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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 13/04/23
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(modifié le 02/05/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 22/01/1954 69 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :23593854 /
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23051225
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Profession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 03/05/2023 à 09:54
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Médecin traitant : Motif d'admission : PTG STD-CONVENTIONNELLE
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
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[MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
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Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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Classe ASA : ASA4
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Ventilation : Ventilation difficile suspectée
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :
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hématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie
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1997 - suivi Dr [MEDECIN_3] . Capacité d'effort/ < 4/ Marche difficile proposées
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. Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au
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. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient
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. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires
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transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion
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sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises
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sous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué
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2012 sous AG nle . Techniques Anesthésiques
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. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :
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1972 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgésie
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ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire
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. HTA/Trithérapie complet Protocole : [PERSONNE_1]/ Bupi-Su
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. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostase clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole
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2020 . Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et
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. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique
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par sa cardiologue le Docteur [MEDECIN_4] . Hémostase normale en 12/2020
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: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...
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nécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS
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inférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :
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segments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,
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. Consultation cardio Dr [MEDECIN_5] : 1.9 m², B.M.I. : 26.9
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04/04/2023: ECG de repos sinusal avec . Abord(s) veineux : Perfuser à droite
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aspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!
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connue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :
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tensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
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voir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse
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ATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse
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ATCD médicaux : Autres polyglobulie,
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saignées régulières, suivi Dr [MEDECIN_9]
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[MEDECIN_6] saignée en janvier 2019
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. Néphro-uro/Hypertrophie
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prostate/Insuff rénale/ Chronique non
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dialysée IRC stade IV-V sur
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néphroangiosclérose probable, DFG de
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base 16 ml/min/m2. FAV en place, pas
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de dialyse jusqu'à présent (suivi Dr
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[MEDECIN_7] dernière cs 02/2023: situation
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rénale est toujours bien compensée
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permettant encore de repousser la
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dialyse)
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. Neurologique/AVC Lourd AVC
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cérébelleux 1997, - opéré avec mise de
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DVP), Syndrome cérébelleux
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séquellaire/Autre doute sur
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Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 13/04/23
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(modifié le 02/05/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 22/01/1954 69 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :23593854 /
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23051225
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Profession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]myélopathie thoracique
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité :
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. Côté vérifié avec le patient/Droit
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. Vu seul
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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. Consentement éclairé/Vu et présent
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dans le dossier
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Plus ...
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ATCD Chirurgicaux :
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.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)
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(21/05/2012)
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.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE
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(28/03/2019)
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.FAV DIRECTE (22/07/2021)
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.FAV DIRECTE (05/10/2021)
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ATCD Anesthésiques :
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.AG avec masque laryngé [D036]
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(21/05/2012)
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.AG avec IOT (28/03/2019)
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.Bloc périphérique (22/07/2021)
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.Bloc périphérique (05/10/2021)
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Histoire de la maladie
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gonarthrose très évoluée
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tricompartimentale (patient douloureux
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à la marche, à l?action de s?asseoir et
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eu relevé de la position assise)
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Dr [MEDECIN_3] contacté=> pas de CI ni à
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l'AG en présence de DVP ni à la [PERSONNE_1]
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car pas de matériel en place
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 2 IRC sévère prédialyse
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. Distance Interincisive : >35mm Sd cérébelleux avec DVP
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. Distance thyromentonière : >65mm Cardiopathie ischémique stentée
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. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA4 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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. bicarnbonate de Na (CP) // PO, Matin . Ventilation : Ventilation difficile A:Anormal) :
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(2), Midi (2), Soir (2), Coucher (2), A suspectée ! - Hémoglobine( N ) [14.4 g/dl]
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continuer jusqu'à la veille au soir, A . Intubation : RAS - Ionogramme( N ) [Na 140 K 5]
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continuer le matin . Thrombo-embolique : Risque Moyen - Plaquettes( N ) [193 G/L]
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. bisoprolol 1.25 (CP) // PO, Matin (1), - Créat / DFG( A ) [15 ml/min/m2]
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Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au Prescrit(s) :
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soir, A continuer le matin - R.A.I.
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. crestor 20 mg (CP) // PO, Soir (1), A
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- Troponine
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continuer jusqu'à la veille au soir
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- PCR COVID 19
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. esomeprazole 20 mg (CP) // PO, Matin
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Récent(s) :
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(1), A continuer le matin
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- Autre [bilan fait ce matin en ville mais
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. kardegic 75mg (CP) // PO, Midi (1), A
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pas d'ordonnace pour voir ce qui a été
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continuer jusqu'à la veille au soir
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prescrit. A compléter en fct des
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. lercan 20 (CP) // PO, Soir (1), A
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résultats]
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continuer jusqu'à la veille au soir
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- Date des examens [02/2023]
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. permixon 160 (CP) // PO, Matin (1),
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Prescription examens :
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Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au
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Prescrit(s) :
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soir, A continuer le matin
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- E.C.G.
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. ramipril 1.25 (CP) // PO, Matin (1)
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. tamsulosine 0.4 (CP) // PO, Matin (1), - Echo cardiaque [24/04]
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A continuer jusqu'à la veille au soir - Holter [25/04]
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Transfusion :
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. Intervention à risque
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hémorragique/intermédiaire
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. Carte de groupe/valide/photocopie
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dans le dossier
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Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 2/3
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 13/04/23
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(modifié le 02/05/2023)
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Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 22/01/1954 69 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :23593854 /
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23051225
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Profession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9
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Adresse : [ADRESSE_2]
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[ADRESSE_1]
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. RAI/à faire à l'admission
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Consigne(s) IDE :
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A jeun le 03/05/2023 à 00:00
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Récupérer PCR covid
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Compléter bilan en fct des résultats +
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RAI et troponine à l'admission
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Préparations :
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pré-opératoire :
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. GOXOAN
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. Staff équipe d'anesthésie (sur la
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technique à envisager.[PERSONNE_1] plutot? en
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sachant que AG déjà faite pour la
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laminectomie lombaire et que le dos
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opéré risque d'etre compliqué...
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Staff le 18/04 (PLC GL SK LD RK PB)
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:Pas de CI à l'AG ok [PERSONNE_1] mais avis Dr
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[MEDECIN_3] et difficulté)
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per-opératoire :
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. Baby-Noradrénaline
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. Réchauffement Patient
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post-opératoire :
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. Prévention maladie
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thrombo-embolique
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. Surveillance coronarienne (ECG+tropo)
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 02/05/2023 17:40 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_8]
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VPA / Eléments nouveaux (MAR)
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pcr non réalisé, prescrite ce soir
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RAi et tropo prélevé ce soir
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ras depuis cs
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carte goupe ok
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Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 3/3
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 00269826
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 22/01/1954 N° Interv : 23051225
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Né(e) le : 22/01/1954 69 ans
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Date : 13/04/2023 11:26
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 03/05/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : GOXOAN, Staff équipe d'anesthésie [sur la technique à envisager.
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Récupérer PCR covid [PERSONNE_1] plutot? en sachant que AG déjà faite pour la laminectomie lombaire et que le dos
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Compléter bilan en fct des résultats + RAI et troponine à l'admission opéré risque d'etre compliqué...
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Staff le 18/04 (PLC GL SK LD RK PB) :Pas de CI à l'AG ok [PERSONNE_1] mais avis Dr [MEDECIN_3] et
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difficulté]
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- PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient
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- POST-Opératoires : Prévention maladie thrombo-embolique, Surveillance coronarienne
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(ECG+tropo)
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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bicarnbonate de Na // CP - PO -, Matin:2, Midi:2, Soir:2, Coucher:2, A continuer
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2 CP 2 CP 2 CP
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jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin
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bisoprolol 1.25 // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir,
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1 CP 1 CP
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A continuer le matin
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crestor 20 mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
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esomeprazole 20 mg // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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kardegic 75mg // CP - PO -, Midi:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
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lercan 20 // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
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permixon 160 // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir, A
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1 CP 1 CP
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continuer le matin
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ramipril 1.25 // CP - PO -, Matin:1 1 CP
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Prémédication Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 00269826
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 22/01/1954 N° Interv : 23051225
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Né(e) le : 22/01/1954 69 ans
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Date : 13/04/2023 11:26
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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tamsulosine 0.4 // CP - PO -, Matin:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 2/2 |