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13 KiB
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{
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"source_file": "trackare-00272363-23100745_00272363_23100745.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 78,
|
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"date_entree": "11/06/2023",
|
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"imc": 28.721,
|
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"poids": 91.0,
|
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"taille": 178.0
|
|
},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I10",
|
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "I10",
|
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
|
"RULE-DAS-TO-DP"
|
|
]
|
|
},
|
|
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
|
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
|
},
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I15.0",
|
|
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 62,
|
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"code": "O13",
|
|
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
|
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I15.2",
|
|
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 428,
|
|
"code": "I95.8",
|
|
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
|
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I13.9",
|
|
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 399,
|
|
"code": "I10",
|
|
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 353,
|
|
"code": "G93.2",
|
|
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
|
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
|
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
|
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
|
}
|
|
],
|
|
"source": "regex"
|
|
},
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"dp_final": {
|
|
"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
|
|
"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
|
},
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
|
},
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"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde, sous",
|
|
"cim10_suggestion": "M06.8",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"cim10_final": "M06.8",
|
|
"justification": "Le diagnostic est une polyarthrite rhumatoïde 'sous', sans précision sur la sérologie ou la spécificité. M06.8 est le code le plus approprié parmi les options disponibles, bien qu'il soit moins spécifique que souhaitable.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune chronique inflammatoire systémique, touchant principalement les articulations. Le terme 'sous' indique probablement une forme évolutive ou nécessitant un traitement spécifique. La présence d'une infection comme complication suggère une sévérité accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.8, M05.9, M06.0, M06.8, M06, M00.0, M00.1, M00.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M06.9 (Polyarthrite rhumatoïde, non spécifiée) est à exclure car on précise 'sous'. Les codes M00.x concernent des arthrites infectieuses, ce qui n'est pas le cas ici. M05.8 et M05.9 concernent des formes séropositives, information non précisée dans le dossier. M06.0 concerne une forme séronégative, non précisée non plus. M06.8 est trop général. Le code M06 (Autres polyarthrites rhumatoïdes) est trop large. Le code M069 a déjà été codé en DP, il ne peut pas être codé en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, etc.). La présence d'une infection justifie le codage en DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 532,
|
|
"code": "M00.0",
|
|
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 534,
|
|
"code": "M05.9",
|
|
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 534,
|
|
"code": "M06.8",
|
|
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 534,
|
|
"code": "M06.0",
|
|
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 534,
|
|
"code": "M05.8",
|
|
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 532,
|
|
"code": "M00.1",
|
|
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 57,
|
|
"code": "M06",
|
|
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 536,
|
|
"code": "M12.3",
|
|
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 532,
|
|
"code": "M00.2",
|
|
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 535,
|
|
"code": "M08.0",
|
|
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Polyarthrite rhumatoïde, sous",
|
|
"interpretation": "Diagnostic principal associé à une complication (infection)."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Leucocytes 15.19 [N: 4-10] (↑)",
|
|
"interpretation": "Signe d'inflammation et potentiellement d'infection, justifiant le DAS."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Complications : Infection",
|
|
"interpretation": "La complication infectieuse justifie le codage en DAS."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "12.9",
|
|
"valeur_num": 12.9,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...ent sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sou..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "83.5",
|
|
"valeur_num": 83.5,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...nt sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "314",
|
|
"valeur_num": 314.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nDr Laurie MONIER Dr Lucie DECOEUR\nrespo..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "15.19",
|
|
"valeur_num": 15.19,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...risque\nde surestimation si de surestimation si\npatient sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...AS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 12/06/2023 DR. Juliette\nSigné\nPOSE Normal 11:20 LAGARRIGUE\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 14/06/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 09:26 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
|
|
"QC: DAS M06.8 confiance medium→low — Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est très vague. Le dossier ne fournit aucune information permettant de confirmer ce diagnostic. Le terme 'sous' est imprécis. L'élévation des leucocytes et la complication infectieuse peuvent être liées à d'autres conditions. Sans plus d'informations (sérologie, examen clinique articulaire, etc.), ce code est inapproprié. Il faudrait le supprimer ou le remplacer par un code de 'douleur articulaire' ou 'arthralgie' si cela est justifié par le dossier.",
|
|
"QC: Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde semble insuffisamment étayé par le dossier. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic.",
|
|
"QC: L'élévation des leucocytes pourrait indiquer une infection, mais pourrait aussi être liée à d'autres conditions. Il est important de déterminer la cause de cette élévation.",
|
|
"QC: L'IMC du patient (28.721) indique un surpoids. Bien que cela ne nécessite pas de codage direct, cela peut influencer la prise en charge du patient.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "05",
|
|
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "05M??1",
|
|
"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "PASS",
|
|
"score_contestabilite": 95,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"processing_time_s": 72.1,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 1,
|
|
"das_active": 1,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |