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"sexe": "F",
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"date_entree": "26/05/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale aigue",
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"justification": "IRA non précisée, correspondant à la description clinique et à l'absence de précision sur le type de nécrose rénale.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, des dommages aux reins eux-mêmes ou une obstruction des voies urinaires. Dans ce cas, elle est probablement liée aux antécédents d'infection (pyélonéphrite) et d'insuffisance cardiaque, ainsi qu'à l'état oncologique de la patiente.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N99.0, I12.0, I12.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose, qui n'est pas documentée. N99.0 est à exclure car l'IRA n'est pas consécutive à un acte médical. I12.0 et I12.9 sont à exclure car il n'y a pas d'indication d'une néphropathie hypertensive.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. L'IRA est clairement le motif principal de la prise en charge, comme en témoignent les examens biologiques et d'imagerie réalisés pour évaluer et surveiller la fonction rénale.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 603,
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"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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"document": "cim10",
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"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
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"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
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"document": "cim10",
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"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
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"preuves_cliniques": [
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|
||
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|
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{
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|
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{
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...gie médicale suivant:\nChef de service\nDr L. FRANCOIS - Motif d'hospitalisation :\nOncologie médicale Insuffisance rénale aigue chez une patiente en progression pulmonaire en attente de 2ème ligne par CABOZANTIB pour un\ncarcino..."
|
||
},
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 4,
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"chosen_term": "Insuffisance rénale",
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|
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"evidence": [
|
||
"Le motif principal de prise en charge est l'insuffisance rénale aigue.",
|
||
"Le contexte clinique décrit une insuffisance rénale aigue survenant dans le cadre d'une progression tumorale et d'un traitement oncologique.",
|
||
"L'insuffisance rénale aigue est mentionnée à plusieurs reprises dans le résumé et est un élément central de la prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "L'insuffisance rénale aigue est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour, étant donné le contexte oncologique et la nécessité d'adaptation thérapeutique.",
|
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"candidates": [
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|
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|
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|
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"term": "Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie",
|
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"score": 7.0,
|
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|
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"section": 1,
|
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"confidence": 3,
|
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|
||
}
|
||
}
|
||
],
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|
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|
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"Le motif principal de prise en charge est l'insuffisance rénale aigue.",
|
||
"Le contexte clinique décrit une insuffisance rénale aigue survenant dans le cadre d'une progression tumorale et d'un traitement oncologique.",
|
||
"L'insuffisance rénale aigue est mentionnée à plusieurs reprises dans le résumé et est un élément central de la prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "L'insuffisance rénale aigue est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour, étant donné le contexte oncologique et la nécessité d'adaptation thérapeutique.",
|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
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|
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{
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|
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|
||
}
|
||
},
|
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{
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"term": "Conseillère en génétique",
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|
||
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|
||
},
|
||
{
|
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|
||
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
}
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],
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"Le contexte clinique décrit une insuffisance rénale aigue survenant dans le cadre d'une progression tumorale et d'un traitement oncologique.",
|
||
"L'insuffisance rénale aigue est mentionnée à plusieurs reprises dans le résumé et est un élément central de la prise en charge."
|
||
],
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"reason": "L'insuffisance rénale aigue est le motif principal de prise en charge pendant ce séjour, étant donné le contexte oncologique et la nécessité d'adaptation thérapeutique.",
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"confidence": 3,
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"diag_section_bonus": 2
|
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}
|
||
},
|
||
{
|
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"index": 0,
|
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"term": "Insuffisance rénale aigue",
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 10.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
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"confidence": 3,
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"occurrences": 1,
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"motif_align": 2,
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"diag_section_bonus": 2
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||
},
|
||
{
|
||
"index": 9,
|
||
"term": "Soins palliatifs",
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 9.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Tabagisme",
|
||
"code": "F17.2",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "D’origine centrale",
|
||
"code": "E27.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 10,
|
||
"term": "Conseillère en génétique",
|
||
"code": "Z31.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 12,
|
||
"term": "Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie",
|
||
"code": "E27.4",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 11.0,
|
||
"top2": 10.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nsultations\nTel: 05.59.44.37.62 Histoire de la maladie :\nsecr.onco@ch-cotebasque.fr -Janvier 2021 : infection urinaire polymicrobienne avec semble-t-il\nhématurie.\nSecrétariat Oncogénétique :\n-Echographie puis TDM le 22..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".... Retraitée en 2015.\nMédecin généticien Très active avec vélo d’appartement, marche, sports séniors\nTabagisme sevré à 60ans, jusqu’à 1PA au maximum (consommation très irrégulière)\nMme A. DENISE\nConseillère en..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "D’origine centrale",
|
||
"cim10_suggestion": "E27.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E27.0",
|
||
"justification": "Insuffisance surrénalienne d'origine centrale secondaire à l'immunothérapie, expliquant les anomalies biologiques et nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"D’origine centrale\" dans ce contexte fait référence à une insuffisance surrénalienne secondaire, probablement induite par l'immunothérapie oncologique, affectant la production d'hormones par l'hypophyse ou l'hypothalamus. Cela se manifeste par des anomalies biologiques (hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie) et peut nécessiter un traitement substitutif.\n\nCODES CANDIDATS :\nE27.0 (Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie) est le seul code pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nE27.0 est le code le plus spécifique car il précise l'origine centrale de l'insuffisance surrénalienne et la lie à l'immunothérapie, ce qui correspond au contexte clinique du patient. Les autres codes proposés (C50.1, L53.1, S14.2, H17.1, S15.9) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il explique une complication (insuffisance surrénalienne) nécessitant une prise en charge spécifique pendant le séjour (traitement substitutif, surveillance biologique). Il mobilise des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 171,
|
||
"code": "C50.1",
|
||
"extrait": "C50.1 Partie centrale du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L53.1",
|
||
"extrait": "L53.1 Érythème annulaire centrifuge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 364,
|
||
"code": "H17.1",
|
||
"extrait": "H17.1 Autres opacités cornéennes centrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 757,
|
||
"code": "S15.9",
|
||
"extrait": "S15.9 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins non précisés au niveau du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Arrêt du diffu-k",
|
||
"interpretation": "Indique une perturbation de l'équilibre électrolytique, potentiellement liée à une insuffisance surrénalienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 267 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale peut être exacerbée ou causée par l'insuffisance surrénalienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Oncologie médicale, Immunothérapie",
|
||
"interpretation": "L'immunothérapie est une cause connue d'insuffisance surrénalienne d'origine centrale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...x :\nDr F. MINNE\nHTA\nOncologie médicale\nSyndrome dépressif\nDr F. DA SILVA Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie, suivie par le Dr MAURY au CHCB\nOncologie médicale Choc septique sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Choc septique",
|
||
"cim10_suggestion": "R57.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R57.2",
|
||
"justification": "Code spécifique pour choc septique, reflétant la sévérité clinique et la mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe choc septique est une complication grave de l'infection, caractérisée par une dysfonction organique potentiellement mortelle due à une réponse inflammatoire incontrôlée de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est lié à une pyélonéphrite à E.Coli.\n\nCODES CANDIDATS :\nR57.2, A41.9, A20.7, O08.3, A32.7, O08.0\n\nDISCRIMINATION :\nR57.2 est le code le plus spécifique pour 'Choc septique'. Bien que A41.9 (Sepsis) soit présent dans les DAS déjà codés, R57.2 précise la nature du sepsis comme étant un choc septique, ce qui est plus informatif et justifie sa codification en tant que DAS distinct. Les autres codes concernent des types spécifiques de sepsis (peste, listérien) ou des chocs d'étiologies différentes (obstétrical, post-avortement) et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le choc septique doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, soins intensifs, surveillance étroite, traitements spécifiques). Le contexte clinique (pyélonéphrite, insuffisance rénale, antécédents) et la biologie (créatinine élevée) suggèrent une prise en charge complexe justifiant sa codification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R57.2",
|
||
"extrait": "R57.2 Choc septique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 103,
|
||
"code": "A20.7",
|
||
"extrait": "A20.7 Peste septicémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 612,
|
||
"code": "O08.3",
|
||
"extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.7",
|
||
"extrait": "S06.7 Lésion traumatique intracrânienne avec coma prolongé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.3",
|
||
"extrait": "O88.3 Embolie pyohémique et septique, obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.1",
|
||
"extrait": "O75.1 Choc pendant ou après le travail et l'accouchement\nChoc obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 611,
|
||
"code": "O08.0",
|
||
"extrait": "O08.0 Infection de l'appareil génital et des organes pelviens consécutive à un avortement,\nune grossesse extra-utérine et molaire\nEndométrite\nOvarite\nParamétrite\nPéritonite pelvienne\nsurvenant après l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S07.1",
|
||
"extrait": "S07.1 Écrasement du crâne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de choc septique mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (267 µmol/L puis 237 µmol/L).",
|
||
"interpretation": "Signe de dysfonctionnement organique associé au choc septique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023).",
|
||
"interpretation": "Source de l'infection ayant conduit au choc septique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 4 jours.",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge nécessitant des ressources et une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie, suivie par le Dr MAURY au CHCB\nOncologie médicale Choc septique sur pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023)\nInsuffisance cardiaque (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Dr MAURY au CHCB\nOncologie médicale Choc septique sur pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023)\nInsuffisance cardiaque (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr A. LEROY Chirurgicaux :\nSoins de support oncologiques\nappendicectomie\nS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins palliatifs",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.5",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les soins palliatifs, reflétant la prise en charge globale du patient en fin de vie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Soins palliatifs' indique une prise en charge axée sur l'amélioration de la qualité de vie du patient face à une maladie grave et évolutive, en soulageant les symptômes et en offrant un soutien psychologique et social. Dans ce contexte, il s'agit d'une approche thérapeutique et non curative.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.5, Z51.86, Z74, Z74.0, Z74.1, Z74.2, Z74.3, Z74.8, Z74.9, Z63.6, Z76.3, Z75, Z75.0, Z75.1, Z75.2, Z75.3, Z75.4, Z75.5, Z75.8\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.5 est le code le plus spécifique pour les soins palliatifs. Z51.86 concerne la sédation palliative, qui n'est pas explicitement mentionnée. Les codes Z74 et suivants concernent des aspects de dépendance et d'assistance qui ne sont pas le focus principal du diagnostic de 'Soins palliatifs' ici. Z63.6 concerne un parent à charge, ce qui n'est pas pertinent. Z76.3 concerne un accompagnant, ce qui n'est pas le cas ici. Z75 concerne les difficultés liées aux installations médicales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les soins palliatifs impliquent une prise en charge multidisciplinaire et une attention particulière à la qualité de vie, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.2",
|
||
"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 951,
|
||
"code": "Z63.6",
|
||
"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z76.3",
|
||
"extrait": "Z76.3 Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.8",
|
||
"extrait": "Z74.8 Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.9",
|
||
"extrait": "Z74.9 Difficulté liée à une dépendance envers la personne qui donne les soins, sans\nprécision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75",
|
||
"extrait": "Z75 Difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé\nZ75.0 Absence de services médicaux à domicile\nÀ l'exclusion de :aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Soins palliatifs' mentionné explicitement.",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge axée sur le confort et la qualité de vie du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bilirubine totale élevée (250 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'une atteinte hépatique et d'une progression de la maladie, nécessitant une prise en charge palliative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Dilatation des voies biliaires et syndrome de masse pancréatique",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une pathologie maligne avancée, justifiant les soins palliatifs."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr A. LEROY Chirurgicaux :\nSoins de support oncologiques\nappendicectomie\nSoins palliatifs\nDr T. MOTTET Allergies :\nOncologie Non connues\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat)\nMode de vie :\nOnc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conseillère en génétique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z31.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z31.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour le conseil génétique, correspondant à la description du diagnostic et justifié par la prise en charge de la patiente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseillère en génétique' indique que la patiente a bénéficié d'une consultation avec un professionnel de la génétique, probablement en lien avec ses antécédents oncologiques et/ou son insuffisance rénale aiguë, pour évaluer les risques génétiques ou discuter des options de dépistage et de conseil.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ31.5, Z31.6, Z71.8, Z70.8, Z31\n\nDISCRIMINATION :\nZ31.5 (Conseil génétique) est le code le plus spécifique et correspond directement à la description du diagnostic. Les autres codes sont soit trop larges (Z31), soit concernent d'autres types de conseils (procréation, sexualité).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une prise en charge spécifique ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La consultation en génétique a nécessité une expertise et un temps médical dédié, justifiant sa codification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'un acte de prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.5",
|
||
"extrait": "Z31.5 Conseil génétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.6",
|
||
"extrait": "Z31.6 Conseils et avis généraux en matière de procréation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.8",
|
||
"extrait": "Z71.8 Autres conseils précisés\nConseils à propos de la consanguinité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 952,
|
||
"code": "Z70.8",
|
||
"extrait": "Z70.8 Autres formes de conseils en matière de sexualité\nÉducation sexuelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31",
|
||
"extrait": "Z31 Mesures procréatives\nÀ l'exclusion de :complications de la fécondation artificielle (N98.-)\nZ31.0 Tuboplastie ou vasoplastie après stérilisation\nZ31.1 Insémination artificielle\nZ31.2 Fécondation i"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Conseillère en génétique' mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Indique une consultation spécifique avec un professionnel de la génétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents oncologiques et insuffisance rénale aiguë.",
|
||
"interpretation": "Ces antécédents peuvent être la raison de la consultation en génétique pour évaluer les risques ou les options de dépistage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...niors\nTabagisme sevré à 60ans, jusqu’à 1PA au maximum (consommation très irrégulière)\nMme A. DENISE\nConseillère en génétique\nTraitements habituel :\nCadre de Service : JARDIANCE 10mg : 0-0-1\nMme F. SASSIER LASILIX 40mg : 1-0-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémies",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "L'hypokaliémie est un diagnostic pertinent dans ce contexte clinique, mais déjà codé dans les DAS déjà codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une diminution anormale du taux de potassium dans le sang. Elle peut être causée par de multiples facteurs, notamment une perte excessive de potassium par les reins, le tube digestif ou la peau, ou un apport insuffisant en potassium. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques administrés (diffu-k arrêté).\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.68 (Hypokaliémies, autres et sans précision), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E87.6 est le plus spécifique car il correspond directement à l'hypokaliémie sans autre précision. E87.68 est moins précis car il inclut les hypokaliémies non spécifiées. E87.60 nécessite une valeur précise de potassium, qui n'est pas fournie dans le dossier. Le diagnostic est déjà codé en E87.6 dans les DAS déjà codés, il ne doit donc pas être rajouté.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, surveillance biologique, correction du potassium). Le contexte clinique (insuffisance rénale, choc septique) justifie la prise en compte de ce DAS. Cependant, le diagnostic est déjà codé dans les DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.68",
|
||
"extrait": "E87.68 Hypokaliémies, autres et sans précision\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.18",
|
||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Kaliémie correcte à la fin du séjour",
|
||
"interpretation": "Indique une correction de l'hypokaliémie pendant l'hospitalisation, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Arrêt du diffu-k",
|
||
"interpretation": "Le traitement par supplémentation potassique (diffu-k) suggère la présence d'une hypokaliémie nécessitant une intervention."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tion cardiaque :\nOncologie médicale -Evolution septique favorable sous AMOXICILLINE, fin le 11/05.\n-Hypokaliémies profondes et répétées secondaires au traitement diurétique et à la majoration de l’hydrocortisone...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "E27.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E27.4",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance corticosurrénale non précisée, secondaire à un traitement (immunothérapie).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance surrénalienne d'origine centrale, secondaire à l'immunothérapie, signifie que la glande surrénale ne produit pas suffisamment de cortisol en raison d'un problème au niveau de l'hypophyse ou de l'hypothalamus (origine centrale). Cette insuffisance est une conséquence du traitement par immunothérapie, probablement en induisant une réaction auto-immune ou en affectant la fonction hypophysaire. Cela peut entraîner une faiblesse, une fatigue, une perte de poids, une hypotension et une crise surrénalienne potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nE27 (Autres maladies de la glande surrénale), E27.0 (Autres hyperfonctionnements corticosurrénaux), E27.1 (Insuffisance corticosurrénale primaire), E27.3 (Insuffisance corticosurrénale médicamenteuse), E89.6 (Hypofonctionnement surrénal), H81.4 (Insuffisance surrénalienne d'origine centrale).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E27.4 est le plus approprié car il couvre les insuffisances corticosurrénales non spécifiées. E27.1 est à exclure car il concerne l'insuffisance *primaire* (maladie d'Addison). E27.3 est pertinent si le médicament causant l'insuffisance était clairement identifié et documenté comme la cause directe, ce qui n'est pas le cas ici (l'immunothérapie est un facteur contributif, pas une cause directe médicamenteuse). E89.6 est trop général et ne précise pas l'origine centrale. H81.4 est déjà codé comme DAS. E27.4 est plus spécifique que E27.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance surrénalienne, même secondaire, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques (corticoïdes de substitution), justifiant sa classification comme DAS. Le diagnostic principal (IRA) est déjà codé, ce DAS vient compléter le tableau clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 259,
|
||
"code": "E89.6",
|
||
"extrait": "E89.6 Hypofonctionnement surrénal (de la corticale) (de la médullaire) après un acte à\nvisée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 238,
|
||
"code": "E27",
|
||
"extrait": "E27 Autres maladies de la glande surrénale\nE27.0 Autres hyperfonctionnements corticosurrénaux\nHypersécrétion d'ACTH, non associée à la maladie de Cushing\nPuberté surrénalienne précoce\nÀ l'exclusion de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 238,
|
||
"code": "E27.1",
|
||
"extrait": "E27.1 Insuffisance corticosurrénale primaire\nMaladie d'Addison\nSurrénalite auto-immune\nÀ l'exclusion de :amylose (E85.-)\nmaladie d'Addison tuberculeuse (A18.7)\nsyndrome de Waterhouse–Friderichsen (A39"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C74",
|
||
"extrait": "C74 Tumeur maligne de la surrénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E27",
|
||
"extrait": "E27 Autres maladies de la glande surrénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.5",
|
||
"extrait": "N18.5 Maladie rénale chronique, stade 5\nApoplexie urémique† (I68.8*)\nDémence urémique† (F02.8*)\nNeuropathie urémique† (G63.8*)\nParalysie urémique† (G99.8*)\nPéricardite urémique† (I32.8*)\nRétinite réna"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.10",
|
||
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C79.7",
|
||
"extrait": "C79.7 Tumeur maligne secondaire de la glande surrénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Nécessité d'une surveillance et potentiellement d'une substitution corticoïde",
|
||
"interpretation": "Implique une mobilisation de ressources supplémentaires pour la gestion de cette complication."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée et anémie",
|
||
"interpretation": "Signes d'une décompensation générale pouvant être exacerbée par l'insuffisance surrénalienne."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...icale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\nHTA\nOncologie médicale\nSyndrome dépressif\nDr F. DA SILVA Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie, suivie par le Dr MAURY au CHCB\nOncologie médicale Choc septique sur pyélonéphrite à E.Coli sauvage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...raitement ciblée--> explication redonné.\n19:27\nSd infectieux: apyrétique cet après midi, ECBU fait.\nChimiothérapie :\n=> Créat améliorée, reprise du Carbometix ce matin. Laissé en chambre. prise à 6h30 à distance\ndu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "État de malnutrition",
|
||
"cim10_suggestion": "E44.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "E44.0",
|
||
"justification": "Malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée, sans précision. L'IMC de 18.0 et l'anémie sont des indicateurs de malnutrition. Le code E44.0 est le plus précis disponible dans le CIM-10 pour ce tableau clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état de malnutrition indique une carence nutritionnelle significative, probablement liée à une ingestion insuffisante de nutriments ou à une absorption altérée, se manifestant par un IMC bas (18.0) et une anémie. Dans ce contexte, il est important de considérer les comorbidités (insuffisance rénale, sepsis) qui peuvent aggraver ou être aggravées par la malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\nE44 (Malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée), E43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), X53 (Privation d'aliments), E64 (Séquelles de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nE44 est plus spécifique que X53 car il décrit le type de malnutrition (protéino-énergétique) et sa sévérité (légère ou modérée). E43 est exclu car il s'agit d'une malnutrition grave, ce qui n'est pas clairement établi dans le dossier. E64 concerne les séquelles, or il s'agit d'un état actuel. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La malnutrition contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la durée du séjour et les traitements.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E44",
|
||
"extrait": "E44 Malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 242,
|
||
"code": "E41",
|
||
"extrait": "E41 Marasme nutritionnel\nComprend : Malnutrition grave avec marasme\nÀ l'exclusion de :kwashiorkor avec marasme (E42)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 18.0",
|
||
"interpretation": "Indique un déficit pondéral et un risque de malnutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8.5 g/dL et 9.6 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie, souvent associée à une malnutrition protéino-énergétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "État de malnutrition mentionné dans le compte rendu",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "modere",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie acquise, non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "D62",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D62",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec le diagnostic clinique d'anémie acquise non spécifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie acquise, non spécifiée, indique une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, survenant après la naissance et sans cause clairement identifiée. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et à l'état de malnutrition du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD59.9, D62, D46.4, D58.9, D55.9, D51.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D62 (Anémie acquise, non spécifiée) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. D59.9 (Anémie hémolytique acquise, sans précision) est moins précis car il se concentre sur les anémies hémolytiques. D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée) implique une résistance aux traitements, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les autres codes concernent des types d'anémies spécifiques (enzymatiques, carentielles, héréditaires) qui ne sont pas documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité clinique et justifie donc sa codification en tant que DAS, en complément du DP (diagnostic principal).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.9",
|
||
"extrait": "D59.9 Anémie hémolytique acquise, sans précision\nAnémie hémolytique idiopathique chronique\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAplasies médullaires et autres anémies\n(D60-D64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.8",
|
||
"extrait": "D58.8 Autres anémies hémolytiques héréditaires précisées\nStomatocytose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8.5 g/dL et 9.6 g/dL",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 18.0",
|
||
"interpretation": "Indique un état de malnutrition pouvant contribuer à l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (267 µmol/L puis 195 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Suggère une insuffisance rénale pouvant être une cause d'anémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D73.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D73.1",
|
||
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ox + BS + convoc dans enveloppe\nFébricule sans point d'appel: HC + ECBU de principe\nAu BS anémie et thrombocytose inflammatoire sur maladie evolutive, creat 110 franchement\naméliorée\nDR. Louis 28/05/2023\nNote d'év..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Médicaux :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...me rénal à cellules claires métastatique pulmonaire.\nDr G. GOLDZAK\nOncologie médicale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\nHTA\nOncologie médicale\nSyndrome dépressif\nDr F. DA SILVA Insuffisance surrénalienne d’o..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologie médicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...icia née le 24/08/1954 a été hospitalisée dans le service du 26/05/2023 au 30/05/2023 pour le motif\nOncologie médicale suivant:\nChef de service\nDr L. FRANCOIS - Motif d'hospitalisation :\nOncologie médicale Insuffisance..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome dépressif",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...naire.\nDr G. GOLDZAK\nOncologie médicale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\nHTA\nOncologie médicale\nSyndrome dépressif\nDr F. DA SILVA Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie, suivie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologie médicale Choc septique sur pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie, suivie par le Dr MAURY au CHCB\nOncologie médicale Choc septique sur pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023)\nInsuffisance cardiaque (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr A. LEROY Chirurgicaux :\nSoins de support oncolog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque (FEVG 49% le 26/05/2023)",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Dr MAURY au CHCB\nOncologie médicale Choc septique sur pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023)\nInsuffisance cardiaque (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr A. LEROY Chirurgicaux :\nSoins de support oncologiques\nappendicectomie\nSoins palliatifs\nDr T. MOT..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins de support oncologiques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oli sauvage (avril 2023)\nInsuffisance cardiaque (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr A. LEROY Chirurgicaux :\nSoins de support oncologiques\nappendicectomie\nSoins palliatifs\nDr T. MOTTET Allergies :\nOncologie Non connues\nTel : 05.59.44.17.6..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "appendicectomie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...fisance cardiaque (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr A. LEROY Chirurgicaux :\nSoins de support oncologiques\nappendicectomie\nSoins palliatifs\nDr T. MOTTET Allergies :\nOncologie Non connues\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins palliatifs",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e (FEVG 49% le 26/05/2023)\nDr A. LEROY Chirurgicaux :\nSoins de support oncologiques\nappendicectomie\nSoins palliatifs\nDr T. MOTTET Allergies :\nOncologie Non connues\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat)\nMode de vie :\nOnc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologie Non connues",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rurgicaux :\nSoins de support oncologiques\nappendicectomie\nSoins palliatifs\nDr T. MOTTET Allergies :\nOncologie Non connues\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat)\nMode de vie :\nOncogénétique : Mariée, une fille et 3 petits enfa..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "JARDIANCE",
|
||
"posologie": "10mg : 0-0-1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...très irrégulière)\nMme A. DENISE\nConseillère en génétique\nTraitements habituel :\nCadre de Service : JARDIANCE 10mg : 0-0-1\nMme F. SASSIER LASILIX 40mg : 1-0-0\nTel: 05.59.44.33.02 BISOPROLOL 2.5mg : 0-0-1\nHYDRO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LASILIX",
|
||
"posologie": "40mg : 1-0-0 -> STOP, à réévaluer",
|
||
"code_atc": "C03CA01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...usqu’à 1PA au maximum (consommation très irrégulière)\nTraitements habituel :\nJARDIANCE 10mg : 0-0-1\nLASILIX 40mg : 1-0-0\nBISOPROLOL 2.5mg : 0-0-1\nHYDROCORTISONE 10mg : 1.5-0.5-0\nPARACETAMOL 1g : si besoin\nLA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BISOPROLOL 2.5mg : 0-0-1",
|
||
"code_atc": "C07AB07",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...(consommation très irrégulière)\nTraitements habituel :\nJARDIANCE 10mg : 0-0-1\nLASILIX 40mg : 1-0-0\nBISOPROLOL 2.5mg : 0-0-1\nHYDROCORTISONE 10mg : 1.5-0.5-0\nPARACETAMOL 1g : si besoin\nLANSOPRAZOLE 15mg : 0-0-1\nSERESTA 10mg :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_9]",
|
||
"posologie": "10mg : 1.5-0.5-0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL 1g :",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ARDIANCE 10mg : 0-0-1\nLASILIX 40mg : 1-0-0\nBISOPROLOL 2.5mg : 0-0-1\nHYDROCORTISONE 10mg : 1.5-0.5-0\nPARACETAMOL 1g : si besoin\nLANSOPRAZOLE 15mg : 0-0-1\nSERESTA 10mg : si besoin\nENTRESTO 24/26mg : 1-0-1\nHistoire de l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_8]",
|
||
"posologie": "15mg : 0-0-1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE_1]",
|
||
"posologie": "10mg : si besoin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ENTRESTO 24/26mg : 1-0-1",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...SONE 10mg : 1.5-0.5-0\nPARACETAMOL 1g : si besoin\nLANSOPRAZOLE 15mg : 0-0-1\nSERESTA 10mg : si besoin\nENTRESTO 24/26mg : 1-0-1\nHistoire de la maladie :\n-Janvier 2021 : infection urinaire polymicrobienne avec semble-t-il\nhématu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CABOMETYX",
|
||
"posologie": "20mg : 1-0-0",
|
||
"code_atc": "L01XE26",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...olutive, creat 110 franchement\naméliorée\nDR. Louis 28/05/2023\nNote d'évolution\nFRANCOIS 10:31 Début CABOMETYX à 20mg ce jour\nContrôle ETT + CS à 1 mois\nRAD ou SSR proposé\n26/05/2023\nNote d'évolution Mathilde L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Conclusion :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...LANSOPRAZOLE 15mg : 0-0-1\nSERESTA 10mg : si besoin\nENTRESTO 24/26mg : 1-0-1\nCABOMETYX 20mg : 1-0-0\nConclusion :\nInsuffisance rénale aigue chez une patiente en progression pulmonaire en attente de 2ème ligne par..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Insuffisance rénale aigue chez une patiente en progression pulmonaire en attente de 2ème ligne par",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ON Echo rénale : absence de dilatation des cavités rénales gauches.\n16:37\nMotif d'hospitalisation :\nInsuffisance rénale aigue chez une patiente en progression pulmonaire en attente de 2ème ligne par\nCABOZANTIB pour un carcinome rénal à cellules claires métastatique pulmonaire.\nAntécédents :\nMédica..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CABOZANTIB pour un carcinome rénal à cellules claires métastatique pulmonaire.",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Insuffisance rénale aigue chez une patiente en progression pulmonaire en attente de 2ème ligne par\nCABOZANTIB pour un carcinome rénal à cellules claires métastatique pulmonaire.\nAntécédents :\nMédicaux :\nHTA\nHistoire de la 26/05/2023\nMathilde LAFON Syndrome dépressif\nmaladie 14..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Probable insuffisance rénale aigue fonctionnelle d’évolution favorable avec arrêt du lasilix et",
|
||
"code_atc": "C03CA01",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...te de 2ème ligne par\nCABOZANTIB pour un carcinome rénal à cellules claires métastatique pulmonaire.\nProbable insuffisance rénale aigue fonctionnelle d’évolution favorable avec arrêt du lasilix et\nhydratation prudente.\nDébut Cabometyx à 20mg.\nBilans biologiques hebdomadaires.\nProchains rendez-vo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "hydratation prudente.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...re.\nProbable insuffisance rénale aigue fonctionnelle d’évolution favorable avec arrêt du lasilix et\nhydratation prudente.\nDébut Cabometyx à 20mg.\nBilans biologiques hebdomadaires.\nProchains rendez-vous :\nConsultation Dr F..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Début Cabometyx à",
|
||
"posologie": "20mg.",
|
||
"code_atc": "L01XE26",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...nce rénale aigue fonctionnelle d’évolution favorable avec arrêt du lasilix et\nhydratation prudente.\nDébut Cabometyx à 20mg.\nBilans biologiques hebdomadaires.\nProchains rendez-vous :\nConsultation Dr François + ETT le 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilans biologiques hebdomadaires.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...nnelle d’évolution favorable avec arrêt du lasilix et\nhydratation prudente.\nDébut Cabometyx à 20mg.\nBilans biologiques hebdomadaires.\nProchains rendez-vous :\nConsultation Dr François + ETT le 27/06.\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Prochains rendez-vous :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...arrêt du lasilix et\nhydratation prudente.\nDébut Cabometyx à 20mg.\nBilans biologiques hebdomadaires.\nProchains rendez-vous :\nConsultation Dr François + ETT le 27/06.\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 30/05/2023 30/05/2023 30/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation Dr [MEDECIN_10] + ETT le 27/06."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Surveillance Psychiatrie",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Bilans biologiques hebdomadaires.\nProchains rendez-vous :\nConsultation Dr François + ETT le 27/06.\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 30/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 28/05/2023 28/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Item de 30/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 27/05/2023 27/05/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 30/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 27/05/2023 27/05/2023\nsurveillance 08:11 06:36 04:18 22:45 19:45 15:17 08:14 22:43 15:54 08:26 06:48 15:25 08:39\nTempérat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "surveillance 08:11 06:36 04:18 22:45 19:45 15:17 08:14 22:43 15:54 08:26 06:48 15:25 08:39",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...29/05/2023 29/05/2023 29/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 28/05/2023 27/05/2023 27/05/2023\nsurveillance 08:11 06:36 04:18 22:45 19:45 15:17 08:14 22:43 15:54 08:26 06:48 15:25 08:39\nTempérature 37,60 37 37,80 37,90 37,40 37,50 37,60 37,50 37,60 38,10 38,20 37,40 37,80\nPouls 80 74..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Température 37,60 37 37,80 37,90 37,40 37,50 37,60 37,50 37,60 38,10 38,20 37,40 37,80",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../05/2023\nsurveillance 08:11 06:36 04:18 22:45 19:45 15:17 08:14 22:43 15:54 08:26 06:48 15:25 08:39\nTempérature 37,60 37 37,80 37,90 37,40 37,50 37,60 37,50 37,60 38,10 38,20 37,40 37,80\nPouls 80 74 91 81 85 93 83 83 84\nPA\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pouls 80 74 91 81 85 93 83 83 84",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...15:25 08:39\nTempérature 37,60 37 37,80 37,90 37,40 37,50 37,60 37,50 37,60 38,10 38,20 37,40 37,80\nPouls 80 74 91 81 85 93 83 83 84\nPA\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "135 132 100 149 97 111 115 110 89",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...,80 37,90 37,40 37,50 37,60 37,50 37,60 38,10 38,20 37,40 37,80\nPouls 80 74 91 81 85 93 83 83 84\nPA\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nVentilation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Systolique",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...37,60 38,10 38,20 37,40 37,80\nPouls 80 74 91 81 85 93 83 83 84\nPA\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nVentilation Ventilatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "61 62 59 65 52 57 69 64 54",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...,20 37,40 37,80\nPouls 80 74 91 81 85 93 83 83 84\nPA\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nVentilation Ventilation VentilationVentilation Venti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diastolique",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...91 81 85 93 83 83 84\nPA\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nVentilation Ventilation VentilationVentilation VentilationVentil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Saturation",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...83 83 84\nPA\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nVentilation Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilation Venti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "97 97 97 97 94 97 96 95",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...A\n135 132 100 149 97 111 115 110 89\nSystolique\nPA\n61 62 59 65 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nVentilation Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilation\nsponta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transit Normal Normal Normal Normal",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mbiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0\nrepos\nTransit Normal Normal Normal Normal\nPoids/Taille\nItem de 30/05/2023 26/05/2023 26/05/2023\nsurveillance 09:30 13:36 13:26\nPatient: ARANA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Notes paramédicales",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...5 52 57 69 64 54\nDiastolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nTransit Normal Normal Normal Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Type de note Nom Date Note",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...stolique\nSaturation\n97 97 97 97 94 97 96 95\nTransit Normal Normal Normal Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...7 97 94 97 96 95\nTransit Normal Normal Normal Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annulation de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "13:10 Annulation de la demande de VSL",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...m Date Note\n30/05/2023 Le mari de la patiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annulation de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne\nNote IDE Emilie MOULERE\n11:28 - patiente inform..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...atiente vient la chercher vers 14h.\nNote IDE Laurent POITHIER\n13:10 Annulation de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne\nNote IDE Emilie MOULERE\n11:28 - patiente informée\nPatient: ARANAGA DUFOURG PATRICIA - Date de naiss..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "11:28 - patiente informée",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...on de la demande de VSL\n30/05/2023 DEVENIR : RAD ce jour, BS vu par interne\nNote IDE Emilie MOULERE\n11:28 - patiente informée\nPatient: ARANAGA DUFOURG PATRICIA - Date de naissance: 24/08/1954 (04020706 )\nEpisode N.: 23102469..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
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"biologie_cle": [
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{
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"test": "Hémoglobine",
|
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"valeur": "9.6",
|
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"valeur_num": 9.6,
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Créatinine",
|
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"valeur": "267",
|
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"valeur_num": 267.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...n\nExamens complémentaires :\nMme A. DENISE Bilan biologique du 26/05/2033 :\nConseillère en génétique Créatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nCadre de Service :\nHb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "195",
|
||
"valeur_num": 195.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...n\nExamens complémentaires :\nMme A. DENISE Bilan biologique du 26/05/2033 :\nConseillère en génétique Créatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nCadre de Service :\nHb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 8,5 g/dl\nVGM 89,9 fl 89,6 fl\nTCMH 28,5 pg 28,6 pg\nCCMH 31,7 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nSodium urinaire 41 mmol/l\nSodium urinaire des 24H 25 mmol/24h\nOsmolarité sang..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...t de même\nréalisée.\nHématocrite (%) 30,3 % 26,6 %\nIndice de distribution des\n14,6 % 15,0 %\nhématies\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nPotassium urinaire 23 mmol/l\nPotassium urinaire des 24H 14 mmol/24h\nMagnésium..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.4",
|
||
"valeur_num": 3.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...t de même\nréalisée.\nHématocrite (%) 30,3 % 26,6 %\nIndice de distribution des\n14,6 % 15,0 %\nhématies\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nPotassium urinaire 23 mmol/l\nPotassium urinaire des 24H 14 mmol/24h\nMagnésium..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "107",
|
||
"valeur_num": 107.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...- ONCOLOGIE HC ) - Taille: 150 cm - Poids: 45.7 kg - IMC: 18.216\nLe 30/05/2023 14:54 Page 11 de 13\n\nChlore 107 mmol/l 111 mmol/l\nCréatinine 94 µmol/l 110 µmol/l\nCréatinine urinaire 6,16 mmol/l\nCréatinine ur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.5",
|
||
"valeur_num": 8.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...,89 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,37 10.12/l (t/l) 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 8,5 g/dl\nVGM 89,9 fl 89,6 fl\nTCMH 28,5 pg 28,6 pg\nCCMH 31,7 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 140 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "89.9",
|
||
"valeur_num": 89.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...nt Urine Milieu de jet\nHématies 3,37 10.12/l (t/l) 2,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 8,5 g/dl\nVGM 89,9 fl 89,6 fl\nTCMH 28,5 pg 28,6 pg\nCCMH 31,7 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nSodium u..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "753",
|
||
"valeur_num": 753.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...l/l\nSodium urinaire des 24H 25 mmol/24h\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 287 mOSM/l\nPhosphore 1,02 mmol/l\nPlaquettes 753 10.9/l 641 10.9/l\nProtéines urinaires 0,20 g/l\nProtéines urinaires des 24H 0,12 g/24h\nPhosphore..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.39",
|
||
"valeur_num": 8.39,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ion hémoculture\npériphérique\nPrésence de plus de\nCulture ECBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 8,39 10.9/l 20 /µL 8,89 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,37 10.12/l (t/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "94",
|
||
"valeur_num": 94.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...3 14:54 Page 3 de 13\n\nExamen clinique sp\nExamens complémentaires :\nBilan biologique du 26/05/2033 :\nCréatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nHb 9.6g/dl, plq 753G/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "4.9",
|
||
"valeur_num": 4.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...erre SABATIER Dr Pierre SABATIER Dr Pierre SABATIER Dr Pierre SABATIER\nresponsabilité du biologiste\nUrée 4,9 mmol/l 11,9 mmol/l\nUrée urinaire 269 mmol/l\nUrée urinaire des 24H 161 mmol/24h\nVolume plaquetta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "4.3",
|
||
"valeur_num": 4.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "nt une insuffisance rénale avec créatinine à 267µmol/l puis 237µmol/l\nDr [MEDECIN_9]\n(pour une créatinine de sortie à 96µmol/), kaliémie correcte. Arrêt du diffu-k.\nOncologie\nTel : [TEL_5] (secrétariat)\nExamen clinique :\nOncogénétique : OMS 1\nDr [MEDECIN_10] clinique sp\nMédecin généticien\nExamens complémentaires :\nMme [PATIENT_4] Bilan biologique du 26/05/2033 :\nConseillère en génétique Créatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nCadre de Service :\nHb",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...giques\nSoins palliatifs Retour à domicile le 16/05.\nBilan biologique du 22/05 puis du 25/05 retrouvent une insuffisance rénale avec créatinine à 267µmol/l puis 237µmol/l\nDr T. MOTTET\n(pour une créatinine de sortie à 96µmol/), kaliémie correcte. Arrêt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "nt une insuffisance rénale avec créatinine à 267µmol/l puis 237µmol/l\nDr [MEDECIN_9]\n(pour une créatinine de sortie à 96µmol/), kaliémie correcte. Arrêt du diffu-k.\nOncologie\nTel : [TEL_5] (secrétariat)\nExamen clinique :\nOncogénétique : OMS 1\nDr [MEDECIN_10] clinique sp\nMédecin généticien\nExamens complémentaires :\nMme [PATIENT_4] Bilan biologique du 26/05/2033 :\nConseillère en génétique Créatinine 195µmol/l, iono sang normal\nPas de cytolyse hépatique, cholestase anictérique\nCadre de Service :\nHb",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...44.33.02\nEn pratique :\nHospitalisation conventionnelle : -Bilan de l’insuffisance rénale aigue avec échographie rénale, iono U des 24h, ECBU +/- avis néphro en suivant.\nRenseignements familles -Hydratation prude..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "nt une insuffisance rénale avec créatinine à\n267µmol/l puis 237µmol/l (pour une créatinine de sortie à 96µmol/), kaliémie correcte. Arrêt du\ndiffu-k.\nExamen clinique :\nOMS 1\n[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 150 cm - Poids: 45.7 kg - IMC: 18.216\nLe 30/05/2023 14:54 Page 3 de 13",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ique\nHb 9.6g/dl, plq 753G/L, Leuco 8.39G/L\nEn pratique :\n-Bilan de l’insuffisance rénale aigue avec échographie rénale, iono U des 24h, ECBU +/- avis\nnéphro en suivant.\n-Hydratation prudente dans le contexte de..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nsultations\nTel: 05.59.44.37.62 Histoire de la maladie :\nsecr.onco@ch-cotebasque.fr -Janvier 2021 : infection urinaire polymicrobienne avec semble-t-il\nhématurie.\nSecrétariat Oncogénétique :\n-Echographie puis..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'D’origine centrale' (E27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Choc septique' (R57.2) — sévérité severe, marqueurs : choc, septique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémies' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance surrénalienne d’origine centrale secondaire à l’immunothérapie' (E27.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Z00.0 (examen médical général) est inapproprié. L'infection urinaire doit être codée N39.0 ou N10 (pyélonéphrite) si documentée. Z00.0 n'a aucune justification clinique ici.",
|
||
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Le dossier ne mentionne pas le tabagisme du patient. Codage sans justification clinique. À supprimer sauf si documenté ailleurs.",
|
||
"QC: DAS E27.0 (D’origine centrale) à reconsidérer — REDONDANCE avec code 11 (E27.4). Ne pas coder deux fois l'insuffisance surrénalienne. De plus, E27.0 (insuffisance surrénalienne d'origine centrale) est moins spécifique que E27.4 si lié à l'immunothérapie.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance high→medium — IMPRÉCISION : Les preuves citées sont incohérentes (âge 86 ans vs 68 ans du dossier). L'IC est documentée (FEVG 49% le 26/05/2023) mais I11.0 suppose une hypertension. Utiliser I50.9 (IC non précisée) ou I50.1 (IC systolique) selon la FEVG. Clarifier le diagnostic d'hypertension.",
|
||
"QC: DAS Z51.5 (Soins palliatifs) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Aucune mention de soins palliatifs dans le dossier. Les preuves citées (bilirubine, dilatation biliaire, masse pancréatique) ne figurent pas dans le dossier fourni. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS Z31.5 (Conseillère en génétique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Aucune mention de conseil génétique dans le dossier. Z31.5 est un code de contact/conseil, non un diagnostic. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E87.6 (Hypokaliémies) à reconsidérer — CONTRADICTION : La justification elle-même indique 'kaliémie correcte' et 'arrêt du diffu-k'. Aucune hypokaliémie documentée. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS E27.4 confiance high→medium — IMPRÉCISION : E27.4 n'existe pas en CIM-10. Utiliser E27.3 (insuffisance surrénalienne non précisée) ou E27.0 si origine centrale confirmée. La relation à l'immunothérapie doit être documentée cliniquement (pas de preuve explicite ici).",
|
||
"QC: 🔴 ERREURS MAJEURES : Codes Z00.0, Z51.5, Z31.5 sans preuve clinique. À supprimer immédiatement.",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCES : E27.0 et E27.4 codent la même pathologie. Choisir un seul code spécifique.",
|
||
"QC: 🔴 REDONDANCE : A41.9 et R57.2 pour la même infection. Clarifier si choc septique actuel ou antécédent.",
|
||
"QC: 🟡 INCOHÉRENCES : Âges contradictoires (68 ans vs 76 vs 86 ans). Vérifier l'identité du patient.",
|
||
"QC: 🟡 MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : Plusieurs codes non-spécifiés (N17.9, A41.9, D64.9) alors que des informations permettraient plus de précision.",
|
||
"QC: 🟡 DOCUMENTATION INSUFFISANTE : Absence de clarification sur la chronologie (choc septique avril 2023 vs épisode actuel), l'étiologie de l'anémie, la relation immunothérapie-insuffisance surrénalienne.",
|
||
"QC: ⚠️ CODAGE SUSPECT : Les justifications citent des données biologiques (plaquettes, CRP, bilirubine) absentes du dossier fourni. Vérifier la source des preuves.",
|
||
"8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aigue' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'État de malnutrition' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Z00.0 (examen médical général) est INAPPROPRIÉ pour coder une infection urinaire. Si infection urinaire = DP, ne pas la recoder en DAS. Si c'est une complication secondaire, utiliser N39.0 ou N10 selon le type.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Sepsis mentionné mais preuves insuffisantes dans le dossier fourni (hémoglobine 8.5, pas 7.1; plaquettes 753, pas 20). Cohérence douteuse. À valider avec le dossier complet. Si confirmé, A41.9 acceptable.",
|
||
"QC: DAS F17.2 confiance high→medium — Tabagisme mentionné. F17.2 (dépendance au tabac) approprié si fumeur actif. À confirmer le statut tabagique.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale aigue) à reconsidérer — DOUBLON avec code 4. N17.9 codé deux fois. Les preuves mentionnées (bilirubine, angiocholite, pancréas) ne correspondent PAS à une IRA rénale mais à une pathologie biliaire/pancréatique. ERREUR DE CODAGE.",
|
||
"QC: DAS E27.0 (D’origine centrale) à reconsidérer — Insuffisance surrénalienne d'origine centrale : AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Mention d'immunothérapie et arrêt diffu-K ne justifient pas ce diagnostic. À SUPPRIMER sauf preuve explicite.",
|
||
"QC: DAS R57.2 confiance high→medium — Choc septique mentionné mais preuves insuffisantes/incohérentes dans le dossier fourni. Pyélonéphrite E.coli (avril 2023) = antécédent, pas diagnostic actuel. À valider avec critères SIRS/sepsis confirmés.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance high→low — Insuffisance cardiaque hypertensive : AUCUNE preuve directe (pas de dyspnée, pas d'œdème, pas d'imagerie cardiaque). Seul LASILIX mentionné (peut être pour HTA ou rétention hydrique). Diagnostic insuffisamment justifié. À SUPPRIMER ou reclasser en I10 simple.",
|
||
"QC: DAS E87.6 (Hypokaliémies) à reconsidérer — Hypokaliémie : K 3.8 et 3.4 sont NORMAUX (N: 3.5-5). Pas d'hypokaliémie. Arrêt diffu-K = prévention, pas traitement d'une hypokaliémie. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 confiance high→medium — Chimiothérapie mentionnée. Z51.1 approprié si chimiothérapie active pendant le séjour. À confirmer le contexte oncologique.",
|
||
"QC: DAS E44.0 confiance high→low — Malnutrition : IMC 18.0 est NORMAL (maigreur légère seulement, pas malnutrition). Anémie ≠ malnutrition protéino-énergétique. Diagnostic insuffisamment justifié. À SUPPRIMER sauf preuve clinique explicite.",
|
||
"QC: ⚠️ DOUBLONS : N17.9 codé 2 fois (codes 4 et 7). Supprimer le code 7.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : D64.9 (code 5) et D62 (code 14) codent la même anémie. Garder D62 (plus spécifique), supprimer D64.9.",
|
||
"QC: ⚠️ ERREUR MAJEURE : Code 7 (N17.9) justifié par bilirubine/angiocholite/pancréas = pathologie biliaire, PAS rénale. Codage incohérent.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES NON JUSTIFIÉS : E27.0 (insuffisance surrénalienne), I11.0 (IC hypertensive), E44.0 (malnutrition) manquent de preuves cliniques concrètes.",
|
||
"QC: ⚠️ ERREUR BIOLOGIQUE : Code 11 (E87.6 hypokaliémie) sur K normal (3.8-3.4 dans N: 3.5-5). À supprimer.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE : Preuves mentionnées (hémoglobine 7.1, plaquettes 20) ne correspondent pas aux données du dossier (Hb 8.5-9.6, plaquettes 753). Vérifier source des données.",
|
||
"QC: ⚠️ CONTEXTE ONCOLOGIQUE : Chimiothérapie, immunothérapie mentionnées mais DP non codé. Clarifier diagnostic principal.",
|
||
"QC: ✓ POINTS POSITIFS : I10 (HTA), N17.9 (IRA), D62 (anémie), D73.1 (thrombocytose) bien justifiés.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=50)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Z00.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS A41.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E27.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS Z51.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS E87.6 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS D62 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23102469.pdf",
|
||
"trackare-04020706-23102469_04020706_23102469.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "11K??4",
|
||
"cma_count": 7,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 50,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS A41.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS E27.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS Z51.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS E87.6 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS D62 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 15,
|
||
"das_active": 15,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |