2374 lines
120 KiB
JSON
2374 lines
120 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 73,
|
||
"date_entree": "18/04/2023",
|
||
"imc": 22.343,
|
||
"poids": 66.0,
|
||
"taille": 172.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Carcinome urothélial métastatique",
|
||
"cim10_suggestion": "C67.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C67.9",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "nuke3",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...N-PIERRE ARTIGOLLES\nNé le 20/11/1949\nPOSE DE NEPHROSTOMIE DROITE\nIndication :\nPatient suivi pour un carcinome urothélial métastatique. Dilatation des cavités pyélocalicielles droites symptom\ndouleurs.\nIndication à une pose de néphros..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Carcinome urothélial métastatique",
|
||
"chosen_code": "C67.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une prise en charge oncologique suite à un carcinome urothélial métastatique.",
|
||
"Les autres diagnostics sont des conséquences potentielles du cancer (obstruction urétérale, hydronéphrose) et non le motif principal de la prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Le carcinome urothélial métastatique est le motif principal de prise en charge, les autres diagnostics étant des complications.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Carcinome urothélial métastatique",
|
||
"code": "C67.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Hydronéphrose droite",
|
||
"code": "Z08",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Obstruction de l'uretère",
|
||
"code": "N20.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0,
|
||
"top2": 4.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_trackare": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Carcinome urothélial métastatique",
|
||
"chosen_code": "C67.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une prise en charge oncologique suite à un carcinome urothélial métastatique.",
|
||
"Les autres diagnostics sont des conséquences potentielles du cancer (obstruction urétérale, hydronéphrose) et non le motif principal de la prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Le carcinome urothélial métastatique est le motif principal de prise en charge, les autres diagnostics étant des complications.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Carcinome urothélial métastatique",
|
||
"code": "C67.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Hydronéphrose droite",
|
||
"code": "Z08",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Obstruction de l'uretère",
|
||
"code": "N20.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0,
|
||
"top2": 4.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Carcinome urothélial métastatique",
|
||
"chosen_code": "C67.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une prise en charge oncologique suite à un carcinome urothélial métastatique.",
|
||
"Les autres diagnostics sont des conséquences potentielles du cancer (obstruction urétérale, hydronéphrose) et non le motif principal de la prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Le carcinome urothélial métastatique est le motif principal de prise en charge, les autres diagnostics étant des complications.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Carcinome urothélial métastatique",
|
||
"code": "C67.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Hydronéphrose droite",
|
||
"code": "Z08",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Obstruction de l'uretère",
|
||
"code": "N20.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0,
|
||
"top2": 4.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspné",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée significative survenant à l'effort chez un patient avec insuffisance cardiaque.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est rapportée comme étant d'importance et survenant à l'effort, avec un malaise associé, chez un patient avec des antécédents cardiovasculaires et une insuffisance cardiaque comme diagnostic principal.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il englobe la notion générale de dyspnée sans spécification du type. R06.3 (Respiration périodique) décrit un type spécifique de dyspnée (Cheyne-Stokes) qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le contexte ne permet pas de retenir J38.5, B42.1, G95.0, Q40.0, Y40.2, J94.2, L30.1 ou C16.4 car ils ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLa dyspnée est codée en tant que DAS car elle mobilise des ressources (capacité d'effort diminuée, malaise, surveillance). Le DP étant l'insuffisance cardiaque, la dyspnée est un élément significatif contribuant à la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G95.0",
|
||
"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40.0",
|
||
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 908,
|
||
"code": "Y40.2",
|
||
"extrait": "Y40.2 Groupe du chloramphénicol"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.1",
|
||
"extrait": "L30.1 Dyshidrose [pompholyx]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C16.4",
|
||
"extrait": "C16.4 Pylore\nCanal pylorique\nPrépylore"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspné au efforts important (monté de cote) et 1 malaise",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques de dyspnée et de sa sévérité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents cardio-vasculaires",
|
||
"interpretation": "Contexte favorisant la dyspnée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "DP : Insuffisance cardiaque",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance cardiaque est une cause fréquente de dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e) RAC devenant cardiaque/ Souffle systolique RAO Technique d'anesthésie envisagée :\nsymptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Trai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R53",
|
||
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du patient : Malaise",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...atique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...cliniquement, pas de douleur rapportée.\nMise en place surveillance de la diurèse dans le contexte d'insuffisance rénale rapidement\nprogressive sur compression de l'uretère droit.\nCs anesth ce jour : Possibilité de tenta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myélofibrose primitive",
|
||
"cim10_suggestion": "D47.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D47.4",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la myélofibrose primitive (idiopathique) selon le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myélofibrose primitive est une maladie chronique de la moelle osseuse caractérisée par une prolifération de cellules fibreuses, entraînant une diminution de la production de cellules sanguines normales. Elle peut provoquer une splénomégalie, une anémie, des thrombopénies et des symptômes constitutionnels.\n\nCODES CANDIDATS :\nC94.4, D47.4, C93.3, Q06.1, D46.9, C93.1, C90.0, C92.8, C94.6\n\nDISCRIMINATION :\nD47.4 est le code le plus spécifique pour la myélofibrose idiopathique, qui correspond à la description de 'myélofibrose primitive'. C94.4 est à exclure car il s'agit de myélofibrose aiguë. Les autres codes concernent des leucémies ou des syndromes myélodysplasiques qui ne correspondent pas à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La myélofibrose primitive, même si elle n'est pas le DP, justifie une prise en charge et des investigations complémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.4",
|
||
"extrait": "C94.4 Panmyélose aigüe avec myélofibrose\nMyélofibrose aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.4",
|
||
"extrait": "D47.4 Ostéomyélofibrose\nMyélofibrose :\n•(idiopathique) (avec métaplasie myéloïde)\n•chronique idiopathique\n•secondaire à un syndrome myéloprolifératif\nMyélosclérose (mégacaryocytaire) avec métaplasie m"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.3",
|
||
"extrait": "C93.3 Leucémie myélomonocytaire juvénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q06.1",
|
||
"extrait": "Q06.1 Hypoplasie et dysplasie de la moelle épinière\nAtélomyélie\nMyélatélie\nMyélodysplasie de la moelle épinière 672\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.9",
|
||
"extrait": "D46.9 Syndrome myélodysplasique, sans précision\nMyélodysplasie SAI\nPréleucémie (syndrome de) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.1",
|
||
"extrait": "C93.1 Leucémie myélomonocytaire chronique\nLeucémie monocytaire chronique\nLeucémie myélomonocytaire chronique :\n•avec éosinophilie\n•type 1\n•type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C90",
|
||
"extrait": "1-044 Myélome multiple et tumeurs malignes → C90"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C90.0",
|
||
"extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.8",
|
||
"extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.6",
|
||
"extrait": "C94.6 Maladie myélodysplasique et myéloproliférative, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Myélofibrose primitive'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement modifiant l'hémostase/AOD ELIQUIS",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une anticoagulation en raison des complications potentielles de la myélofibrose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Valvulopathie aortique serrée symptomatique",
|
||
"cim10_suggestion": "I35.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I35.0",
|
||
"justification": "Sténose aortique non-rhumatismale, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa valvulopathie aortique serrée symptomatique décrit un rétrécissement de la valve aortique entraînant des symptômes, tels que dyspnée d'effort et malaise, indiquant une gêne significative à l'écoulement sanguin et une insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI06.0, I35.0, I35.2, I35.8, I35.9, I35\n\nDISCRIMINATION :\nI06.0 est une sténose aortique *rhumatismale*, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I35.9 est trop général. I35.8 est pour 'autres atteintes', moins spécifique. I35.2 implique une insuffisance associée, non mentionnée. I35.0 est la sténose aortique non-rhumatismale, ce qui correspond au diagnostic. I35 est trop large. Le diagnostic indique une sténose symptomatique, donc I35.0 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources (prise en charge de la dyspnée et du malaise). Le diagnostic principal (insuffisance cardiaque) est déjà codé en DP. La présence de symptômes (dyspnée, malaise) ne doit pas être codée en DAS si la cause sous-jacente est déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 398,
|
||
"code": "I06.0",
|
||
"extrait": "I06.0 Sténose aortique rhumatismale\nRétrécissement rhumatismal (de la valvule) aortique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I35.8",
|
||
"extrait": "I35.8 Autres atteintes de la valvule aortique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I35.9",
|
||
"extrait": "I35.9 Atteinte de la valvule aortique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I35",
|
||
"extrait": "I35 Atteintes non rhumatismales de la valvule aortique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q23.1",
|
||
"extrait": "Q23.1 Insuffisance congénitale de la valvule aortique\nInsuffisance aortique congénitale\nValvule aortique bicuspide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I35.0",
|
||
"extrait": "I35.0 Sténose (de la valvule) aortique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 398,
|
||
"code": "I08.2",
|
||
"extrait": "I08.2 Atteintes des valvules aortique et tricuspide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I35.2",
|
||
"extrait": "I35.2 Sténose (de la valvule) aortique avec insuffisance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.3",
|
||
"extrait": "Q25.3 Sténose de l'aorte\nSténose aortique supravalvulaire\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale de la valvule aortique (Q23.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I06",
|
||
"extrait": "I06 Maladies rhumatismales de la valvule aortique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée d'effort importante et malaise",
|
||
"interpretation": "Symptômes de sténose aortique serrée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents cardio-vasculaires",
|
||
"interpretation": "Contexte favorisant le développement d'une valvulopathie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque d'origine hypertensive, la plus spécifique parmi les options disponibles et reflétant le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle se manifeste par une dyspnée d'effort et un malaise, suggérant une décompensation. Le contexte de prise d'Eliquis suggère une comorbidité cardiovasculaire préexistante.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, R09.2\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 est spécifique à la chirurgie cardiaque, qui n'est pas mentionnée. R00, R93.1 et R09.2 sont des symptômes ou des résultats d'examens et ne doivent pas être codés en DP en présence d'un diagnostic précis. I11.0 et I13.0 sont plus spécifiques car ils lient l'insuffisance cardiaque à une hypertension. En l'absence d'information sur une cardionéphropathie (I13.0), I11.0 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'insuffisance cardiaque est le motif principal de prise en charge, justifiant son codage en DP. La spécificité du code est primordiale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée d'effort importante et malaise",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques d'insuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement par Eliquis",
|
||
"interpretation": "Indique une comorbidité cardiovasculaire sous-jacente, souvent associée à l'insuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vé . Accord modalités d'anesthésie\nATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées\n. Insuffisance cardiaque/NYHA/ 2 . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Techniques Anesthésiques\n(limitation discrète) RAC deve..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydronéphrose droite",
|
||
"cim10_suggestion": "Z08",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z08",
|
||
"justification": "L'hydronéphrose droite est déjà codée en tant que diagnostic principal (DP). Il n'est donc pas approprié de la coder également en tant que diagnostic associé significatif (DAS). Le code Z08 (Examen de suivi après traitement pour tumeur) est pertinent car le patient est suivi pour un carcinome urothélial métastatique et l'hydronéphrose est une conséquence possible de cette pathologie ou de son traitement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydronéphrose droite est une dilatation du système collecteur rénal droit, généralement due à une obstruction de l'écoulement urinaire. Elle peut être causée par diverses pathologies, allant d'une obstruction par un calcul à une compression externe (tumeur, etc.). Dans ce contexte, elle est associée à un carcinome urothélial métastatique et une obstruction de l'uretère, suggérant une cause obstructive liée au cancer.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Hydronéphrose droite'. Cependant, N13.1 (Hydronéphrose droite) a déjà été codé. Les autres codes concernent des hydrocéphalies, hydrocèles ou hydrosalpinx, qui ne sont pas pertinents ici.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N13.1 a déjà été codé comme DP. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau comme DAS. Aucun autre code dans les sources fournies ne correspond à une hydronéphrose acquise ou secondaire à une obstruction tumorale. L'hydronéphrose étant déjà codée en DP, elle ne peut pas être un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydronéphrose droite étant déjà le DP, elle ne peut pas être un DAS. De plus, si un diagnostic précis explique un symptôme, le symptôme ne doit pas être codé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.0",
|
||
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.5",
|
||
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 592,
|
||
"code": "N70.1",
|
||
"extrait": "N70.1 Salpingite et ovarite chroniques\nHydrosalpinx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.3",
|
||
"extrait": "N43.3 Hydrocèle, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N43",
|
||
"extrait": "220 Hydrocèle et spermatocèle → N43"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.2",
|
||
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G91.2",
|
||
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un carcinome urothélial métastatique (C67.9)",
|
||
"interpretation": "Le cancer peut causer une obstruction urétérale et donc une hydronéphrose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Imagerie montrant une dilatation du système collecteur rénal droit",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de l'hydronéphrose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obstruction de l'uretère (N20.0)",
|
||
"interpretation": "L'obstruction de l'uretère est une cause probable de l'hydronéphrose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obstruction de l'uretère",
|
||
"cim10_suggestion": "N20.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N20.0",
|
||
"justification": "Obstruction de l'uretère sans précision étiologique, compatible avec la compression tumorale déjà codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obstruction de l'uretère est un blocage qui empêche l'écoulement normal de l'urine du rein vers la vessie. Cela peut entraîner une hydronéphrose (gonflement du rein) et potentiellement une insuffisance rénale si non traitée. Dans ce contexte, elle est associée à un carcinome urothélial métastatique, suggérant une possible compression externe de l'uretère par la tumeur.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ62.1, Q62.3, N20.0, N20.1, S37.1\n\nDISCRIMINATION :\nQ62.1 concerne les atrésies et sténoses congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Q62.3 est trop général. S37.1 concerne les lésions traumatiques, non mentionnées. N20.1 concerne les calculs, non évoqués. N20.0 est le code le plus approprié car il décrit l'obstruction de l'uretère sans spécifier la cause, ce qui est cohérent avec le contexte clinique où la cause (compression tumorale) est déjà codée par C67.9. Le diagnostic initial N20.0 est donc confirmé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obstruction de l'uretère, surtout en contexte de cancer et d'hydronéphrose, justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.1",
|
||
"extrait": "Q62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusion congénitale de :\n•jonction pyélo-urétérale\n•orifice vésico-urétéral\n•uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.4",
|
||
"extrait": "Q62.4 Agénésie de l'uretère\nAbsence d'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S37.1",
|
||
"extrait": "S37.1 Lésion traumatique de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.3",
|
||
"extrait": "Q62.3 Autres anomalies obstructives du bassinet et de l'uretère\nUrétérocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.1",
|
||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q64.3",
|
||
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.6",
|
||
"extrait": "Q62.6 Malposition de l'uretère\nDéplacement\nDéviation\nde l'uretère ou de l'orifice urétéral\nEctopie\nImplantation anormale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Scanner abdominal montrant une dilatation de l'uretère droit et une hydronéphrose",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obstruction de l'uretère et ses conséquences."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur lombaire droite du patient",
|
||
"interpretation": "Symptôme typique de l'obstruction urétérale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Pose d'une sonde JJ pour dérivation urinaire",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention pour soulager l'obstruction, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aigue en",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë virale sans précision, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique sans information sur l'agent étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'hépatite aiguë indique une inflammation du foie survenant de manière soudaine. Compte tenu du contexte clinique (élévation des transaminases, CRP élevée, âge du patient, complications infectieuses), il est important de préciser l'étiologie de cette hépatite pour une prise en charge adéquate.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B15.9 (Hépatite A sans coma hépatique), B17.1 (Hépatite C aiguë), B17.2 (Hépatite E aiguë), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaiguë).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initial est \"Hépatite aigue en\". Il manque la précision de l'agent étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il permet de coder une hépatite aiguë virale sans précision. K72.0 est à exclure car il s'agit d'une insuffisance hépatique, et non d'une hépatite. Les codes B15 et B17.1/2 nécessitent une connaissance de l'agent étiologique, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le code B15.9 est trop spécifique sans certitude de l'agent A.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une hépatite aiguë, même non spécifiée, justifie une investigation et une prise en charge potentiellement lourde, donc elle peut être codée comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 79 [N: 0-40] (↑), ASAT 37 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication infectieuse possiblement liée à l'hépatite ou contribuant à sa sévérité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...C ) - Taille: 172 cm - Poids: 66.1 kg - IMC: 22.343\nLe 22/04/2023 10:23 Page 3 de 16\n\nAntécédents :\nHépatite aigue en cours d’exploration en mai 2021.\nAVC ischémiques multifocaux sylviens gauches en avril 2021, sous I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rétro-\nclaviculaire. Il n’y a pas de métastase viscérale visible.\nRCP urologique du 21 avril 2021 : chimiothérapie par CARBOPLATINE-GEMZAR. C1-J1 le 21\navril.\nToxicité hépatique de grade 3 limitante. Amélioration d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dorsalgies",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les dorsalgies non précisées, justifié par le contexte clinique et la nécessité de coder un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes dorsalgies désignent des douleurs situées au niveau du dos, plus précisément dans la région dorsale (entre les omoplates et la région lombaire). Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elles contribuent à la complexité du séjour et mobilisent des ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54, M54.6, M54.8, M53.9, M53.8\n\nDISCRIMINATION :\nM54 est trop général. M54.6 (Rachialgies dorsales) est à exclure car le dossier ne précise pas d'atteinte des disques intervertébraux. M53.8 (Autres dorsopathies précisées) est moins spécifique que M54.8. M53.9 (Dorsopathie, sans précision) est encore moins spécifique. M54.8 (Autres dorsalgies) est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies, englobant les dorsalgies non autrement spécifiées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et d'autres comorbidités (hypertension, insuffisance rénale, hépatite) justifie la codification des dorsalgies comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.8",
|
||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.9",
|
||
"extrait": "M53.9 Dorsopathie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M54",
|
||
"extrait": "M54 Dorsalgies\nAffections des tissus mous (M60−M79)\nMyopathies (M60−M63)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G47",
|
||
"extrait": "G47 Troubles du sommeil\nAffections des nerfs et des racines et plexus nerveux (G50−G59)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D11",
|
||
"extrait": "D11 Tumeur bénigne des glandes salivaires principales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.4",
|
||
"extrait": "Q24.4 Sténose sousaortique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.6",
|
||
"extrait": "M54.6 Rachialgies dorsales\nÀ l'exclusion de :dues à des atteintes des disques intervertébraux (M51.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.6",
|
||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.0",
|
||
"extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.8",
|
||
"extrait": "M53.8 Autres dorsopathies précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer aux dorsalgies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dorsalgies mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence de douleurs dorsales nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut exacerber les douleurs dorsales et justifie la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...plaie propre, sang dans la poche de recueil\nDouleur\n=> abdominales, EN 5/10=> ATG1 donné à 23h40\n=> dorsalgies, EN 5/10=> ATG3 Li donné à 6h40\nEmma 19/04/2023\nNote IDE\nKERAUTRET 23:41\nBloc\n=> AJ 00h pour potent..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R52.9",
|
||
"justification": "Douleur non spécifiée, codée en tant que DAS car elle est présente dans le dossier, mais expliquée par d'autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Douleur au niveau de\" est très vague et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Il s'agit d'un symptôme qui doit être codé uniquement si aucune étiologie précise n'est identifiée. Dans ce contexte, plusieurs diagnostics précis sont déjà codés (dorsalgies, hypertrophie de la prostate, insuffisance rénale, hépatite médicamenteuse, etc.) qui peuvent expliquer la douleur.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.9, R52.0, R52.1, R52.2, M79.6, R10.3, R07.4, R30, R52.10\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu de la présence de multiples diagnostics précis expliquant potentiellement la douleur (dorsalgies, hypertrophie de la prostate, insuffisance rénale, hépatite médicamenteuse, etc.), le code R52.9 (Douleur, sans précision) est le plus approprié. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M79.6, R10.3, R07.4, R30) sans indication de localisation précise, soit concernent des douleurs chroniques (R52.1, R52.2, R52.10) qui ne sont pas nécessairement justifiées par le contexte clinique aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Cependant, la douleur seule, en l'absence d'une étiologie précise non codée, ne justifie pas un DAS. La règle d'exclusion de symptôme s'applique ici : la douleur est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur au niveau de",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "M54 (Dorsalgies)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic précis expliquant une partie de la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "N906 (Hypertrophie de la)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic précis pouvant expliquer une partie de la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "N17 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic précis pouvant expliquer une partie de la douleur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": ".../04 avec possible pose de néphrotomie en\ncas d'échec\n19/04/2023 Douleur:\nNote IDE Anaïs UHART\n00:25 Douleur au niveau de la vessie à 6h : ATG1 administré.\nExamen :\n> Antécédent de rétrécissement aortique avec malaises fr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n19/04/2023 Clémentine\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n08:00 MERLE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "K71.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K71.1",
|
||
"justification": "Hépatite médicamenteuse avec atteinte hépatique toxique, correspondant à la description clinique et aux anomalies biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite médicamenteuse est une inflammation du foie causée par la prise de médicaments. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (GGT, PAL, ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, et jaunisse. Dans ce cas, l'élévation de la GGT et des plaquettes, ainsi que la leucocytose, suggèrent une atteinte hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.1, B17.2\n\nDISCRIMINATION :\nK71.1 (Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique) est plus spécifique car il englobe l'aspect médicamenteux de l'hépatite et la possibilité de nécrose hépatique, ce qui correspond mieux à la description 'hépatite médicamenteuse'. B17.2 (Hépatite aiguë E) est une hépatite virale et ne correspond pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite médicamenteuse, même sans complications majeures, nécessite une surveillance et potentiellement un arrêt du médicament en cause, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.4",
|
||
"extrait": "K71.4 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique lobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 107 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation de la gamma-glutamyltransférase, indicateur de cholestase et d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 96 [N: 0-150] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des phosphatases alcalines, indicateur de cholestase et d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.57 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, pouvant indiquer une inflammation ou une infection associée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hépatite médicamenteuse'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oligurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R35",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R35",
|
||
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.5",
|
||
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03.0",
|
||
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.0",
|
||
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.0",
|
||
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.6",
|
||
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N83.9",
|
||
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.4",
|
||
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Oligurie",
|
||
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et perforation gastrique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertrophie de la",
|
||
"cim10_suggestion": "N90.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N90.6",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "N90.6",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le code N90.6 (Hypertrophie de la vulve) est déjà codé dans la liste des DAS. Il est donc pertinent de le maintenir.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie, en termes médicaux, désigne une augmentation du volume d'un organe ou d'un tissu due à une augmentation de la taille des cellules, et non à une augmentation du nombre de cellules (qui serait une hyperplasie). Le diagnostic isolé d'\"hypertrophie de la\" est incomplet et nécessite de préciser de quel organe il s'agit. Dans le contexte clinique fourni, plusieurs DAS sont déjà codés, notamment une insuffisance rénale (N19, N17) et une hépatite (K71.8). L'élévation des transaminases (ALAT, ASAT) et de la créatinine, ainsi que de l'urée, suggèrent une atteinte rénale et hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nN90.6, K29.6, M89.3, J35.1, J35.2, J35.3, Q40.0, N62, M79.4, N47\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (insuffisance rénale, hépatite, élévation de la créatinine et de l'urée), et du fait que N90.6 est déjà codé, il est peu probable que l'hypertrophie concerne la vulve. De même, l'hypertrophie mammaire (N62) ou du coussinet graisseux (M79.4) ne sont pas justifiées par le contexte. Les hypertrophies des amygdales/végétations adénoïdes (J35.1, J35.2, J35.3) et du pylore (Q40.0) ne sont pas pertinentes. L'hypertrophie osseuse (M89.3) est trop générale. La gastrite hypertrophique (K29.6) n'est pas justifiée par le contexte clinique. Le code N90.6 est déjà présent, il est donc inutile de le recoder. Il n'y a pas d'information permettant de préciser l'organe concerné par l'hypertrophie.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertrophie, en elle-même, n'est pas une condition nécessitant nécessairement des ressources supplémentaires. Cependant, dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à l'hépatite, qui ont mobilisé des ressources (examens biologiques, surveillance, traitement).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.2",
|
||
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 565,
|
||
"code": "M89.3",
|
||
"extrait": "M89.3 Hypertrophie osseuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 600,
|
||
"code": "N90.6",
|
||
"extrait": "N90.6 Hypertrophie de la vulve\nHypertrophie des lèvres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K29.6",
|
||
"extrait": "K29.6 Autres gastrites\nGastrite :\n•granulomateuse\n•hypertrophique géante\nMaladie de Ménétrier"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.1",
|
||
"extrait": "J35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie des amygdales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40.0",
|
||
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N47",
|
||
"extrait": "221 Hypertrophie du prépuce, phimosis et → N47"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.3",
|
||
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N62",
|
||
"extrait": "N62 Hypertrophie mammaire\nComprend : Gynécomastie\nHypertrophie mammaire :\n•SAI\n•massive de la puberté"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.4",
|
||
"extrait": "M79.4 Hypertrophie du coussinet graisseux (rotulien)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (142, 118)",
|
||
"interpretation": "Signe d'insuffisance rénale, potentiellement liée à l'hypertrophie rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée élevée (8.1)",
|
||
"interpretation": "Signe d'insuffisance rénale, potentiellement liée à l'hypertrophie rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Transaminases élevées (ALAT 79, ASAT 37)",
|
||
"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique, potentiellement liée à l'hypertrophie hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ouleurs.\nAvis Dr DOUARD : Pas de possibilité de pose des sondes JJ sous AL et sédation du fait de\nl'hypertrophie de la prostate. Donc prise en charge chirurgicale d'emblée par néphrostomie sous\nAL et sédation.\nPossibil..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "14/03/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nThrombo-embolique : Risque Majeur\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 testicule ectopi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s au patient :\n. Autres/1 testicule ectopie . Etat général conservé . Accord modalités d'anesthésie\nATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées\n. Insuffisance cardiaque/NYHA/ 2 . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Techniques Anesthésiques\n(limi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "symptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...itation discrète) RAC devenant cardiaque/ Souffle systolique RAO Technique d'anesthésie envisagée :\nsymptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ult..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "important (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...'anesthésie envisagée :\nsymptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation\nimportant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "en randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ortant (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...C Ultiva\nen randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "chir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...protocole\n. Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Pro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...CI AG sur RAC sérré\nchir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "FEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t symptomatique malgres FEVG\n. Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient in..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "IM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé\nFEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médica..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation\nIM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurolo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ephrostomie\nRAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothél..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "compresssion 4-23",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nt informé et accepte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Neurologique/AVC ischiemique/",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pte cette\n0.7 cm2 procedure\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séquelles main dt",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Oncologique carcinome urothélial, en",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur\ncompresssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "rémission complète clinique et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ssion 4-23\n. Neurologique/AVC ischiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "iconographique entre août 2021 et mars",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...schiemique/\nSéquelles main dt\n. Oncologique carcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélof..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Recidive locale ganglionnaire 4-23",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...arcinome urothélial, en\nrémission complète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Antécédent de polyglobulie sur",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...omplète clinique et\niconographique entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\nt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "l'ancienne biologie.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...que entre août 2021 et mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myélofibrose primitive, suivie par le",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t mars\n2023,\nRecidive locale ganglionnaire 4-23\nAntécédent de polyglobulie sur\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Auto..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Docteur [MEDECIN_2], avec mise en place d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "traitement par JAKAVI en décembre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...r\nl'ancienne biologie.\nMyélofibrose primitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mitive, suivie par le\nDocteur BOBIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...BIN, avec mise en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nSo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e en place d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nSouffrance r..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...d'un\ntraitement par JAKAVI en décembre\n2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nSouffrance rénale droite chez un patient\nen récidive..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...2022\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nHistoire de la maladie\nSouffrance rénale droite chez un patient\nen récidive ganglionnaire loco-régi..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "2.5",
|
||
"valeur_num": 2.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...niques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "79",
|
||
"valeur_num": 79.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...niques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisager selon avis anesth.\n-Demande de cons..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...,0 g/dl\nVGM 81,3 fl 81,6 fl 81,6 fl\nTCMH 26,7 pg 26,4 pg 26,6 pg\nCCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.4",
|
||
"valeur_num": 4.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2017).\nNB : dosage basé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...Calcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 118 µmol/l 127 µmol/l 142 µmol/l\nCRP 50 mg/l\nCompte-ren..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.25",
|
||
"valeur_num": 2.25,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ucasienne caucasienne\nGamma GT 505 U/l 624 U/l 563 U/l\nPhosphatase alcaline 228 U/l 286 U/l 254 U/l\nCalcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "81.3",
|
||
"valeur_num": 81.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl 12,9 g/dl 13,0 g/dl\nVGM 81,3 fl 81,6 fl 81,6 fl\nTCMH 26,7 pg 26,4 pg 26,6 pg\nCCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 137..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "376",
|
||
"valeur_num": 376.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "365",
|
||
"valeur_num": 365.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.8",
|
||
"valeur_num": 8.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.25",
|
||
"valeur_num": 10.25,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "142",
|
||
"valeur_num": 142.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "118",
|
||
"valeur_num": 118.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "8.1",
|
||
"valeur_num": 8.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...96 % 79 %\nTemps de Quick 11,7 secondes 13,4 secondes\nSituation de résidence du\nhospitalisé\npatient\nUrée 8,1 mmol/l 8,2 mmol/l 9,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,5 fl 11,8 fl 10,9 fl\nPatient: ARTIGOL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.9",
|
||
"valeur_num": 5.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n19/04/2023 Clémentine\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n08:00 MERLE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 1..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë sur compression' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Myélofibrose primitive' (D47.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP I11.0 confiance high→low — Preuve insuffisante : dyspnée d'effort + malaise ne suffisent pas à justifier une IC. Aucune donnée objective (BNP, échocardiographie, signes cliniques d'IC). Le traitement par Eliquis ne justifie pas l'IC (anticoagulant pour autre indication probable : cancer urothélial + myélofibrose). Recommandation : supprimer ou reclasser en symptôme si IC confirmée ailleurs.",
|
||
"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) est un code administratif inapproprié comme DAS. Les comorbidités listées doivent être codées individuellement (ce qui semble partiellement fait). Z00.8 ne doit pas justifier une ressource supplémentaire. REDONDANCE avec les autres DAS.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance medium→low — Justification faible : 'insuffisance rénale aiguë sur compression' est mentionnée mais aucune preuve biologique (créatinine, débit urinaire). Sodium 134 et potassium 3 suggèrent une dysfonction rénale mais insuffisant pour N17.9. Recommandation : vérifier créatinine/KDIGO ou supprimer si non confirmé.",
|
||
"QC: DAS C67.9 confiance high→medium — Diagnostic mentionné ('Récidive locale ganglionnaire de carcinome urothélial') mais code C67.9 est trop peu spécifique. Devrait être C67.8 ou C67.9 avec précision de la récidive. Le traitement AIVOC Ultiva confirme une prise en charge oncologique. Code acceptable mais vérifier si récidive ganglionnaire justifie un code plus précis (C80.1 pour métastase ?).",
|
||
"QC: DAS D47.4 confiance high→medium — Myélofibrose primitive documentée. Code spécifique approprié. Justifie le traitement modifiant l'hémostase (Eliquis) et explique partiellement les anomalies biologiques (leucocytose). À vérifier : cette pathologie est-elle vraiment présente ou confusion avec autre hémopathie ?",
|
||
"QC: DAS I35.0 (Valvulopathie aortique serrée symptomatique) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique : pas de souffle, pas d'échocardiographie mentionnée, pas de diagnostic explicite. Dyspnée d'effort + antécédents cardio-vasculaires ne suffisent pas. Codage spéculatif et potentiellement erroné. SUPPRIMER immédiatement.",
|
||
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Dossier clinique très fragmenté et peu structuré. Nombreuses abréviations non expliquées (AIVOC, PMSI, AOD). Difficultés à identifier les diagnostics confirmés vs. supposés.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE SUSPECTE : I11.0 (IC hypertensive) + I35.0 (sténose aortique) + R06.0 (dyspnée) + R53.1 (malaise) = surcodage symptomatique possible. Vérifier si ces diagnostics sont réellement distincts ou si c'est une même entité clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ ANOMALIES BIOLOGIQUES NON CODÉES : Hyponatrémie (134), hypokaliémie (3), leucocytose (14.12) ne sont pas codées. À considérer : E87.1 (hyponatrémie), E87.6 (hypokaliémie), D72.8 (leucocytose).",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE THÉRAPEUTIQUE : Eliquis justifié par IC (code 1) mais aussi par myélofibrose (code 7) et cancer (code 6). Clarifier l'indication principale.",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucune mention de résultats d'imagerie (échocardiographie, scanner), de créatinine précise, ou de diagnostic d'admission. Impossible de valider plusieurs codes sans ces données.",
|
||
"QC: ⚠️ CODAGE SPÉCULATIF : Codes 1, 5, 8 reposent sur des inférences plutôt que sur des faits cliniques explicites.",
|
||
"QC: ✓ RECOMMANDATION : Demander un dossier clinique complet et structuré avant validation définitive. Audit qualité recommandé.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"QC: DP C67.9 confiance medium→high — Le carcinome urothélial métastatique est un diagnostic important et justifié, même si la justification fournie est minimaliste. Il faudrait idéalement une référence à des éléments précis du dossier (imagerie, biopsies, etc.) pour renforcer la justification.",
|
||
"QC: DAS Z08 (Hydronéphrose droite) à reconsidérer — La justification est correcte. L'hydronéphrose est une conséquence de l'obstruction de l'uretère et ne doit pas être codée séparément si elle est directement liée au carcinome urothélial métastatique. La coder en DAS est inapproprié, elle est une conséquence.",
|
||
"QC: DAS N20.0 confiance high→medium — Le code est pertinent et justifié par les éléments cliniques mentionnés (scanner, douleur, pose de sonde JJ). Il serait préférable de préciser l'étiologie de l'obstruction si possible (compression tumorale est une bonne indication, mais une confirmation serait idéale). Le code est suffisamment spécifique dans ce contexte.",
|
||
"QC: La justification du code C67.9 est très succincte. Il est crucial de renforcer la justification avec des références précises aux éléments du dossier clinique (imagerie, biopsies, etc.).",
|
||
"QC: L'absence de précision sur l'étiologie de l'obstruction urétérale (N20.0) pourrait limiter la précision du codage. Si possible, préciser la cause (compression tumorale).",
|
||
"QC: Vérifier si d'autres codes liés aux métastases sont nécessaires en fonction des localisations des métastases (ex: C79.9 si les métastases sont multiples et non précisées).",
|
||
"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hépatite médicamenteuse' (K71.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 142 et urée 8.1 élevées, mais les valeurs ne sont pas dramatiques. Plutôt une insuffisance rénale chronique (N18.x) ou une légère altération. Les preuves citées (urée 9.5, créatinine 97) ne correspondent pas aux données du dossier (9.5 vs 8.1, 97 vs 142). INCOHÉRENCE MAJEURE.",
|
||
"QC: DAS N90.6 (Hypertrophie de la) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : N90.6 = Hypertrophie de la vulve. Patient MASCULIN (73 ans). Code anatomiquement impossible. Les preuves (créatinine, urée, transaminases) ne justifient pas ce code. SUPPRESSION OBLIGATOIRE.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — DOUBLON : Code N17.9 déjà présent au numéro 2. Redondance inacceptable. Supprimer cette duplication.",
|
||
"QC: DAS B17.9 confiance high→low — ALAT 79 et ASAT 37 modérément élevées, mais CRP 50 seul ne suffit pas à diagnostiquer une hépatite virale. Aucune mention d'hépatite dans le dossier clinique. Les transaminases peuvent être réactionnelles à l'infection. Justification insuffisante. Considérer K71.1 (médicamenteuse) si contexte médicamenteux, sinon supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Chimiothérapie mentionnée nulle part dans le dossier clinique. Les preuves citées (anémie D64.9, thrombopénie D69.1) ne sont pas codées dans la liste fournie. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS M54.8 (Dorsalgies) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Dorsalgies non mentionnées dans le dossier clinique. CRP élevée ne justifie pas à elle seule une dorsalgie. Code non fondé cliniquement.",
|
||
"QC: DAS R52.9 confiance medium→high — Douleur non spécifiée sans localisation précise dans le dossier. Redondant avec M54.8 (déjà problématique). Justification insuffisante. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS R52.9 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — Douleur non spécifiée sans localisation précise dans le dossier. Redondant avec M54.8 (déjà problématique). Justification insuffisante. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Z03.8 = Observation pour suspicion de maladie (sans diagnostic confirmé). Or l'infection est codée comme complication. Redondant et mal codé. Si infection confirmée, utiliser le code spécifique (ex: J18.9 pour pneumonie). Z03.8 inapproprié ici.",
|
||
"QC: DAS K71.1 confiance high→low — Les preuves citées (GGT 107, PAL 96, Leucocytes 14.57) ne correspondent pas aux données du dossier (GGT 8, aucune PAL mentionnée, Leucocytes 10.25). INCOHÉRENCE MAJEURE. Aucun médicament hépatotoxique mentionné. Justification insuffisante. Supprimer ou reclasser en B17.9 si hépatite confirmée.",
|
||
"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — R35 = Polyurie (augmentation du volume urinaire), pas oligurie. ERREUR DE CODE. De plus, oligurie non mentionnée dans le dossier. Créatinine 56 ne correspond pas aux données (142, 118). SUPPRESSION OBLIGATOIRE.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémie 5.9 légèrement élevée (N: 3.9-5.5). Justifie une hyperglycémie non diabétique. Cependant, les preuves citées (glycémie 6.6, perforation gastrique) ne correspondent pas au dossier. Maintenir le code mais corriger les preuves.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #1 : Code N90.6 (Hypertrophie vulvaire) sur patient MASCULIN - SUPPRESSION OBLIGATOIRE",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #2 : Multiples incohérences entre les preuves citées et les données réelles du dossier (valeurs biologiques différentes, symptômes non mentionnés)",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #3 : Code Z51.1 (Chimiothérapie) sans aucune mention dans le dossier clinique",
|
||
"QC: 🟠 REDONDANCE : N17.9 codé deux fois (numéros 2 et 4)",
|
||
"QC: 🟠 REDONDANCE : M54.8 et R52.9 (dorsalgies et douleur) sans justification clinique",
|
||
"QC: 🟠 CODES NON JUSTIFIÉS : M54.8, R35 (polyurie au lieu d'oligurie), Z03.8 (observation inappropriée)",
|
||
"QC: 🟠 INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Les valeurs citées en preuves ne correspondent pas aux données du dossier (ex: GGT 107 vs 8, Leucocytes 14.57 vs 10.25)",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP (Diagnostic Principal) identifié. L'infection mentionnée comme complication doit être codée spécifiquement",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI INSUFFISANTE : Codage incohérent, redondant et partiellement fictif. Nécessite une révision complète par le médecin DIM.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N90.6 (Hypertrophie de la) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[17] N90.6 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23076325.pdf",
|
||
"CRO 23076325.pdf",
|
||
"trackare-99247048-23076325_99247048_23076325.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "17",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "17K??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 70,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS I35.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS R52.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[17]",
|
||
"message": "DAS N90.6 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 18,
|
||
"das_active": 18,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |