1727 lines
77 KiB
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"source_file": "CRH 23138778.pdf",
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"sexe": "M",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hypercholestérolémie",
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"justification": "Diagnostic d'hypercholestérolémie sans autre précision, correspondant au code le plus spécifique disponible.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires, notamment l'athérosclérose, l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. Dans ce cas, elle est identifiée comme le motif principal de prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, Y52.6, T46.6, K82.4, E75.5, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le code le plus spécifique car le diagnostic est simplement \"Hypercholestérolémie\" sans mention d'hyperglycéridémie ou d'autres anomalies lipidiques. Les autres codes (E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) impliquent des anomalies lipidiques supplémentaires non documentées. E78 est trop général. Y52.6 et T46.6 concernent les traitements, pas le diagnostic. K82.4 et E75.5 concernent d'autres pathologies non présentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypercholestérolémie est le diagnostic principal mentionné et justifie la prise en charge du patient.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 253,
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"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
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"page": 254,
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"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
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"document": "cim10",
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"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
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"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
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"document": "cim10",
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"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
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|
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"interpretation": "Le syndrome inflammatoire peut être associé à l'athérosclérose, souvent liée à l'hypercholestérolémie, bien que non directement diagnostique."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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|
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"interpretation": "Peut être un marqueur d'inflammation et de risque cardiovasculaire, souvent associé à l'hypercholestérolémie."
|
||
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|
||
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...itaux\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier ATCD :\nN° RPPS 10102272209 -HTA traitée\nDr Thomas CLAVERIE -Hypercholestérolémie traitée\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702..."
|
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Hypercholestérolémie",
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"chosen_code": "E78.0",
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"confidence": "high",
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Le motif principal de prise en charge est l'arthrite inflammatoire des ceintures et des grosses articulations, confirmée par les examens cliniques, échographiques et scintigraphiques.",
|
||
"Le diagnostic de polyarthrite séronégative est évoqué et une prise en charge spécifique (corticothérapie, méthotrexate) est initiée.",
|
||
"L'épanchement articulaire est une manifestation clinique importante de l'arthrite."
|
||
],
|
||
"reason": "L'épanchement articulaire est une composante majeure du tableau clinique et reflète le motif principal de la prise en charge, une arthrite inflammatoire.",
|
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"candidates": [
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 2,
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"section": 2,
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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|
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"confidence": 3,
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"z_code_malus": -2
|
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}
|
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},
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{
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|
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}
|
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{
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"term": "Globulinémie",
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|
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|
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"confidence": 3,
|
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|
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|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
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|
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|
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|
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|
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|
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"Le motif principal de prise en charge est l'arthrite inflammatoire des ceintures et des grosses articulations, confirmée par les examens cliniques, échographiques et scintigraphiques.",
|
||
"Le diagnostic de polyarthrite séronégative est évoqué et une prise en charge spécifique (corticothérapie, méthotrexate) est initiée.",
|
||
"L'épanchement articulaire est une manifestation clinique importante de l'arthrite."
|
||
],
|
||
"reason": "L'épanchement articulaire est une composante majeure du tableau clinique et reflète le motif principal de la prise en charge, une arthrite inflammatoire.",
|
||
"candidates": [
|
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"index": 8,
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|
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|
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}
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||
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|
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{
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 2,
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|
||
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|
||
"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1,
|
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|
||
}
|
||
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|
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{
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"term": "Épanchement, épanchement",
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|
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|
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|
||
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|
||
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|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
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||
"index": 7,
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||
"term": "Conseils diététiques",
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||
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|
||
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|
||
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|
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|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
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|
||
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"confidence": 3,
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
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|
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"term": "Globulinémie",
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|
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|
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|
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|
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}
|
||
}
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|
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"Le diagnostic de polyarthrite séronégative est évoqué et une prise en charge spécifique (corticothérapie, méthotrexate) est initiée.",
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"L'épanchement articulaire est une manifestation clinique importante de l'arthrite."
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}
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"is_act_only": false,
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 2,
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"score": 8.0,
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"score_details": {
|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3,
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"occurrences": 1,
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"motif_align": 2
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},
|
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||
"code": "M25.4",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "Droite et ténosynovite",
|
||
"code": "M65.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Conseils diététiques",
|
||
"code": "Z71.3",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Hypercholestérolémie",
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "edsnlp",
|
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"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Globulinémie",
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
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|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 9.0,
|
||
"top2": 8.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"crh_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Globulinémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R77.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R77.1",
|
||
"justification": "Anomalie de la globuline, reflétant l'élévation des globulines observée en biologie, dans un contexte inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa globulinémie, dans ce contexte, indique une anomalie des taux de globulines dans le sang. Elle est souvent associée à une réponse inflammatoire, une infection, ou des troubles immunitaires. Le contexte clinique (CRP élevé, leucocytose) suggère une inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR77.1, D89.2\n\nDISCRIMINATION :\nR77.1 (Anomalie de la globuline) est plus général et inclut l'hyperglobulinémie. D89.2 (Hypergammaglobulinémie, sans précision) est plus spécifique à une augmentation des gammaglobulines. Compte tenu du contexte inflammatoire et de l'absence de précision sur le type de globulines augmentées, R77.1 est le code le plus approprié. D89.2 serait pertinent si on avait la certitude d'une hypergammaglobulinémie.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a mobilisé des ressources (biologie, imagerie). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est associé à des anomalies biologiques et des investigations complémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.00",
|
||
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.10",
|
||
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D89.2",
|
||
"extrait": "D89.2 Hypergammaglobulinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.30",
|
||
"extrait": "N03.30 Syndrome néphritique chronique avec glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse,\navec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 575,
|
||
"code": "N04.00",
|
||
"extrait": "N04.00 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 223,
|
||
"code": "D80.0",
|
||
"extrait": "D80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [Bruton] (avec déficit de l'hormone de croissance)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 223,
|
||
"code": "D80.1",
|
||
"extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 86, 93, 69 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, pouvant expliquer l'anomalie de la globuline."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.5, 10.70",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'inflammation ou d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : souffrance inflammatoire polyarticulaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation d'un processus inflammatoire systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies. Augmentation polyclonale\nprobable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses. Hyper be..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs articulaires",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M25.5",
|
||
"justification": "Douleur articulaire non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée par le contexte inflammatoire et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont un symptôme non spécifique pouvant indiquer une variété d'affections sous-jacentes, telles que l'arthrose, une inflammation articulaire ou une autre pathologie rhumatismale. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS en raison de leur présence et de la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5, M24, M19.9, M25.8, M17, M19, M19.1, M70, S83, M25.2\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M17, M19.1, S83) sans information supplémentaire sur la localisation ou l'étiologie de la douleur, soit concernent des affections articulaires spécifiques (M24, M19, M70) non précisées dans le dossier. M25.8 est moins spécifique que M25.5. M25.2 (Hyperlaxité articulaire) n'est pas étayée par les données cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de douleurs articulaires, associée à un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et à une durée de séjour prolongée, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur articulaire est un DAS significatif compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.5",
|
||
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M24",
|
||
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M19.9",
|
||
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.8",
|
||
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M19",
|
||
"extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M19.1",
|
||
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M70",
|
||
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S83",
|
||
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.2",
|
||
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire pouvant être associé à la douleur articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs articulaires mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme principal justifiant le codage."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (9 jours)",
|
||
"interpretation": "Justifie la prise en compte de la douleur articulaire comme un DAS mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...al, pas de déficit moteur ou sensitif de la face\nde Paris\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100817005 Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets, coudes et genoux.\nDr Stép..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement, épanchement",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M25.4",
|
||
"justification": "Épanchement articulaire dans le contexte d'une polyarthrite inflammatoire. Ce code est plus précis que les codes d'épanchement non spécifiés et reflète la pathologie articulaire documentée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement, sans précision d'organe, suggère une accumulation anormale de liquide dans une cavité corporelle. Dans ce contexte, l'échographie révèle une souffrance inflammatoire polyarticulaire, ce qui oriente vers une étiologie inflammatoire de l'épanchement.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90 (Épanchement pleural), R18 (Ascite), J94.0 (Épanchement chyleux), I31.3 (Épanchement péricardique)\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est un code trop spécifique (pleural) et n'est pas justifié par le dossier. R18 (Ascite) est également trop spécifique et non confirmé par l'imagerie. J94.0 (Épanchement chyleux) n'est pas étayé par les données cliniques. Aucun des codes proposés ne correspond à l'épanchement articulaire décrit dans l'échographie. Le diagnostic de M254 (Épanchement, épanchement) est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau. Il faut donc rechercher un code plus précis lié à l'inflammation articulaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement articulaire, associé à une inflammation polyarticulaire, justifie un DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge et à la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.0",
|
||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P50.8",
|
||
"extrait": "P50.8 Autres pertes de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 523,
|
||
"code": "L89.1",
|
||
"extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R18",
|
||
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
|
||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P50",
|
||
"extrait": "P50 Perte de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
|
||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie",
|
||
"interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte inflammatoire du tarse droit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (86, 93, 69 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire actif, compatible avec une inflammation articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs articulaires (M255 déjà codé)",
|
||
"interpretation": "Présence de douleurs articulaires, confirmant l'atteinte articulaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...les.\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nEchographie des épaules du 21/07\nDERMATOLOGIE\n- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne. Tendinopathie subscapulaire et\nDr Suzanne DEVAUX supra é..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Droite et ténosynovite",
|
||
"cim10_suggestion": "M65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M65.9",
|
||
"justification": "Ténosynovite non spécifiée, correspondant à l'inflammation des tendons et gaines tendineuses observée, sans précision de la localisation ou de la forme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Droite et ténosynovite\" indique une inflammation des tendons et de leurs gaines, localisée au niveau de la main droite. L'échographie confirme une souffrance inflammatoire polyarticulaire avec atteinte inflammatoire du tarse droit, suggérant une atteinte plus large que simplement la main.\n\nCODES CANDIDATS :\nM65.9 (Synovite et ténosynovite, sans précision), M65.4 (Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain])\n\nDISCRIMINATION :\nM65.9 est plus général et correspond à la description initiale. M65.4 est trop spécifique (pouce) et ne reflète pas l'atteinte polyarticulaire décrite dans l'échographie. Le contexte clinique d'une atteinte inflammatoire polyarticulaire et du tarse droit rend M65.9 plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (imagerie, biologie inflammatoire, durée de séjour > 7 jours) et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car l'imagerie et la biologie confirment une pathologie sous-jacente.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.3",
|
||
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.1",
|
||
"extrait": "Q20.1 Ventricule droit à double issue\nSyndrome de Taussig–Bing"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.4",
|
||
"extrait": "M65.4 Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.3",
|
||
"extrait": "C18.3 Angle droit du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I45.0",
|
||
"extrait": "I45.0 Bloc fasciculaire droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.9",
|
||
"extrait": "M65.9 Synovite et ténosynovite, sans précision\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q21.3",
|
||
"extrait": "Q21.3 Tétralogie de Fallot\nCommunication interventriculaire avec sténose ou atrésie pulmonaire, dextroposition de l'aorte et\nhypertrophie du ventricule droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.6",
|
||
"extrait": "M70.6 Bursite trochantérienne\nTendinite trochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.1",
|
||
"extrait": "M65.1 Autres (téno)synovites infectieuses"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie",
|
||
"interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte inflammatoire du tarse droit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (86, 93, 69 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire, corroborant l'inflammation tendineuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial 'Droite et ténosynovite'",
|
||
"interpretation": "Indication d'une inflammation des tendons et gaines tendineuses."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...droite\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nToulouse - Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en doppler des tendons courts et\nPraticien Hospitalier contractuel longs fibulaires..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conseils diététiques",
|
||
"cim10_suggestion": "Z71.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z71.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les conseils diététiques, incluant l'hypercholestérolémie, et justifié par le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseils diététiques' indique une intervention visant à améliorer les habitudes alimentaires du patient, probablement en lien avec son hypercholestérolémie et les autres comorbidités présentes (hypertension, dyslipidémie, syndrome inflammatoire). Il s'agit d'une prise en charge préventive ou complémentaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ71.3, Z13.2, E63.1, R63, Z72.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ71.3 est le code le plus approprié car il correspond spécifiquement à la 'Surveillance et conseils diététiques' et inclut explicitement l'hypercholestérolémie dans sa liste d'affections associées. Z13.2 est un examen de dépistage, pas un conseil. E63.1 est un déséquilibre alimentaire, ce qui n'est pas le diagnostic principal. R63 est trop général (symptôme). Z72.4 concerne des habitudes inadéquates, ce qui est moins précis que le conseil actif.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les conseils diététiques, dans le contexte d'un patient présentant plusieurs comorbidités et un syndrome inflammatoire, justifient la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.3",
|
||
"extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 932,
|
||
"code": "Z13.2",
|
||
"extrait": "Z13.2 Examen spécial de dépistage des troubles de la nutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E63.1",
|
||
"extrait": "E63.1 Déséquilibre alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 816,
|
||
"code": "T62.2",
|
||
"extrait": "T62.2 Autres (parties de) plantes ingérées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z72.4",
|
||
"extrait": "Z72.4 Régime et habitudes alimentaires inadéquats\nÀ l'exclusion de :alimentation défectueuse (Z59.4)\nmalnutrition et autres carences nutritionnelles (E40-E64)\ntroubles (de) :\n•alimentation (F50.-)\n•du"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.3",
|
||
"extrait": "R63.3 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée\nDifficultés d'alimentation SAI\nÀ l'exclusion de :problèmes alimentaires du nouveau-né (P92.-)\ntrouble de l'alimentation du nourrisson et de l'e"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de conseils diététiques posé par le médecin",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention diététique active."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Hypercholestérolémie",
|
||
"interpretation": "L'hypercholestérolémie est mentionnée dans la définition du code Z71.3."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Le syndrome inflammatoire peut être influencé par l'alimentation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Durée de séjour de 8 jours",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en DAS, indiquant une prise en charge plus complexe."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois, ordonnance remise\nPraticien hospitalier -Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie\nN° RPPS 10101856135\n-Bilan d'ostéo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vitamine d",
|
||
"cim10_suggestion": "E55.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E55.9",
|
||
"justification": "Carence en vitamine D sans précision, code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est un état pathologique caractérisé par un déficit en vitamine D, essentiel à l'absorption du calcium et au maintien de la santé osseuse. Elle peut entraîner diverses complications, notamment des troubles osseux, une faiblesse musculaire et un risque accru d'infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nE55, E55.9, E56.0, E56.8, D52, E58, D51, D52.8, E59, D51.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E55 est le plus approprié car il correspond directement à la 'Carence en vitamine D'. E55.9 est une option, mais moins spécifique. Les autres codes concernent d'autres carences vitaminiques ou en acide folique, ou en calcium, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La carence en vitamine D, bien que déjà codée, est pertinente compte tenu des complications (infection) et de la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D52.8",
|
||
"extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.8",
|
||
"extrait": "D51.8 Autres anémies par carence en vitamine B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Carence en vitamine D mentionnée dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirme le diagnostic de carence en vitamine D."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...a corticothérapie\nN° RPPS 10101856135\n-Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D. Supplémentation par une ampoule\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nde 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde séronégative",
|
||
"cim10_suggestion": "M06.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M06.0",
|
||
"justification": "Code spécifique pour une polyarthrite rhumatoïde séronégative, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge hospitalière.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde séronégative est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation des articulations, sans la présence de facteurs rhumatoïdes dans le sang. Elle provoque des douleurs, un gonflement et une raideur des articulations, affectant souvent les mains, les pieds et d'autres articulations de manière symétrique. Le diagnostic est confirmé par l'examen clinique, l'imagerie (radiographies, échographies) et les analyses biologiques (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.9, M06.0, M06.8\n\nDISCRIMINATION :\nM05.9 correspond à une polyarthrite rhumatoïde séropositive, ce qui est en contradiction avec la description clinique 'séronégative'. M06.8 est trop général. M06.0 est le code le plus spécifique pour une polyarthrite rhumatoïde séronégative.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (8 jours d'hospitalisation, imagerie, biologie inflammatoire élevée). Le code M06.0 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.0",
|
||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.3",
|
||
"extrait": "M08.3 Polyarthrite juvénile (séronégative)\nPolyarthrite juvénile chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05",
|
||
"extrait": "M05 Polyarthrite rhumatoïde séropositive\n[Voir codage de la localisation au début de ce chapitre]\nÀ l'exclusion de :atteinte vertébrale (M45)\npolyarthrite rhumatoïde juvénile (M08.-)\nrhumatisme articu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description 'Polyarthrite rhumatoïde séronégative'",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une souffrance inflammatoire polyarticulaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'atteinte articulaire inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevée (86, 93, 69 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Marqueur d'inflammation systémique, confirmant l'activité de la maladie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Séjour de 8 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une hospitalisation pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie légère",
|
||
"cim10_suggestion": "D50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, compatible avec le contexte clinique d'infection aiguë et l'absence de précision étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie légère se caractérise par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une capacité réduite à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'inflammation aiguë (CRP élevé, leucocytose).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires), D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), P61.2 (Anémie de la prématurité), D55.3 (Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides), D55.8 (Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques), D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée), D59.8 (Autres anémies hémolytiques acquises).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Anémie légère\" sans précision étiologique. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus probable dans ce contexte d'infection aiguë, car l'inflammation peut perturber le métabolisme du fer. Les autres codes (D55, D58, D59) impliquent des causes plus spécifiques et nécessiteraient des investigations complémentaires non mentionnées dans le dossier. P61.2 est inapplicable car le patient n'est pas un prématuré. D46.4 est une anémie réfractaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même légère, peut contribuer à la fatigue et à la nécessité d'une surveillance accrue, justifiant sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme de la sinusite aiguë (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.3",
|
||
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.7 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113, 103, 39 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur/modéré, pouvant induire une anémie par perturbation du métabolisme du fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D73.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D73.1",
|
||
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "21/07",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "86",
|
||
"valeur_num": 86.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "93",
|
||
"valeur_num": 93.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "69",
|
||
"valeur_num": 69.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.36",
|
||
"valeur_num": 2.36,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...69 mg/L\nDr Irène MACHELART Bilan hépatique normal\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nPraticien Hospitalier EPP avec profil inf..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.8",
|
||
"valeur_num": 11.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "75",
|
||
"valeur_num": 75.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...biologique :\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nMEDECINE INTERNE ET Ionogramme normal\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE DFG à 91 ml..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"valeur_num": 22.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...S 10100163277 négatif\nC3 élevée et C4 normale\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Ferritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%\nToulouse\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "414",
|
||
"valeur_num": 414.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Secrétariat : 05.59.44.37.74\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nMEDECINE INTERNE ET Ionogramme normal\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...partiellement les douleurs inflammatoires\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.70",
|
||
"valeur_num": 10.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...partiellement les douleurs inflammatoires\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une..."
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||
}
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],
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||
"biologie_discarded": [],
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"imagerie": [
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{
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"type": "TDM abdominal",
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||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière\nde Lille\nPraticien hospitalier\nN° RPPS [RPPS_5] Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un discret pincement articulaire\nDr [MEDECIN_10] radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée\nAssistant spécialiste calcanéenne achilléenne et aponévrotique plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des\nN° RPPS [RPPS_4]\np",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ARLANNE ECBU du 21/07 négatif\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Scanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière\nde Lille\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10004606595 Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articula..."
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||
},
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{
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||
"type": "Échographie",
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||
"conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire,\nPraticien Hospitalier contractuel\navec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique des autres articulations\nSecrétariat : [TEL_2]\nPonction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de germe à l'examen direct, pas de\nCENTRE DE COMPETENCES\nDES MALADIES AUTO IMMUNES cristaux, culture en cours\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES :\nEvolution dans le service\nMéd",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pas de synovite des MCP\nN° RPPS 10110601324\nDr Anne BARTEAU Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire,\nPraticien Hospitalier contractuel\navec atteinte très inflammatoire..."
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||
}
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||
],
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||
"complications": [],
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"alertes_codage": [
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||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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||
"CMA niveau 2 : 'Carence en vitamine d' (E55.9) — sévérité non_evalue",
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||
"CMA niveau 2 : 'Anémie légère' (D50.9) — sévérité leger, marqueurs : legere",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — Mentionné en antécédents (Court Séjour Gériatrique 3). Justifié comme DAS. Cependant, aucune mesure tensionnelle documentée dans le dossier actuel.",
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||
"QC: DAS R77.1 (Globulinémie) à reconsidérer — Aucune anomalie de globulinémie documentée en biologie. CRP élevée ≠ globulinémie. Code non justifié par les preuves.",
|
||
"QC: DAS M25.4 confiance high→medium — L'échographie mentionne 'souffrance inflammatoire polyarticulaire' mais ne précise pas formellement d'épanchement. Redondant avec M06.0. Manque de spécificité de localisation (M25.40 à M25.49).",
|
||
"QC: DAS M65.9 (Droite et ténosynovite) à reconsidérer — Aucune mention de ténosynovite dans le dossier clinique. L'échographie décrit une 'souffrance inflammatoire polyarticulaire', pas une ténosynovite. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS Z71.3 (Conseils diététiques) à reconsidérer — Z71.3 est un code de consultation/conseil, non un diagnostic. Inapproprié comme DAS. Aucune preuve que des conseils diététiques ont été dispensés. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E55.9 (Carence en vitamine d) à reconsidérer — Aucune mention de carence en vitamine D dans le dossier clinique. Aucun dosage de vitamine D documenté. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS M06.0 confiance high→medium — Diagnostic principal pertinent (polyarthrite inflammatoire). CEPENDANT : aucun test sérologique (FR, anti-CCP) documenté pour confirmer 'séronégative'. À reclasser en M19.9 (polyarthrite non spécifiée) ou M13.9 (polyarthrite inflammatoire) si sérologie négative non documentée.",
|
||
"QC: DAS D50.9 confiance high→medium — Hémoglobine 11.8 g/dL = anémie légère justifiée. MAIS : les valeurs biologiques citées en preuve (CRP 113, Leucocytes 28) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Incohérence majeure. À reclasser en D64.9 (anémie non spécifiée) ou D63.8 (anémie de maladie chronique) si contexte inflammatoire.",
|
||
"QC: DAS D73.1 confiance high→medium — Plaquettes 414 [N: 150-400] dans le dossier = légère thrombocytose. MAIS : les valeurs citées en preuve (587) ne figurent PAS dans le dossier. Incohérence majeure. Justifié par contexte inflammatoire mais à documenter correctement.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Les preuves biologiques citées (CRP 170, 113, 103, 39 ; Leucocytes 28 ; Plaquettes 587) ne correspondent PAS aux données du dossier fourni (CRP 86, 93, 69 ; Leucocytes 11.5, 10.70 ; Plaquettes 414). Risque de copier-coller d'un autre dossier.",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT : Aucun DP clairement identifié. M06.0 (polyarthrite) devrait être le DP, pas E78.0 (hypercholestérolémie non documentée).",
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||
"QC: ⚠️ SURCODAGE IMPORTANT : 11 codes pour un séjour de 8 jours avec un tableau clinique relativement focalisé (polyarthrite inflammatoire). Nombreux codes non justifiés (E78.0, R77.1, M65.9, Z71.3, E55.9).",
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||
"QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucune sérologie rhumatoïde (FR, anti-CCP) documentée pour confirmer 'séronégative'. Aucun dosage vitamine D. Aucune mesure tensionnelle pour I10.",
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||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : M25.5 et M25.4 redondants avec M06.0 (diagnostic principal). À consolider.",
|
||
"QC: ✅ POINTS POSITIFS : CRP élevée (86, 93, 69) et imagerie (échographie) justifient bien le diagnostic de polyarthrite inflammatoire.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Recodage complet nécessaire. DP : M06.0 ou M13.9 (selon sérologie). DAS : I10, D50.9 (anémie), D73.1 (thrombocytose). Supprimer E78.0, R77.1, M65.9, Z71.3, E55.9, M25.5, M25.4."
|
||
],
|
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "10",
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"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 2,
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"ghm_approx": "10K??2",
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"cma_count": 2,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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},
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 85,
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
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"message": "DAS R77.1 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS M65.9 potentiellement conditionnel"
|
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[6]",
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"message": "DAS E55.9 potentiellement conditionnel"
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}
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]
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},
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"processing_time_s": 187.09,
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"metrics": {
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