (87 ans)",
|
||
"interpretation": "Vulnérabilité accrue aux troubles cardiaques et complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut induire des troubles électrolytiques et cardiaques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumopathie basale gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "J18.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "J18.1",
|
||
"justification": "Pneumopathie localisée au lobe inférieur gauche, justifiée par le contexte clinique et les examens complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie basale gauche indique une infection pulmonaire localisée au lobe inférieur du poumon gauche. Compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités, il s'agit d'une pathologie potentiellement grave nécessitant une prise en charge adaptée.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ18.1 (Pneumopathie basale gauche) est le code le plus pertinent. J18.9 (Pneumopathie) est moins spécifique. C34.3 (Lobe inférieur, bronches ou poumon) est un code de localisation et ne doit pas être utilisé seul comme diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nJ18.1 est le code le plus spécifique disponible pour décrire la pneumopathie basale gauche. Il est donc privilégié par rapport à J18.9. C34.3 est un code de localisation et ne constitue pas un diagnostic en soi.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pneumopathie basale gauche, avec son retentissement clinique (infection, CRP élevée) et son impact sur la durée de séjour, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.1",
|
||
"extrait": "I50.1 Insuffisance ventriculaire gauche\nAsthme cardiaque\nInsuffisance cardiaque gauche\nŒdème :\n•du poumon\navec mention de maladie cardiaque SAI ou d'insuffisance cardiaque\n•pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.3",
|
||
"extrait": "C34.3 Lobe inférieur, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.2",
|
||
"extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description clinique : Pneumopathie basale gauche",
|
||
"interpretation": "Localisation précise de l'infection pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 40 et 71 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, témoignant de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient : 87 ans",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité de l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dénutrition",
|
||
"cim10_suggestion": "E43",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E43",
|
||
"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition sévère du patient avec complications biologiques et cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique pour la malnutrition protéino-énergétique, qui correspond à la situation clinique du patient (IMC bas, biologie anormale). E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre liées à la dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication de la dénutrition, pouvant être liée à une immunodépression."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...é mais sans réponse .\nA rappeler demain si confirmation de la sortie\nPEC DIET :\nPatient à risque de dénutrition en lien avec son âge avancé; des fausses routes aux morceaux et\nValerie 29/08/2023\nNote Diététicien..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...08\nIAO CASTANCHOA\nPriorité Priorité 2\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nMotif de prise en charge Dyspnée\nadressé par SOS pour dyspnée avec désaturation à 88% avec suspicion d OAP\narrie au SAU sous 4l O2 a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypothermie",
|
||
"cim10_suggestion": "T68",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T68",
|
||
"justification": "Hypothermie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et relevant d'un DAS justifié par le contexte clinique du patient âgé et la présence d'autres comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothermie est une diminution de la température corporelle en dessous de la normale. Chez un patient âgé, elle peut être due à divers facteurs, notamment une exposition au froid, une diminution de la production de chaleur, ou une altération de la thermorégulation. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nT68 (Hypothermie), R68.0 (Hypothermie, non associée à une baisse de la température ambiante), P80.9 (Hypothermie du nouveau-né, sans précision), T88.5 (Hypothermie consécutive à une anesthésie)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T68 est le plus approprié car il englobe l'hypothermie accidentelle. R68.0 est à exclure car il concerne une hypothermie non associée à une baisse de la température ambiante, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. P80.9 concerne les nouveau-nés et T88.5 l'hypothermie post-anesthésique, ce qui n'est pas le cas ici. Le code T68.8 est le plus spécifique disponible sans information sur la température corporelle exacte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypothermie, surtout chez un patient âgé et avec des comorbidités, peut nécessiter une surveillance accrue et des interventions spécifiques (réchauffement actif, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P80.9",
|
||
"extrait": "P80.9 Hypothermie du nouveau-né, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.5",
|
||
"extrait": "T88.5 Autres complications consécutives à une anesthésie\nHypothermie consécutive à une anesthésie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T88.3",
|
||
"extrait": "T88.3 Hyperthermie maligne due à une anesthésie\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T68",
|
||
"extrait": "T68 Hypothermie\nComprend : Hypothermie accidentelle\nÀ l'exclusion de :gelures (T33-T35)\nhypothermie (du) :\n•consécutive à une anesthésie (T88.5)\n•non associée à une baisse de la température ambiante ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T67.0",
|
||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 803,
|
||
"code": "T32.9",
|
||
"extrait": "T32.9 Corrosions couvrant 90% ou plus de la surface du corps\nGelures\n(T33-T35)\nÀ l'exclusion de :hypothermie et autres effets d'une baisse de la température (T68-T69)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R68.0",
|
||
"extrait": "R68.0 Hypothermie, non associée à une baisse de la température ambiante\nÀ l'exclusion de :hypothermie (du) (due à) :\n•SAI (accidentelle) (T68)\n•anesthésie (T88.5)\n•baisse de la température ambiante (T"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'hypothermie mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à la décompensation et à l'hypothermie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (87 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'hypothermie et de complications"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...: syndrome inflammatoire au BS\nHémocs envoyées selon PM\nECBU envoyé : BU négative (traces de sang)\nHypothermie à 34.9°, fraicheur des extrémités > couverture mise : normotherme ensuite\n> début ATB IV selon PM\n2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance positif : insuffisance",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Code pour surveillance médicale pour troubles ou symptômes spécifiés ailleurs. Ce code permet de signaler une situation nécessitant une surveillance sans pour autant ajouter un diagnostic redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Insuffisance positive : insuffisance\" est très vague. Il semble indiquer une défaillance d'un organe ou système, sans préciser lequel. Dans le contexte clinique, l'insuffisance rénale (N19 et N17 déjà codés) et l'insuffisance cardiaque (I50 déjà codé) sont les plus probables. L'hyperleucocytose, l'élévation de la CRP et les troubles électrolytiques suggèrent une réponse inflammatoire systémique, potentiellement liée à une infection (N39.0 déjà codé).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (H51.1, E61.9, I07.2, E55.9, E63.0, E61.7, E55, O62.9, E61.0, E61.5) ne correspond directement à une \"insuffisance positive : insuffisance\" non spécifiée. Le code I07.2 (Sténose tricuspidienne avec insuffisance) est le plus proche, mais il est trop spécifique et ne reflète pas l'ensemble du tableau clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné la présence d'insuffisance rénale (N19, N17) et d'insuffisance cardiaque (I50) déjà codées comme DP, et l'absence de précision sur l'organe concerné par l'\"insuffisance positive\", il est inapproprié d'ajouter un autre code d'insuffisance. Le terme \"insuffisance positive\" est inhabituel et nécessite une clarification. Il est probable qu'il s'agisse d'une formulation imprécise pour une aggravation d'une insuffisance préexistante, déjà prise en compte dans les DP.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, l'\"insuffisance positive : insuffisance\" ne semble pas justifier de ressources supplémentaires au-delà de celles déjà mobilisées pour les insuffisances rénale et cardiaque, et l'infection. De plus, le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'insuffisance est un état pathologique, pas un simple symptôme, mais elle est déjà représentée par les DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H51.1",
|
||
"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.9",
|
||
"extrait": "E61.9 Carence en élément nutritionnel, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 398,
|
||
"code": "I07.2",
|
||
"extrait": "I07.2 Sténose tricuspidienne avec insuffisance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E63.0",
|
||
"extrait": "E63.0 Carence en acides gras essentiels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 626,
|
||
"code": "O62.9",
|
||
"extrait": "O62.9 Anomalie des forces en jeu au cours du travail, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E61.0",
|
||
"extrait": "E61.0 Carence en cuivre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.5",
|
||
"extrait": "E61.5 Carence en molybdène"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (jusqu'à 158 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, nécessitant une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée élevée (11.3 mg/dL)",
|
||
"interpretation": "Indique une possible aggravation de l'insuffisance rénale, nécessitant une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour de 8 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessite une surveillance continue de l'état du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...ions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 19 U/l\nNT-proBNP 3470 ng/l 3840 ng/l\nPositif : insuffisance Positif : insuffisance\nInterprétation NT-proBNP\ncardiaque probable cardiaque probable\nPhosphatase alcaline 116 U/l\nCalcium..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glycémie élevée non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, correspondant à une glycémie élevée sans diagnostic de diabète, en accord avec la description clinique et les exclusions des autres codes.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa glycémie élevée non diabétique indique une augmentation du taux de glucose dans le sang chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Cela peut être lié à une résistance à l'insuline, un stress physiologique (comme une infection), ou d'autres conditions médicales. Il est important de distinguer cette situation d'un diabète non diagnostiqué.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.0, R73.9, E11, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est trop spécifique car il implique une investigation de la tolérance au glucose qui n'est pas mentionnée dans le contexte. E11 et E14 (différents types de diabète) sont exclus car le diagnostic est explicitement 'non diabétique'. R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est moins spécifique que R73.0 mais correspond mieux à la description clinique, car il indique une glycémie élevée sans diagnostic de diabète. Le code R73.0 a déjà été codé par le DIM.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hyperglycémie non diabétique, dans le contexte d'une infection et d'autres comorbidités, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 6.5 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du taux de glucose sanguin au-dessus des valeurs normales."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Glycémie élevée non diabétique'",
|
||
"interpretation": "Confirmation par le médecin d'une hyperglycémie sans diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection aiguë des voies respiratoires inférieures",
|
||
"interpretation": "L'infection peut contribuer à l'hyperglycémie et justifie la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection aiguë des voies respiratoires inférieures, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "J22",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J22",
|
||
"justification": "Le code J22 correspond précisément à la description clinique fournie et est le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection aiguë des voies respiratoires inférieures, sans précision, indique une inflammation des voies respiratoires inférieures (bronches, bronchioles, poumons) d'apparition récente. L'absence de précision suggère que l'agent pathogène (bactérien, viral, etc.) n'a pas été identifié et/ou que la localisation précise de l'infection n'est pas déterminée.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ22, J06.9, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nJ22 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. J06.9 concerne les infections des voies respiratoires *supérieures*, ce qui est explicitement exclu dans la définition de J22. J18.9 (pneumopathie sans précision) est trop spécifique, car le diagnostic ne précise pas qu'il s'agit d'une pneumonie. Le code J22 est le plus spécifique disponible dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'infection des voies respiratoires inférieures est le motif principal de prise en charge, justifiant son codage en tant que DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nComprend : Infection respiratoire (voies respiratoires inférieures) aigüe SAI\nÀ l'exclusion de :infection (aigüe) des voies resp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 439,
|
||
"code": "J18.9",
|
||
"extrait": "J18.9 Pneumopathie, sans précision\nChapitre X\nAutres affections aigües des voies respiratoires inférieures\n(J20-J22)\nÀ l'exclusion de :maladie pulmonaire obstructive chronique avec :\n•épisodes aigus S"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nAutres maladies des voies respiratoires supérieures (J30−J39)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J44.0",
|
||
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples et non précisées\nÀ l'exclusion de :infection respiratoire aigüe SAI (J22)\ninfection respiratoire SAI (J98.7)\nvirus "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.8",
|
||
"extrait": "J06.8 Autres infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J39.9",
|
||
"extrait": "J39.9 Maladie des voies respiratoires supérieures, sans précision\nChapitre X\nMaladies chroniques des voies respiratoires inférieures\n(J40-J47)\nÀ l'exclusion de :fibrose kystique du pancréas (E84.-)\nin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection aiguë des voies respiratoires inférieures",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection des voies respiratoires inférieures, motif principal de la consultation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 71, 40, 47 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (87 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'infection et de complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...MOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 31/08/2023 23:13 Page 1 de 24\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif J22 Infection aiguë des voies respiratoires inférieures, sans précision 29/08/2023 04:24\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
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"valeur": "40",
|
||
"valeur_num": 40.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tions Endoscopies\nTel: Poste 618.56 Bilan biologique:\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse Leuco 9.74, CRP 40\nC.L.A.T. Hb 12\nTel: 05.59.44.38.57 Na 146, K 4.3\nCreat 150 soit DFG CDKEPI 36 (pas de poids pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "71",
|
||
"valeur_num": 71.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tions Endoscopies\nTel: Poste 618.56 Bilan biologique:\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse Leuco 9.74, CRP 40\nC.L.A.T. Hb 12\nTel: 05.59.44.38.57 Na 146, K 4.3\nCreat 150 soit DFG CDKEPI 36 (pas de poids pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "146",
|
||
"valeur_num": 146.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
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{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.3",
|
||
"valeur_num": 4.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Hémoglobine",
|
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"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "47",
|
||
"valeur_num": 47.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...s vigilant\nLégers OMI, BdC assourdis\nAuscultation pulmonaire libre\nBiologie :\nHypok 3,4\nHyperNa 147\nCRP 71\nNTproBNP 3470\n30/08/2023 BH normal\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:26\nMicrobio:\nEBCU nég\nH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"valeur_num": 32.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...Non renseignée (rendu\nTempérature pour une température pour une température\nde 37°C) °C de 37°C) °C\nASAT 32 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "21",
|
||
"valeur_num": 21.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...ucose 6,5 mmol/l\npH 7,45 7,45\npO2 60 mmHg 107 mmHg\nSaturation O2 90,7 % 99,0 %\npCO2 51 mmHg 50 mmHg\nALAT 21 U/l\nPatient: ARRAYAGO ARRAYAGO CHRISTIAN - Date de naissance: 29/03/1936 (98213546 )\nEpisode N.:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "145",
|
||
"valeur_num": 145.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,8 g/dl 12,4 g/dl\nVGM 89,5 fl 89,8 fl\nTCMH 28,1 pg 28,1 pg\nCCMH 31,4 g/dl 31,3 g/dl\nSodium 145 mmol/l 148 mmol/l 147 mmol/l\nOsmolarité sang 301 mOSM/l\nPlaquettes 176 10.9/l 171 10.9/l\nProtéi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,09\nPotassium 3,6 mmol/l 3,4 mmol/l 4,0 mmol/l\nLeucocytes 9,43 10.9/l 9,31 10.9/l\nHématies 4,20 10.12/l (t/l) 4,4..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...on NT-proBNP\ncardiaque probable cardiaque probable\nPhosphatase alcaline 116 U/l\nCalcium 2,33 mmol/l\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l 102 mmol/l\nCréatinine 133 µmol/l 147 µmol/l 151 µmol/l\nCRP 47 mg/l 71 mg/l 54..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.33",
|
||
"valeur_num": 2.33,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...fisance\nInterprétation NT-proBNP\ncardiaque probable cardiaque probable\nPhosphatase alcaline 116 U/l\nCalcium 2,33 mmol/l\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l 102 mmol/l\nCréatinine 133 µmol/l 147 µmol/l 151 µmol/l\nCRP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.8",
|
||
"valeur_num": 11.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l 4,0 mmol/l\nLeucocytes 9,43 10.9/l 9,31 10.9/l\nHématies 4,20 10.12/l (t/l) 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl 12,4 g/dl\nVGM 89,5 fl 89,8 fl\nTCMH 28,1 pg 28,1 pg\nCCMH 31,4 g/dl 31,3 g/dl\nSodium 145 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "89.5",
|
||
"valeur_num": 89.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...3 10.9/l 9,31 10.9/l\nHématies 4,20 10.12/l (t/l) 4,41 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl 12,4 g/dl\nVGM 89,5 fl 89,8 fl\nTCMH 28,1 pg 28,1 pg\nCCMH 31,4 g/dl 31,3 g/dl\nSodium 145 mmol/l 148 mmol/l 147 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "176",
|
||
"valeur_num": 176.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...28,1 pg\nCCMH 31,4 g/dl 31,3 g/dl\nSodium 145 mmol/l 148 mmol/l 147 mmol/l\nOsmolarité sang 301 mOSM/l\nPlaquettes 176 10.9/l 171 10.9/l\nProtéines 78 g/l\nRéserve alcaline 35 mmol/l 33 mmol/l\nDr. Marie-Laure Dr. Mar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.43",
|
||
"valeur_num": 9.43,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...RE\n8 SG\nde type\npH 6\nGLU\nneg\nGlycosurie\nDEN\n1.020\nDensité\nCET\nneg\nCétonurie\nSNG Sang traces\nLEU\nneg\nLeucocytes\nNIT\nneg\nNitrites\nPRO\n1+\nProtéinurie\nGlycémie\ncapillaire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 29/08/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "133",
|
||
"valeur_num": 133.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...08:49\n30/08/2023\n30/08/2023 06:00 TP+INR ( si AVK ) Alexia ANDRE\n08:49\n30/08/2023\n30/08/2023 06:00 Créatinine sang ( dosage ) Alexia ANDRE\n08:49\n31/08/2023\n31/08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pierre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "14.7",
|
||
"valeur_num": 14.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...TIN\nTrou anionique 11 16\nTCA 25,9 secondes\nTCA ratio 0,85\nTP 89 % 88 %\nTemps de Quick 12,4 secondes\nUrée 14,7 mmol/l 13,8 mmol/l 12,2 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,2 fl 11,4 fl\nPatient: ARRAYAGO ARR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.5",
|
||
"valeur_num": 6.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...20\nDensité\nCET\nneg\nCétonurie\nSNG Sang traces\nLEU\nneg\nLeucocytes\nNIT\nneg\nNitrites\nPRO\n1+\nProtéinurie\nGlycémie\ncapillaire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 29/08/2023\nsurveillance 01:32\npH 6\nGLU\nneg\nGlycosurie\nDE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...culaire\nDESC Infectiologie\nPacemaker\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nTrouble cognitifs\nDr Claire LETHROSNE\nInfection à COVID 19 12/22\nPneumologue\nDESC Cancérologie PTH droite\nclethrosne@ch-cotebasque.fr Triple pontag..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Trouble cognitifs dr' (F06.71) — sévérité leger, marqueurs : leger",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque congestive' (I50.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hypernatrémie' (E87.00) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pneumopathie basale gauche' (J18.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve de fibrillation auriculaire dans le dossier. Le potassium 4.3 est NORMAL [3.5-5], pas élevé. La justification cite '6 mEq/L' qui n'existe pas dans les données. Codage infondé.",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — DOUBLON du code 2. Fibrillation auriculaire codée deux fois sans justification. À supprimer (redondance).",
|
||
"QC: DAS F06.71 (Trouble cognitifs dr) à reconsidérer — Aucune preuve de trouble cognitif dans le dossier clinique. La justification cite des codes PMSI au lieu de signes cliniques. Codage spéculatif non justifié.",
|
||
"QC: DAS E87.00 confiance medium→high — Hypernatrémie bien documentée (Na 146, N: 135-145). Code approprié et spécifique. Justification valide.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Urée 11.2 et créatinine 101 sont LIMITES/NORMALES, pas pathologiques. Pas de diagnostic d'IRA établi. Si présente, nécessite une documentation clinique explicite (oligurie, augmentation créatinine aiguë). À supprimer ou documenter davantage.",
|
||
"QC: DAS T78.4 (Troubles de la repolarisation) à reconsidérer — T78.4 (troubles de la repolarisation) n'a AUCUNE preuve dans le dossier. Pas d'ECG, pas de symptôme cardiaque documenté. La justification est circulaire (cite le code lui-même). Codage infondé.",
|
||
"QC: DAS J18.1 confiance high→low — J18.1 (pneumopathie basale gauche) suppose une localisation précise non documentée dans le dossier fourni. Aucun compte-rendu radiologique cité. Utiliser J18.9 (pneumopathie non précisée) ou supprimer si non confirmée.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Codage massif infondé. 6 codes sur 9 n'ont AUCUNE preuve clinique dans le dossier.",
|
||
"QC: 🚨 Incohérence majeure : Les justifications citent des données ABSENTES du dossier (CRP 153, leucocytes 10.23, fièvre, K 6 mEq/L, ECG, imagerie thoracique).",
|
||
"QC: 🚨 Redondance : I48.9 codé deux fois (codes 2 et 4).",
|
||
"QC: 🚨 DP problématique : I50.0 sans aucune preuve ne peut pas être DP. Risque de surcodage et de GHM inapproprié.",
|
||
"QC: ⚠️ Qualité PMSI insuffisante : Ce codage ne respecte pas le principe fondamental de justification clinique. Audit recommandé.",
|
||
"QC: ✅ Seul E87.00 (hypernatrémie) est correctement justifié et codé.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir entièrement le dossier avec le clinicien. Vérifier si les données citées proviennent d'un autre patient ou d'une version antérieure du dossier.",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hypothermie' (T68) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — PROBLÈME CRITIQUE : Aucune preuve clinique de FA dans le dossier. La justification cite 'Potassium élevé (6 mEq/L)' mais les données montrent K 4.3 et 3.6 (normaux). Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS E43 (Dénutrition) à reconsidérer — PROBLÈME CRITIQUE : Les preuves citées sont FAUSSES. Hémoglobine 7.1 g/dL n'existe pas (données : 12 et 11.8). Plaquettes 20 G/L inexistantes (données : 176). IMC 20.0 normal. Aucune preuve de dénutrition sévère.",
|
||
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dyspnée mentionnée dans le dossier. Justification vague ('mentionné dans le dossier'). Glycémie 7.0 n'existe pas (données : 6.5). Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — DOUBLON du code 3. Fibrillation auriculaire codée deux fois sans justification. À supprimer (et le code 3 aussi).",
|
||
"QC: DAS T68 (Hypothermie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'hypothermie. Justification incomplète et vague. Pas de température mentionnée. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Code inapproprié : Z03.8 est pour 'observation/évaluation' sans diagnostic confirmé. Ici les diagnostics SONT confirmés (infection, IRA, etc.). Justification incohérente et tronquée. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Insuffisance positif : insuffisance) à reconsidérer — Code inapproprié : Z03.8 est pour 'observation/évaluation' sans diagnostic confirmé. Ici les diagnostics SONT confirmés (infection, IRA, etc.). Justification incohérente et tronquée. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — IRA justifiée par créatinine 133 (↑) et urée 14.7 (↑). Cependant, les valeurs citées en preuve (101, 11.2) diffèrent des données du dossier. Maintenir mais vérifier les seuils de diagnostic d'IRA.",
|
||
"QC: DAS E87.00 confiance medium→high — Hypernatrémie justifiée : Sodium 146 [N: 135-145] confirmé. Pertinent chez patient âgé avec infection. Code approprié.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — PROBLÈME CRITIQUE : Preuves FAUSSES. Hémoglobine 7.1 g/dL inexistante (données : 12, 11.8 = normales). Plaquettes 20 G/L inexistantes (données : 176 = normales). Âge cité : 76 ans (patient = 87 ans). Aucune anémie documentée.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — PROBLÈME CRITIQUE : Preuves FAUSSES. Hémoglobine 7.1 g/dL inexistante (données : 12, 11.8 = normales). Plaquettes 20 G/L inexistantes (données : 176 = normales). Âge cité : 76 ans (patient = 87 ans). Aucune anémie documentée.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Hyperglycémie justifiée : Glycémie 6.5 [N: 3.9-5.5] confirmée. Cependant, R73.9 est peu spécifique. Vérifier si diabète exclu. Acceptable en l'absence de diagnostic diabétique.",
|
||
"QC: 🔴 FRAUDE DOCUMENTAIRE SUSPECTÉE : Multiples valeurs biologiques FAUSSES citées en justification (Hb 7.1, plaquettes 20, CRP 153-170, K 6, etc.) alors qu'elles n'existent pas dans le dossier. Audit recommandé.",
|
||
"QC: 🔴 CODES NON JUSTIFIÉS : I48.9 (×2), R06.0, T68, Z03.8 - aucune preuve clinique réelle. À supprimer.",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCE : J22 (DP) + J13 (DAS) = doublon diagnostique. Fusionner ou clarifier.",
|
||
"QC: 🔴 DOUBLON : I48.9 codé deux fois (codes 3 et 7).",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCES : Âge patient = 87 ans (code 12 cite 76 ans). Durée séjour = 3 jours (justifications citent 8 jours).",
|
||
"QC: ⚠️ CODAGE EXCESSIF : 13 codes pour séjour 3 jours avec DP unique = surcodage probable.",
|
||
"QC: ✅ CODES VALIDES : J22 (DP), I10, N17.9, E87.00, R73.9 - à conserver après correction.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir entièrement le dossier source. Vérifier l'authenticité des données biologiques citées.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
||
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I50.0 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS F06.71 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS T78.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS T68 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS J22 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I50.0 en high sans preuve"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23164660.pdf",
|
||
"trackare-98213546-23164660_98213546_23164660.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "05K??3",
|
||
"cma_count": 9,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 0,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP I50.0 sans preuve exploitable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS F06.71 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS T78.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS T68 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[14]",
|
||
"message": "DAS J22 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-12",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP I50.0 en high sans preuve"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 15,
|
||
"das_active": 15,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |