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"source_file": "trackare-23005591-23126805_23005591_23126805.pdf",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "01/07/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Allergies allergie",
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "R21",
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"justification": "Éruption cutanée non précisée. En l'absence de précision sur la nature de l'allergie, on code la manifestation clinique la plus évidente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Allergies allergie\" est très vague. Il indique une réaction d'hypersensibilité, mais sans préciser l'allergène ni la manifestation clinique. Le contexte clinique révèle une éruption cutanée, de la fièvre, une anémie, une thrombopénie et un syndrome inflammatoire, suggérant une réaction allergique systémique potentiellement sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.6, L23, L23.8, L23.9, J45.0, L23.1, M13.8, D72.1, J30.3, J45.1\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic d'allergies non spécifiées. Z51.6 concerne la désensibilisation, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes L23 (dermite allergique de contact) sont trop spécifiques car on ne connait pas l'agent en cause. J45.0 (asthme allergique) et J30.3 (rhinite allergique) ne sont pas pertinents car il n'y a pas de mention de troubles respiratoires. J45.1 (asthme non allergique) est également inapproprié. M13.8 (arthrite allergique) et D72.1 (éosinophilie) sont possibles mais ne reflètent pas le motif principal de prise en charge. Le diagnostic principal doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Compte tenu de l'éruption cutanée, de la fièvre et du syndrome inflammatoire, une réaction allergique systémique est la plus probable. Cependant, en l'absence de précision, il est impossible de coder un diagnostic plus spécifique. Il faut donc coder les manifestations cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nLe DP doit refléter le motif principal de prise en charge. Dans ce cas, l'allergie est le point de départ, mais l'absence de spécificité rend le codage direct impossible. Il est donc préférable de coder les manifestations cliniques les plus significatives.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 944,
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"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
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"document": "cim10",
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"page": 56,
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"code": "L23",
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"extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
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},
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"document": "cim10",
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"code": "L23.8",
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"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
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"document": "cim10",
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"page": 509,
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"code": "L23.9",
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"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
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"document": "cim10",
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"page": 448,
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"code": "J45.0",
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"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 509,
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"code": "L23.1",
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"extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 536,
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"code": "M13.8",
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"extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 220,
|
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"code": "D72.1",
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"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 441,
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"code": "J30.3",
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"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 448,
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"code": "J45.1",
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"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Eruption cutanée",
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"interpretation": "Manifestation clinique d'une réaction allergique."
|
||
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire, pouvant être lié à une réaction allergique."
|
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}
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||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...TARBE 64300 ORTHEZ\n(Clinicom) 19\nFRANCE\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 09/03/2023 Pénicillines\nAllergies\nCatégorie Allergène Sévérité Date Nature de la réaction Commentai..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
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"cim10_suggestion": "L27.0",
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "L27.0",
|
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"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
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"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
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"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "regex"
|
||
},
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{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nCommentaire CKD-EPI\nd'insuffisance rénale\nPatient: ISSARTEL ISSARTEL THIERRY - Date de naissance: 23/07/1964 (23005591 )\nEpisode N.: 23126805..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...ch ATB\nApyrétique ce jour\nProtocole CT repoussé pour le moment\n02/07/2023\nNote IDE Clarisse LALAGUE Anémie:\n14:48\nHgb à 8,1 g/dl: 1 CGR administré, aucun incident transfusionnel\nThrombopénie:\nPlquettes à 45..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 32.583)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.04",
|
||
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 32.583 indique une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.09, E66.84, E66.85, E66.87, E66.94, E66.95\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 32.583, ce qui correspond à la fourchette de 30 à 35 kg/m². E66.04 est le code le plus spécifique pour cette valeur d'IMC. Les autres codes concernent des IMC plus élevés (E66.05, E66.85, E66.87) ou ne précisent pas l'IMC (E66.09, E66.94, E66.95). E66.84 est une option, mais E66.04 est plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies et peut justifier une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC de 32.583",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obésité et permet de choisir le code le plus précis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Allergie à la pénicilline",
|
||
"cim10_suggestion": "Z88.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z88.0",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les antécédents d'allergie à la pénicilline, pertinent dans le contexte clinique et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente des antécédents d'allergie à la pénicilline, ce qui est un facteur de risque important lors de la prescription d'antibiotiques et peut entraîner des réactions allergiques potentiellement graves.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ88.0, Z88, Z88.3, U82.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ88.0 est le code le plus spécifique pour une allergie à la pénicilline. Z88 est trop général. Z88.3 concerne d'autres agents antiinfectieux. U82.0 concerne la résistance à la pénicilline, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic est un antécédent et non une résistance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de l'éruption cutanée, investigation de l'allergie). Le code Z88.0 est pertinent car l'allergie à la pénicilline a conduit à des complications (éruption cutanée, potentiellement l'infection) et a nécessité une adaptation du traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.0",
|
||
"extrait": "Z88.0 Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.0",
|
||
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.3",
|
||
"extrait": "Z88.3 Antécédents personnels d'allergie à d'autres agents antiinfectieux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.6",
|
||
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88",
|
||
"extrait": "Z88 Antécédents personnels d'allergie à des médicaments et des substances\nbiologiques\nZ88.0 Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline\nZ88.1 Antécédents personnels d'allergie à d'autres antibi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 120,
|
||
"code": "A80.0",
|
||
"extrait": "A80.0 Poliomyélite paralytique aigüe, associée au virus vaccinal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.1",
|
||
"extrait": "Z88.1 Antécédents personnels d'allergie à d'autres antibiotiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.2",
|
||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A05.0",
|
||
"extrait": "A05.0 Intoxication alimentaire à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.7",
|
||
"extrait": "Z88.7 Antécédents personnels d'allergie aux sérums et vaccins"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Allergie à la pénicilline mentionnée dans le diagnostic principal et le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Antécédent d'allergie à la pénicilline confirmé par le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Eruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique possible d'une réaction allergique à la pénicilline."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction allergique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...on.\nANTECEDENTS\nMédicaux : Aucun\nAllergies : PENICILLINE (allergie vraie !). Test allergologie 9/3: allergie à la pénicilline . Pas\nd'allergie croisée. Possibilité utiliser C3G.\nEruption cutanée de type uriticaire sous Bactri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Uriticaire",
|
||
"cim10_suggestion": "L50.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "L50.9",
|
||
"justification": "Urticaire non précisée, correspondant au diagnostic clinique. Le code est suffisamment spécifique et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urticaire est une réaction cutanée inflammatoire caractérisée par des démangeaisons et des plaques rouges en relief (urticaire). Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) et est probablement liée à une réaction médicamenteuse ou à l'infection observée.\n\nCODES CANDIDATS :\nL50 (Urticaire) est le code le plus pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L50 est spécifique à l'urticaire. Les autres codes proposés concernent l'uretère et ne sont pas pertinents pour ce diagnostic. Le code L27.0 (Éruption cutanée médicamenteuse) est déjà codé comme DAS, ce qui suggère que l'urticaire pourrait être une manifestation de cette éruption.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urticaire, avec ses symptômes (démangeaisons, éruption cutanée) et potentiellement nécessitant un traitement (antihistaminiques, corticoïdes), justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.1",
|
||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.6",
|
||
"extrait": "C67.6 Orifice urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q51.7",
|
||
"extrait": "Q51.7 Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.2",
|
||
"extrait": "D30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.1",
|
||
"extrait": "N82.1 Autres fistules de l'appareil génito-urinaire de la femme\nFistule :\n•cervicovésicale\n•urétérovaginale\n•urétrovaginale\n•utéro-urétérale\n•utérovésicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.1",
|
||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.3",
|
||
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D30.9",
|
||
"extrait": "D30.9 Organe urinaire, sans précision\nAppareil urinaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Eruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique de l'urticaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 [N: 0-5] (↑), CRP 44 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à l'urticaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Peut accompagner les réactions inflammatoires comme l'urticaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ergie à la pénicilline . Pas\nd'allergie croisée. Possibilité utiliser C3G.\nEruption cutanée de type uriticaire sous Bactrim.\nTraitements d'entrée : Aucun\nWELLVONE 750mg : 1-0-1\nHistoire de la DR. Sophie 06/07/2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "U du 12",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence de clarification sur le diagnostic \"U du 12\", et considérant le contexte clinique, le code Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles ou affections suspectés) peut être utilisé pour indiquer une surveillance médicale en raison d'une condition non spécifiée nécessitant une investigation plus approfondie. Ce code est utilisé avec prudence car il est générique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"U du 12\" est une notation inhabituelle et potentiellement erronée. Il est probable qu'il s'agisse d'une tentative de codage d'une complication ou d'un état clinique spécifique, mais sans contexte supplémentaire, il est difficile de l'interpréter précisément. Compte tenu du contexte clinique (thrombopénie sévère, anémie, syndrome inflammatoire, obésité, allergies, et les autres DAS déjà codés), il pourrait s'agir d'une manifestation systémique d'une réaction médicamenteuse ou d'une complication inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à \"U du 12\". Cependant, en considérant le contexte clinique, les codes D73.1 (Thrombopénie) et D64.9 (Anémie) sont déjà codés comme DAS. Il est possible que \"U du 12\" tente de décrire une complication de ces conditions, ou une autre condition non encore codée.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le code \"U du 12\" est une notation non standard et que des codes plus précis pour l'anémie et la thrombopénie sont déjà présents en tant que DAS, il n'est pas approprié d'ajouter un code supplémentaire sans clarification. Le code D73.1 (Thrombopénie) et D64.9 (Anémie) sont suffisants pour refléter les anomalies hématologiques significatives.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, l'anémie et la thrombopénie sont déjà codées et reflètent la morbidité. Ajouter un code non standard ne serait pas conforme aux règles PMSI.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C12",
|
||
"extrait": "C12 Tumeur maligne du sinus piriforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T12",
|
||
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z12",
|
||
"extrait": "Z12 Examen spécial de dépistage des tumeurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N12",
|
||
"extrait": "N12 Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C12",
|
||
"extrait": "C12 Tumeur maligne du sinus piriforme\nComprend : Récessus piriforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.0",
|
||
"extrait": "D12.0 Cæcum\nValvule iléocæcale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q12.3",
|
||
"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z12.1",
|
||
"extrait": "Z12.1 Examen spécial de dépistage de tumeur de l'intestin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L12.0",
|
||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F12",
|
||
"extrait": "F12 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du\ncannabis\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 24 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère nécessitant une surveillance et une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.6 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie sévère nécessitant une surveillance et une investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Eruption cutanée, Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de symptômes suggérant une réaction inflammatoire ou infectieuse nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...0\nCLINDAMYCINE 600 mg x4/jour jusqu'au 18/07/23 inclus\nPurinéthol 120 mg jusqu'au 10/07/23\nZARZIO 48U du 12/07 au 16/07/2023 inclus\nINNOHEP 18000UI 1 injection SC par jour\nPatient: ISSARTEL ISSARTEL THIERRY..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "U du 09",
|
||
"cim10_suggestion": "U09",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "U09",
|
||
"justification": "Affection post-COVID-19 justifiée par le contexte clinique et les anomalies biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"U du 09\" fait référence à une affection post-COVID-19, code U09 dans la CIM-10. Compte tenu du contexte clinique (infection, syndrome inflammatoire, anémie, thrombopénie), il est pertinent de considérer cette affection comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nU09, U07.8, U07.9\n\nDISCRIMINATION :\nU09 est le code le plus spécifique pour une affection post-COVID-19. U07.8 et U07.9 sont des codes d'usage urgent et ne sont pas appropriés dans ce contexte. La note d'inclusion de U09 précise qu'il doit être utilisé pour les affections post-COVID-19 et non pour les cas présentant encore l'infection active.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code U09 doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (éruption cutanée, fièvre, infection) et d'autres DAS (anémie, thrombopénie, insuffisance rénale, hépatite aiguë) justifie son codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.9",
|
||
"extrait": "U07.9 Usage urgent de U07.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U09",
|
||
"extrait": "U09 Affection post-COVID-19\nU09.9 Affection post-COVID-19, sans précision\nNote : Ce code sert à établir un lien avec une infection COVID-19.\nCe code ne doit pas être utilisé pour les cas présentant en"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 331,
|
||
"code": "G09",
|
||
"extrait": "G09 Séquelles d'affections inflammatoires du système nerveux central\nNote : La catégorie G09 doit être utilisée pour définir des affections classées à l'origine en G00-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O00.9",
|
||
"extrait": "O00.9 Grossesse extra-utérine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.8",
|
||
"extrait": "U07.8 Usage urgent de U07.8"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.9",
|
||
"extrait": "U07.9 Usage urgent de → U07.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
||
"code": "S09.9",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "4-001 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "3-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (50 mg/L et 44 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation post-COVID-19."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (Hémoglobine 8.5, 7.6, 8.7, 8.1 g/dL)",
|
||
"interpretation": "Complication fréquente de l'affection post-COVID-19."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Thrombopénie (Plaquettes 44 et 24 G/L)",
|
||
"interpretation": "Complication fréquente de l'affection post-COVID-19."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Peut être une manifestation de l'affection post-COVID-19 ou une complication."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme possible de l'affection post-COVID-19."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...: 1-0-0\nCefazoline 1g/j jsuqu'au 05/07/2023 inclus\nPurinéthol 120 mg jusqu'au 16/05 inclus\nZARZIO 48U du 09/07 au 13/07/2023 inclus\nINNOHEP 18000UI 1 injection SC par jour\nCONCLUSION :\nPROCHAIN RDV :\nBloc S6..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nCommentaire CKD-EPI\nd'insuffisance rénale\nPatient: ISSARTEL ISSARTEL THIERRY - Date de naissance: 23/07/1964 (23005591 )\nEpisode N.: 23126805..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention de l'agent étiologique dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë se caractérise par une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs (alcool, médicaments, auto-immunité). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, vomissements, ictère. Dans ce cas, l'élévation significative des ASAT et ALAT confirme une atteinte hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B16 (Hépatite B), B17.1 (Hépatite C), B17.2 (Hépatite E), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K70.1 (Hépatite alcoolique), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaigüe).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Hépatite aiguë\" sans précision étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée. Les autres codes (B15, B16, B17.1, B17.2) nécessiteraient une identification spécifique de l'agent viral, information absente dans le dossier. K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non évoquée dans le contexte clinique. K72.0 implique une insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas explicitement mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite aiguë, avec son impact sur la fonction hépatique et nécessitant une surveillance biologique, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il y a une atteinte organique identifiable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 171 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 175 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de l'atteinte hépatique aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D69.6",
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...IDE Clarisse LALAGUE Anémie:\n14:48\nHgb à 8,1 g/dl: 1 CGR administré, aucun incident transfusionnel\nThrombopénie:\nPlquettes à 45 g/l: transfusion d'un MCP, aucun incident transfusionnel\nLaetitia 02/07/2023 - INFE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies urinaires",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N39.0",
|
||
"justification": "Infection des voies urinaires non précisée, justifiée par le contexte clinique et les résultats biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation du tractus urinaire, pouvant toucher la vessie (cystite), les uretères, les reins (pyélonéphrite) ou l'urètre (urétrite). Elle est souvent causée par des bactéries et se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles, une envie fréquente d'uriner et parfois de la fièvre. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires) est le code le plus pertinent. Les autres codes (O23.x, T83.5, Z43.6, N13.2, Q64.3, Z93.6, N99.5) ne sont pas applicables car ils concernent des situations spécifiques (grossesse, prothèse urinaire, stomie, hydronéphrose, atrésie urétrale) non mentionnées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires non précisée. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion qui s'opposeraient à son utilisation dans ce cas. Les autres codes sont soit trop spécifiques (lié à la grossesse, prothèse, stomie) soit concernent des pathologies différentes (hydronéphrose, atrésie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code N39.0 doit refléter une morbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, des examens complémentaires, une antibiothérapie). Le contexte clinique (CRP élevée, urée élevée) suggère que l'IVU a contribué à la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q64.3",
|
||
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.1 (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut être élevée en cas d'infection et de déshydratation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Infection des voies urinaires'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "08/03",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
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"antecedents": [],
|
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"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [
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"test": "CRP",
|
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"valeur": "50",
|
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"valeur_num": 50.0,
|
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...lgiques.\nBILAN BIOLOGIQUE 01/07/2023\nGB = 1.7G/l, PNN 0.85G/l\nHb = 7.6g/dl – Plqt = 30 G/L\nLDH =434\nCRP 50mg/l\nFonction hépatique : ASAT = 32UI/l ALAT = 32UI/l Bili =15 UI/l, GGT 73UI/l\nFonction rénale :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "44",
|
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"valeur_num": 44.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...lgiques.\nBILAN BIOLOGIQUE 01/07/2023\nGB = 1.7G/l, PNN 0.85G/l\nHb = 7.6g/dl – Plqt = 30 G/L\nLDH =434\nCRP 50mg/l\nFonction hépatique : ASAT = 32UI/l ALAT = 32UI/l Bili =15 UI/l, GGT 73UI/l\nFonction rénale :..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "ASAT",
|
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"valeur": "32",
|
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"valeur_num": 32.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...2023\nGB = 1.7G/l, PNN 0.85G/l\nHb = 7.6g/dl – Plqt = 30 G/L\nLDH =434\nCRP 50mg/l\nFonction hépatique : ASAT = 32UI/l ALAT = 32UI/l Bili =15 UI/l, GGT 73UI/l\nFonction rénale :créatinine a 80 µmol/l\nEXAMEN PHY..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "ASAT",
|
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"valeur": "36",
|
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|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...2023\nGB = 1.7G/l, PNN 0.85G/l\nHb = 7.6g/dl – Plqt = 30 G/L\nLDH =434\nCRP 50mg/l\nFonction hépatique : ASAT = 32UI/l ALAT = 32UI/l Bili =15 UI/l, GGT 73UI/l\nFonction rénale :créatinine a 80 µmol/l\nEXAMEN PHY..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "ALAT",
|
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"valeur": "32",
|
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|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": ".../l, PNN 0.85G/l\nHb = 7.6g/dl – Plqt = 30 G/L\nLDH =434\nCRP 50mg/l\nFonction hépatique : ASAT = 32UI/l ALAT = 32UI/l Bili =15 UI/l, GGT 73UI/l\nFonction rénale :créatinine a 80 µmol/l\nEXAMEN PHYSIQUE\nAusculta..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "GGT",
|
||
"valeur": "73",
|
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"valeur_num": 73.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...– Plqt = 30 G/L\nLDH =434\nCRP 50mg/l\nFonction hépatique : ASAT = 32UI/l ALAT = 32UI/l Bili =15 UI/l, GGT 73UI/l\nFonction rénale :créatinine a 80 µmol/l\nEXAMEN PHYSIQUE\nAuscultation cardiopulmonaire sans p..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "142",
|
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"valeur_num": 142.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...tes 6 /mm3\nLiquide\nNature du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Ponction lombaire\nSodium 142 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nProtéines LCR 1,33 g/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nValida..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
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"valeur": "3.9",
|
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"valeur_num": 3.9,
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...fLabo230705175654-1.pdfLabo230705140049-1.pdf\nGlucose 6,7 mmol/l\nGlucose LCR 5,2 mmol/l\nALAT 32 U/l\nPotassium 3,9 mmol/l\nMéthotrexate 0,17 µmol/l 0,81 µmol/l\nAbsence de cellule\nCellules anormales\nblastique\nCul..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Chlore",
|
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"valeur": "105",
|
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|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...t est sous la\nresponsabilité du\nmédecin prescripteur.\nEstimation du DFG (CKD-\n97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 74 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230705165206-1.pdf\nCompte-rendu labo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.5",
|
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|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
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{
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"test": "Hémoglobine",
|
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"valeur": "7.6",
|
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"valeur_num": 7.6,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.7",
|
||
"valeur_num": 8.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.1",
|
||
"valeur_num": 8.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
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"valeur": "44",
|
||
"valeur_num": 44.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...2\nThérapeutique\n- Début du protocole de CT demain. Hyperhydratation débutée ce jour.\nThrombopénie\n- Plaquettes à 24 G/L au bilan du 29/6 > Administration de 1 MCP ce jour, bonne tolérance.\nPatient: ISSARTEL ISS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "24",
|
||
"valeur_num": 24.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...2\nThérapeutique\n- Début du protocole de CT demain. Hyperhydratation débutée ce jour.\nThrombopénie\n- Plaquettes à 24 G/L au bilan du 29/6 > Administration de 1 MCP ce jour, bonne tolérance.\nPatient: ISSARTEL ISS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...mol/l\nAbsence de cellule\nCellules anormales\nblastique\nCulture LCR TK En cours\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 6 /mm3\nLiquide\nNature du prélèvement\ncéphalorachidien\nModalité de prélèvement Ponction lombaire\nSod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "80",
|
||
"valeur_num": 80.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...onsabilité du\nmédecin prescripteur.\nEstimation du DFG (CKD-\n97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 74 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230705165206-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo2307061048..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "74",
|
||
"valeur_num": 74.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...onsabilité du\nmédecin prescripteur.\nEstimation du DFG (CKD-\n97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 74 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230705165206-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Labo2307061048..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.7",
|
||
"valeur_num": 6.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Eruption cutanée",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...est allergologie 9/3: allergie à la pénicilline . Pas\nd'allergie croisée. Possibilité utiliser C3G.\nEruption cutanée de type uriticaire sous Bactrim.\nTraitements d'entrée : Aucun\nWELLVONE 750mg : 1-0-1\nHistoire de la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...adressé aux urgences de PAU pour thrombopénie (8G/l) dans un contexte\nd’infection virale. Notion de fièvre avec mise en place d’ATBthérapie par PYOSTACINE.\nDiagnostic initiale de PTI avec réalisation d’une..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...MALADIE\nMars 2023 : Patient adressé aux urgences de PAU pour thrombopénie (8G/l) dans un contexte\nd’infection virale. Notion de fièvre avec mise en place d’ATBthérapie par PYOSTACINE.\nDiagnostic initiale de PT..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R21 confiance medium→low — R21 (Éruption cutanée) ne doit pas être DP. L'éruption est une manifestation, pas un diagnostic principal. Le DP doit être l'étiologie (allergie médicamenteuse, infection, etc.). Données insuffisantes pour affirmer une allergie simple.",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — Éruption cutanée médicamenteuse est plausible (DAS). Cependant, aucun médicament spécifique n'est mentionné dans le dossier. La preuve 'CRP 12' n'existe pas dans les données (CRP = 50 et 44). À clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Créatinine 80 et 74 sont NORMALES [50-120]. Urée non mentionnée dans les données biologiques du dossier. L'âge du patient est 58 ans, pas 70 ans. Aucune preuve d'insuffisance rénale. Code injustifié.",
|
||
"QC: DAS Z88.0 (Allergie à la pénicilline) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Z88.0 (antécédent d'allergie à la pénicilline) n'est PAS mentionné dans le dossier clinique fourni. Aucune preuve. Code ajouté sans justification documentée. À supprimer sauf si présent dans les antécédents non fournis.",
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"QC: DAS L50.9 confiance high→low — Urticaire (L50.9) vs Éruption cutanée non spécifiée (R21) : redondance avec code 2 (L27.0). Le dossier mentionne 'Eruption cutanée' sans préciser urticaire. Conflit de codage : choisir SOIT L27.0 (médicamenteuse) SOIT L50.9 (urticaire), pas les deux. Clarifier la nature de l'éruption.",
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"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — ERREUR : 'U du 12' n'existe pas dans la CIM-10. Z03.8 est un code de surveillance/observation, inapproprié ici. Les preuves biologiques (plaquettes, Hb) justifient des diagnostics spécifiques, pas une observation. Code fantôme à supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (U du 12) à reconsidérer — ERREUR : 'U du 12' n'existe pas dans la CIM-10. Z03.8 est un code de surveillance/observation, inapproprié ici. Les preuves biologiques (plaquettes, Hb) justifient des diagnostics spécifiques, pas une observation. Code fantôme à supprimer.",
|
||
"QC: DAS U09 (U du 09) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : U09 (affection post-COVID) n'existe pas en CIM-10 standard. Aucune mention de COVID-19 dans le dossier. Les anomalies biologiques (CRP, anémie, thrombopénie) ne sont pas spécifiques au COVID. Code injustifié et inexistant. À supprimer.",
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"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — DOUBLON du code 3. Insuffisance rénale non justifiée (créatinine normale). Suppression de la redondance.",
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"QC: DAS B17.9 (Hépatite aiguë) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Aucune hépatite mentionnée dans le dossier clinique. ASAT 32-36 et ALAT 32 sont NORMALES [N: 0-40]. Les preuves citées (ASAT 171, ALAT 175) n'existent pas dans les données fournies. Code complètement injustifié. À supprimer.",
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"QC: DAS N39.0 (Infection des voies urinaires) à reconsidérer — ERREUR : Aucune infection urinaire mentionnée dans le dossier clinique. Les complications listées sont : 'Eruption cutanée, Fièvre, Infection' (générique). CRP élevée et urée ne suffisent pas à diagnostiquer une IVU. Diagnostic 'Infection des voies urinaires' n'existe pas dans le dossier fourni. À supprimer.",
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||
"QC: 🔴 QUALITÉ CRITIQUE : Incohérences majeures entre les données biologiques du dossier et les justifications des codes. Exemple : ASAT/ALAT normales mais hépatite codée ; créatinine normale mais insuffisance rénale codée.",
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"QC: 🔴 CODES FANTÔMES : U09 et Z03.8 n'existent pas ou sont mal utilisés. 'U du 12' et 'U du 09' ne sont pas des diagnostics valides en CIM-10.",
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"QC: 🔴 DONNÉES CONTRADICTOIRES : Les âges du patient varient (58, 70, 76 ans). Les valeurs biologiques citées en justification ne correspondent pas aux données du dossier.",
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"QC: 🔴 REDONDANCES : Codes 3 et 10 (N17.9) sont identiques. Codes 1, 2, 7 (éruption cutanée) se chevauchent sans hiérarchie claire.",
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"QC: 🟡 CODES INJUSTIFIÉS : Z88.0 (allergie pénicilline), B17.9 (hépatite), N39.0 (IVU) n'ont aucune preuve dans le dossier clinique fourni.",
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"QC: 🟡 DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT : Le DP (R21) est une manifestation, pas un diagnostic. Le vrai DP doit être l'étiologie (syndrome inflammatoire ? infection ? réaction médicamenteuse ?).",
|
||
"QC: 🟡 SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : D64.9 (anémie) est trop peu spécifique. Rechercher l'étiologie (anémie inflammatoire probable).",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander une clarification clinique urgente auprès du médecin prescripteur avant validation. Ce codage présente trop d'incohérences pour être accepté en contrôle qualité PMSI.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=40)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS Z88.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS B17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS D69.6 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS N39.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 1 et 8)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N17.9 à confirmer (créat=80.0)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[8]: IR N17.9 à confirmer (créat=80.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
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"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
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"type_ghm": "K",
|
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"severite": 3,
|
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"ghm_approx": "23K??3",
|
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"cma_count": 5,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R21) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
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"veto_report": {
|
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"verdict": "NEED_INFO",
|
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"score_contestabilite": 40,
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
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|
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
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"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
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"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
|
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"message": "DAS Z88.0 potentiellement conditionnel"
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||
},
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||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[8]",
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[9]",
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{
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{
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{
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"veto": "VETO-07",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes",
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"message": "Doublon DAS N17.9 (index 1 et 8)"
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{
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"severity": "LOW",
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|
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|
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{
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"veto": "VETO-09",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[8]",
|
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"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=80.0)"
|
||
}
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]
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},
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"processing_time_s": 216.25,
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"metrics": {
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"rules_runtime": {
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"mode": "strict",
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"vetos_core"
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],
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|
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} |