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"source_file": "trackare-BA060655-23127321_BA060655_23127321.pdf",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "01/07/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Fracture fermée de l'",
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"cim10_suggestion": "T14",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "T14",
|
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"justification": "Fracture fermée d'une partie du corps non précisée. Le '0' en 5ème position indique une fracture fermée, conformément aux instructions de l'ATIH.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture osseuse sans précision sur sa localisation et si elle est ouverte ou fermée. La présence d'une infection suggère une complication de cette fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nT14.2, S72, S62, T10, T12, S32\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T14.2 est le plus générique et correspond à une fracture d'une partie du corps non précisée. Cependant, il est impératif de rechercher le code le plus spécifique possible. Sans information sur la localisation de la fracture, T14.2 reste le choix le plus approprié. Les autres codes (S72, S62, T10, T12, S32) concernent des localisations spécifiques (fémur, poignet, membre supérieur, membre inférieur, rachis/bassin) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. L'infection sera codée comme un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une fracture, même non précisée, justifie une hospitalisation et est donc un DP approprié. La complication (infection) sera codée en DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 793,
|
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"code": "T14.2",
|
|
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
|
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
|
"page": 777,
|
|
"code": "S72",
|
|
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
|
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
|
"page": 773,
|
|
"code": "S62",
|
|
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 562,
|
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"code": "M84.0",
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"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
|
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 792,
|
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"code": "T10",
|
|
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 73,
|
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"code": "T02",
|
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"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
|
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
|
"page": 791,
|
|
"code": "T08",
|
|
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 792,
|
|
"code": "T12",
|
|
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 763,
|
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"code": "S32.4",
|
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"extrait": "S32.4 Fracture de l'acétabulum"
|
|
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 762,
|
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"code": "S32",
|
|
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin\nComprend : apophyse :\n•épineuse\n•transverse\narc : lombosacré(e)\n•neural\n•vertébral\nvertèbre\nÀ l'exclusion de :fracture de la hanche SAI (S72.0)\nLes subdivi"
|
|
}
|
|
],
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"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial : Fracture fermée de l'",
|
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"interpretation": "Indique une fracture osseuse sans précision de localisation."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
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"element": "Complication : Infection",
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"interpretation": "Justifie la prise en charge et sera codée comme un DAS."
|
|
}
|
|
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 2,
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|
"source_excerpt": "...CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 180 cm - Poids: 76.5 kg\nLe 06/07/2023 15:08 Page 1 de 35\n\nS52.00 Fracture fermée de l'extrémité supérieure du cubitus (Apophyse coronoïde, Coude SAI, Extrémité\nPrincipal actif 01/07/2023..."
|
|
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Extrémité supérieure du cubitus",
|
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"cim10_suggestion": "S52.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "S52.0",
|
|
"justification": "Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus, compatible avec le contexte clinique de fracture et d'infection.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Extrémité supérieure du cubitus\" indique une atteinte osseuse ou articulaire au niveau du coude, plus précisément de l'extrémité proximale de l'os cubitus. Dans le contexte d'une fracture et d'une infection, cela suggère une complication de la fracture initiale ou une infection associée à la fracture.\n\nCODES CANDIDATS :\nS52.0, S52.6, S52.8, Q71.5, M92.1\n\nDISCRIMINATION :\nS52.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à une fracture de l'extrémité supérieure du cubitus. S52.6 concerne une fracture combinée avec le radius, S52.8 d'autres parties de l'avant-bras, et Q71.5 un raccourcissement longitudinal. M92.1 concerne l'ostéochondrite, qui n'est pas le diagnostic rapporté. Le contexte clinique d'une fracture rend S52.0 plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une fracture de l'extrémité supérieure du cubitus, surtout avec complication infectieuse, justifie un DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 698,
|
|
"code": "Q71.5",
|
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"extrait": "Q71.5 Raccourcissement longitudinal du cubitus"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 771,
|
|
"code": "S52.8",
|
|
"extrait": "S52.8 Fracture d'autres parties de l'avant-bras\nExtrémité inférieure du cubitus\nTête du cubitus"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 771,
|
|
"code": "S52.6",
|
|
"extrait": "S52.6 Fracture de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 770,
|
|
"code": "S52.0",
|
|
"extrait": "S52.0 Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus\nApophyse coronoïde\nCoude SAI\nExtrémité proximale\nFracture-luxation de Monteggia\nOlécrâne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 566,
|
|
"code": "M92.1",
|
|
"extrait": "M92.1 Ostéochondrite juvénile du radius et du cubitus\nOstéochondrite (juvénile) de :\n•épiphyse inférieure du cubitus [Burns]\n•tête radiale [Brailsford]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 771,
|
|
"code": "S52.4",
|
|
"extrait": "S52.4 Fracture des deux diaphyses, cubitale et radiale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 772,
|
|
"code": "S55.0",
|
|
"extrait": "S55.0 Lésion traumatique de l'artère cubitale au niveau de l'avant-bras"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 192,
|
|
"code": "D12.0",
|
|
"extrait": "D12.0 Cæcum\nValvule iléocæcale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 767,
|
|
"code": "S42.2",
|
|
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 202,
|
|
"code": "D37.5",
|
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"extrait": "D37.5 Rectum\nJonction rectosigmoïdienne"
|
|
}
|
|
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial de fracture du coude",
|
|
"interpretation": "Confirme la présence d'une fracture au niveau de l'extrémité supérieure du cubitus."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Complication infectieuse",
|
|
"interpretation": "Justifie la pertinence du DAS en raison de la morbidité supplémentaire."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...E ) - Taille: 180 cm - Poids: 76.5 kg\nLe 06/07/2023 15:08 Page 1 de 35\n\nS52.00 Fracture fermée de l'extrémité supérieure du cubitus (Apophyse coronoïde, Coude SAI, Extrémité\nPrincipal actif 01/07/2023 20:37\nproximale, Fracture-luxa..."
|
|
},
|
|
{
|
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"texte": "Luxation de",
|
|
"cim10_suggestion": "T03.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "T03.9",
|
|
"justification": "Luxation non précisée, en complément des luxations déjà codées. Absence d'information sur la localisation.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Luxation de\" indique un déplacement anormal d'une articulation, d'un os ou d'un organe de sa position normale. Dans le contexte clinique, il est crucial de préciser la localisation de cette luxation pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nS03.2, H27.1, Q12.1, S43.2, T03.9, T03, T09.2, S63.2, H44.8, S43.1\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le contexte clinique inclut déjà des luxations spécifiques codées (S032 - Luxation de), et qu'il n'y a pas d'information supplémentaire sur la localisation de cette nouvelle luxation, le code T03.9 (Luxations, entorses et foulures multiples, sans précision) est le plus approprié. Il est moins spécifique que les autres codes, mais il permet de signaler la présence d'une luxation non précisée, sans créer de redondance avec les luxations déjà codées. Les codes spécifiques (S03.2, H27.1, etc.) nécessiteraient une localisation précise non fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (infection, abcès) et d'autres DAS codés (M542, Q401, etc.) justifie l'ajout de ce DAS pour refléter la complexité du cas.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 751,
|
|
"code": "S03.2",
|
|
"extrait": "S03.2 Luxation dentaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 368,
|
|
"code": "H27.1",
|
|
"extrait": "H27.1 Luxation du cristallin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 674,
|
|
"code": "Q12.1",
|
|
"extrait": "Q12.1 Luxation congénitale du cristallin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 767,
|
|
"code": "S43.2",
|
|
"extrait": "S43.2 Luxation de l'articulation sternoclaviculaire\nChapitre XIX"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 789,
|
|
"code": "T03.9",
|
|
"extrait": "T03.9 Luxations, entorses et foulures multiples, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 73,
|
|
"code": "T03",
|
|
"extrait": "T03 Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties du corps"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 789,
|
|
"code": "T09.2",
|
|
"extrait": "Luxations, entorses et foulures de localisations classées en S23.-, S33.- et → T09.2"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 774,
|
|
"code": "S63.2",
|
|
"extrait": "S63.2 Luxations multiples des doigts"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 374,
|
|
"code": "H44.8",
|
|
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 767,
|
|
"code": "S43.1",
|
|
"extrait": "S43.1 Luxation de l'articulation acromioclaviculaire"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de \"Luxation de\"",
|
|
"interpretation": "Indique la présence d'une luxation non spécifiée."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Présence de multiples diagnostics (DP et DAS)",
|
|
"interpretation": "Justifie la codification d'un DAS supplémentaire pour refléter la complexité du cas."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...itus (Apophyse coronoïde, Coude SAI, Extrémité\nPrincipal actif 01/07/2023 20:37\nproximale, Fracture-luxation de Monteggia, Olécrâne) [CMA2]\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donné..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Fracture du coude",
|
|
"cim10_suggestion": "S53",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "S53",
|
|
"justification": "Fracture du coude, sans précision ligamentaire ou luxation associée. Correspond au diagnostic clinique et est un DAS pertinent compte tenu de la complication infectieuse.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"fracture du coude\" indique une rupture de l'intégrité osseuse au niveau de l'articulation du coude. Il s'agit d'une lésion traumatique nécessitant une prise en charge médicale pour la réduction de la fracture et sa consolidation.\n\nCODES CANDIDATS :\nS53 (Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du coude), S53.1 (Luxation du coude, sans précision), S53.2 (Rupture traumatique du ligament latéral externe du coude), S53.3 (Rupture traumatique du ligament latéral interne du coude), S53.4 (Entorse et foulure du coude).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S53 est trop général. S53.1 concerne une luxation pure, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. S53.2 et S53.3 concernent des ruptures ligamentaires spécifiques, non mentionnées. S53.4 concerne une entorse ou foulure, ce qui n'est pas le cas ici. Le DP du séjour est une fracture fermée de l'extrémité supérieure du cubitus (S52.0), ce qui implique une fracture osseuse. Le diagnostic \"fracture du coude\" est donc un DAS pertinent et doit être codé avec le code le plus spécifique possible, qui est S53.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes techniques). L'infection est une complication qui justifie le codage de ce DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 772,
|
|
"code": "S58.0",
|
|
"extrait": "S58.0 Amputation traumatique au niveau du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 771,
|
|
"code": "S53.2",
|
|
"extrait": "S53.2 Rupture traumatique du ligament latéral externe du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 771,
|
|
"code": "S53.3",
|
|
"extrait": "S53.3 Rupture traumatique du ligament latéral interne du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 770,
|
|
"code": "S50.0",
|
|
"extrait": "S50.0 Contusion du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 772,
|
|
"code": "S57.0",
|
|
"extrait": "S57.0 Écrasement du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 771,
|
|
"code": "S53.4",
|
|
"extrait": "S53.4 Entorse et foulure du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 72,
|
|
"code": "S53",
|
|
"extrait": "S53 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 772,
|
|
"code": "S58.1",
|
|
"extrait": "S58.1 Amputation traumatique entre le coude et le poignet"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 770,
|
|
"code": "S51.0",
|
|
"extrait": "S51.0 Plaie ouverte du coude"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 771,
|
|
"code": "S53",
|
|
"extrait": "S53 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du coude\nS53.0 Luxation de la tête radiale\nArticulation radiohumérale\nÀ l'exclusion de :fracture-luxation de Monteggia (S52.0)\nS53.1"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de fracture du coude mentionné dans le dossier médical.",
|
|
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Présence d'une infection post-opératoire.",
|
|
"interpretation": "Justification du codage en tant que DAS, mobilisant des ressources supplémentaires."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...s BATAILLE 20:37 bloc puis hospit ortho pour suite de prise en charge\nPatient de 29ans, aux ATCD de fracture du coude avec materiel d'ostéosynthèse au niveau\nhumeral gauche\nChute de scooter seul sur un rond point\nHist..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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"biologie_discarded": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [
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{
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"texte": "Infection",
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"source_page": 7,
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"source_excerpt": "...ESHABILLAGE : AIDE - 3xJ [6h 12h 22h] 03/07/2023 Mélanie\nRéalisé\nCOMPLETE Normal 14:00 BESSONART\nDESINFECTION\n- 3xJ [6h 12h 22h] 03/07/2023 Mélanie\nENVIRONNEMENT Réalisé\nNormal 14:00 BESSONART\nPATIENT\n- 3xJ [6..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"QC: DP T14 confiance medium→high — Ce code est trop général. Il ne précise pas la localisation de la fracture. De plus, il est redondant avec le code S53 qui est plus précis. Le '0' en 5ème position est une convention pour les fractures ouvertes, pas fermées. Il faut utiliser un code plus spécifique.",
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"QC: DAS T03.9 confiance medium→high — Ce code est trop vague. L'absence de localisation est un manque d'information, pas une justification pour un code non spécifique. Il est probable qu'il y ait une luxation associée à la fracture du coude (S53) et qu'elle soit codée dans ce dernier.",
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"QC: DAS T03.9 (Luxation de) à reconsidérer — Ce code est trop vague. L'absence de localisation est un manque d'information, pas une justification pour un code non spécifique. Il est probable qu'il y ait une luxation associée à la fracture du coude (S53) et qu'elle soit codée dans ce dernier.",
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"QC: DAS S53 confiance medium→high — Ce code est pertinent et décrit la fracture du coude. Il est cohérent avec le diagnostic clinique et la présence d'une infection post-opératoire.",
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"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la fracture. Il serait important de connaître le type de fracture (transverse, oblique, comminutive, etc.) et la localisation précise (ulna, radius, épicondyle, etc.).",
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"QC: L'infection est mentionnée comme complication. Il serait important de coder la nature de l'infection (bactérienne, fongique, etc.) et son impact sur le séjour.",
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"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=75)",
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"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP T14 basé sur du conditionnel",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS T03.9 potentiellement conditionnel",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS S53 potentiellement conditionnel",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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|
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "21",
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"cmd_libelle": "Traumatismes",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "21M??1",
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"cma_count": 0,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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},
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
|
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"message": "DP T14 basé sur du conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS T03.9 potentiellement conditionnel"
|
|
},
|
|
{
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"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
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"message": "DAS S53 potentiellement conditionnel"
|
|
}
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]
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},
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"processing_time_s": 95.1,
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"metrics": {
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"dp_has_code": true
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"vetos_core"
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],
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