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t2a_v2/output/structured/171_23108560/CRO_23108560_cim10.json
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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"source_file": "CRO 23108560.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale aig",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "IRA non précisée, correspondant à la description clinique sans information supplémentaire sur l'étiologie ou le type de nécrose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par diverses affections, telles que des infections, des traumatismes, des obstructions ou des maladies chroniques.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N17, I12.0, I12.9, N99.0, O90.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Insuffisance rénale aigüe\" sans précision sur le type de nécrose ou la cause. N17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une IRA sans précision. N17 est trop général. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent la spécification d'un type de nécrose. I12.0 et I12.9 impliquent une néphropathie hypertensive, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. N99.0 concerne une IRA post-procédurale, et O90.4 une IRA post-partum, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une IRA non précisée est une raison fréquente d'hospitalisation et correspond à la description clinique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine sérique élevée",
"interpretation": "Indique une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée sanguine élevée",
"interpretation": "Confirme une insuffisance rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Oligurie (diminution de la production d'urine)",
"interpretation": "Symptôme courant d'IRA."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...3\nHOLEP\nHistoire Clinique :\n- Patient ayant présenté une rétention aig|e d'urine, responsable dune insuffisance rénale aig|e.\n- Il est suivi en Néphrologie.\n- Vu l'obstacle important, décision dénucléation prostatique au..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 1,
"chosen_term": "Insuffisance rénale",
"chosen_code": "N17.9",
"confidence": "high",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale aiguë post-opératoire suite à une intervention chirurgicale (non précisée).",
"L'hématurie post-opératoire est un symptôme et ne peut être DP en présence d'une étiologie candidate."
],
"reason": "Insuffisance rénale aiguë est le motif principal de prise en charge, étant donné le contexte post-opératoire et la présence d'hématurie.",
"candidates": [
{
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"term": "Insuffisance rénale",
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"section": 3,
"confidence": 3,
"occurrences": 1
}
},
{
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"term": "Insuffisance rénale aig",
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{
"index": 3,
"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
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}
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"index": 2,
"term": "Gynécologique",
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"term": "Hématurie post-opératoire",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale aiguë post-opératoire suite à une intervention chirurgicale (non précisée).",
"L'hématurie post-opératoire est un symptôme et ne peut être DP en présence d'une étiologie candidate."
],
"reason": "Insuffisance rénale aiguë est le motif principal de prise en charge, étant donné le contexte post-opératoire et la présence d'hématurie.",
"candidates": [
{
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"term": "Insuffisance rénale",
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"term": "Insuffisance rénale aig",
"code": "N17.9",
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}
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"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
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"chosen_term": "Insuffisance rénale",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale aiguë post-opératoire suite à une intervention chirurgicale (non précisée).",
"L'hématurie post-opératoire est un symptôme et ne peut être DP en présence d'une étiologie candidate."
],
"reason": "Insuffisance rénale aiguë est le motif principal de prise en charge, étant donné le contexte post-opératoire et la présence d'hématurie.",
"candidates": [
{
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"term": "Insuffisance rénale",
"code": "N17.9",
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}
},
{
"index": 0,
"term": "Insuffisance rénale aig",
"code": "N17.9",
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"section": 2,
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},
{
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"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
"code": "N40",
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}
},
{
"index": 2,
"term": "Gynécologique",
"code": "Z01.4",
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{
"index": 4,
"term": "Hématurie post-opératoire",
"code": "R39.0",
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}
],
"debug_scores": {
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}
},
"quality_flags": {
"crh_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "Z01.4",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z01.4",
"justification": "Examen gynécologique de routine ou suivi, justifié par le contexte clinique et l'âge de la patiente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Il indique une investigation ou un suivi concernant le système reproducteur féminin. Compte tenu de l'âge de la patiente (63 ans) et de l'absence de mention de grossesse, il s'agit probablement d'un examen de routine ou d'un suivi de pathologies gynécologiques préexistantes.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (Examen gynécologique) est le code le plus approprié car il englobe l'idée générale d'une consultation gynécologique. D06.9 et D26.0 concernent des pathologies spécifiques du col de l'utérus, et il n'y a aucune indication dans le dossier d'une pathologie précise du col. Z01.4 est plus général et correspond mieux à la description 'Gynécologique'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique peut justifier des consultations spécialisées, des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) et donc mobiliser des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.6",
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 198,
"code": "D26.0",
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Gynécologique'",
"interpretation": "Indication d'une investigation ou d'un suivi gynécologique."
},
{
"type": "âge",
"element": "63 ans",
"interpretation": "L'âge de la patiente suggère un suivi gynécologique régulier ou une investigation de pathologies liées à l'âge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...MASCLE\nAnesthésiste : Docteur Jérémy HENRIOT\nAide(s) IBODE\n- Sous anesthésie générale, en position gynécologique, après antibiothérapie péri-opératoire.\n- Introduction du résecteur qui retrouve une prostate très..."
},
{
"texte": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
"cim10_suggestion": "N40",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N40",
"justification": "Code spécifique pour l'hypertrophie bénigne de la prostate, justifiée cliniquement et mobilisant des ressources.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation non cancéreuse du volume de la prostate, fréquente avec l'âge. Elle peut entraîner des troubles urinaires obstructifs et/ou irritatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), C61 (Tumeur maligne de la prostate).\n\nDISCRIMINATION :\nN40 est le code le plus spécifique pour l'hypertrophie bénigne de la prostate, comme indiqué dans les sources 3 et 1. C61 est à exclure car il concerne les tumeurs malignes. N42 est trop général. Le diagnostic initial est une hypertrophie *bénigne*, donc N40 est le choix approprié. Le code N60.0 a déjà été codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'HBP peut justifier des investigations complémentaires (échographie, débitmétrie) et/ou un traitement spécifique (médicaments, chirurgie) et donc être codée comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N40",
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 587,
"code": "N40",
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate\nComprend : Barre moyenne [barrière de Mercier] (prostatique)\nHyperplasie adénofibromateuse\nHyperplasie (bénigne) de la prostate\nHypertrophie (bénigne)\nObstruction prosta"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.9",
"extrait": "N42.9 Affection de la prostate, sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C61",
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C61",
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Troubles urinaires rapportés par le patient",
"interpretation": "Symptômes compatibles avec une obstruction prostatique"
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Augmentation du volume de la prostate constatée à l'échographie",
"interpretation": "Confirmation de l'hypertrophie prostatique"
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription de traitement médical pour l'HBP",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge thérapeutique"
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hématurie post-opératoire",
"cim10_suggestion": "R39.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R39.0",
"justification": "Le code R39.0 est le code le plus approprié pour l'hématurie post-opératoire et a déjà été codé. Il n'est pas nécessaire de le répéter.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématurie post-opératoire indique la présence de sang dans les urines après une intervention chirurgicale. Cela peut être dû à une lésion des voies urinaires, une inflammation, ou une complication post-opératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nN02 (Hématurie récidivante et persistante), R39.0 (Hématurie post-opératoire) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R39.0 a déjà été codé. Le code N02 est trop général et ne reflète pas le contexte post-opératoire. Aucun autre code des sources fournies ne correspond à une hématurie post-opératoire spécifique. Il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic plus précis est déjà présent, et ici, le contexte post-opératoire est déjà pris en compte dans le code R39.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. L'hématurie post-opératoire peut nécessiter des investigations complémentaires (cystoscopie, imagerie) et une surveillance accrue, justifiant sa codification en tant que DAS. Cependant, le code R39.0 étant déjà présent, il n'est pas nécessaire d'ajouter un autre code pour l'hématurie.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.2",
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.2",
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N02",
"extrait": "N02 Hématurie récidivante et persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.2",
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.3",
"extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O08",
"extrait": "O08 Complications consécutives à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nŒdème, protéinurie et hypertension au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité\n(O10O16)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "O72",
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72",
"extrait": "O72 Hémorragie du postpartum\nNote : Lhémorragie sévère du postpartum est définie par la perte dau moins 1000mL de sang\naprès un accouchement par voie basse ou après une césarienne (cf. Recommandatio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 631,
"code": "O72.1",
"extrait": "O72.1 Autres hémorragies immédiates du postpartum\nHémorragie (du) :\n•consécutive à la délivrance\n•postpartum (atonie utérine) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.8",
"extrait": "P61.8 Autres affections hématologiques précisées de la période périnatale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de sang dans les urines post-opératoire",
"interpretation": "Confirmation de l'hématurie après l'intervention chirurgicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Surveillance de la diurèse et de la coloration des urines",
"interpretation": "Indique une prise en charge de l'hématurie post-opératoire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS Z01.4 confiance high→medium — Bien que l'examen gynécologique soit justifié, le code Z01.4 est un code de dépistage. Il faudrait vérifier si l'examen était un dépistage ou un suivi pour une pathologie connue. Si c'est un suivi, un code plus spécifique lié à la pathologie serait préférable. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer la pertinence du code. Un code Z00.0 (examen médical général) pourrait être plus approprié si l'examen était de routine.",
"QC: DAS R39.0 (Hématurie post-opératoire) à reconsidérer — La justification indique que le code a déjà été codé et qu'il n'est pas nécessaire de le répéter. Il est crucial d'éviter les redondances dans le codage.",
"QC: Vérifier la nature exacte de l'examen gynécologique (dépistage ou suivi) pour un codage plus précis (code Z01.4 ou code spécifique à la pathologie).",
"QC: S'assurer qu'il n'y a pas de codage redondant (code R39.0).",
"QC: Le dossier clinique est limité. Des informations supplémentaires sur l'étiologie de l'IRA (code N17.9) pourraient permettre un codage plus précis.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=75)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS N40 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS R39.0 potentiellement conditionnel"
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"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "M",
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"cma_count": 0,
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"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 75,
"issues": [
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"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS N40 potentiellement conditionnel"
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"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS R39.0 potentiellement conditionnel"
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"metrics": {
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