974 lines
53 KiB
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23047860.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hypothyroidie",
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "E03.9",
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"justification": "Hypothyroïdie non précisée, correspondant au diagnostic clinique sans information complémentaire sur l'étiologie.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothyroïdie est une diminution de la fonction thyroïdienne, entraînant un déficit en hormones thyroïdiennes. Cela peut se manifester par une fatigue, une prise de poids, une sensibilité au froid, une peau sèche et d'autres symptômes. Dans ce contexte, il s'agit du motif principal de prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nE03.9, E03.1, E03.3, E02, E00, E00.1\n\nDISCRIMINATION :\nE03.9 (Hypothyroïdie, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas l'étiologie de l'hypothyroïdie (congénitale, post-infectieuse, par carence en iode). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le contexte clinique. E03.1 concerne l'hypothyroïdie congénitale, E03.3 la forme post-infectieuse, E02 la carence en iode, et E00 et E00.1 des syndromes congénitaux spécifiques. L'absence de précision dans le dossier clinique oriente vers le code le plus général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypothyroïdie est mentionnée comme un élément important du contexte clinique et semble être la raison de la consultation.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"code": "E03.9",
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"extrait": "E03.9 Hypothyroïdie, sans précision\nMyxœdème SAI\nChapitre IV"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 229,
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"code": "E03.1",
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"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
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"document": "cim10",
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"code": "E00",
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"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
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"document": "cim10",
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"page": 229,
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"document": "cim10",
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"extrait": "E01 Affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode"
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"code": "E02",
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"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"code": "E05",
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"extrait": "102 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie] → E05"
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"document": "cim10",
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"code": "E02",
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"extrait": "E02 Hypothyroïdie par carence inapparente en iode"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 229,
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"code": "E00.1",
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"extrait": "E00.1 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux\nCrétinisme endémique (de) :\n•hypothyroïdien\n•type myxœdémateux"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 230,
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"code": "E05.3",
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"extrait": "E05.3 Thyréotoxicose due à des nodules thyroïdiens ectopiques"
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic : Hypothyroïdie",
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"interpretation": "Présence d'une hypothyroïdie, motif de prise en charge."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...tive\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme,..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I10",
|
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"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 927,
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.0",
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
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"code": "I95.8",
|
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
|
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
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"code": "I13.9",
|
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.0",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex"
|
||
},
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{
|
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"texte": "Dyslipidémie",
|
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"cim10_suggestion": "E78.5",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précisé comme \"Dyslipidémie\" sans autre précision. Le code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est donc le plus approprié car il correspond à la description clinique. Les autres codes sont plus spécifiques (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) et ne sont pas justifiés par l'absence de ces précisions dans le dossier. Le code E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyslipidémie, bien que non directement traitée en tant que DP, est un facteur de risque cardiovasculaire important et peut influencer la prise en charge globale du patient, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 61 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, souvent associé à la dyslipidémie et aux maladies cardiovasculaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (79 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de dyslipidémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Iléus)",
|
||
"interpretation": "La présence de complications suggère une complexité clinique qui peut être liée à la dyslipidémie et à ses conséquences."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04.802",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z04.802",
|
||
"justification": "Z04.802 est le code CIM-10 le plus spécifique disponible pour un examen général dans un contexte de bilan préopératoire (hernie inguinale). Il remplace avantageusement Z00.8 par sa précision (4e et 5e caractères). Ce code reflète l'activité réelle du séjour : évaluation préopératoire systématique d'un patient polypathologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Examen général' décrit une démarche diagnostique globale du patient, sans spécification de pathologie nouvelle. Dans ce contexte de séjour pour hernie inguinale avec comorbidités multiples, il s'agit d'une évaluation clinique systématique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8 (Autres examens généraux), Z04.802 (Examen et mise en observation pour bilan préopératoire), Z01.8 (Autres examens spéciaux précisés), Z10.1 (Examen général de routine des résidents d'institutions)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z04.802 est le plus spécifique et pertinent car : (1) le contexte est un séjour chirurgical pour hernie inguinale nécessitant une évaluation préopératoire ; (2) Z04.802 couvre explicitement 'l'examen et mise en observation pour bilan préopératoire' ; (3) Z00.8 concerne des examens sanitaires d'enquêtes de population (non applicable) ; (4) Z01.8 s'applique à des examens spécialisés orientés (vision, audition, dentaire) ; (5) Z10.1 concerne les résidents d'institutions (non applicable). Le 5e caractère '02' spécifie le bilan préopératoire, ce qui correspond exactement au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nConformité DAS : L'examen général préopératoire mobilise des ressources (consultation anesthésique, bilan cardiaque, bilan biologique) justifiant son codage comme DAS. Cependant, Z00.8 est DÉJÀ CODÉ dans la liste des DAS fournie. La question porte sur le remplacement ou la confirmation du code. Z04.802 est plus spécifique (bilan préopératoire) que Z00.8 (examens généraux non précisés). Selon la règle de spécificité ATIH, Z04.802 doit être privilégié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : hernie inguinale nécessitant intervention chirurgicale",
|
||
"interpretation": "Justifie un bilan préopératoire complet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Comorbidités multiples : hypertension, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, bioprothèse aortique",
|
||
"interpretation": "Nécessite une évaluation cardiaque et anesthésique préopératoire approfondie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Consultation anesthésique et bilan préopératoire implicites dans le séjour chirurgical",
|
||
"interpretation": "Mobilisation de ressources justifiant le codage comme DAS"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Cervicalgie secondaire, justifiée par la douleur nécessitant une analgésie de palier 3 et le contexte oncologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Cervicale\" dans ce contexte fait référence à une douleur ou une affection localisée au niveau du rachis cervical. Compte tenu du contexte clinique (analgésie de palier 3 avec oxycodone, tassement vertébral, ostéolyse, lymphome), il s'agit probablement d'une cervicalgie secondaire à l'atteinte tumorale ou à une complication de celle-ci.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), S10 (Lésion traumatique superficielle du cou), S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale), S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical), S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical), S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux), Q76.5 (Côte cervicale), C15.0 (Œsophage cervical), C67.5 (Col vésical)\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique de \"Cervicale\" (cervicalgie). Les codes S10-S14 impliquent un traumatisme, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Q76.5 concerne une côte surnuméraire, C15.0 l'œsophage cervical et C67.5 le col vésical, qui ne sont pas pertinents ici. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux ne s'applique pas directement, car le contexte suggère une cervicalgie secondaire à une autre pathologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, nécessitant une analgésie de palier 3, répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Analgésie de palier 3, indiquant une douleur sévère et justifiant le diagnostic de cervicalgie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tassement vertébral, Ostéolyse, Lymphome",
|
||
"interpretation": "Présence d'une pathologie sous-jacente pouvant expliquer la cervicalgie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anévrisme de l'aorte thoracique",
|
||
"cim10_suggestion": "I71.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I71.2",
|
||
"justification": "Anévrisme aortique thoracique sans mention de rupture, correspondant à la description clinique et aux informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anévrisme de l'aorte thoracique est une dilatation anormale de l'aorte au niveau du thorax. Il peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs thoraciques, une dyspnée ou des symptômes liés à la compression des structures adjacentes. Il représente un risque de rupture potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI71.0, I71.1, I71.2, I71.5, I71.6, I71.8, I71.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic ne précise pas de rupture. I71.1, I71.5 et I71.8 sont donc exclus. I71.0 concerne une dissection, qui n'est pas mentionnée. I71.6 concerne une localisation thoraco-abdominale non précisée, ce qui n'est pas le cas ici. I71.9 est trop général. I71.2 est le code le plus spécifique car il correspond à un anévrisme aortique thoracique sans mention de rupture.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anévrisme de l'aorte thoracique, même non rompu, justifie un suivi et une prise en charge potentiellement lourde, ce qui en fait un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.0",
|
||
"extrait": "S25.0 Lésion traumatique de l'aorte thoracique\nAorte SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.1",
|
||
"extrait": "I71.1 Anévrisme aortique thoracique, rompu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.5",
|
||
"extrait": "I71.5 Anévrisme aortique thoracoabdominal, rompu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.8",
|
||
"extrait": "I71.8 Anévrisme aortique de localisation non précisée, rompu\nRupture de l'aorte SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.9",
|
||
"extrait": "I71.9 Anévrisme aortique de localisation non précisée, sans mention de rupture\nAnévrisme\nDilatation de l'aorte\nNécrose hyaline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I71.6",
|
||
"extrait": "I71.6 Anévrisme aortique thoracoabdominal, sans mention de rupture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.2",
|
||
"extrait": "Q25.2 Atrésie de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.0",
|
||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.0",
|
||
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.2",
|
||
"extrait": "I71.2 Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Angioscanner début 09/21",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'un anévrisme de l'aorte thoracique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents cardio-vasculaires",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque associé au développement d'un anévrisme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séquelles d'accident vasculaire cérébral occipital droit",
|
||
"cim10_suggestion": "I69.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I69.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les séquelles d'accident vasculaire cérébral, correspondant à la description clinique et respectant les règles de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique des conséquences durables d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ayant affecté la région occipitale droite du cerveau. Ces séquelles peuvent se manifester par des troubles visuels, des difficultés de perception spatiale, ou d'autres déficits neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63 (Infarctus cérébral), I63.0 à I63.6, I67.2, I69.3, D33.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I63 est exclu par la note d'exclusion qui précise de coder les séquelles avec I69.3. I67.2 (Athérosclérose cérébrale) est une étiologie possible mais non précisée dans le diagnostic. D33.1 (Encéphale, infratentoriel) est trop général et ne reflète pas la spécificité de l'AVC occipital droit. I69.3 est le code le plus spécifique pour les séquelles d'AVC, et le diagnostic mentionne explicitement des 'séquelles'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les séquelles d'AVC justifient généralement une prise en charge spécifique (rééducation, suivi neurologique) et donc sont pertinentes en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.3",
|
||
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.0",
|
||
"extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D33.1",
|
||
"extrait": "D33.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63",
|
||
"extrait": "I63 Infarctus cérébral\nComprend : occlusion et sténose des artères cérébrales et précérébrales (incluant le tronc\nartériel brachiocéphalique), entraînant un infarctus cérébral\nÀ l'exclusion de :séquel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.5",
|
||
"extrait": "I63.5 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de\nmécanisme non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.2",
|
||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.2",
|
||
"extrait": "I63.2 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de\nmécanisme non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Séquelles d'accident vasculaire cérébral occipital droit",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de séquelles d'AVC, localisées dans la région occipitale droite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Angioscanner début 09/21",
|
||
"interpretation": "L'angioscanner a probablement permis de visualiser les séquelles de l'AVC."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Trouble du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I48",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrillation auriculaire, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de trouble du rythme cardiaque, spécifiquement une fibrillation auriculaire, indique une arythmie où les oreillettes battent de manière irrégulière et rapide, ce qui peut entraîner une diminution de l'efficacité du pompage cardiaque et augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral ou d'insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48 (Fibrillation et flutter auriculaires), I48.0 (Fibrillation auriculaire paroxystique), R00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations).\n\nDISCRIMINATION :\nI48 est le code le plus spécifique pour la fibrillation auriculaire. I48.0 est une sous-catégorie de I48, mais le dossier ne précise pas si la fibrillation auriculaire est paroxystique. R00 est un code général pour les anomalies du rythme cardiaque et est moins précis. R00.0 et R00.2 sont des symptômes et ne doivent pas être codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrillation auriculaire peut nécessiter une surveillance, un traitement médicamenteux ou une cardioversion, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I49.8",
|
||
"extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Trouble du rythme/AFCA clinique/ auscultation normale",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de la fibrillation auriculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "ATCD cardio-vasculaires",
|
||
"interpretation": "Présence d'antécédents cardiovasculaires renforçant la pertinence du diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Néphrectomie droite",
|
||
"cim10_suggestion": "Z90.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z90.0",
|
||
"justification": "La néphrectomie droite est une intervention chirurgicale majeure codée comme DAS. Le code Z90.0 est le code CIM-10 spécifique pour la néphrectomie et est déjà présent dans la liste des DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa néphrectomie droite est l'ablation chirurgicale du rein droit. Elle est réalisée pour diverses raisons, notamment un cancer du rein, des lésions importantes ou une obstruction chronique. Dans ce contexte, elle est codée comme un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (chirurgie, hospitalisation, suivi post-opératoire).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ93.6 (Autres stomies de l'appareil urinaire), I72.2 (Anévrisme et dissection des artères rénales), I72.6 (Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale), N75.0 (Kyste de la glande de Bartholin).\n\nDISCRIMINATION :\nZ93.6 concerne les stomies urinaires, ce qui n'est pas le cas d'une néphrectomie. I72.2 et I72.6 concernent les anévrismes et dissections artérielles, qui ne sont pas le diagnostic principal ici. N75.0 est un kyste de la glande de Bartholin, sans rapport avec le diagnostic. Le code Z90.0 (Néphrectomie droite) est déjà présent dans les DAS, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau. Cependant, il faut un code plus précis pour la néphrectomie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La néphrectomie répond à ce critère. Il faut privilégier le code le plus spécifique disponible. Le code Z90.0 est déjà présent, il faut donc chercher un code plus précis pour la procédure.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.2",
|
||
"extrait": "I72.2 Anévrisme et dissection des artères rénales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.6",
|
||
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 594,
|
||
"code": "N75.0",
|
||
"extrait": "N75.0 Kyste de la glande de Bartholin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Néphrectomie droite",
|
||
"interpretation": "Procédure chirurgicale majeure nécessitant une hospitalisation et un suivi post-opératoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "09/21",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rvention Hospit. < 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : eto Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 nephrectomie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "prostatectomie 07/21 cognitifs évidents/Pas d'épisode proposées",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Autres/1 nephrectomie droite/2 . Etat général/Bon/Pas de troubles . Accord modalités d'anesthésie\nprostatectomie 07/21 cognitifs évidents/Pas d'épisode proposées\nATCD cardio-vasculaires : infectieux récent . Complications péri- et postopératoires\n. HTA . Capaci..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : infectieux récent . Complications péri- et postopératoires",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...les . Accord modalités d'anesthésie\nprostatectomie 07/21 cognitifs évidents/Pas d'épisode proposées\nATCD cardio-vasculaires : infectieux récent . Complications péri- et postopératoires\n. HTA . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Information Transfusion\n. Autres anévrysme de l'aorte thoraciqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "bilanté par angioscanner debut 09/21 l'entree le 6/03/23 . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s anévrysme de l'aorte thoracique . Pas de virose récente covid neg a . Informations bien comprises\nbilanté par angioscanner debut 09/21 l'entree le 6/03/23 . Rapport bénéfice/risque expliqué\n53mm non thrombosé . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Risque dentaire expliqué\n. Trouble du ryt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Trouble du rythme/AFCA clinique/ auscultation normale . Techniques Anesthésiques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../risque expliqué\n53mm non thrombosé . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Risque dentaire expliqué\n. Trouble du rythme/AFCA clinique/ auscultation normale . Techniques Anesthésiques\nATCD AVC/AIT relai eliquis lovenox deja Hémostase clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nfai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD AVC/AIT relai [PERSONNE_3] lovenox deja Hémostase clinique : Technique d'anesthésie envisagée :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "fait dans le service . Anamnèse normale Anesthésie : AG avec IOT",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ues\nATCD AVC/AIT relai eliquis lovenox deja Hémostase clinique : Technique d'anesthésie envisagée :\nfait dans le service . Anamnèse normale Anesthésie : AG avec IOT\nATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Technique d'anesthésie envisagée :\nfait dans le service . Anamnèse normale Anesthésie : AG avec IOT\nATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type ...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...: AG avec IOT\nATCD pulmonaires : RAS . Hémostase normale en 2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative\n2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...2023/ TP Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI\nATCD médicaux : 88/TCK 1.04 Antibioprophylaxie : déjà sous\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type . Traitement modifiant l'hémostase antibiothérapie curative\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "hétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tibiothérapie curative\n2/Dyslipidémie/Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poid..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../Thyroide goitre multi derniere prise eliquis dimanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "occipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...imanche soir le\nhétéro nodulaire/ Hypothyroidie 5/03\n. Neurologique/AVC/ Séquelles Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A pri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "sept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...es Examen général :\noccipitakl acp droit, hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hlh thrombolysé en Homme, Poids : 74 Kg, Taille : 178 cm,\nsept 2022 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat denta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Latéralité : problème",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...2 B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Vu seul . Jeûne : A jeun",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "....I. : 23.4\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat den..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat dentaire : Bon\n. Consentement éclairé oral\nAllergie : RAS Intubation :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "participe à la décision Etat dentaire : Bon",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...blème\n. Vu seul . Jeûne : A jeun\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat dentaire : Bon\n. Consentement éclairé oral\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Pr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": ". Consentement éclairé oral",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pte à exprimer sa volonté et Etat dentaire / Prothèse :\nparticipe à la décision Etat dentaire : Bon\n. Consentement éclairé oral\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : mai..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "05",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nt(s) en cours : . Classe ASA : ASA2 Prescrit(s) :\n. eliquis 5 mg [suspendu le . Intubation : RAS - HbA1c\n05/03/2023], Matin (1), Soir (1) . Thrombo-embolique : Risque Moyen - Créat / DFG\n. stagid 700 mg [..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Trouble du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire' (I48) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP E03.9 confiance high→low — L'hypothyroïdie est mentionnée, mais sans détails. Il manque des éléments de preuve (dosage hormonal, etc.). Un code plus général comme Z79.1 (Troubles thyroïdiens, non précisés) serait plus approprié en l'absence de données plus précises. Il est important de vérifier si un dosage de TSH a été effectué.",
|
||
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — La CRP élevée et l'âge sont des facteurs de risque, mais ne constituent pas une preuve définitive de dyslipidémie. Il faudrait un bilan lipidique (cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides) pour justifier ce code. Un code plus général comme Z79.899 (Autres facteurs de risque et affections liés à l'alimentation) pourrait être envisagé en attendant le bilan lipidique.",
|
||
"QC: DAS Z04.802 confiance high→medium — Le code est pertinent dans le contexte d'un bilan préopératoire pour une hernie inguinale. Il est important de s'assurer que l'examen général est bien documenté dans le dossier.",
|
||
"QC: Vérifier la présence de dosages thyroïdiens pour confirmer ou infirmer l'hypothyroïdie.",
|
||
"QC: Un bilan lipidique est nécessaire pour justifier le code de dyslipidémie.",
|
||
"QC: S'assurer que tous les diagnostics sont bien documentés dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: Vérifier la taille de l'anévrisme aortique et la planification de sa prise en charge.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "10K??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 52.02,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |