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}
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
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|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
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{
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|
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{
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 428,
|
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|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia\nlmasse@ch-cotebasque.fr coli, sans complication cardiaque,\nDr Jean Pierre MATHIEU >Dé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...périeure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nchimiothérapie\nDr Claire LETHROSNE\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gynécologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Examen gynécologique de routine ou suivi, justifié par le contexte clinique et l'âge de la patiente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Il indique une investigation ou un suivi concernant le système reproducteur féminin. Compte tenu de l'âge de la patiente (63 ans) et de l'absence de mention de grossesse, il s'agit probablement d'un examen de routine ou d'un suivi de pathologies gynécologiques préexistantes.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (Examen gynécologique) est le code le plus approprié car il englobe l'idée générale d'une consultation gynécologique. D06.9 et D26.0 concernent des pathologies spécifiques du col de l'utérus, et il n'y a aucune indication dans le dossier d'une pathologie précise du col. Z01.4 est plus général et correspond mieux à la description 'Gynécologique'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique peut justifier des consultations spécialisées, des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) et donc mobiliser des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.2",
|
||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.4",
|
||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.4",
|
||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.0",
|
||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.6",
|
||
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D26.0",
|
||
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Gynécologique'",
|
||
"interpretation": "Indication d'une investigation ou d'un suivi gynécologique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "63 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge de la patiente suggère un suivi gynécologique régulier ou une investigation de pathologies liées à l'âge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...quée en 2016 sous corticothérapie,\nclethrosne@ch-cotebasque.fr > Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,\nDr Laurence MASSE > Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\nPneumol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I25.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I25.9",
|
||
"justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.9",
|
||
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I24.8",
|
||
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
|
||
"interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche",
|
||
"interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...urence MASSE > Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\nPneumologue > cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double\nDESC Cancérologi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
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||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
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"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...5.59.44.38.52\nAsthénie depuis 15 jours avec diminution importante de l'activité\nTel: 05.59.44.38.55 Toux depuis une semaine : consulte son médecin traitant le 30/05 qui introduit de la PRISTINAMYCINE 1000..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie, sans",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R00.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une tachycardie non précisée, justifiée par le diagnostic initial et le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est notée 'sans précision', ce qui indique qu'il n'y a pas de spécification quant à son origine ou son type. Elle est présente comme DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), I47.2 (Tachycardie ventriculaire), R00.2 (Palpitations)\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 est le code le plus spécifique pour une tachycardie non précisée. I47.2 est trop spécifique (tachycardie ventriculaire) et n'est pas indiquée dans le diagnostic. R00.2 correspond aux palpitations, qui sont une perception subjective et ne reflètent pas nécessairement une tachycardie objective. R00 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, bien que non précisée, contribue à la complexité clinique du patient, notamment en présence d'une infection et d'autres comorbidités.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Tachycardie, sans",
|
||
"interpretation": "Présence d'une tachycardie non spécifiée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (158, 150, 53, 22)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut induire une tachycardie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3773 à 3783 Aux urgences :\nTel: 05.59.44.38.53\nExplorations Endoscopies - cliniquement : dyspnée et tachycardie, sans douleur thracique\nTel: Poste 618.56\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse - ECG : RAS\nC.L.A.T.\nTel: 05...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ntre une une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, lymphopénie se une\nSecrétariat Médical hypokaliémie à 3,3 mmol/L.\nTel: 05.59.44.38.52 Une créatinémie à 97 µmol/L, une CRP à 150 mg/L stable comparativ..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ses douleurs chroniques",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R52.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour des douleurs chroniques non précisées, justifié par le contexte clinique du patient et la nécessité d'une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleurs chroniques' indique une douleur persistante sur une longue période, pouvant être liée aux antécédents oncologiques du patient (néoplasie pulmonaire, cancer du sein) et potentiellement exacerbée par l'infection et l'inflammation actuelle. Il s'agit d'un symptôme qui impacte significativement la qualité de vie du patient et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.10, R52.18, R52.2, R52.9, F45.4, M23.5, M25.5, G90.6\n\nDISCRIMINATION :\nR52.2 (Autres douleurs chroniques) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique générale sans spécification de type de douleur (neuropathique, irréductible, etc.). Les autres codes sont soit trop spécifiques (R52.10, G90.6, M23.5, M25.5) sans information clinique supplémentaire, soit concernent des douleurs aiguës (R52.0) ou non précisées (R52.9). F45.4 est à exclure car il implique un contexte psychosocial spécifique non documenté. Les codes M23.5 et M25.5 concernent des douleurs articulaires, non mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les douleurs chroniques, en particulier chez un patient avec des antécédents oncologiques et une infection, peuvent nécessiter une prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse (kinésithérapie, psychothérapie) et justifient donc leur codage en tant que DAS. L'exclusion du symptôme est respectée car il existe des diagnostics précis (infection, insuffisance rénale, etc.) mais les douleurs chroniques persistent et nécessitent une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
|
||
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 294,
|
||
"code": "F45.4",
|
||
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.5",
|
||
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.6",
|
||
"extrait": "G90.6 Syndrome douloureux régional complexe de type II\nCausalgie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.5",
|
||
"extrait": "M23.5 Instabilité chronique du genou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs chroniques mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence de douleurs persistantes chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (158, 150, 53, 22)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer aux douleurs chroniques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Néoplasie pulmonaire et cancer du sein",
|
||
"interpretation": "Antécédents oncologiques pouvant être source de douleurs chroniques post-traitement."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...tin et midi et dosage régulier de la cortisolémie\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 - Concernant ses douleurs chroniques : poursuite du traitement par DUROGESIC 62.5 ug / 48h\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783 Sort..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...biant\nCadre de Santé: - Proposition de RAD demain mais finalement la patiente envisage un séjour en convalescence\nMme Marilyn DAVANT - Demande trajectoire faite\nTel: 05.59.44.38.46 07/07/2023 AA\nSecrétariat Médica..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pseudo polyarthrite rhizomélique",
|
||
"cim10_suggestion": "M79.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M79.7",
|
||
"justification": "Le diagnostic de pseudo polyarthrite rhizomélique est clairement établi et déjà codé comme DAS. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR) est une inflammation des tissus mous autour des articulations, souvent associée à des douleurs et une raideur, particulièrement chez les personnes âgées. Elle se manifeste par des douleurs des épaules et de la hanche, limitant l'amplitude des mouvements. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources supplémentaires (antalgiques, kinésithérapie potentielle).\n\nCODES CANDIDATS :\nM06.4 (Polyarthropathie inflammatoire), M06 (Autres polyarthrites rhumatoïdes), M79.7 (Pseudo polyarthrite rhizomélique) - déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M79.7 est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc redondant de le coder à nouveau. Le code M06.4 pourrait être considéré, mais il est moins spécifique que M79.7 qui correspond directement à la description clinique. Le code M06 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La PPR, avec son impact sur la fonction et la douleur, justifie sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.2",
|
||
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.4",
|
||
"extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description clinique : Pseudo polyarthrite rhizomélique",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (158, 150, 53, 22 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, compatible avec une PPR."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Séjour de 8 jours",
|
||
"interpretation": "Durée de séjour prolongée suggérant une morbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...roit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,\nPneumologue\nDESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous corticothérapie,\nclethrosne@ch-cotebasque.fr > Hystérectomie suite à un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Artériopathie oblitérante des membres inférieurs",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I73.9",
|
||
"justification": "Code le plus précis disponible pour l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, déjà codé dans la liste des DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une affection caractérisée par un rétrécissement des artères des jambes, généralement dû à l'athérosclérose. Cela réduit le flux sanguin vers les muscles et les tissus, entraînant des douleurs à la marche (claudication intermittente), des ulcères et, dans les cas graves, une gangrène.\n\nCODES CANDIDATS :\nI74.3, I73.9\n\nDISCRIMINATION :\nI73.9 est déjà codé dans la liste des DAS. I74.3 (Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs) est plus spécifique que I73.9 (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs) et pourrait être envisagé si l'étiologie précise est une embolie ou une thrombose. Cependant, sans information supplémentaire sur l'étiologie, I73.9 reste le code le plus approprié pour refléter l'AOMI générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'AOMI, en particulier chez un patient avec des comorbidités importantes, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M76",
|
||
"extrait": "M76 Enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G57",
|
||
"extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.3",
|
||
"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.9",
|
||
"extrait": "M76.9 Enthésopathie du membre inférieur, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T13.2",
|
||
"extrait": "T13.2 Luxation, entorse et foulure d'une articulation et d'un ligament non précisés du\nmembre inférieur, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.1",
|
||
"extrait": "G83.1 Monoplégie d'un membre inférieur\nParalysie d'un membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.3",
|
||
"extrait": "M43.3 Subluxation récidivante atloïdoaxoïdienne avec myélopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.2",
|
||
"extrait": "S43.2 Luxation de l'articulation sternoclaviculaire\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.8",
|
||
"extrait": "M76.8 Autres enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied\nSyndrome de la loge tibiale antérieure\nTendinite tibiale postérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.4",
|
||
"extrait": "I72.4 Anévrisme et dissection des artères du membre inférieur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Artériopathie oblitérante des membres inférieurs'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, souvent associée à l'AOMI et à ses complications (infection)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "contexte clinique",
|
||
"element": "Séjour > 7 jours, patient âgé, complication (infection)",
|
||
"interpretation": "Justifie la pertinence du DAS en raison de la complexité du cas et de la mobilisation de ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rébrale réalisée courant\nPneumologue avril 2021\nMédecin du Sport\n> HTA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.\nDr Cécilia NOCENT\n> angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite avec implantation d'un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Accident vasculaire cérébral ischémique, ancien",
|
||
"cim10_suggestion": "I69.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I69.4",
|
||
"justification": "AVC ischémique ancien, sans précision sur le type d'infarctus, correspondant à la description clinique et aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'accident vasculaire cérébral ischémique ancien indique que le patient a subi un AVC dû à un blocage d'une artère cérébrale, mais que cet événement est survenu dans le passé. Il s'agit d'un antécédent pertinent qui peut influencer la prise en charge actuelle, notamment en raison des séquelles potentielles.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63.0, I63.3, I63.6, I64, I69.4, G45, F01.2\n\nDISCRIMINATION :\nI64 est à exclure car il concerne les AVC non précisés et ne tient pas compte du caractère 'ancien' du diagnostic. I63.0, I63.3 et I63.6 sont trop spécifiques (thrombose artérielle ou veineuse) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. I69.4 (Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus) est le code le plus approprié car il correspond à un AVC ischémique ancien, sans précision sur le type d'infarctus. F01.2 est une démence vasculaire, qui n'est pas le diagnostic principal. G45 concerne les AIT, qui ne sont pas mentionnés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un AVC ancien peut justifier des investigations complémentaires, une adaptation du traitement ou une surveillance accrue, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.4",
|
||
"extrait": "I69.4 Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou\npar infarctus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.0",
|
||
"extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.3",
|
||
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G45",
|
||
"extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.2",
|
||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "155 Accident vasculaire cérébral, non préci- → I64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par\ninfarctus\nComprend : Accident cérébrovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :séquelles d'accident vasculaire cérébral (I69.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.2",
|
||
"extrait": "G45.2 Accident ischémique transitoire de territoires artériels précérébraux multiples et\nbilatéraux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Accident vasculaire cérébral ischémique, ancien",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'AVC ischémique ancien."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents d'AVC",
|
||
"interpretation": "Justifie la pertinence du diagnostic comme DAS, influençant potentiellement la prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D73.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D73.1",
|
||
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N18.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non précisée, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle est caractérisée par une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme, pouvant entraîner divers symptômes et complications. Dans ce cas, la créatinine et l'urée sont élevées, confirmant une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N18.9, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici (chronique). N19 est trop général ('sans précision'). I12.0 est spécifique à l'insuffisance rénale *hypertensive*, et rien dans le dossier ne permet de l'affirmer. N18.9 est le code le plus approprié car il code spécifiquement l'insuffisance rénale chronique sans précision, ce qui correspond au diagnostic posé et à l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRC est une comorbidité fréquente et potentiellement grave, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 166 µmol/L (N: 50-120)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de la créatinine, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 15.9 (N: 2.5-7.5)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, confirmant une insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...clethrosne@ch-cotebasque.fr > Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,\nDr Laurence MASSE > Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\nPneumologue > cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Infectiologie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...traste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers Antécédents :\nDr Daniel BONNET\nPneumologue\nDESC Infectiologie\n> Néoplasie pulmonaire lobaire supérieure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "> Néoplasie pulmonaire lobaire supérieure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers Antécédents :\nDr Daniel BONNET\nPneumologue\nDESC Infectiologie\n> Néoplasie pulmonaire lobaire supérieure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nchimiothérapie\nDr Claire LETHROSNE\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "chimiothérapie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...périeure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nchimiothérapie\nDr Claire LETHROSNE\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...17 avec lobectomie supérieure gauche et\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nchimiothérapie\nDr Claire LETHROSNE\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,\nPneumologue\nDESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous cortico..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous corticothérapie,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...E\n> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,\nPneumologue\nDESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous corticothérapie,\nclethrosne@ch-cotebasque.fr > Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,\nDr Laurence MASSE >..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_8] > Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue > cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...logique,\nDr Laurence MASSE > Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,\nPneumologue > cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double\nDESC Cancérologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour mar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...athie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double\nDESC Cancérologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia\nlmasse@ch-cotebasque.fr coli, sans complication cardiaque,\nDr Jean Pierre MATHIEU >Découverte dans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_7] coli, sans complication cardiaque,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue avril 2021",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...accident vasculaire cérébral ischémique semi-récent, confirmé par l'IRM cérébrale réalisée courant\nPneumologue avril 2021\nMédecin du Sport\n> HTA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Médecin du Sport",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rébral ischémique semi-récent, confirmé par l'IRM cérébrale réalisée courant\nPneumologue avril 2021\nMédecin du Sport\n> HTA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.\nDr Cécilia NOC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cérébrale réalisée courant\nPneumologue avril 2021\nMédecin du Sport\n> HTA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.\nDr Cécilia NOCENT\n> angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite avec implantation d'un s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "> angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...TA\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\n> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.\nDr Cécilia NOCENT\n> angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale en Avril 2023\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pier..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue - Allergologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...orale superficielle droite avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale en Avril 2023\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pierre RIGAUD\nPneumologue\npriga..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Réanimation Médicale en Avril 2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire droite\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale en Avril 2023\ncnocent@ch-cotebasque.fr\nDr Pierre RIGAUD\nPneumologue\nprigaud@ch-cotebasque.fr Traitements : ordonn..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_4] Traitements : ordonnances récentes vues"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie - ESOMEPRAZOLE 40 mg le soir,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e\nprigaud@ch-cotebasque.fr Traitements : ordonnances récentes vues\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie - ESOMEPRAZOLE 40 mg le soir,\nmsabatini@ch-cotebasque.fr\n- PREDNISONE 2,5 mg/jour en cours de sevrage\nDr Sophie SCHNEIDER - HYDRO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "PREDNISONE 2,5 mg/jour en cours de sevrage",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie - ESOMEPRAZOLE 40 mg le soir,\nmsabatini@ch-cotebasque.fr\n- PREDNISONE 2,5 mg/jour en cours de sevrage\nDr Sophie SCHNEIDER - HYDROCORTISONE 10 mg le matin du 27/05 au 26/06\nPneumologue\n- KARDEGIC 75 mg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BERAUT\nmotif suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPratic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "KARDEGIC 75 mg le matin,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ours de sevrage\nDr Sophie SCHNEIDER - HYDROCORTISONE 10 mg le matin du 27/05 au 26/06\nPneumologue\n- KARDEGIC 75 mg le matin,\nDESC Cancérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr - BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...f suivant:\nChef de Service\nDr Elise ABRAHAM\n- Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\nPneumologue\nDESC Cancérologie ALLERGIES : PENICILLINE et Produits de contraste\neabraham@ch-cotebasque.fr\nPraticiens Hospitaliers..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_2] - BISOPROLOL 2.5 matin et soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...EGIC 75 mg le matin,\nDESC Cancérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr - BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\n- DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour\nTel: 05.59.44.38.46\nHistoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cadre de Santé:",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cérologie\nsschneider@ch-cotebasque.fr - BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\n- DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour\nTel: 05.59.44.38.46\nHistoire de la maladie :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mme [PATIENT_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...- BISOPROLOL 2.5 matin et soir\n- RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\n- DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour\nTel: 05.59.44.38.46\nHistoire de la maladie :\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nAsthénie depui..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tel: [TEL_6]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
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"test": "CRP",
|
||
"valeur": "158",
|
||
"valeur_num": 158.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "150",
|
||
"valeur_num": 150.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "53",
|
||
"valeur_num": 53.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"valeur_num": 22.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "82",
|
||
"valeur_num": 82.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...médical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo 6.2 ; NT pro BNP 1870\nNeurologue\nDDimères 748\neellie@ch-cotebasque.fr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.3",
|
||
"valeur_num": 3.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...T FUROSEMIDE ARW 40MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 COMPRIME (ORALE) matin [8h]\nPneumologue - Allergologue\nPOTASSIUM 600MG GELULE 1 GELULE (ORALE) matin midi soir\nDESC Réanimation Médicale\nBISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR [..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.9",
|
||
"valeur_num": 10.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.2",
|
||
"valeur_num": 10.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "441",
|
||
"valeur_num": 441.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...amélioration franche\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441\nTel: 05.59.44.38.57\nCAT :\nPatient(e) : GOUANERE ANNIE UHALDEBORDE Né(e) le 10/03/1950\nIPP 98200..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "95",
|
||
"valeur_num": 95.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tes 267\nfédération\nPas de troubles ioniques\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Créatinine 95 umol/L\nCRP 158\nChef de Pôle Bilan hépatique normal en dehors de GGT à 82\nDr Emmanuel ELLIE Tropo..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ologie angioplastie de la coronaire droite et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia\nlmasse@ch-cotebasque.fr coli, sans complication cardiaque,\nDr Jean Pierre MA..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ses douleurs chroniques' (R52.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"QC: DP N17.9 confiance medium→high — Insuffisance rénale aiguë codée sans preuve. Créatinine 95 µmol/L est NORMALE [N: 50-120]. Aucune justification clinique. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Z00.0 (Examen médical général) est INCORRECT pour une infection urinaire. Si infection urinaire présente, coder N39.0 en DAS. Z00.0 ne convient pas. Justification incohérente (Hémoglobine 8, Plaquettes 12 ne correspondent pas aux données du dossier).",
|
||
"QC: DAS Z51.1 confiance high→medium — Z51.1 (Chimiothérapie) : la chimiothérapie est mentionnée en ANTÉCÉDENTS (2017 pour cancer pulmonaire). Aucune preuve qu'elle est ACTIVE pendant ce séjour. À clarifier ou supprimer si pas de chimiothérapie en cours.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Gynécologique) à reconsidérer — Z01.4 (Examen gynécologique) : aucune justification clinique dans le dossier. Patient âgé de 73 ans avec contexte infectieux/inflammatoire. Codage inapproprié et non justifié.",
|
||
"QC: DAS I25.9 (Cardiopathie ischémique) à reconsidérer — Cardiopathie ischémique codée sans preuve. Les preuves mentionnées (thromboendartériectomie, angioplastie) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Aucune donnée clinique ou biologique ne justifie ce diagnostic.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Toux codée sans preuve dans le dossier. Les justifications mentionnées (cholécystite K81.0, infection N39.0) ne figurent pas dans le DP/DAS. Symptôme non documenté.",
|
||
"QC: DAS R00.0 (Tachycardie, sans) à reconsidérer — Tachycardie non documentée dans le dossier clinique. CRP élevée n'est pas une preuve de tachycardie. Aucune donnée de fréquence cardiaque fournie.",
|
||
"QC: DAS R52.2 (Ses douleurs chroniques) à reconsidérer — Douleurs chroniques non documentées dans le dossier. Antécédents de néoplasie ne justifient pas automatiquement ce code. Aucune mention de douleurs chroniques actuelles.",
|
||
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Convalescence codée sans justification. DP mentionné (emphysème interstitiel, pneumopathie) ne figure pas dans le dossier fourni. Durée de séjour 8 jours, pas 6 jours. Incohérence majeure.",
|
||
"QC: DAS I73.9 (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs) à reconsidérer — Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : aucune preuve clinique dans le dossier. Diagnostic mentionné sans documentation. À supprimer ou clarifier.",
|
||
"QC: DAS I69.4 (Accident vasculaire cérébral ischémique, ancien) à reconsidérer — AVC ischémique ancien : aucune preuve dans le dossier fourni. Antécédents non mentionnés. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Anémie documentée : Hémoglobine 10.9 et 10.2 g/dL [N: 12-17] (↓). Pertinent. Cependant, les valeurs mentionnées en preuve (7.1, 20, 10 G/L) ne correspondent pas aux données du dossier.",
|
||
"QC: DAS N18.9 (Insuffisance rénale chronique) à reconsidérer — Insuffisance rénale chronique codée sans preuve. Créatinine 95 µmol/L est NORMALE. Les valeurs mentionnées en preuve (166 µmol/L, Urée 15.9) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Contradiction majeure avec code N17.9.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Codes N17.9 (insuffisance rénale aiguë) et N18.9 (insuffisance rénale chronique) codés simultanément avec créatinine NORMALE (95 µmol/L). À clarifier immédiatement.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES DISCORDANTES : Les preuves biologiques mentionnées dans les justifications ne correspondent PAS aux données du dossier fourni (ex: Hémoglobine 8, Plaquettes 12, Créatinine 166, Urée 15.9 absentes du dossier).",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE IMPORTANT : Au moins 8 codes (Z00.0, Z01.4, Z51.1, I25.9, R05, R00.0, R52.2, Z54.8, I73.9, I69.4) sont codés sans preuve clinique documentée dans le dossier.",
|
||
"QC: ⚠️ DP MANQUANT : Le diagnostic principal n'est pas clairement identifié. Le contexte suggère une infection (CRP majeure, complication infectieuse) mais le DP n'est pas explicité.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI INSUFFISANTE : Codage non conforme aux règles PMSI. Nombreux codes symptomatiques ou non justifiés. Recommandation : audit complet du dossier et recodage.",
|
||
"QC: ✓ POINTS POSITIFS : I10 (HTA), M79.7 (PPR), E87.6 (Hypokaliémie), D64.9 (Anémie), D73.1 (Thrombocytose) sont correctement codés avec preuves."
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "11K??2",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 50,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS I25.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS Z54.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS M79.7 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS I69.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[15]",
|
||
"message": "DAS N18.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[15]",
|
||
"message": "IR N18.9 à confirmer (créat=95.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 181.11,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 16,
|
||
"das_active": 16,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |