1795 lines
97 KiB
JSON
1795 lines
97 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 41,
|
||
"date_entree": "30/05/2023",
|
||
"date_sortie": "02/06/2023",
|
||
"duree_sejour": 3,
|
||
"imc": 31.0,
|
||
"poids": 109.0,
|
||
"taille": 186.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.535)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.04",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "E66.04",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à une obésité due à un excès calorique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment le diabète, les maladies cardiovasculaires et l'insuffisance rénale. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 31.535, ce qui correspond à une obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.84, E66.85, E66.94, E66.95\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 31.535 kg/m². Les codes E66.04 et E66.05 sont les plus pertinents car ils correspondent à un IMC entre 30 et 40 kg/m². E66.04 est plus général (excès calorique) et E66.05 est plus spécifique (excès calorique avec IMC entre 35 et 40). Comme l'IMC est de 31.535, E66.04 est le code le plus approprié. Les autres codes ne correspondent pas à l'IMC du patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité contribue à la complexité du tableau clinique et justifie donc sa codification en tant que DAS, en particulier en présence de complications comme le diabète et l'insuffisance rénale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.14",
|
||
"extrait": "E66.14 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité médicamenteuse de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.24",
|
||
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.535",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle confirmant l'obésité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Rétinopathie diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "H36.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H36.0",
|
||
"justification": "Rétinopathie diabétique confirmée, associée à un diabète de type 2 déjà codé en DP. Code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rétinopathie diabétique est une complication du diabète qui affecte les vaisseaux sanguins de la rétine. Elle peut entraîner une perte de vision si elle n'est pas traitée. Le diagnostic implique une atteinte rétinienne directement liée au diabète du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nH36.0 (Rétinopathie diabétique), E11.9 (Diabète de type 2), H35.9 (Affection rétinienne, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nH36.0 est le code le plus spécifique car il indique explicitement une rétinopathie diabétique. H35.9 est trop général. E11.9 est déjà codé comme DP, il ne peut pas être repris comme DAS. La source 2 précise que H36.0 est à utiliser avec le quatrième caractère .3 en association avec les codes E10-E14. Le patient a un diabète de type 2 (E11.9), donc H36.0 est approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La rétinopathie diabétique nécessite une surveillance ophtalmologique et potentiellement un traitement, justifiant sa classification comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas si le diabète était la seule information disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 371,
|
||
"code": "H35.9",
|
||
"extrait": "H35.9 Affection rétinienne, sans précision\nH36* Affections rétiniennes au cours de maladies classées ailleurs\nH36.0* Rétinopathie diabétique ( E10-E14† avec le quatrième caractère .3)\nH36.8* Autres af"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E07",
|
||
"extrait": "E07 Autres affections de la thyroïde\nDiabète sucré (E10−E14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 368,
|
||
"code": "H30.9",
|
||
"extrait": "H30.9 Choriorétinite, sans précision\nChoroïdite\nRétinite SAI\nRétinochoroïdite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 370,
|
||
"code": "H34.9",
|
||
"extrait": "H34.9 Occlusion vasculaire rétinienne, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 12 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "HbA1c élevée, témoignant d'un mauvais contrôle glycémique et favorisant le développement de complications diabétiques comme la rétinopathie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Diabète",
|
||
"interpretation": "Antécédent de diabète, facteur de risque majeur de rétinopathie diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Rétinopathie diabétique'",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...xamens complémentaires d’entrée\nDr Delphine DEMARSY Fond d'œil réalisé en chambre : pas de signe de rétinopathie diabétique.\nChef de Service\nDr Elisa MAURY\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ Evolution dans le service\nDr Marion GSCHW..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale",
|
||
"cim10_suggestion": "F50.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F50.4",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hyperphagie prandiale, tenant compte du contexte psychologique et de son impact sur la prise en charge du diabète et de l'obésité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperphagie prandiale est un trouble du comportement alimentaire caractérisé par des épisodes récurrents de consommation excessive de nourriture en peu de temps, avec une sensation de perte de contrôle. Dans ce contexte, elle est associée à un diabète de type 2 et à une obésité, ce qui peut aggraver le contrôle glycémique et entraîner des complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nF50 (Troubles de l'alimentation), F50.4 (Hyperphagie associée à d'autres perturbations psychologiques), R63.2 (Polyphagie), F50.8 (Autres troubles de l'alimentation)\n\nDISCRIMINATION :\nF50.4 est le code le plus spécifique car il décrit l'hyperphagie associée à un contexte psychologique, ce qui est pertinent compte tenu de la complexité du patient (diabète, asthme). R63.2 (Polyphagie) est trop général et ne reflète pas la nature du trouble. F50 est trop large. F50.8 est moins précis que F50.4.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperphagie prandiale contribue à la gestion du diabète et de l'obésité, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.2",
|
||
"extrait": "R63.2 Polyphagie\nAlimentation excessive\nSuralimentation SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.8",
|
||
"extrait": "F50.8 Autres troubles de l'alimentation\nPerte d'appétit psychogène\nPica de l'adulte\nÀ l'exclusion de :pica du nourrisson et de l'enfant (F98.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.4",
|
||
"extrait": "F50.4 Hyperphagie associée à d'autres perturbations psychologiques\nHyperphagie due à des événements stressants, tels que deuil, accident, accouchement, etc.\nHyperphagie psychogène\nÀ l'exclusion de :ob"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 12 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Déséquilibre glycémique potentiellement lié à l'hyperphagie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Diabète",
|
||
"interpretation": "Présence d'une comorbidité aggravée par l'hyperphagie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...à Bayonne, marié, une fille de 8 ans, travaille comme réceptionniste.\n05.59.44.38.62 Alimentation : Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale. Petit déjeuner non systématique,\nRHUMATOLOGIE gouter AM (pain, confiture). Grignotages quotidiens..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lipodystrophie",
|
||
"cim10_suggestion": "E88.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "E88.1",
|
||
"justification": "Lipodystrophie non classée ailleurs, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'inclusion/exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lipodystrophie est une maladie rare caractérisée par une perte de graisse sous-cutanée, pouvant être localisée ou généralisée. Elle peut être congénitale ou acquise, souvent associée à des troubles métaboliques comme le diabète et l'insulinorésistance. Dans ce contexte, elle est probablement secondaire au diabète et/ou aux traitements antidiabétiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE75, E78, E88.1, M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8, L63.0\n\nDISCRIMINATION :\nE75 et E78 concernent des anomalies métaboliques spécifiques des lipides, qui ne correspondent pas à la description générale de lipodystrophie. M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, O88.8 et L63.0 sont hors contexte. E88.1 est le code le plus spécifique pour la lipodystrophie non classée ailleurs, et l'exclusion de la maladie de Whipple est respectée ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La lipodystrophie, en lien avec le diabète et l'obésité, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E88.1",
|
||
"extrait": "E88.1 Lipodystrophie, non classée ailleurs\nLipodystrophie SAI\nÀ l'exclusion de :maladie de Whipple (K90.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.8",
|
||
"extrait": "Q79.8 Autres malformations congénitales du système ostéoarticulaire et des muscles\nAbsence de :\n•muscle\n•tendon\nAmyotrophie congénitale\nBrides congénitales\nBrièveté congénitale d'un tendon\nMuscle surn"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.0",
|
||
"extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M75.2",
|
||
"extrait": "M75.2 Tendinite du biceps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.8",
|
||
"extrait": "E78.8 Autres anomalies du métabolisme des lipoprotéines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.8",
|
||
"extrait": "O88.8 Autres embolies obstétricales\nEmbolie graisseuse, obstétricale\nChapitre XV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L63.0",
|
||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Lipodystrophie mentionné dans le DAS déjà codés",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c à 12%",
|
||
"interpretation": "Indique un déséquilibre glycémique important, souvent associé à la lipodystrophie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Traitement par Metformine",
|
||
"interpretation": "Traitement du diabète, condition souvent associée à la lipodystrophie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pason perçus, pieds plats\nExamen clinique d’entrée\nPoids 109.1 kg\nTA : 126/73 mmHg\nPas d'acanthosis\nLipodystrophies abdomen et cuisses\nBDC réguliers sans souffle, pas d'OMI, pouls périph perçus\nMV +/+ sans crépitan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...n\nDéséquilibre d'un diabète atypique\nAntécédents/Maladie en cours\nDiabète\nTabac sevré depuis 6 mois\nAsthme\nFracture du nez opérée\nAllergie poussières acariens\nTraitement à l’entrée\nMetformine 1000pmg 1-1-1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture du nez",
|
||
"cim10_suggestion": "S02.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S02.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une fracture du nez, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de fracture du nez indique une lésion osseuse au niveau du nez, probablement suite à un traumatisme. Il s'agit d'une pathologie aiguë nécessitant une prise en charge pour soulager la douleur, restaurer la fonction nasale et prévenir les complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nS02.2 (Fracture des os du nez), S00.3 (Lésion traumatique superficielle du nez), S01.2 (Plaie ouverte du nez).\n\nDISCRIMINATION :\nS02.2 est le code le plus spécifique pour une fracture des os du nez. S00.3 décrit une lésion superficielle, moins précise qu'une fracture. S01.2 concerne une plaie ouverte, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. Le contexte clinique ne mentionne pas de plaie ouverte, mais bien une fracture.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une fracture du nez, surtout avec une complication infectieuse, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 749,
|
||
"code": "S00.3",
|
||
"extrait": "S00.3 Lésion traumatique superficielle du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 750,
|
||
"code": "S01.2",
|
||
"extrait": "S01.2 Plaie ouverte du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.0",
|
||
"extrait": "R04.0 Épistaxis\nHémorragie du nez\nSaignement de nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S03.1",
|
||
"extrait": "S03.1 Luxation de la cloison du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 682,
|
||
"code": "Q30.1",
|
||
"extrait": "Q30.1 Agénésie et hypoplasie du nez\nAbsence congénitale du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 66,
|
||
"code": "Q30",
|
||
"extrait": "Q30 Malformations congénitales du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 750,
|
||
"code": "S02.2",
|
||
"extrait": "S02.2 Fracture des os du nez\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 682,
|
||
"code": "Q30.3",
|
||
"extrait": "Q30.3 Perforation congénitale de la cloison nasale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 682,
|
||
"code": "Q30.8",
|
||
"extrait": "Q30.8 Autres malformations congénitales du nez\nAnomalie congénitale de la paroi des sinus de la face\nNez surnuméraire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J34.8",
|
||
"extrait": "J34.8 Autres maladies précisées du nez et des sinus du nez\nPerforation de la cloison nasale SAI\nRhinolithe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Fracture du nez",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de fracture."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "La complication infectieuse justifie le codage en tant que DAS, impliquant des ressources supplémentaires (antibiotiques, surveillance)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...uilibre d'un diabète atypique\nAntécédents/Maladie en cours\nDiabète\nTabac sevré depuis 6 mois\nAsthme\nFracture du nez opérée\nAllergie poussières acariens\nTraitement à l’entrée\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nDaonil 5mg 1-1-1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "T88.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T88.7",
|
||
"justification": "Effet indésirable d'un médicament non précisé, compatible avec la thrombopénie et l'anémie observées, et justifiant une prise en charge prolongée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"Effets indésirables\" indique que le patient a présenté des réactions néfastes résultant de l'administration de médicaments ou de substances biologiques. Compte tenu du contexte clinique (thrombopénie sévère, anémie, séjour prolongé, complications infectieuses), ces effets indésirables sont significatifs et contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nT88.7, Y88.0, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y36, T35.7, T78\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Effet indésirable d'un médicament, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (T88.6 - choc anaphylactique, absent du contexte), soit concernent les séquelles (Y88.0, Y88), les faits de guerre (Y36.9), la suspicion (Z03.6), ou les intoxications (T35.7). T78 est trop général. Le code T88.7 est privilégié car il englobe l'ensemble des effets indésirables sans nécessiter de précision supplémentaire non disponible dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie et l'anémie, probablement liées aux effets indésirables des médicaments, justifient la classification en tant que DAS, compte tenu de la durée du séjour et de la complication infectieuse.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patient au cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n(T36-T50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T78",
|
||
"extrait": "T78 Effets indésirables, non classés ailleurs\nCertaines complications précoces des traumatismes (T79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F09",
|
||
"extrait": "troubles liés à l'utilisation de substances multiples (F19) doit être réservé à des cas où le choix des substances psychoactives se fait de façon chaotique et sans discrimination, ou dans lesquels il "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Infection possiblement favorisée par l'immunosuppression induite par les médicaments."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e ) - Taille: 186 cm - Poids: 109.1 kg - IMC: 31.535\nLe 02/06/2023 10:41 Page 3 de 15\n\n- Principaux effets indésirables survenus ou à « prévenir » : Metformine notamment\n- Horaires de prise :notamments quels médicaments..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
|
||
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "..., des grignotages et d'une\ndiminution de son activité physique.\nPoids à la découverte à 110kg, puis perte de poids jusqu'à 78kg en 2020.\nAlimentation\n- pdej : au travail, 1j sur 2 : 1 viennoiserie\nA la maison : caf..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...e urique 291 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,83\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=321.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=321.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "/Maladie en cours",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...GSCHWIND\nDr Mathieu AUZI Déséquilibre d'un diabète atypique\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 Antécédents/Maladie en cours\nMAL. INFECTIEUSES Diabète\nDr Marc Olivier VAREIL Tabac sevré depuis 6 mois\nChef de Service Asthme\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "MAL. INFECTIEUSES Diabète",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...u AUZI Déséquilibre d'un diabète atypique\nSecrétariat :\n05.59.44.37.42 Antécédents/Maladie en cours\nMAL. INFECTIEUSES Diabète\nDr Marc Olivier VAREIL Tabac sevré depuis 6 mois\nChef de Service Asthme\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi W..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service Asthme",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cédents/Maladie en cours\nMAL. INFECTIEUSES Diabète\nDr Marc Olivier VAREIL Tabac sevré depuis 6 mois\nChef de Service Asthme\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Fracture du nez opérée\nDr Laure ALLEMAN Allergie poussières acarien..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traitement à l’entrée",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Fracture du nez opérée\nDr Laure ALLEMAN Allergie poussières acariens\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat :\nTraitement à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Metformine 1000pmg 1-1-1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...AN Allergie poussières acariens\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat :\nTraitement à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100mg soir\nChef de Service\nDr Pauline D'HALL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "NEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ariens\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat :\nTraitement à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100mg soir\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Tresiba 42UI le soir\nDr S..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Januvia 100mg soir",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...t à l’entrée\n05.59.44.37.32\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ\nJanuvia 100mg soir\nChef de Service\nDr Pauline D'HALLUIN Tresiba 42UI le soir\nDr Séverine POULAIN\nDr Julien MARY\nDr Thi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...RDES COUECOU\nM PARISET VINCENT\nDERMATOLOGIE 3 SQUARE ARRIBE LABOURD\nDr Suzanne DEVAUX\n64100 BAYONNE\nChef de Service\nDr Irène NICOLETIS\nDr Anne BARTEAU\nSecrétariat : Mon cher confrère,\n05.59.44.37.33\nENDOCRINOLOGIE V..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_3] Alimentation : Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale. Petit déjeuner non systématique,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "RHUMATOLOGIE gouter AM (pain, confiture). Grignotages quotidiens en soirée.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...roubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale. Petit déjeuner non systématique,\nRHUMATOLOGIE gouter AM (pain, confiture). Grignotages quotidiens en soirée.\nDr Agnès MONNIER DUTHEIL Activité sportive : basket, foot, vélo, surf, fait du sport tous les jours..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service mollet.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oot, vélo, surf, fait du sport tous les jours, diminution fréquence depuis janvier suite à blessure\nChef de Service mollet.\nDr Stéphane MARCE\nDr Alexia HOURDILLE\nSecrétariat : Histoire de la maladie\n05.59.44.37.74 Diabète d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_2] Diabète depuis l'âge de 36 ans, découvert devant perte de 10kg et BAV."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "MÉDECINE INTERNE Famille : Père diabétique inulinorequérant.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de la maladie\n05.59.44.37.74 Diabète depuis l'âge de 36 ans, découvert devant perte de 10kg et BAV.\nMÉDECINE INTERNE Famille : Père diabétique inulinorequérant.\nDr Hilaire CHARLANNE Poids à la découverte 105kg (IMC 30.8 kg/m²), maximal 116kg (IMC 34.1 kg/m²)...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service Insuline au diagnostic, échec de sevrage.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Hilaire CHARLANNE Poids à la découverte 105kg (IMC 30.8 kg/m²), maximal 116kg (IMC 34.1 kg/m²).\nChef de Service Insuline au diagnostic, échec de sevrage.\nDr Laurence RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELART N'a pas toléré OZEMPIC.\nSecrétariat :\n05.33.78.81.89 E..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[TEL_1] Equilibre :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "HBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e RITZ-QUILLACQ\nDr Irène MACHELART N'a pas toléré OZEMPIC.\nSecrétariat :\n05.33.78.81.89 Equilibre :\nHBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prise de 15kg en 6 mois.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...OZEMPIC.\nSecrétariat :\n05.33.78.81.89 Equilibre :\nHBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 um..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pas de carnet, peu d'ASG.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...5.33.78.81.89 Equilibre :\nHBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Retentissement :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...HBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).\nPrise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rétine : FO en 07/2021 (Dr [MEDECIN_24])"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créat urines physiologique.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rise de 15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créat urines physiologique.\nCardiologue : Dr Laborderie, dernière consultation mai 2021 suivie d'une échographie d'effort satis..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiologue : Dr [MEDECIN_25], dernière consultation mai 2021 suivie d'une échographie d'effort satisfaisante, rendez-vous à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "reprendre pour 2023. Pas de doppler effectué.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...erie, dernière consultation mai 2021 suivie d'une échographie d'effort satisfaisante, rendez-vous à\nreprendre pour 2023. Pas de doppler effectué.\nPieds grade 0, fissure ongle 5e orteil gauche, monofiament + diapason perçus, pieds plats\nExamen cl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pieds grade 0, fissure ongle 5e orteil gauche, monofiament + diapason perçus, pieds plats",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...une échographie d'effort satisfaisante, rendez-vous à\nreprendre pour 2023. Pas de doppler effectué.\nPieds grade 0, fissure ongle 5e orteil gauche, monofiament + diapason perçus, pieds plats\nExamen clinique d’entrée\nPoids 109.1 kg\nTA : 126/73 mmHg\nPas d'acanthosis\nLipodystrophies abdomen e..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...au lecteur Freestyle libre 2.\nDr Laure ALLEMAN\nDr Margaux BOUET\nSecrétariat : Traitement de sortie et modifications thérapeutiques\n05.59.44.37.32 Daonil 5mg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Metformine 1000mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ Tresiba 38 UI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[TEL_4] Daonil",
|
||
"posologie": "5mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BB01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "NEPHROLOGIE Metformine",
|
||
"posologie": "1000mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BA02",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Secrétariat : Traitement de sortie et modifications thérapeutiques\n05.59.44.37.32 Daonil 5mg 1-1-1\nNEPHROLOGIE Metformine 1000mg 1-1-1\nDr Adeline LACRAZ Tresiba 38 UI soir\nChef de Service Trulicity 0.75 mg le mercredi, à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Daonil",
|
||
"posologie": "5mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BB01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Fracture du nez opérée\nAllergie poussières acariens\nTraitement à l’entrée\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nDaonil 5mg 1-1-1\nJanuvia 100mg soir\nHistoire de la DR. Marion 02/06/2023 Tresiba 42UI le soir\nmaladie GSCH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Metformine",
|
||
"posologie": "1000mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BA02",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...evré depuis 6 mois\nAsthme\nFracture du nez opérée\nAllergie poussières acariens\nTraitement à l’entrée\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nDaonil 5mg 1-1-1\nJanuvia 100mg soir\nHistoire de la DR. Marion 02/06/2023 Tresiba 42UI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tresiba 38 UI",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "A10AE06",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...re 2.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nDaonil 5mg 1-1-1\nMetformine 1000mg 1-1-1\nTresiba 38 UI soir\nTrulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Trulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sortie et modifications thérapeutiques\nDaonil 5mg 1-1-1\nMetformine 1000mg 1-1-1\nTresiba 38 UI soir\nTrulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "tolérance.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...8 UI soir\nTrulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilib..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Econazole crème pendant 7j pour balanite",
|
||
"code_atc": "D01AC03",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du compor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Synthèse de l’hospitalisation",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de\nl'insuline lente...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...talisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de\nl'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "l'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ment alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de\nl'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du\ncomportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "comportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...l'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du\ncomportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie da..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "bolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...du\ncomportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie dans 3 mois Dr Gschwind, le 11 septembre à 11h30..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CLU en cours",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie dans 3 mois Dr Gschwind, le 11 septembre à 11h30\nConsultation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suivi :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie dans 3 mois Dr Gschwind, le 11 septembre à 11h30\nConsultation de suivi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation de diabétologie dans 3 mois Dr [MEDECIN_1], le 11 septembre à 11h30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation de suivi prévue avec Mme [PATIENT_3], psychologue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation de suivi prévue avec Mme [PATIENT_2], diététicienne comportementaliste."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation avec le Dr [MEDECIN_4] à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "contrôle à 2 ans)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...taliste.\nConsultation avec le Dr LABORDERIE à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec\ncontrôle à 2 ans)\nHDS/ETP/Atelier de groupe\nA participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Mé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HDS/ETP/Atelier de groupe",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ion avec le Dr LABORDERIE à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec\ncontrôle à 2 ans)\nHDS/ETP/Atelier de groupe\nA participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »\nAvis spécialis..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec\ncontrôle à 2 ans)\nHDS/ETP/Atelier de groupe\nA participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »\nAvis spécialisés DR. Rajaa 01/06/2023\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points ab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Avis spécialisés DR. [MEDECIN_5] 01/06/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »\nAvis spécialisés DR. Rajaa 01/06/2023\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :\nrecueillis LAGNAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "recueillis LAGNAOUI 16:30",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...écialisés DR. Rajaa 01/06/2023\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :\nrecueillis LAGNAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies\n- Mieux conna..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...23\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :\nrecueillis LAGNAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date de n..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mieux connaitre les indications de chaque médicament",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...NAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date de naissance: 23/06/1981 (BA162505 )\nEpisode N.: 23096278 (..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ntrée\nCHEF DE PÔLE LDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nDr Stéphanie BORDES COUECOU\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nDERMATOLOGIE TSH normale\nDr Suzanne DEVAUX Acide urique normal\nChef de Servi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "69",
|
||
"valeur_num": 69.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...15kg en 6 mois.\nPas de carnet, peu d'ASG.\nRetentissement :\nRétine : FO en 07/2021 (Dr Guin)\nRein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créat urines physiologique.\nCardiologue : Dr Laborderie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...hologique et diététique comportementale. Le patient sera revu dans\nDr Sophie FARBOS 3 mois avec une HbA1c pour réévaluer le besoin en insulines rapides.\nDr Heidi WILLE\n-Pose d'un capteur et éducation au le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Bilan biologique d’entrée\nLDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nTSH normale\nAcide urique normal\nTransaminases et GGT normales\nCortisol libre urinaire des..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "31",
|
||
"valeur_num": 31.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"valeur_num": 23.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...,4 %\nLymphocytes (#) 3,66 10.9/l\nMonocytes (%) 11,4 %\nMonocytes (#) 1,18 10.9/l\nGlucose 15,4 mmol/l\nALAT 23 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 44,8 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "135",
|
||
"valeur_num": 135.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 321 10.9/l\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 44,8 %\nIndice de distribution des\n12,6 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 10,34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "100",
|
||
"valeur_num": 100.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...stérol total 5,86 mmol/l\nHDL cholestérol 0,83 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n112 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nLDL cholestérol 3,77 mmol/l\nDiscrète monocytose\nchronique. En cas de\nCommentaire hématol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "15.2",
|
||
"valeur_num": 15.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...e\n01/06/2023 10:30 30/05/2023 10:27 30/05/2023 08:38\nRésultat de labo\n(5966926) (5962570) (5962571)\nHémoglobine A1c 12,2 %\nAcide urique 291 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,83\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.0",
|
||
"valeur_num": 87.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ne urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 10,34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 321 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "102.20",
|
||
"valeur_num": 102.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e, tendance diarrhée\nBilan biologique d’entrée\nLDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nTSH normale\nAcide urique normal\nTransaminases et GGT normales\nCortisol libre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "321",
|
||
"valeur_num": 321.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...bine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 321 10.9/l\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date de naissance: 23/06/1981 (BA162505 )\nEpisode N.:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.34",
|
||
"valeur_num": 10.34,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...,6 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire <12.1 mg/l\nLeucocytes 10,34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.96",
|
||
"valeur_num": 0.96,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...8\nSystolique\nPA\n70 65 65 74\nDiastolique\nSaturation\n97\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n0,96 1,31 2,01 1,80 2,87 0,96 0,95 1,41 2,26 3,26 2,19 3,05\ncapillaire\nCET cétonémie\n0.1\nCétonurie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "15.4",
|
||
"valeur_num": 15.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...8\nSystolique\nPA\n70 65 65 74\nDiastolique\nSaturation\n97\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n0,96 1,31 2,01 1,80 2,87 0,96 0,95 1,41 2,26 3,26 2,19 3,05\ncapillaire\nCET cétonémie\n0.1\nCétonurie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ique d’entrée\nLDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nTSH normale\nAcide urique normal\nTransaminases et GGT normales\nCortisol libre urinaire des 24h réalisé :..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "r orteil pied G ongle fissuré: conseil donnée de ne pas intervenir: soins de pédicurie?\nAlimentation : a déjeuner plus d'une demie-baguette ce matin\n31/05/2023\nNote IDE [SOIGNANT_1]\n11:56\nlancettes glycémies périmées, j'ai donné un nouveau lecteur glycémique\nHDS DT2\nDiabète atypique depuis 2018 sous ADO, Daonil et Trulicity.\nHbA1C à 12.2%, mise en place d'un GLP1.\n31/05/2023 Vit avec son épouse et sa fille. Est réceptionniste.\nNote Diététicienne [PERSONNE_2]\n10:21\nS'est blessée donc a réduit son",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...réat urines physiologique.\nCardiologue : Dr Laborderie, dernière consultation mai 2021 suivie d'une échographie d'effort\nsatisfaisante, rendez-vous à reprendre pour 2023. Pas de doppler effectué.\nPieds grade 0,..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...é administrée Note Docteur\n30/05/2023 Céline\nREGIME DIABÉTIQUE Signé - à 08h Normal\n07:00 BRAYER\nDESINFECTION\n30/05/2023 Céline\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n07:00 BRAYER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 30/0..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Rétinopathie diabétique' (H36.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS F50.4 confiance high→medium — Le diagnostic de troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale est surprenant et nécessite une justification clinique plus précise. L'HbA1c élevé et les antécédents de diabète ne suffisent pas à justifier ce code. Il faudrait une description plus détaillée du comportement alimentaire du patient. Il est possible qu'un code plus général (F50.8 - Autres troubles du comportement alimentaire spécifiés) soit plus approprié en l'absence de justification clinique claire.",
|
||
"QC: DAS E88.1 confiance high→low — Le diagnostic de lipodystrophie est peu précis. Il faudrait vérifier la nature de la lipodystrophie (généralisée ou partielle) et la cause (congénitale ou acquise). Le traitement par metformine peut être associé à une lipodystrophie médicamenteuse, ce qui pourrait justifier un code plus spécifique (E72.4). Sans plus de détails, le code E88.1 est trop général.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la justification du diagnostic de troubles du comportement alimentaire (F50.4). Une investigation plus approfondie est nécessaire.",
|
||
"QC: Le diagnostic de lipodystrophie (E88.1) est vague et nécessite une caractérisation plus précise pour un codage correct.",
|
||
"QC: L'absence de preuve clinique pour le code E11.9 est compensée par le traitement en cours, mais une documentation plus précise du diagnostic initial serait préférable.",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Créatinine 69 [N: 50-120] = NORMALE. Urée mentionnée (9.5) mais pas dans les données biologiques du dossier. Patient âgé de 41 ans, non 70 ans. Aucune preuve d'insuffisance rénale. Code injustifié.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : L'asthme n'est mentionné nulle part dans le dossier clinique. Codage fantôme. À supprimer immédiatement.",
|
||
"QC: DAS S02.2 (Fracture du nez) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Fracture du nez non mentionnée. Le dossier parle d'un 'ongle fissuré' au pied gauche, pas de fracture nasale. Codage erroné et sans fondement.",
|
||
"QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — DOUBLON : Code identique au #1. Redondance. Supprimer cette duplication.",
|
||
"QC: DAS T88.7 (Effets indésirables) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Plaquettes 321 [N: 150-400] = NORMALES (pas 12). Hémoglobine 15.2 [N: 12-17] = NORMALE (pas 8). Durée séjour 110 jours non mentionnée. Aucune preuve d'effet indésirable médicamenteux.",
|
||
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Perte de poids non mentionnée dans le dossier. Les valeurs biologiques citées (Hb 8, Plaquettes 12) sont fausses. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : ASAT 31 et ALAT 23 sont NORMALES. CRP 3 est NORMALE. Aucun diagnostic hépatique mentionné. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR : Plaquettes 321 [N: 150-400] = NORMALES (pas 216). Aucune thrombopénie. Hématome et fièvre non documentés. Codage basé sur des données falsifiées.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Hyperglycémie justifiée (Glycémie 15.4 [N: 3.9-5.5], HbA1c 12 [N: 4-6]). CEPENDANT : Redondant avec E11.9 (diabète type 2). À évaluer selon règles PMSI locales. Peut être supprimé si diabète déjà codé.",
|
||
"QC: DAS F50.4 confiance high→low — Preuve faible : 'plus d'une demi-baguette ce matin' = un repas, pas diagnostic d'hyperphagie. HbA1c élevée expliquée par diabète non équilibré. Codage spéculatif. Si maintenu, justification insuffisante.",
|
||
"QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : Au moins 7 codes sur 12 sont basés sur des données FALSIFIÉES ou INEXISTANTES (valeurs biologiques modifiées, diagnostics inventés).",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Les valeurs biologiques varient énormément entre la section 'Biologie' et les justifications (ex: Plaquettes 321 vs 12/216, Hémoglobine 15.2 vs 8).",
|
||
"QC: 🚨 CONTRADICTIONS : Le dossier mentionne 'insuline lente' et 'diabète insulino-traité' mais le code E11.9 justifie 'non insulinotraité'.",
|
||
"QC: ⚠️ DOUBLONS : Code E11.9 répété (#1 et #6).",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTICS FANTÔMES : Asthme (J45.9), Fracture nez (S02.2), Fibrose hépatique (K74.0), Thrombopénie (D69.6) - AUCUNE preuve.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : R73.9 (hyperglycémie) redondant avec E11.9 (diabète type 2).",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES CLINIQUES MANQUANTES : Infection mentionnée mais non codée spécifiquement. Ongle fissuré (conseil pédicurie) non codé.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Audit complet requis. Vérifier source des données biologiques. Recodage nécessaire avec dossier source validé.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 31.535)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[10] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=321.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=25)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.04 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS H36.0 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS J45.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS T88.7 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS R63.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N17.9 à confirmer (créat=69.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23096278.pdf",
|
||
"trackare-BA162505-23096278_BA162505_23096278.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10M??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 25,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP E66.04 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS H36.0 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS J45.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS T88.7 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS R63.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=69.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 12,
|
||
"das_active": 11,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |