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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"age": 42,
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"date_entree": "21/06/2023",
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"imc": 47.0,
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"poids": 109.0,
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"taille": 152.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité morbide",
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"cim10_suggestion": "E66.09",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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},
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"justification": "Le diagnostic 'Obésité morbide' est codé avec E66.09 car l'IMC n'est pas précisé dans le dossier clinique. Ce code représente l'obésité de l'adulte avec un IMC non spécifié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité morbide est une condition médicale caractérisée par un excès important de graisse corporelle, augmentant le risque de diverses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains types de cancer et une diminution de l'espérance de vie. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) généralement supérieur à 40 kg/m².\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 (Obésité, sans précision) est le moins spécifique. Les codes E66.04 à E66.07 précisent l'IMC, mais l'IMC n'est pas mentionné dans le dossier. E66.0 est trop général (obésité commune). Le code E66.07 est le plus spécifique pour l'obésité morbide (IMC >= 50 kg/m²), mais sans information sur l'IMC, on ne peut pas l'utiliser. Le code E66.06 est également pertinent (IMC >= 40 et < 50 kg/m²). Le code E66.05 est également pertinent (IMC >= 35 et < 40 kg/m²). Le code E66.04 est également pertinent (IMC >= 30 et < 35 kg/m²). Le code E66.09 est pertinent pour un adulte sans IMC précisé. Compte tenu du terme 'morbide', on peut supposer un IMC élevé, mais sans valeur précise, E66.09 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide peut influencer la prise en charge de la gonarthrose (DP) et de l'asthme (DAS), nécessitant des adaptations dans les traitements et les soins. Le code doit être pertinent pour le séjour et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66.0",
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"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66.07",
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"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66.04",
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"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
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"code": "E66.05",
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"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"code": "E66",
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"extrait": "109 Obésité → E66"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66.06",
|
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"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 42,
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"code": "E64",
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"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66",
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"extrait": "E66 Obésité et surpoids À l'exclusion de :dystrophie adiposogénitale (E23.6) lipomatose : •SAI (E88.2) •douloureuse [Dercum] (E88.2) syndrome de Prader–Willi (Q87.1) E66.0 Obésité due à un excès calor"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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||
{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Obésité morbide'",
|
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"interpretation": "Indique la présence d'une obésité sévère, justifiant le codage."
|
||
}
|
||
],
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"source": "llm_das",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ification de la voix\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 ASA 3 sur obésité morbide\n. Distance Interincisive : >35mm Pas d'argument clinique pour une\n. Distance thyromentonière : >65m..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Infection urinaire",
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"cim10_suggestion": "Z00.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "Z00.0",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "Z00.0",
|
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"reason": "DAS promu en DP (score (0, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
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"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
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"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
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"code": "O23.4",
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"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
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"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
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"code": "R32",
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"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
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"code": "P39.3",
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"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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||
"page": 940,
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"code": "Z43.6",
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"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
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"code": "N99.5",
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||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
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"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n\n1.10*4 UFC/mL Staphylococcus coagulase -\nConclusion\nAbsence d'arguments microbiologiques pour une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/1\nValidé et diffusé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ocole\n. Consultation cardio juin 2022: pas de Normale Commentaire : Infiltration par le\nsigne d'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA 139/66 Examen génér..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :\nATCD pulmonaires : Femme\n. Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100\nappareillage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Apnées du sommeil",
|
||
"cim10_suggestion": "G47.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G47.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les apnées du sommeil, sans exclusion applicable dans ce contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes apnées du sommeil sont des arrêts respiratoires répétés pendant le sommeil, pouvant entraîner une diminution de l'oxygénation et des troubles du sommeil. Elles peuvent être centrales (liées à un problème de contrôle neurologique de la respiration) ou obstructives (liées à un blocage physique des voies aériennes).\n\nCODES CANDIDATS :\nG47.3, P28.3, P28.4, G47.0, G47.1, G47.2, R40.0, F51.3, F51\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G47.3 est le plus spécifique pour 'Apnées du sommeil'. P28.3 et P28.4 concernent spécifiquement les apnées du sommeil chez le nouveau-né, ce qui n'est pas le cas ici. Les autres codes (G47.0, G47.1, G47.2, R40.0, F51.3, F51) représentent des troubles du sommeil plus généraux ou des symptômes associés, mais ne décrivent pas directement les apnées du sommeil.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les apnées du sommeil peuvent justifier des investigations complémentaires (polysomnographie) et un traitement spécifique (PPC, orthèse mandibulaire), justifiant ainsi leur codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 654,
|
||
"code": "P28.3",
|
||
"extrait": "P28.3 Apnée primitive du sommeil chez le nouveau-né\nApnée du sommeil chez le nouveau-né :\n•centrale\n•obstructive\n•SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.3",
|
||
"extrait": "G47.3 Apnée du sommeil\nApnée du sommeil :\n•centrale\n•obstructive\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil chez le nouveau-né (P28.3)\nsyndrome de Pickwick (E66.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 654,
|
||
"code": "P28.4",
|
||
"extrait": "P28.4 Autres apnées du nouveau-né\nApnée (de la) (du):\n•nouveau-né, obstructive\n•prématurité\nÀ l'exclusion de :apnée du sommeil obstructive du nouveau-né (P28.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.0",
|
||
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.2",
|
||
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.1",
|
||
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47",
|
||
"extrait": "G47 Troubles du sommeil\nÀ l'exclusion de :cauchemars (F51.5)\nnoctambulisme (F51.3)\nterreurs nocturnes (F51.4)\ntroubles du sommeil non organiques (F51.-)\nG47.0 Troubles de l'endormissement et du mainti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F51",
|
||
"extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Apnées du sommeil' mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :\nATCD pulmonaires : Femme\n. Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100\nappareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96\nrapportera s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Autre migraines",
|
||
"cim10_suggestion": "G43.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G43.8",
|
||
"justification": "Le diagnostic est explicitement \"Autre migraines\", ce qui correspond directement au code G43.8. Il s'agit d'un DAS pertinent dans ce contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autre migraines\" indique la présence de migraines qui ne correspondent pas aux catégories plus spécifiques de migraines (sans aura, avec aura, état de mal, compliquée). Cela peut inclure des migraines ophtalmoplégiques ou rétiniennes, ou d'autres formes atypiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, R51\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G43.8 (Autres migraines) est le plus approprié car le diagnostic est explicitement \"Autre migraines\". Les autres codes sont plus spécifiques (aura, état de mal, compliquée) et ne correspondent pas à la description. R51 (Céphalée) est à exclure car le diagnostic est une migraine, et non une céphalée non spécifiée. G43.9 (Migraine, sans précision) est moins spécifique que G43.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, traitement spécifique de la migraine, investigations complémentaires). La présence d'autres DAS (R060, G473, E042, M542, E66.9, F32.9, F79, E04.0) suggère que la prise en charge a été complexe et a nécessité des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.8",
|
||
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\nClassification I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D33",
|
||
"extrait": "095 Tumeur bénigne du cerveau et d'autres → D33"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.3",
|
||
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D32",
|
||
"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A87.8",
|
||
"extrait": "A87.8 Autres méningites virales"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Autre migraines\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal justifiant le code G43.8."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'autres DAS (R060, G473, etc.)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité clinique et une mobilisation de ressources supplémentaires, justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...re\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul un peu frustre\nHistoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goitre multinodulaire",
|
||
"cim10_suggestion": "E04.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E04.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic est un goitre multinodulaire non toxique, correspondant directement au code E04.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe goitre multinodulaire est une augmentation du volume de la glande thyroïde caractérisée par la présence de multiples nodules. Il peut être non toxique (euthyroïdien) ou toxique (entraînant une hyperthyroïdie).\n\nCODES CANDIDATS :\nE04.2, E05.2, E04.0, E01.1, E04, G58.7, E04.9, E01.0, E04.8, E01.2\n\nDISCRIMINATION :\nE04.2 (Goitre multinodulaire non toxique) est le code le plus spécifique car le diagnostic mentionne explicitement un goitre multinodulaire. E05.2 est exclu car le diagnostic ne précise pas de thyréotoxicose. Les codes E01.x sont liés à une carence en iode, information absente du diagnostic. E04.0 décrit un goitre diffus, différent d'un goitre multinodulaire. E04 et E04.9 sont trop généraux. G58.7 est hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. Un goitre multinodulaire symptomatique ou nécessitant une investigation est une raison valable pour un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.2",
|
||
"extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.2",
|
||
"extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.0",
|
||
"extrait": "E04.0 Goitre diffus non toxique\nGoitre, non toxique :\n•diffus (colloïde)\n•simple"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.1",
|
||
"extrait": "E01.1 Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode\nGoitre nodulaire lié à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E04",
|
||
"extrait": "E04 Autres goitres non toxiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G58.7",
|
||
"extrait": "G58.7 Mononévrite de sièges multiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.9",
|
||
"extrait": "E04.9 Goitre non toxique, sans précision\nGoitre :\n•SAI\n•nodulaire (non toxique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.0",
|
||
"extrait": "E01.0 Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.8",
|
||
"extrait": "E04.8 Autres goitres non toxiques précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.2",
|
||
"extrait": "E01.2 Goitre (endémique) lié à une carence en iode, sans précision\nGoitre endémique SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du médecin : 'Goitre multinodulaire'",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples nodules à la palpation ou à l'imagerie de la glande thyroïde."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie thyroïdienne montrant plusieurs nodules",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de multiples nodules par imagerie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilan thyroïdien normal (TSH, T4L)",
|
||
"interpretation": "Absence d'hyperthyroïdie, confirmant le caractère non toxique du goitre."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...é vocale), terrain d’obésité morbide et de troubles psychiatriques, syndrome d’apnées du sommeil.\n- Goitre multinodulaire avec deux nodules classés Eu-TIRADS V en son sein.\nCompte-rendu opératoire du 21.06.2023:\nOpérateur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...clinique pour une\n. Distance thyromentonière : >65mm déviation trachéale en l'absence de\n. Mobilité cervicale : normale gene majeure de compression, aucun\ncritère d'ID\nProgrammation opératoire : maintenue\nDoss..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dépression",
|
||
"cim10_suggestion": "F33.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F33.9",
|
||
"justification": "Le code F33.9 (Trouble dépressif récurrent, sans précision) est choisi car il indique une dépression récurrente, ce qui est plus précis que F32.9 (épisode dépressif unique) et n'est pas déjà codé comme DP. L'absence de précision sur le type de récurrence justifie l'utilisation de ce code.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"Dépression\" indique un trouble de l'humeur caractérisé par une tristesse persistante, une perte d'intérêt ou de plaisir, et d'autres symptômes affectant le fonctionnement quotidien. En tant que DAS, elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nF32.9, F33.8, F43.20, F43.21, F32.30, F38.10, F33.3, F32.01, F32.10, F33.9\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. F32.9 (Épisode dépressif, sans précision) est un code générique. F33.x concerne les troubles dépressifs récurrents, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. F43.2x concerne les troubles de l'adaptation, qui ne semblent pas être le cas ici. F32.30 implique des symptômes psychotiques, non mentionnés. F33.3 implique également des symptômes psychotiques. Le code F32.9 est déjà codé comme DP, il ne peut pas être codé comme DAS. Le code F33.9 est trop imprécis. Le code F33.8 est plus spécifique que F33.9 mais moins pertinent que F32.9 qui est déjà codé comme DP. Il faut donc choisir le code le plus spécifique qui n'est pas déjà utilisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dépression, en tant que comorbidité, peut justifier une prise en charge plus longue ou des soins spécifiques (psychothérapie, antidépresseurs). Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.8",
|
||
"extrait": "F33.8 Autres troubles dépressifs récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.21",
|
||
"extrait": "F43.21 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.20",
|
||
"extrait": "F43.20 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive brève"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.9",
|
||
"extrait": "F32.9 Épisode dépressif, sans précision\nDépression SAI\nTrouble dépressif SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.30",
|
||
"extrait": "F32.30 Épisode dépressif sévère, avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.3",
|
||
"extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 285,
|
||
"code": "F38.10",
|
||
"extrait": "F38.10 Épisodes dépressifs récurrents de courte durée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.01",
|
||
"extrait": "F32.01 Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 284,
|
||
"code": "F33.9",
|
||
"extrait": "F33.9 Trouble dépressif récurrent, sans précision\nDépression unipolaire SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de \"Dépression\" dans les DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Indique que la dépression est une comorbidité significative ayant influencé la prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nmorbide/Thyroide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Retard mental",
|
||
"cim10_suggestion": "F79",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "F79",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour 'Retard mental' sans précision, en l'absence d'informations complémentaires sur le degré de déficience intellectuelle.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Retard mental' indique une déficience significative des fonctions intellectuelles et adaptatives, débutant pendant la période de développement. Cela impacte les capacités cognitives, le langage, la motricité et les compétences sociales.\n\nCODES CANDIDATS :\nF79, F78, Z13.3, R62, F72, F73, F69, R62.0\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés au retard mental, F79 (Retard mental, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne fournit pas d'informations permettant de spécifier le degré de retard (léger, modéré, grave, profond). Les codes F72 et F73 nécessitent une évaluation du QI, non mentionnée ici. Z13.3 est un code pour un examen de dépistage, pas pour le diagnostic lui-même. R62 et R62.0 concernent le retard de développement physiologique, qui est différent du retard mental. F69 est trop général (troubles de la personnalité et du comportement). F78 est une alternative, mais moins spécifique que F79 si aucune autre information n'est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de multiples DAS (R060, G473, G438, E042, M542, E66.9, F32.9, E04.0) suggère que le retard mental a contribué à la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F79",
|
||
"extrait": "F79 Retard mental, sans précision\nTroubles du développement psychologique (F80−F89)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F78",
|
||
"extrait": "F78 Autres formes de retard mental"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 932,
|
||
"code": "Z13.3",
|
||
"extrait": "Z13.3 Examen spécial de dépistage des troubles mentaux et du comportement\nAlcoolisme\nDépression\nRetard mental"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R62",
|
||
"extrait": "R62 Retard du développement physiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 309,
|
||
"code": "F72",
|
||
"extrait": "F72 Retard mental grave\n[Voir avant F70 pour les subdivisions]\nQ.I. de 20 à 34 (chez les adultes, âge mental de 3 à moins de 6 ans). Aboutira vraisemblablement à un besoin\nprolongé de soutien.\nCompren"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 309,
|
||
"code": "F73",
|
||
"extrait": "F73 Retard mental profond\n[Voir avant F70 pour les subdivisions]\nQ.I. au-dessous de 20 (chez les adultes, âge mental en dessous de 3 ans). Aboutit à une limitation très marquée\ndes capacités de prendr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F69",
|
||
"extrait": "F69 Trouble de la personnalité et du comportement chez l'adulte, sans précision\nRetard mental (F70−F79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 732,
|
||
"code": "R62.0",
|
||
"extrait": "R62.0 Maturation retardée\nMarche tardive\nRetard de :\n•stade de développement physiologique attendu\n•langage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 308,
|
||
"code": "F69",
|
||
"extrait": "F69 Trouble de la personnalité et du comportement chez l'adulte, sans précision\nRetard mental\n(F70-F79)\nArrêt ou développement incomplet du fonctionnement mental, caractérisé essentiellement par une a"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de 'Retard mental' dans les antécédents et les DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin et sa pertinence clinique dans le contexte du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Information sur l'autonomie à la maison, mais avec des capacités cognitives maximales à 53%.",
|
||
"interpretation": "Indique une limitation fonctionnelle liée au retard mental, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphonie",
|
||
"cim10_suggestion": "R49.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R49.0",
|
||
"justification": "Dysphonie non précisée, compatible avec le contexte clinique et le motif de consultation. Le code est suffisamment spécifique et ne contredit pas les autres diagnostics.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphonie est une altération de la qualité de la voix, se manifestant par un enrouement ou une difficulté à projeter la voix. Elle peut avoir diverses causes, allant de problèmes organiques des cordes vocales à des troubles fonctionnels ou psychogènes.\n\nCODES CANDIDATS :\nR49.0, J38.1, F44.4, J38.2, J38\n\nDISCRIMINATION :\nR49.0 est le code le plus général pour la dysphonie. J38.1 concerne les polypes, J38.2 les nodules, J38 est trop large. F44.4 inclut la dysphonie psychogène, mais sans indication d'une origine psychologique dans le contexte, R49.0 est plus approprié. Le DP est un goitre multinodulaire, ce qui suggère une cause organique potentielle de la dysphonie, mais sans certitude. R49.0 reste le code le plus pertinent en l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La dysphonie, bien que pouvant impacter la qualité de vie, est codée en tant que DAS car elle est associée à un DP principal (goitre multinodulaire) et peut nécessiter des investigations complémentaires ou une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.0",
|
||
"extrait": "R49.0 Dysphonie\nEnrouement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.1",
|
||
"extrait": "J38.1 Polype des cordes vocales et du larynx\nÀ l'exclusion de :polypes adénomateux (D14.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.1",
|
||
"extrait": "R49.1 Aphonie\nPerte de la voix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.4",
|
||
"extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.2",
|
||
"extrait": "J38.2 Nodules des cordes vocales\nCordite (fibrineuse) (nodulaire) (tubéreuse)\nNodules :\n•du chanteur\n•laryngés\n•vocaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P94.2",
|
||
"extrait": "P94.2 Hypotonie congénitale\nSyndrome non spécifique du bébé « poupée de son »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J38",
|
||
"extrait": "J38 Maladies des cordes vocales et du larynx, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.0",
|
||
"extrait": "J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx\nLaryngoplégie\nParalysie de la glotte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 194,
|
||
"code": "D14.1",
|
||
"extrait": "D14.1 Larynx\nÉpiglotte (partie sushyoïdienne)\nÀ l'exclusion de :épiglotte, face antérieure (D10.5)\npolype des cordes vocales et du larynx (J38.1)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de 'Dysphonie' dans le dossier du patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic de dysphonie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- IMC: 47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 2 de 22\n\nJ2 post op: thyroidectomie totale\n23/06/2023 pas de dysphonie, pas de fourmillements\nNote d'évolution Bochra ZAYENE\n07:42 Calcémie J2=1.81mmol/l\n>>mettre sous ca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphagie",
|
||
"cim10_suggestion": "R13",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R13",
|
||
"justification": "Dysphagie non précisée, correspondant à la description clinique et sans contre-indication dans le contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à avaler, pouvant être causée par des problèmes neurologiques, musculaires ou obstructifs. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR13 (Dysphagie), D50.1 (Dysphagie sidéropénique), F45.31 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique), K30 (Dyspepsie fonctionnelle)\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Dysphagie' sans présupposer une cause spécifique. D50.1 est une dysphagie liée à une carence en fer, non mentionnée dans le contexte. F45.31 est une forme psychogène, et K30 est une dyspepsie fonctionnelle, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la dysphagie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysphagie, en compliquant l'alimentation et potentiellement nécessitant des adaptations, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R13",
|
||
"extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q12.3",
|
||
"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.1",
|
||
"extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.1",
|
||
"extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G72.1",
|
||
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.5",
|
||
"extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K30",
|
||
"extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Dysphagie'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté à avaler rapportée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ola NORAIS Risque hémorragique : Redon en aspi : +00cc\n00:13\nCou : Tour de cou ok, légère dysphonie/dysphagie\nPas de fourmillements\nLabo : Appel du labo à 06h35 pour me signifier que la calcémie de la patiente..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypocalcémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E83.51",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E83.51",
|
||
"justification": "Hypocalcémie inférieure à 1,5 mmol/L, correspondant aux résultats biologiques du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypocalcémie est une condition caractérisée par un taux de calcium inférieur à la normale dans le sang. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une insuffisance rénale, une carence en vitamine D, des troubles hormonaux ou certains médicaments. Dans ce cas, elle est associée à une infection et à une obésité, ce qui peut influencer son étiologie et sa gestion.\n\nCODES CANDIDATS :\nE83.5, E83.51, E58, E21.2, Y52.1, T46.1, P71.1\n\nDISCRIMINATION :\nE83.5 est trop général. E83.51 est plus spécifique car il indique une hypocalcémie inférieure à 1,5 mmol/L, ce qui correspond aux valeurs biologiques du patient (1.81, 1.96). E58 (carence en calcium) est exclue par E83.5. Les autres codes (Y52.1, T46.1, P71.1, E21.2) ne sont pas pertinents car ils concernent des inhibiteurs calciques, l'hypocalcémie néonatale ou l'hyperparathyroïdie, qui ne sont pas mentionnés dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypocalcémie, en particulier avec une valeur aussi basse, nécessite une investigation et potentiellement un traitement, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.5",
|
||
"extrait": "E83.5 Anomalies du métabolisme du calcium\nHypercalcémie hypocalciurique familiale\nHypercalciurie idiopathique\nÀ l'exclusion de :chondrocalcinose (M11.1-M11.2)\nhyperparathyroïdie (E21.0-E21.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.1",
|
||
"extrait": "Y52.1 Inhibiteurs calciques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 236,
|
||
"code": "E21.2",
|
||
"extrait": "E21.2 Autres hyperparathyroïdies\nHyperparathyroïdie tertiaire\nÀ l'exclusion de :hypercalcémie hypocalciurique familiale (E83.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium\nÀ l'exclusion de :anomalies du métabolisme du calcium (E83.5)\nséquelles de carence calcique (E64.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.1",
|
||
"extrait": "T46.1 Inhibiteurs calciques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 255,
|
||
"code": "E83.3",
|
||
"extrait": "E83.3 Anomalies du métabolisme du phosphore et des phosphatases\nDéficit en phosphatase acide\nHypophosphatasie\nHypophosphatémie familiale\nOstéomalacie\nrésistant(e) à la vitamine D\nRachitisme\nÀ l'exclus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.1",
|
||
"extrait": "P71.1 Autres hypocalcémies du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :hypoparathyroïdie du nouveau-né (P71.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.50",
|
||
"extrait": "E83.50 Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Calcium 1.81, Calcium 1.96",
|
||
"interpretation": "Valeurs de calcium inférieures à 1,5 mmol/L, confirmant l'hypocalcémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...RE THORACIQ ) - Taille: 152 cm - Poids: 109.6 kg - IMC: 47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 5 de 22\n\nDESINFECTION\n21/06/2023 Emmanuelle\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n21:33 BREGAND\nPATIENT\n- Ttes les 4H [0h\n21..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : RAS Examen clinique : Informations données au patient :\nATCD obstétricaux : RAS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD obstétricaux : RAS . Etat général/Bon/Pas de troubles . Information Transfusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : RAS Examen clinique : Informations données au patient :\nATCD obstétricaux : RAS . Etat général/Bon/Pas de troubles . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : cognitifs évidents autonome à la maison . Rapport bénéfice/risque expliqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : cognitifs évidents autonome à la maison . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s au patient :\nATCD obstétricaux : RAS . Etat général/Bon/Pas de troubles . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : cognitifs évidents autonome à la maison . Rapport bénéfice/risque expliqué\n. Derniers examens/Echo Dobu octobre . Capacité d'effort/ 7 à 10 peut marcher . Risque dentaire exp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "électrique mais sous maximale, 53% . Cardio-vasculaire/ Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Risque dentaire expliqué\n2022: Normale au plan clinique et 1 h sans SF . Techniques Anesthésiques\nélectrique mais sous maximale, 53% . Cardio-vasculaire/ Technique d'anesthésie envisagée :\nFMT/ECG Mai 2023: RS, repol normale Asymptomatique/Auscultation Anesthésie : AG avec IOT\nen dehors..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "FMT/ECG Mai 2023: RS, repol normale Asymptomatique/Auscultation Anesthésie : AG avec IOT",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hésiques\nélectrique mais sous maximale, 53% . Cardio-vasculaire/ Technique d'anesthésie envisagée :\nFMT/ECG Mai 2023: RS, repol normale Asymptomatique/Auscultation Anesthésie : AG avec IOT\nen dehors d'un sous dec isolé D3 cardiaque/ Normale Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\n(cardiologue) ...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "en dehors d'un sous dec isolé D3 cardiaque/ Normale Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nvisagée :\nFMT/ECG Mai 2023: RS, repol normale Asymptomatique/Auscultation Anesthésie : AG avec IOT\nen dehors d'un sous dec isolé D3 cardiaque/ Normale Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\n(cardiologue) . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Consu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "(cardiologue) . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie : AG avec IOT\nen dehors d'un sous dec isolé D3 cardiaque/ Normale Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\n(cardiologue) . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Consultation cardio juin 2022: pas de Normale Commentaire : Infiltration par le\nsigne d'iC, dyspn..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consultation cardio juin 2022: pas de Normale Commentaire : Infiltration par le",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ESM-BRI\n(cardiologue) . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Consultation cardio juin 2022: pas de Normale Commentaire : Infiltration par le\nsigne d'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "signe d'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: selon protocole\n. Consultation cardio juin 2022: pas de Normale Commentaire : Infiltration par le\nsigne d'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :\nATCD pulmonaires : Femme\n. Apnées du sommeil/app..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aire : Infiltration par le\nsigne d'iC, dyspnée liée au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :\nATCD pulmonaires : Femme\n. Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100\nappareillage ré..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : Femme",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...au surpoids Hémostase clinique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :\nATCD pulmonaires : Femme\n. Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100\nappareillage récent prévu le 15 juin, Sa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...inique : RAS chirurgien\nMai 2023: examen normal TA 139/66 Examen général :\nATCD pulmonaires : Femme\n. Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100\nappareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96\nrapportera sa machine Pression artérielle : 117 / 7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "appareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...xamen général :\nATCD pulmonaires : Femme\n. Apnées du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100\nappareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96\nrapportera sa machine Pression artérielle : 117 / 73\n. Examens paracliniques récents/EFR . Abord(s)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "rapportera sa machine Pression artérielle : 117 / 73",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s du sommeil/appareillées Fréquence cardiaque : 100\nappareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96\nrapportera sa machine Pression artérielle : 117 / 73\n. Examens paracliniques récents/EFR . Abord(s) veineux : A priori sans\nmai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Examens paracliniques récents/EFR . Abord(s) veineux : A priori sans",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ppareillage récent prévu le 15 juin, SaO2 : 96\nrapportera sa machine Pression artérielle : 117 / 73\n. Examens paracliniques récents/EFR . Abord(s) veineux : A priori sans\nmai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l problème\nATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse :\n. Endocrino-métabol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "mai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l problème",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ession artérielle : 117 / 73\n. Examens paracliniques récents/EFR . Abord(s) veineux : A priori sans\nmai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l problème\nATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse :\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; auc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s paracliniques récents/EFR . Abord(s) veineux : A priori sans\nmai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l problème\nATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse :\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nmorbide/Thyroide goitre\nmultih..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...eux : A priori sans\nmai 2023 VEMS: 67% à 1.66 l problème\nATCD médicaux : Etat dentaire / Prothèse :\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nmorbide/Thyroide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt sourian..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "morbide/Thyroide goitre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...x : Etat dentaire / Prothèse :\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nmorbide/Thyroide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard men..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "multihétéronodulaire",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hèse :\n. Endocrino-métabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nmorbide/Thyroide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Psychiatrie/Dépression mais bon",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tabolique/Obésité Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\nmorbide/Thyroide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "moral,plutôt souriante",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Bon; aucune prothèse\nmorbide/Thyroide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Autres/1 Retard mental",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rbide/Thyroide goitre\nmultihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Neurologique/Autre Migraines moins",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tihétéronodulaire\n. Psychiatrie/Dépression mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul un peu frustre\nHistoire de la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "de 1 fois/mois",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ssion mais bon\nmoral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul un peu frustre\nHistoire de la maladie\nHDM:go..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...moral,plutôt souriante\n. Autres/1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul un peu frustre\nHistoire de la maladie\nHDM:goitre multihétéronodulaire à sign..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...1 Retard mental\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul un peu frustre\nHistoire de la maladie\nHDM:goitre multihétéronodulaire à signe\ncompressif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul un peu frustre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...al\n. Neurologique/Autre Migraines moins\nde 1 fois/mois\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul un peu frustre\nHistoire de la maladie\nHDM:goitre multihétéronodulaire à signe\ncompressif débutant avec odynophagie..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie ci-dessous rendu(s) sous accréditation (1) sauf mention contraire\nECBU - Milieu de jet\nCytologie\nLeucocytes 8 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Select (Beckman-Coulter)\nHématies 4 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Sel..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...R. Caroline 23/06/2023\nNote d'évolution Hier soir patiente fébrile 38.1, bilan fait:\nRIVERA 11:00\n- CRP 8\n- PCR covid nég\n- GB normaux 8000\n- ECBU en cours mais pas de leucocyturie\nPatient: LOPES LOPES C..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "1.81",
|
||
"valeur_num": 1.81,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.11",
|
||
"valeur_num": 2.11,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "1.96",
|
||
"valeur_num": 1.96,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.6",
|
||
"valeur_num": 12.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...Leucocytes 8,10 10.9/l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.4",
|
||
"valeur_num": 87.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde san..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "186",
|
||
"valeur_num": 186.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...eu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la\nDr David L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.10",
|
||
"valeur_num": 8.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 21 de 22\n\n1.10*4 UFC/mL\nCulture ECBU TK Staphylococcus\ncoagulase -\nLeucocytes 8,10 10.9/l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n\n1.10*4 UFC/mL Staphylococcus coagulase -\nConclusion\nAbsence d'arguments microbiologiques pour une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/1\nValidé et..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 4 documents fusionnés",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — L'infection est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 n'est pas justifié et introduit une redondance. Le dossier ne mentionne pas d'examen médical général justifiant ce code.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est très limité. L'absence d'informations sur le type d'infection (urinaire, autre) et sa sévérité rend le codage difficile. Il manque des informations cruciales pour un codage précis et complet. La mention d'une 'complication' nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer sa nature et son impact sur le patient.",
|
||
"QC: L'hémoglobine à 8 et les plaquettes à 12 sont des éléments importants qui pourraient indiquer une condition sous-jacente ou une complication plus grave. Il serait important de les prendre en compte pour un codage plus précis, mais sans plus d'informations, il est difficile de les intégrer.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS Z00.0 (Infection urinaire) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Z-code Z00.0 en DP → REVIEW (R5)",
|
||
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dyspnée dans le dossier. La mention de 'glycémie élevée' et 'infection' ne justifie pas R06.0. La dyspnée mentionnée au point 10 est secondaire au goitre compressif, pas une dyspnée isolée.",
|
||
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) ne doit pas être codé comme DAS. C'est un code de motif de consultation/examen, non un diagnostic associé significatif. La présence d'autres DAS ne justifie pas ce code.",
|
||
"QC: DAS G47.3 (Apnées du sommeil) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'apnées du sommeil dans le dossier. Mention non documentée. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS G43.8 (Autre migraines) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de migraines dans le dossier. Diagnostic non mentionné explicitement. Codage sans justification clinique.",
|
||
"QC: DAS E04.2 confiance high→medium — Goitre multihétéronodulaire mentionné et justifié. Cependant, la mention 'AG avec IOT' suggère une intervention chirurgicale pour compression des voies aériennes - vérifier si le diagnostic principal n'est pas plutôt la compression/dyspnée secondaire.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — M54.2 (cervicalgie) est trop vague. Aucune preuve clinique concrète de cervicalgie dans le dossier. Diagnostic non documenté. À supprimer sauf preuve clinique.",
|
||
"QC: DAS E66.09 confiance medium→high — Aucune preuve clinique d'obésité morbide dans le dossier. Pas de mention d'IMC, de poids ou de diagnostic d'obésité. Codage sans justification.",
|
||
"QC: DAS E66.09 (Obésité morbide) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'obésité morbide dans le dossier. Pas de mention d'IMC, de poids ou de diagnostic d'obésité. Codage sans justification.",
|
||
"QC: DAS F33.9 confiance medium→high — Aucune preuve clinique de dépression dans le dossier. Mention circulaire ('mention de dépression dans les DAS déjà codés') sans preuve clinique originelle. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS F33.9 (Dépression) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dépression dans le dossier. Mention circulaire ('mention de dépression dans les DAS déjà codés') sans preuve clinique originelle. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS F79 confiance high→low — F79 est obsolète en CIM-10 (remplacé par F88/F89). La mention '53% de capacités cognitives maximales' est ambiguë et ne justifie pas un retard mental. Autonomie à domicile suggère une capacité fonctionnelle préservée. À clarifier ou supprimer.",
|
||
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Redondance avec le code 1. Si dyspnée compressive confirmée, elle doit être codée UNE SEULE FOIS. Préférer R06.02 (dyspnée d'effort) ou R06.01 (dyspnée de repos) si spécification possible. Éviter la duplication.",
|
||
"QC: ⚠️ DOSSIER CLINIQUE ILLISIBLE : Le texte source est fragmenté et désorganisé. Impossible de valider correctement sans dossier structuré.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF : 10 codes pour un dossier apparemment simple. Plusieurs diagnostics sans preuve clinique (migraines, apnées, dépression, obésité, retard mental).",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : R06.0 codé deux fois (points 1 et 10) avec justifications différentes.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT : Aucun DP clairement identifié. Le goitre compressif avec IOT devrait être le DP.",
|
||
"QC: ⚠️ CODAGE CIRCULAIRE : Plusieurs diagnostics justifiés par 'mention dans les DAS déjà codés' sans preuve clinique originelle (F33.9, F79).",
|
||
"QC: ⚠️ CODES OBSOLÈTES : F79 (retard mental) est obsolète en CIM-10 actuelle.",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : Nombreux codes sans 5ème caractère (E04.2, M54.2, etc.) alors que la CIM-10 l'exige.",
|
||
"QC: 🔴 RECOMMANDATION : Revoir complètement ce codage avec le dossier original structuré. Supprimer au minimum 6-7 codes non justifiés.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.09 (Obésité morbide) promu en DP",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"QC: DAS R49.0 confiance high→medium — Le code R49.0 est approprié pour une dysphonie non précisée. Il serait préférable d'avoir plus de détails sur la cause de la dysphonie, mais en l'absence de ces informations, ce code est acceptable. Il faudrait vérifier si d'autres éléments du dossier pourraient orienter vers un code plus spécifique (ex: atteinte neurologique).",
|
||
"QC: DAS R13 confiance high→medium — Comme pour la dysphonie, le code R13 est approprié pour une dysphagie non précisée. Il serait préférable d'avoir plus de détails sur la cause de la dysphagie, mais en l'absence de ces informations, ce code est acceptable. Il faudrait vérifier si d'autres éléments du dossier pourraient orienter vers un code plus spécifique (ex: atteinte neurologique, oesophagienne).",
|
||
"QC: L'absence d'IMC dans le dossier clinique rend le codage de l'obésité (E66.09) moins précis. Il est impératif d'obtenir cette information pour un codage plus exact.",
|
||
"QC: Pour les codes R49.0 (Dysphonie) et R13 (Dysphagie), une investigation plus approfondie de la cause sous-jacente pourrait permettre un codage plus spécifique et précis.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypocalcémie' (E83.51) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E04.2 confiance high→medium — Le code E04.2 est pour un goitre toxique. Le dossier ne mentionne pas de toxicité. Il faudrait identifier le type de goitre (nodulaire, diffus, etc.) et son statut (toxique ou non) pour un codage plus précis. Il manque des informations pour justifier ce code. Il faudrait vérifier si le goitre est toxique ou non.",
|
||
"QC: DAS E83.51 confiance high→medium — Les valeurs de calcium (1.81, 1.96, 2.11) ne correspondent pas à une hypocalcémie. Une hypocalcémie est généralement définie comme étant inférieure à 2.1 mmol/L. Il faudrait vérifier les unités et les valeurs de référence utilisées. Le code est donc inapproprié. Il faudrait reconsidérer le codage en fonction des valeurs exactes et des unités.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification indique que ce code serait redondant avec un autre code d'infection (J18.9). Il est important d'éviter la redondance dans le codage. Si J18.9 est déjà utilisé pour l'infection, Z03.8 est superflu.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque d'informations sur le type et le statut du goitre (toxique ou non). Cela nécessite une clarification pour un codage précis.",
|
||
"QC: Les valeurs de calcium doivent être revues attentivement pour confirmer ou infirmer l'hypocalcémie et ajuster le codage en conséquence.",
|
||
"QC: Vérifier l'existence et la spécificité du code J18.9 pour l'infection avant de supprimer Z03.8.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.96 (Obésité (IMC 47.438)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.09 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[0] Z00.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=30)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.09 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS R06.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z00.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS G47.3 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS E04.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS F33.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: DAS R49.0 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS R13 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23069373.pdf",
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23069373.pdf",
|
||
"CRO 23069373.pdf",
|
||
"trackare-98214460-23069373_98214460_23069373.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "10K??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 30,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP E66.09 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS R06.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS G47.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS E04.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS F33.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS R49.0 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS R13 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 13,
|
||
"das_active": 13,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
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