695 lines
38 KiB
JSON
695 lines
38 KiB
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{
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"source_file": "CONSULTATION ANESTH 23085314.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Cervicale",
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"cim10_suggestion": "M54.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "M54.2",
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "M54.2",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
|
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"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
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"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
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"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
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"code": "C15.0",
|
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"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
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"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
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"code": "C67.5",
|
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"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
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"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
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"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
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"code": "S12.0",
|
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"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
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"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...prudence rein unique . Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nDossier de consultation Le 04 Mai 2023 11:41 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthés..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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||
{
|
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"texte": "Ventilation : ventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z99.1",
|
||
"justification": "Le patient nécessite une ventilation assistée, ce qui correspond à la dépendance envers un respirateur codée par Z99.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation : ventilation' indique une assistance respiratoire, probablement mécanique, nécessaire au patient. Cela peut être dû à une insuffisance respiratoire aiguë ou chronique, ou à une incapacité à maintenir une ventilation adéquate par ses propres moyens.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ67.7, Z99.1, T27, T27.2, T27.3, T27.6, T27.7, F45.33, C34.1, C34.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 est le code le plus spécifique car il décrit directement la dépendance à un respirateur. Les codes T27 concernent des brûlures ou corrosions, non pertinentes ici. J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique liée à la ventilation, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F45.33 concerne une hyperventilation psychogène, qui n'est pas le cas ici. Les codes C34 concernent des localisations pulmonaires, non pertinentes ici. Le diagnostic est un DAS, donc il doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La ventilation mécanique répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.7",
|
||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.6",
|
||
"extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.1",
|
||
"extrait": "C34.1 Lobe supérieur, bronches ou poumon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ventilation : ventilation",
|
||
"interpretation": "Indique la nécessité d'une assistance respiratoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Etat général/Altéré",
|
||
"interpretation": "Suggère une détresse respiratoire ou une condition médicale sous-jacente nécessitant une assistance ventilatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Peut être lié à une intubation ou à une ventilation invasive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...[, ] : Endocrino-métabolique, Obésité : [morbide]\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nVentilation : Ventilation difficile suspectée\nCommentaire Risque : Score de Cormack = 1 le 05/04/2023\nAntécédents / Traitemen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité morbide",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.09",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "E66.09",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Obésité morbide' est codé avec E66.09 car l'IMC n'est pas précisé dans le dossier clinique. Ce code représente l'obésité de l'adulte avec un IMC non spécifié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité morbide est une condition médicale caractérisée par un excès important de graisse corporelle, augmentant le risque de diverses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains types de cancer et une diminution de l'espérance de vie. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) généralement supérieur à 40 kg/m².\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 (Obésité, sans précision) est le moins spécifique. Les codes E66.04 à E66.07 précisent l'IMC, mais l'IMC n'est pas mentionné dans le dossier. E66.0 est trop général (obésité commune). Le code E66.07 est le plus spécifique pour l'obésité morbide (IMC >= 50 kg/m²), mais sans information sur l'IMC, on ne peut pas l'utiliser. Le code E66.06 est également pertinent (IMC >= 40 et < 50 kg/m²). Le code E66.05 est également pertinent (IMC >= 35 et < 40 kg/m²). Le code E66.04 est également pertinent (IMC >= 30 et < 35 kg/m²). Le code E66.09 est pertinent pour un adulte sans IMC précisé. Compte tenu du terme 'morbide', on peut supposer un IMC élevé, mais sans valeur précise, E66.09 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité morbide peut influencer la prise en charge de la gonarthrose (DP) et de l'asthme (DAS), nécessitant des adaptations dans les traitements et les soins. Le code doit être pertinent pour le séjour et ne pas être un simple symptôme d'une autre pathologie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "E66 Obésité et surpoids À l'exclusion de :dystrophie adiposogénitale (E23.6) lipomatose : •SAI (E88.2) •douloureuse [Dercum] (E88.2) syndrome de Prader–Willi (Q87.1) E66.0 Obésité due à un excès calor"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Obésité morbide'",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une obésité sévère, justifiant le codage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique, non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N18.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non spécifiée, déjà codé dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Le terme 'non spécifiée' indique que la cause sous-jacente de l'IRC n'est pas précisée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.9, N19, N17.9, N17.8, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN18.9 est le code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non spécifiée. N19 est une catégorie plus large d'insuffisance rénale sans précision. N17.x concerne l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRC après un acte diagnostique/thérapeutique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. Le diagnostic est déjà codé en N18.9, il faut donc vérifier si un code plus précis est possible. Comme le diagnostic est 'non spécifiée', N18.9 reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'IRC, même non spécifiée, peut justifier des investigations complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Défaillance rénale, sans précision\nComprend : Insuffisance rénale SAI\nUrémie SAI\nÀ l'exclusion de :défaillance rénale due à une hypertension (I12.0)\nurémie du nouveau-né (P96.0)\nLithiases urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.2",
|
||
"extrait": "Q60.2 Agénésie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.9",
|
||
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique, non spécifiée",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'IRC non spécifiée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Nephrectomie partielle robot 2019",
|
||
"interpretation": "Antécédent pouvant contribuer à l'IRC actuelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Ventilation difficile suspectée\nCommentaire Risque : Score de Cormack = 1 le 05/04/2023\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :\n- Avulsion dentaire; LAP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :\n- Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...éral/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion\n- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e clinique : proposées\n- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion\n- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...omie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e/risque expliqué\n- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...normale . Risque dentaire expliqué\nATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques\n. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + In..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...o-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale\n. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nATCD médicaux :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration\nATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale\n. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable\nATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Crush stable\nATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartiell..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "morbide Etat oculaire : Port de lentilles de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "partielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...curative\nmorbide Etat oculaire : Port de lentilles de\n. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Oncologique carcinome à cellules",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "claires du rein gauche de 4,5 cm de",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie contact\npartielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "diamètre, opéré 2019",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...at auditif : aucune prothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rothèse\n. Oncologique carcinome à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...à cellules\nclaires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul urgence",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aires du rein gauche de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ....."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...he de 4,5 cm de\ndiamètre, opéré 2019\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/201..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...errogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consentement éclairé oral",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on /\nLatéralité :\n. Vu seul urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plus ...",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...urgence\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rticipe à la décision\n. Consentement éclairé oral\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.VVC AG (29/11/2018)\nATCD Anesthésiques :\n.AL (29/11/2018)\nAllergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Contre-indication médicamenteu..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ventilation : ventilation' (Z99.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique, non spécifiée' (N18.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z99.1 confiance high→medium — Bien que la ventilation assistée soit mentionnée, le code Z99.1 est plus approprié pour une dépendance à long terme. Il faudrait vérifier si la ventilation est temporaire ou chronique. Si temporaire, un code plus spécifique à la complication (hématome) pourrait être plus pertinent. Si chronique, le code est justifié.",
|
||
"QC: DAS E66.09 confiance medium→low — L'obésité morbide est un diagnostic important, mais l'absence d'IMC est un problème. Il est crucial d'obtenir l'IMC pour un codage précis. Sans IMC, il est difficile de justifier E66.09. Un code plus général comme E66.9 (Obésité, non spécifiée) serait plus approprié en l'absence d'IMC. Il est impératif d'obtenir l'IMC.",
|
||
"QC: DAS N18.9 confiance high→medium — La justification est correcte. La néphrectomie robotique en 2019 suggère une pathologie rénale préexistante. Le code N18.9 est approprié en l'absence de spécification plus précise. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur la cause de l'insuffisance rénale.",
|
||
"QC: L'absence d'IMC dans le dossier clinique rend le codage de l'obésité (E66.09) problématique. Il est impératif d'obtenir l'IMC pour un codage précis.",
|
||
"QC: Vérifier la nature chronique ou temporaire de la ventilation assistée pour choisir le code le plus approprié (Z99.1 ou un code plus spécifique à la complication).",
|
||
"QC: Il serait bénéfique d'obtenir plus de détails sur la cause de l'insuffisance rénale chronique (N18.9) pour un codage plus précis.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS M54.2 (Cervicale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal M54.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "08",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "08C??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 95,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 104.92,
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