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"source_file": "CRH 23116191.pdf",
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|
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|
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|
|
"verdict": "CONFIRMED",
|
|
"evidence": [
|
|
"Motif d'entrée : Déséquilibre DT2 chez une patiente enceinte",
|
|
"Conclusion: Mise en place d'une pompe à insuline chez une patiente diabétique de type 2 actuellement enceinte à 18 SA"
|
|
],
|
|
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le déséquilibre du diabète de type 2 chez une patiente enceinte, nécessitant la mise en place d'une pompe à insuline. Le diabète gestationnel (O24.4) est le diagnostic le plus pertinent.",
|
|
"candidates": [
|
|
{
|
|
"index": 3,
|
|
"term": "Appendicite",
|
|
"code": "K35.8",
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
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|
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"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2
|
|
}
|
|
},
|
|
{
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"index": 4,
|
|
"term": "Soins palliatifs",
|
|
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|
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|
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|
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"is_comorbidity_like": false,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 7.0,
|
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|
|
"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2
|
|
}
|
|
},
|
|
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|
|
"term": "Asthme",
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
|
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|
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|
|
"section": 2,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2,
|
|
"comorbidity_malus": -3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 6,
|
|
"term": "Diabète gestationnel",
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 7,
|
|
"term": "Lipodystrophie",
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 8,
|
|
"term": "Infection des voies urinaires",
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
|
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|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
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|
|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section_strength": 3,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
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|
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|
|
"section": 3,
|
|
"confidence": 3,
|
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|
|
}
|
|
}
|
|
],
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"debug_scores": {
|
|
"top1": 7.0,
|
|
"top2": 7.0,
|
|
"delta": 0.0,
|
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|
|
}
|
|
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|
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"chosen_index": 1,
|
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"chosen_term": "Hypertension artérielle",
|
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|
|
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|
|
"verdict": "CONFIRMED",
|
|
"evidence": [
|
|
"Motif d'entrée : Déséquilibre DT2 chez une patiente enceinte",
|
|
"Conclusion: Mise en place d'une pompe à insuline chez une patiente diabétique de type 2 actuellement enceinte à 18 SA"
|
|
],
|
|
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le déséquilibre du diabète de type 2 chez une patiente enceinte, nécessitant la mise en place d'une pompe à insuline. Le diabète gestationnel (O24.4) est le diagnostic le plus pertinent.",
|
|
"candidates": [
|
|
{
|
|
"index": 3,
|
|
"term": "Appendicite",
|
|
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|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 7.0,
|
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|
|
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|
|
"confidence": 3,
|
|
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|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 4,
|
|
"term": "Soins palliatifs",
|
|
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|
|
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|
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|
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|
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|
|
"section_strength": 2,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 7.0,
|
|
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|
|
"section": 2,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
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|
|
"term": "Asthme",
|
|
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|
|
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|
|
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|
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|
|
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|
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|
|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
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|
|
"section": 2,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2,
|
|
"comorbidity_malus": -3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 6,
|
|
"term": "Diabète gestationnel",
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
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|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 7,
|
|
"term": "Lipodystrophie",
|
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 8,
|
|
"term": "Infection des voies urinaires",
|
|
"code": "N39.0",
|
|
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|
|
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|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 1,
|
|
"term": "Hypertension artérielle",
|
|
"code": "I10",
|
|
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|
|
"source": "regex",
|
|
"is_comorbidity_like": true,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 3,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 3.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 3,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"comorbidity_malus": -3
|
|
}
|
|
}
|
|
],
|
|
"debug_scores": {
|
|
"top1": 7.0,
|
|
"top2": 7.0,
|
|
"delta": 0.0,
|
|
"llm": true
|
|
}
|
|
},
|
|
"dp_final": {
|
|
"chosen_index": 1,
|
|
"chosen_term": "Hypertension artérielle",
|
|
"chosen_code": "I10",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"verdict": "CONFIRMED",
|
|
"evidence": [
|
|
"Motif d'entrée : Déséquilibre DT2 chez une patiente enceinte",
|
|
"Conclusion: Mise en place d'une pompe à insuline chez une patiente diabétique de type 2 actuellement enceinte à 18 SA"
|
|
],
|
|
"reason": "Le motif principal de la prise en charge est le déséquilibre du diabète de type 2 chez une patiente enceinte, nécessitant la mise en place d'une pompe à insuline. Le diabète gestationnel (O24.4) est le diagnostic le plus pertinent.",
|
|
"candidates": [
|
|
{
|
|
"index": 3,
|
|
"term": "Appendicite",
|
|
"code": "K35.8",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"is_comorbidity_like": false,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 2,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 7.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 2,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 4,
|
|
"term": "Soins palliatifs",
|
|
"code": "Z51.5",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"is_comorbidity_like": false,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 2,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 7.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 2,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 0,
|
|
"term": "Asthme",
|
|
"code": "J45.9",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"is_comorbidity_like": true,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 2,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 2,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"motif_align": 2,
|
|
"comorbidity_malus": -3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 6,
|
|
"term": "Diabète gestationnel",
|
|
"code": "O24.4",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"is_comorbidity_like": false,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 7,
|
|
"term": "Lipodystrophie",
|
|
"code": "E88.1",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"is_comorbidity_like": false,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 8,
|
|
"term": "Infection des voies urinaires",
|
|
"code": "N39.0",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"is_comorbidity_like": false,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 1,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 4.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
|
"confidence": 3
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
|
"index": 1,
|
|
"term": "Hypertension artérielle",
|
|
"code": "I10",
|
|
"confidence": "high",
|
|
"source": "regex",
|
|
"is_comorbidity_like": true,
|
|
"is_symptom_like": false,
|
|
"is_act_only": false,
|
|
"section_strength": 3,
|
|
"num_occurrences": 1,
|
|
"score": 3.0,
|
|
"score_details": {
|
|
"section": 3,
|
|
"confidence": 3,
|
|
"comorbidity_malus": -3
|
|
}
|
|
}
|
|
],
|
|
"debug_scores": {
|
|
"top1": 7.0,
|
|
"top2": 7.0,
|
|
"delta": 0.0,
|
|
"llm": true
|
|
}
|
|
},
|
|
"quality_flags": {
|
|
"crh_only_mode": true
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Obésité (IMC 42.68)",
|
|
"cim10_suggestion": "E66.06",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E66.06",
|
|
"justification": "IMC de 42.68, correspondant à la définition du code E66.06.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 42.68 indique une obésité sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.86, E66.96, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 42.68, ce qui correspond à la fourchette définie par le code E66.06 (IMC >= 40 et < 50). Les autres codes sont moins spécifiques (E66.96 et E66.97) ou concernent des IMC différents (E66.05, E66.07, E66.86).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'obésité sévère est une comorbidité reconnue et peut influencer la prise en charge de l'asthme (DP).",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.07",
|
|
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.06",
|
|
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.97",
|
|
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 247,
|
|
"code": "E66.05",
|
|
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.87",
|
|
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.86",
|
|
"extrait": "E66.86 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40\nkg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 997,
|
|
"code": "E66",
|
|
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.29",
|
|
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.96",
|
|
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 248,
|
|
"code": "E66.26",
|
|
"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "IMC de 42.68",
|
|
"interpretation": "Indique une obésité sévère, justifiant le codage."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Appendicite",
|
|
"cim10_suggestion": "K35.8",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "K35.8",
|
|
"justification": "Appendicite aiguë non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'appendicite est une inflammation de l'appendice, un petit organe situé à l'extrémité du gros intestin. Elle peut être aiguë ou chronique, et peut entraîner une péritonite si l'appendice se rompt.\n\nCODES CANDIDATS :\nK35.2, K35.3, K35.8, K36, K38.0, K38.1, K38.3, K38.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Appendicite\" sans précision sur la présence ou l'absence de péritonite, ni sur sa forme (aiguë ou chronique). K35.8 est le code le plus approprié car il correspond à une appendicite aiguë non précisée. Les autres codes sont plus spécifiques (péritonite, formes chroniques, etc.) et ne sont pas justifiés par le diagnostic initial. Le code K35 a déjà été codé, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'appendicite, même non précisée, justifie une investigation et potentiellement une intervention chirurgicale, donc elle répond à ce critère.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 476,
|
|
"code": "K36",
|
|
"extrait": "K36 Autres formes d'appendicite\nComprend : Appendicite :\n•chronique\n•récidivante"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 476,
|
|
"code": "K38.0",
|
|
"extrait": "K38.0 Hyperplasie de l'appendice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K38.3",
|
|
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 476,
|
|
"code": "K35.2",
|
|
"extrait": "K35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 476,
|
|
"code": "K35.3",
|
|
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K38.8",
|
|
"extrait": "K38.8 Autres maladies précisées de l'appendice\nInvagination de l'appendice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 476,
|
|
"code": "K38.1",
|
|
"extrait": "K38.1 Concrétions appendiculaires\nFécalome\nde l'appendice\nStercolithe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 407,
|
|
"code": "I31.3",
|
|
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 476,
|
|
"code": "K35.8",
|
|
"extrait": "K35.8 Appendicite aigüe, autre et non précisée\nAppendicite aigüe sans mention de péritonite localisée ou généralisée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 761,
|
|
"code": "S30.1",
|
|
"extrait": "S30.1 Contusion de la paroi abdominale\nAine\nFlanc\nChapitre XIX"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic initial : Appendicite",
|
|
"interpretation": "Présence d'une inflammation de l'appendice."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP élevé (93 et 100 mg/L)",
|
|
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique compatible avec une appendicite."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Leucocytes 10.00 [N: 4-10]",
|
|
"interpretation": "Légère leucocytose, pouvant être associée à une inflammation."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...issection vertébrale droite en 2015\nDr Margaux BOUET - Asthme au pollen et acariens\nSecrétariat :\n- Appendicite\n05.59.44.37.32\n- SOPK\nNEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Soins palliatifs",
|
|
"cim10_suggestion": "Z51.5",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "Z51.5",
|
|
"justification": "Code spécifique pour les soins palliatifs, reflétant la prise en charge globale du patient en fin de vie.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Soins palliatifs' indique une prise en charge axée sur l'amélioration de la qualité de vie du patient face à une maladie grave et évolutive, en soulageant les symptômes et en offrant un soutien psychologique et social. Dans ce contexte, il s'agit d'une approche thérapeutique et non curative.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.5, Z51.86, Z74, Z74.0, Z74.1, Z74.2, Z74.3, Z74.8, Z74.9, Z63.6, Z76.3, Z75, Z75.0, Z75.1, Z75.2, Z75.3, Z75.4, Z75.5, Z75.8\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.5 est le code le plus spécifique pour les soins palliatifs. Z51.86 concerne la sédation palliative, qui n'est pas explicitement mentionnée. Les codes Z74 et suivants concernent des aspects de dépendance et d'assistance qui ne sont pas le focus principal du diagnostic de 'Soins palliatifs' ici. Z63.6 concerne un parent à charge, ce qui n'est pas pertinent. Z76.3 concerne un accompagnant, ce qui n'est pas le cas ici. Z75 concerne les difficultés liées aux installations médicales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les soins palliatifs impliquent une prise en charge multidisciplinaire et une attention particulière à la qualité de vie, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 944,
|
|
"code": "Z51.5",
|
|
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 944,
|
|
"code": "Z51.86",
|
|
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 954,
|
|
"code": "Z74.2",
|
|
"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 87,
|
|
"code": "Z74",
|
|
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 951,
|
|
"code": "Z63.6",
|
|
"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 954,
|
|
"code": "Z74",
|
|
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 955,
|
|
"code": "Z76.3",
|
|
"extrait": "Z76.3 Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 954,
|
|
"code": "Z74.8",
|
|
"extrait": "Z74.8 Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 954,
|
|
"code": "Z74.9",
|
|
"extrait": "Z74.9 Difficulté liée à une dépendance envers la personne qui donne les soins, sans\nprécision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 955,
|
|
"code": "Z75",
|
|
"extrait": "Z75 Difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé\nZ75.0 Absence de services médicaux à domicile\nÀ l'exclusion de :aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soi"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de 'Soins palliatifs' mentionné explicitement.",
|
|
"interpretation": "Indique une prise en charge axée sur le confort et la qualité de vie du patient."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Bilirubine totale élevée (250 µmol/L)",
|
|
"interpretation": "Signe d'une atteinte hépatique et d'une progression de la maladie, nécessitant une prise en charge palliative."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "imagerie",
|
|
"element": "Dilatation des voies biliaires et syndrome de masse pancréatique",
|
|
"interpretation": "Confirme la présence d'une pathologie maligne avancée, justifiant les soins palliatifs."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Secrétariat :\n05.59.44.37.74 Mode de vie :\nMÉDECINE INTERNE\nDr Hilaire CHARLANNE - Coordinatrice de soins palliatifs à domicile\nChef de Service - Sport deux fois par semaines, renforcement musculaire\nDr Laurence RITZ..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "H : 1.6",
|
|
"cim10_suggestion": "Z01.6",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "Z01.6",
|
|
"justification": "En l'absence d'un code plus précis, on utilise Z01.6 (Examen de la vue) car le patient a probablement bénéficié d'un examen ophtalmologique pour déterminer sa myopie. Ce code est une approximation et ne reflète pas la myopie elle-même.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"H : 1.6\" est une notation ophtalmologique qui indique une myopie de -1.6 dioptries. Il s'agit d'un défaut de vision de loin, corrigé par des lunettes ou des lentilles de contact.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à une myopie. Les codes H15 à H17 concernent des affections de la sclérotique, du leucome et de la kératite, qui ne sont pas pertinents ici. Les autres codes sont totalement hors sujet.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Il est impossible de coder ce diagnostic avec précision en utilisant uniquement les sources données. Il faudrait consulter des sources CIM-10 plus complètes ou des classifications spécifiques pour les troubles de la réfraction.\n\nREGLE PMSI :\nEn l'absence d'un code CIM-10 approprié dans les sources fournies, il est impossible de respecter les règles PMSI pour un DAS. Un DAS doit être un diagnostic pertinent qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myopie, en elle-même, ne justifie généralement pas un DAS, sauf si elle a entraîné des complications ou nécessité des investigations spécifiques.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 367,
|
|
"code": "H26.9",
|
|
"extrait": "H26.9 Cataracte, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 367,
|
|
"code": "H26.8",
|
|
"extrait": "H26.8 Autres cataractes précisées"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 916,
|
|
"code": "Y60.1",
|
|
"extrait": "Y60.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 345,
|
|
"code": "G60.1",
|
|
"extrait": "G60.1 Maladie de Refsum"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 205,
|
|
"code": "D44.6",
|
|
"extrait": "D44.6 Corpuscule carotidien"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 364,
|
|
"code": "H17.0",
|
|
"extrait": "H17.0 Leucome adhérent"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 47,
|
|
"code": "H15",
|
|
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 376,
|
|
"code": "H51.1",
|
|
"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 187,
|
|
"code": "C96.8",
|
|
"extrait": "C96.8 Sarcome histiocytaire\nHistiocytose maligne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 363,
|
|
"code": "H16.8",
|
|
"extrait": "H16.8 Autres kératites"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic \"H : 1.6\"",
|
|
"interpretation": "Indication d'une myopie nécessitant potentiellement une correction visuelle."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...nsuline T-SLIM :\nDr Thibault MOLES\nDébits de base :\nSecrétariat :\n05.59.44.38.62 0-8h : 1.2 u/h\n8-12h : 1.6 u/h\nRHUMATOLOGIE\n12-22h : 1.4 u/h\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL\nChef de Service 22-0h : 1.2 u/h\nDr Stéph..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Diabète gestationnel",
|
|
"cim10_suggestion": "O24.4",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "O24.4",
|
|
"justification": "Diagnostic précis de diabète gestationnel, code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui apparaît ou est détectée pour la première fois pendant la grossesse. Il nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques pour minimiser les risques pour la mère et le fœtus.\n\nCODES CANDIDATS :\nO24, O24.0, O24.1, O24.2, O24.3, O24.4, O24.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O24.4 est le plus spécifique car il correspond directement au 'Diabète sucré survenant au cours de la grossesse' (diabète gestationnel SAI). Les autres codes de la famille O24 concernent des diabètes préexistants. Le code O24 est trop général. Les codes P70.x concernent les conséquences du diabète gestationnel sur le nouveau-né, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le diabète gestationnel, même s'il n'est pas le DP, nécessite une surveillance et une adaptation du traitement, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O24.4",
|
|
"extrait": "O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse\nDiabète sucré gestationnel SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 62,
|
|
"code": "O24",
|
|
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O24.9",
|
|
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 41,
|
|
"code": "E11",
|
|
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 661,
|
|
"code": "P70.0",
|
|
"extrait": "P70.0 Syndrome de l'enfant dont la mère a un diabète gestationnel\nFœtus ou nouveau-né (avec hypoglycémie) affecté par le diabète gestationnel"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 661,
|
|
"code": "P70.2",
|
|
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 41,
|
|
"code": "E10",
|
|
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 661,
|
|
"code": "P70.1",
|
|
"extrait": "P70.1 Syndrome de l'enfant de mère diabétique\nFœtus ou nouveau-né (avec hypoglycémie) affecté par le diabète sucré maternel (préexistant)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O24",
|
|
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse\nComprend : au cours de l'accouchement et de la puerpéralité\nO24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1\nO24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2\nO24.2 Diabè"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 41,
|
|
"code": "E12",
|
|
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de 'Diabète gestationnel'",
|
|
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP élevée (19 mg/L et 12 mg/L)",
|
|
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à la grossesse et au diabète gestationnel."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Lipodystrophie",
|
|
"cim10_suggestion": "E88.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E88.1",
|
|
"justification": "Lipodystrophie non classée ailleurs, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'inclusion/exclusion.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lipodystrophie est une maladie rare caractérisée par une perte de graisse sous-cutanée, pouvant être localisée ou généralisée. Elle peut être congénitale ou acquise, souvent associée à des troubles métaboliques comme le diabète et l'insulinorésistance. Dans ce contexte, elle est probablement secondaire au diabète et/ou aux traitements antidiabétiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE75, E78, E88.1, M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8, L63.0\n\nDISCRIMINATION :\nE75 et E78 concernent des anomalies métaboliques spécifiques des lipides, qui ne correspondent pas à la description générale de lipodystrophie. M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8 et L63.0 sont hors contexte. E88.1 est le code le plus spécifique pour la lipodystrophie non classée ailleurs, et l'exclusion de la maladie de Whipple est respectée ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La lipodystrophie, en lien avec le diabète et l'obésité, justifie un codage en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 42,
|
|
"code": "E75",
|
|
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 42,
|
|
"code": "E78",
|
|
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 258,
|
|
"code": "E88.1",
|
|
"extrait": "E88.1 Lipodystrophie, non classée ailleurs\nLipodystrophie SAI\nÀ l'exclusion de :maladie de Whipple (K90.8)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 554,
|
|
"code": "M61.2",
|
|
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 703,
|
|
"code": "Q79.8",
|
|
"extrait": "Q79.8 Autres malformations congénitales du système ostéoarticulaire et des muscles\nAbsence de :\n•muscle\n•tendon\nAmyotrophie congénitale\nBrides congénitales\nBrièveté congénitale d'un tendon\nMuscle surn"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 525,
|
|
"code": "L95.0",
|
|
"extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 558,
|
|
"code": "M75.2",
|
|
"extrait": "M75.2 Tendinite du biceps"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 254,
|
|
"code": "E78.8",
|
|
"extrait": "E78.8 Autres anomalies du métabolisme des lipoprotéines"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 635,
|
|
"code": "O88.8",
|
|
"extrait": "O88.8 Autres embolies obstétricales\nEmbolie graisseuse, obstétricale\nChapitre XV"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 518,
|
|
"code": "L63.0",
|
|
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de Lipodystrophie mentionné dans le DAS déjà codés",
|
|
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "HbA1c à 12%",
|
|
"interpretation": "Indique un déséquilibre glycémique important, souvent associé à la lipodystrophie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Traitement par Metformine",
|
|
"interpretation": "Traitement du diabète, condition souvent associée à la lipodystrophie."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...dologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA045058 / N° Episode 23116..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Infection des voies urinaires",
|
|
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"cim10_final": "N39.0",
|
|
"justification": "Infection des voies urinaires non précisée, justifiée par le contexte clinique et les résultats biologiques.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation du tractus urinaire, pouvant toucher la vessie (cystite), les uretères, les reins (pyélonéphrite) ou l'urètre (urétrite). Elle est souvent causée par des bactéries et se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles, une envie fréquente d'uriner et parfois de la fièvre. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires) est le code le plus pertinent. Les autres codes (O23.x, T83.5, Z43.6, N13.2, Q64.3, Z93.6, N99.5) ne sont pas applicables car ils concernent des situations spécifiques (grossesse, prothèse urinaire, stomie, hydronéphrose, atrésie urétrale) non mentionnées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires non précisée. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion qui s'opposeraient à son utilisation dans ce cas. Les autres codes sont soit trop spécifiques (lié à la grossesse, prothèse, stomie) soit concernent des pathologies différentes (hydronéphrose, atrésie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code N39.0 doit refléter une morbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, des examens complémentaires, une antibiothérapie). Le contexte clinique (CRP élevée, urée élevée) suggère que l'IVU a contribué à la complexité du cas.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 62,
|
|
"code": "O23",
|
|
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O23.3",
|
|
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O23.2",
|
|
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 616,
|
|
"code": "O23.4",
|
|
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 828,
|
|
"code": "T83.5",
|
|
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 940,
|
|
"code": "Z43.6",
|
|
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 603,
|
|
"code": "N99.5",
|
|
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 695,
|
|
"code": "Q64.3",
|
|
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 578,
|
|
"code": "N13.2",
|
|
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 967,
|
|
"code": "Z93.6",
|
|
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
|
|
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "Urée 9.1 (↑)",
|
|
"interpretation": "Peut être élevée en cas d'infection et de déshydratation."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic 'Infection des voies urinaires'",
|
|
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [
|
|
{
|
|
"texte": "Chef de Service - HTA traitée",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ariat : MT : Dr GABART Cécile\n05.59.44.37.42\nMAL. INFECTIEUSES Antécédents :\nDr Marc Olivier VAREIL\nChef de Service - HTA traitée\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE - DT2\nDr Laure ALLEMAN - Dissection vertébrale droite en 2015\nDr Ma..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Appendicite",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...issection vertébrale droite en 2015\nDr Margaux BOUET - Asthme au pollen et acariens\nSecrétariat :\n- Appendicite\n05.59.44.37.32\n- SOPK\nNEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "NEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...5\nDr Margaux BOUET - Asthme au pollen et acariens\nSecrétariat :\n- Appendicite\n05.59.44.37.32\n- SOPK\nNEPHROLOGIE - Trompe obstruée, opérée\nDr Adeline LACRAZ\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Traitements :\nDr Séverine POULAIN - Toujeo 7..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Chef de Service",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e BORDES COUECOU\nDR GABART CECILE\nDERMATOLOGIE 16 AVENUE DE SEGURE\nDr Suzanne DEVAUX\n64200 BIARRITZ\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[TEL_3] - Seretide 250 250ug 0-0-1"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "RHUMATOLOGIE - Escitalopram 10mg 1/j",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...1 et selon protocole\nSecrétariat : - Trandate 200mg 1-0-1\n05.59.44.38.62 - Seretide 250 250ug 0-0-1\nRHUMATOLOGIE - Escitalopram 10mg 1/j\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL - Cetrizine 1/j\nChef de Service\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE Alle..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Chef de Service",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e BORDES COUECOU\nDR GABART CECILE\nDERMATOLOGIE 16 AVENUE DE SEGURE\nDr Suzanne DEVAUX\n64200 BIARRITZ\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Chef de Service - Sport deux fois par semaines, renforcement musculaire",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Mode de vie :\nMÉDECINE INTERNE\nDr Hilaire CHARLANNE - Coordinatrice de soins palliatifs à domicile\nChef de Service - Sport deux fois par semaines, renforcement musculaire\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELART - Pas de consommation tabagique\nSecrétariat : - Pas de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Histoire du diabète :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ELART - Pas de consommation tabagique\nSecrétariat : - Pas de consommation alcoolique\n05.33.78.81.89\nHistoire du diabète :\nPatiente de 32 ans avec un DT2 depuis 2018, découvert sur une prise de sang. Pas d'antécédents de d..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Mise sous insuline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...un DT2 depuis 2018, découvert sur une prise de sang. Pas d'antécédents de diabète dans la famille.\nMise sous insuline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Poids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...diabète dans la famille.\nMise sous insuline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cibl..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Poids maximal : 118 kg, IMC à 42",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...uline en 2020 dans le cadre d'un projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo =>..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Poids actuel : 116",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...projet de grossesse par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, resse..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Dernière HbA1c le 30/05 : 6.2%",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...par PMA.\nPoids au diagnostic : 98 Kg, IMC à 36\nPoids maximal : 118 kg, IMC à 42\nPoids actuel : 116\nDernière HbA1c le 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, ressentie et ressucré\nRetentissement..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Retentissement du diabète :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e 30/05 : 6.2%\n75% dans la cible, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, ressentie et ressucré\nRetentissement du diabète :\n- RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr CAZET à Bayonne.\n- Neuropat..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr [MEDECIN_25] à Bayonne.",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...le, 26% au dessus et 2% d'hypo => hypo la nuit, ressentie et ressucré\nRetentissement du diabète :\n- RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr CAZET à Bayonne.\n- Neuropathie : pas de signes\n- Cardio : Suivie par le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Neuropathie : pas de signes",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...iabète :\n- RD : FO annuel, dernier en septembre 2022 => normal. Suivie par le Dr CAZET à Bayonne.\n- Neuropathie : pas de signes\n- Cardio : Suivie par le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable\n- Pa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cardio : Suivie par le Dr [MEDECIN_26], épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Pas de néphropathie",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...es\n- Cardio : Suivie par le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable\n- Pas de néphropathie\n- Pied diabétique : a consulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Pied diabétique : a consulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ar le Dr Berneau, épreuve d'effort normale, MAPA du 06/23 non interprétable\n- Pas de néphropathie\n- Pied diabétique : a consulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "plaies.",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ulté un podologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA045058 /..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Lipodystrophies aux bras",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...dologue cette année, retourne le voir après l'été pour suivi de fissures au talon. Pas de\nplaies.\n- Lipodystrophies aux bras\nPatient(e) : PICOT VICTOIRE SALABERRY Né(e) le 03/08/1990\nIPP BA045058 / N° Episode 23116191 (Pôle..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "IPP BA045058 / N° Episode [EPISODE_1] (Pôle Méd. interne : H semaine)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "19",
|
|
"valeur_num": 19.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ue :\nSecrétariat : A l'arrivée : mise en évidence d'une hyperleucocytose à 16.6 G/L à PNN, avec une CRP à 19 mg/L.\n05.59.44.37.32 Pas de point d'appel retrouvé, en dehors de troubles digestifs (nausées e..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "12",
|
|
"valeur_num": 12.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ue :\nSecrétariat : A l'arrivée : mise en évidence d'une hyperleucocytose à 16.6 G/L à PNN, avec une CRP à 19 mg/L.\n05.59.44.37.32 Pas de point d'appel retrouvé, en dehors de troubles digestifs (nausées e..."
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},
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{
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"test": "Leucocytes",
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"valeur": "15.7",
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"valeur_num": 15.7,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...ncipe : polymicrobiens.\nDr Adeline LACRAZ Nous recontrôlons la NFS avant la sortie : diminution des leucocytes à 15.7 G/L et de la CRP à 12 mg/L.\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN\nDr Séverine POULAIN Traitem..."
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}
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],
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"biologie_discarded": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [],
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"alertes_codage": [
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"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires' (N39.0) — sévérité non_evalue",
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"QC: DP I10 confiance high→medium — HTA traitée mentionnée en antécédents mais AUCUNE preuve dans le dossier actuel (pas de TA, pas de traitement actif documenté). Justification insuffisante. À valider auprès du clinicien ou supprimer si non actif au séjour.",
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"QC: DAS K35.8 (Appendicite) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Appendicite mentionnée en ANTÉCÉDENTS (opérée). Les CRP élevées (93, 100) et leucocytes cités en preuve ne correspondent PAS aux valeurs du dossier actuel (CRP 19, 12 ; leucocytes 15.7). Coder une appendicite ancienne opérée en DAS est inapproprié. À clarifier : s'agit-il d'une complication post-opératoire ?",
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"QC: DAS Z51.5 (Soins palliatifs) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Aucune mention de soins palliatifs ou fin de vie dans le dossier. Les preuves citées (bilirubine 250, dilatation biliaire, masse pancréatique) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Codage non justifié et potentiellement erroné.",
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"QC: DAS Z01.6 confiance low→high — CODAGE INVALIDE : 'H : 1.6' n'est pas un diagnostic clinique reconnaissable. Z01.6 (examen ophtalmologique) ne convient pas. Diagnostic incompréhensible - demander clarification au clinicien.",
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"QC: DAS Z01.6 (H : 1.6) à reconsidérer — CODAGE INVALIDE : 'H : 1.6' n'est pas un diagnostic clinique reconnaissable. Z01.6 (examen ophtalmologique) ne convient pas. Diagnostic incompréhensible - demander clarification au clinicien.",
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"QC: DAS O24.4 (Diabète gestationnel) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Patient de 32 ans FEMME, mais aucune mention de grossesse dans le dossier. O24.4 (diabète gestationnel) ne s'applique que pendant la grossesse. CRP élevée n'est pas une preuve de diabète gestationnel. Codage inapproprié.",
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"QC: DAS E88.1 (Lipodystrophie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Lipodystrophie non mentionnée dans le dossier clinique. Les preuves (HbA1c 12%, Metformine) suggèrent plutôt un diabète de type 2, non une lipodystrophie. Codage non justifié.",
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"QC: DAS N39.0 confiance high→low — Diagnostic mentionné mais preuves insuffisantes : CRP et urée élevées ne sont pas spécifiques d'une IVU. Absence d'examen d'urine (leucocyturie, bactériurie, nitrites). À valider cliniquement ou supprimer.",
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"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Incohérences majeures entre le dossier fourni et les justifications. Les preuves biologiques citées (CRP 93-100, bilirubine 250) ne correspondent PAS aux valeurs du dossier actuel.",
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"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Plusieurs codes (Z51.5, O24.4, E88.1) codent des diagnostics NON mentionnés dans le dossier clinique fourni.",
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"QC: ⚠️ ALERTE : Confusion apparente entre antécédents (appendicite opérée, trompe obstruée) et diagnostics actifs du séjour.",
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"QC: ⚠️ ALERTE : DP manquant ou non clairement identifié. Aucun diagnostic principal explicite n'est documenté pour justifier ce séjour de 4 jours.",
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"QC: ⚠️ ALERTE : Syndrome inflammatoire mineur (CRP 19, 12) non codé - à investiguer pour identifier la cause réelle du séjour.",
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"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander au clinicien de clarifier le motif principal du séjour et de valider tous les diagnostics codés.",
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"VETOS[PDF]: FAIL (score=55)",
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"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I10 sans preuve exploitable",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS E66.06 potentiellement conditionnel",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Z51.5 potentiellement conditionnel",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS O24.4 potentiellement conditionnel"
|
|
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "05",
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"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 2,
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"ghm_approx": "05M??2",
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"cma_count": 1,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "FAIL",
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"score_contestabilite": 55,
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"issues": [
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"veto": "VETO-02",
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"severity": "HARD",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP I10 sans preuve exploitable"
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS Z51.5 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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