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t2a_v2/output/structured/132_23080179/132_23080179_fusionne_cim10.json
dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 82,
"date_entree": "24/04/2023",
"imc": 31.0,
"poids": 71.0,
"taille": 150.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 31.733)",
"cim10_suggestion": "E66.04",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.04",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.04",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et mécaniques. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 31.733, ce qui correspond à une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.94, E66.97, E66.99, E66.87, E66.95, E66.09, E66.9, E66.05\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.733) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont moins précis (E66.9, E66.94, E66.99) ou concernent des IMC plus élevés (E66.87, E66.97, E66.95, E66.05).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut influencer la prise en charge du patient, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.94",
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.99",
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.87",
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.9",
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "IMC 31.733",
"interpretation": "Confirme l'obésité de classe I, justifiant le code E66.04."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "IMC de 29.761",
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ur un DLBCL réfractaire à 2 lignes de traitement (RminiCHOP et Tafa-\nANTECEDENTS\nMédicaux :\n- HTA\n- Dyslipidémie\n- Troubles du rythme supra-ventriculaire\n- Phlébites à répétition des MI avec maladie post-phlébiti..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ivement.\nConstate l'apparition d'adénopathies cervicales bilatérales et axillaires bilatérales, une dyspnée d'effort depuis environ\nseptembre 2022.\nTDM 16/09 : syndrome tumoral ganglionnaire au niveau jugulo..."
},
{
"texte": "Autres atteintes",
"cim10_suggestion": "T98.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T98.1",
"justification": "Code le plus large et le plus approprié pour englober les 'autres atteintes' non spécifiées dans le contexte d'une maladie complexe et de ses complications.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autres atteintes\" est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Compte tenu du contexte clinique (adénopathie, lymphome diffus, ostéolyse, tassement vertébral, nodules pulmonaires, anémie, douleurs sévères nécessitant de l'oxycodone), il suggère des manifestations systémiques et des complications liées à la maladie sous-jacente (lymphome) ou à ses traitements. Il peut s'agir de douleurs diffuses, de complications métaboliques ou d'atteintes d'organes non spécifiées.\n\nCODES CANDIDATS :\nT06.8, M99.8, Z04.5, T98.1, T14.8, Q82, Q84, I77, S26.8, T06\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes T06.8, T06 et T14.8 impliquent une origine traumatique, qui n'est pas suggérée par le contexte clinique. Z04.5 concerne une agression, ce qui n'est pas mentionné. Q82 et Q84 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. I77 et S26.8 sont trop spécifiques et ne reflètent pas la généralité du diagnostic. M99.8 (Autres lésions biomécaniques) est un candidat possible, mais T98.1 (Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision) est plus approprié car il englobe les conséquences diverses et non spécifiées de la maladie et/ou de ses traitements. Il est le plus large et le plus pertinent pour un DAS non spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. T98.1, bien que vague, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour l'investigation et la prise en charge des séquelles et complications.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 791,
"code": "T06.8",
"extrait": "T06.8 Autres lésions traumatiques précisées de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 569,
"code": "M99.8",
"extrait": "M99.8 Autres lésions biomécaniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.5",
"extrait": "Z04.5 Examen et mise en observation après d'autres blessures dues à une agression\nExamen de la victime ou du coupable après d'autres blessures dues à une agression"
},
{
"document": "cim10",
"page": 835,
"code": "T98.1",
"extrait": "T98.1 Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision\nSéquelles d'effets classés en T66-T78"
},
{
"document": "cim10",
"page": 794,
"code": "T14.8",
"extrait": "T14.8 Autres lésions traumatiques d'une partie du corps non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q82",
"extrait": "Q82 Autres malformations congénitales de la peau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T06",
"extrait": "T06 Autres lésions traumatiques de plusieurs parties du corps, non classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I77",
"extrait": "I77 Autres atteintes des artères et artérioles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S26.8",
"extrait": "S26.8 Autres lésions traumatiques du cœur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q84",
"extrait": "Q84 Autres malformations congénitales de la peau et des phanères"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Oxycodone",
"interpretation": "Indique une douleur sévère non spécifiée, relevant des 'autres atteintes'"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17]",
"interpretation": "Anémie contribuant aux 'autres atteintes'"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Adénopathie, Lymphome diffus, Ostéolyse, Tassement vertébral, Nodules pulmonaires",
"interpretation": "Manifestations systémiques et complications de la maladie sous-jacente, relevant des 'autres atteintes'"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...intense à la jonction axillaire et interpectorale (SUV max 24,8).\nRéponse métabolique complète des autres atteintes ganglionnaires sus-diaphragmatiques (cervicales et médiastinale\nsous-diaphragmatiques et des lésion..."
},
{
"texte": "Lymphome diffus à grandes",
"cim10_suggestion": "C83.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "C83.9",
"justification": "Code le plus proche du diagnostic clinique en l'absence du code C83.3 dans les sources fournies. Il représente un lymphome diffus non folliculaire sans précision, ce qui est acceptable compte tenu du manque de spécificité dans les sources.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe lymphome diffus à grandes cellules est une forme agressive de lymphome non hodgkinien. Il se caractérise par une prolifération rapide de lymphocytes anormaux dans les ganglions lymphatiques et d'autres organes. Il nécessite une prise en charge rapide et intensive.\n\nCODES CANDIDATS :\nC82.5, C83.5, C82.0, C82.1, C82.7, D18, C83.9, C82.4, C82.2, C88.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Lymphome diffus à grandes cellules\". Aucun des codes C82.x (folliculaire) ne correspond. C83.5 (lymphome lymphoblastique) est trop spécifique et ne correspond pas à la description. C83.9 (lymphome diffus non folliculaire sans précision) est trop général. C88.4 (lymphome MALT) est une entité distincte. Le code C83.3 (Lymphome diffus à grandes cellules) est absent des sources fournies. Le code le plus approprié, bien qu'absent des sources, est déduit de la note d'inclusion de C88.4 qui mentionne l'évolution vers un lymphome diffus à grandes cellules de haute malignité. Cependant, en l'absence de ce code, et considérant que le DP est une adénopathie, le lymphome diffus à grandes cellules est un DAS pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (analgésie de palier 3 pour la douleur liée au lymphome et à ses complications). Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (DP).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 180,
"code": "C82.5",
"extrait": "C82.5 Lymphome centrofolliculaire diffus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 181,
"code": "C83.5",
"extrait": "C83.5 Lymphome lymphoblastique (diffus)\nLymphome :\n•à cellules précurseurs :\n•lymphoblastique :\n•SAI\n•à cellules B\n•à cellules T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 180,
"code": "C82.0",
"extrait": "C82.0 Lymphome folliculaire, grade I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 180,
"code": "C82.1",
"extrait": "C82.1 Lymphome folliculaire, grade II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 180,
"code": "C82.7",
"extrait": "C82.7 Autres formes de lymphome folliculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D18",
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
},
{
"document": "cim10",
"page": 181,
"code": "C83.9",
"extrait": "C83.9 Lymphome (diffus) non folliculaire, sans précision\nChapitre II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 180,
"code": "C82.4",
"extrait": "C82.4 Lymphome folliculaire, grade IIIb"
},
{
"document": "cim10",
"page": 180,
"code": "C82.2",
"extrait": "C82.2 Lymphome folliculaire, grade III, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C88.4",
"extrait": "C88.4 Lymphome de la zone marginale à cellules B des tissus lymphoïdes associés aux\nmuqueuses [lymphome MALT]\nLymphome des tissus lymphoïdes associés aux :\n•bronches [lymphome BALT]\n•tissus cutanés [l"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "OXYCODONE",
"interpretation": "Nécessité d'une analgésie de palier 3, témoignant de la sévérité de la douleur liée au lymphome et à ses complications, justifiant ainsi sa qualification de DAS."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie possiblement liée au lymphome, contribuant à la complexité du tableau clinique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Adénopathie (DP)",
"interpretation": "Manifestation clinique du lymphome, confirmant la pertinence du diagnostic."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...cales et médiastinales) et sous-diaphragmatique et des lésions hépatique et rénales.\nRCP 11/01/23 : Lymphome diffus à grandes cellules B en progression après 4 RminiCHOP -\nProposition de traitement par Tafa-Lenalidomide.\n2ème..."
},
{
"texte": "Ostéolyse",
"cim10_suggestion": "M89.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M89.5",
"justification": "L'ostéolyse est un diagnostic précis et pertinent dans le contexte clinique, et est déjà codée comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéolyse est une destruction du tissu osseux, souvent associée à des pathologies sous-jacentes comme des cancers, des infections ou des maladies métaboliques. Elle se manifeste par des douleurs osseuses, des fractures pathologiques et peut être détectée par imagerie (radiographie, scanner, IRM). Dans ce contexte, elle est associée à un lymphome diffus à grandes cellules, suggérant une atteinte osseuse secondaire à cette néoplasie.\n\nCODES CANDIDATS :\nM80 (Ostéoporose avec fracture pathologique), M15.4 ((Ostéo)arthrose érosive), M81.0 (Ostéoporose postménopausique), M83.1 (Ostéomalacie sénile), K10.3 (Alvéolite des mâchoires)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M80 est à exclure car il implique une fracture pathologique, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic. M15.4 est une arthrose érosive, qui n'est pas la description la plus précise de l'ostéolyse. M81.0 et M83.1 sont des types spécifiques d'ostéoporose, mais l'ostéolyse est un terme plus général. K10.3 concerne l'alvéolite des mâchoires, qui n'est pas le site de l'ostéolyse dans ce contexte. Le code M89.5 (Ostéolyse) est le plus approprié car il décrit directement la destruction osseuse observée, et est déjà codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ostéolyse, en particulier dans le contexte d'un lymphome, nécessite une prise en charge spécifique (analgésie, prévention des fractures, etc.). Le code M89.5 est déjà présent dans la liste des DAS, ce qui confirme sa pertinence.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 59,
"code": "M80",
"extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 561,
"code": "M80.0",
"extrait": "M80.0 Ostéoporose postménopausique avec fracture pathologique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M15.4",
"extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 561,
"code": "M81.0",
"extrait": "M81.0 Ostéoporose postménopausique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M83.1",
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
},
{
"document": "cim10",
"page": 561,
"code": "M80.2",
"extrait": "M80.2 Ostéoporose d'inactivité avec fracture pathologique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.1",
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 561,
"code": "M81.1",
"extrait": "M81.1 Ostéoporose après ovariectomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K10.3",
"extrait": "K10.3 Alvéolite des mâchoires\nAlvéolite sèche\nOstéite alvéolaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 561,
"code": "M80.5",
"extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "OXYCODONE",
"interpretation": "Indique une douleur sévère nécessitant une analgésie de palier 3, justifiant la prise en charge de l'ostéolyse."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Adénopathie et Lymphome diffus à grandes cellules (C833)",
"interpretation": "L'ostéolyse est probablement une manifestation de l'atteinte osseuse par le lymphome, nécessitant une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "L'anémie peut être liée à l'atteinte osseuse et au lymphome, nécessitant une prise en charge."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s en regard de T12 avec\napparition d'un tassement vertébral. Majoration de l'atteinte pleurale avec ostéolyse de la 5e côte gauche. Progression de\nnodules pulmonaires.\nTEP-scanner (27/04/23) : progression gang..."
},
{
"texte": "Cervicale",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 701,
"code": "Q76.5",
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 160,
"code": "C15.0",
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 175,
"code": "C67.5",
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.0",
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S10",
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S12.7",
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 755,
"code": "S10.7",
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...022 au décours duquel une asthénie s'installe progressivement.\nConstate l'apparition d'adénopathies cervicales bilatérales et axillaires bilatérales, une dyspnée d'effort depuis environ\nseptembre 2022.\nTDM 16/..."
},
{
"texte": "Syndrome de",
"cim10_suggestion": "R65.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R65.9",
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "Q91",
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.80",
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.1",
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G51.2",
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.3",
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.6",
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ire G de 5*4 cm.\nEVOLUTION HOSPITALISATION\nSur le plan hématologique :\nProgression du lymphome avec syndrome de masse cervical et nouvelles atteintes de continuité.\nDiscussion médical monitor VALYM : OK début de..."
},
{
"texte": "Tassement vertébral",
"cim10_suggestion": "M48.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M48.5",
"justification": "Code spécifique pour tassement vertébral non traumatique, en accord avec le contexte clinique et les exclusions du code.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tassement vertébral indique une diminution de la hauteur d'une ou plusieurs vertèbres, souvent due à une fragilité osseuse (ostéoporose, métastases) ou à un traumatisme. Il peut entraîner des douleurs, une déformation de la colonne vertébrale et une compression des nerfs.\n\nCODES CANDIDATS :\nM48.5, S13.0, S23.0, S33.0, S22.0, S23, S23.1, S33.1\n\nDISCRIMINATION :\nM48.5 est le code le plus spécifique pour un tassement vertébral non classé ailleurs. Les codes S13.0, S23.0, S33.0, S22.0, S23, S23.1 et S33.1 concernent des ruptures, luxations ou fractures traumatiques, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. La note d'exclusion de M48.5 exclut les lésions traumatiques récentes et les tassements vertébraux ostéoporotiques (qui seraient codés avec M80.-). Le contexte clinique ne suggère pas de traumatisme récent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le tassement vertébral, nécessitant une analgésie de palier 3 (Oxycodone), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S13.0",
"extrait": "S13.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S23.0",
"extrait": "S23.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral dorsal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S33.0",
"extrait": "S33.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M48.5",
"extrait": "M48.5 Tassement vertébral, non classé ailleurs\nTassement vertébral SAI\nVertèbre cunéiforme SAI\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisations\nanatomique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S23.1",
"extrait": "S23.1 Luxation d'une vertèbre dorsale\nRachis dorsal SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S13.1",
"extrait": "S13.1 Luxation d'une vertèbre cervicale\nRachis cervical SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 758,
"code": "S22.0",
"extrait": "S22.0 Fracture d'une vertèbre dorsale\nFracture du rachis dorsal SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S15.1",
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S23",
"extrait": "S23 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du thorax\nÀ l'exclusion de :luxation, entorse et foulure de l'articulation sternoclaviculaire (S43.2, S43.6)\nrupture ou déplacement "
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S33.1",
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "OXYCODONE",
"interpretation": "Prescription d'un antalgique de palier 3 témoignant d'une douleur significative liée au tassement vertébral."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Tassement vertébral",
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant la prise en charge et la prescription d'antalgiques."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "L'anémie peut être une conséquence du processus pathologique sous-jacent ou de la douleur chronique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...éales, majoration de l'atteinte lytique et des parties molles en regard de T12 avec\napparition d'un tassement vertébral. Majoration de l'atteinte pleurale avec ostéolyse de la 5e côte gauche. Progression de\nnodules pulm..."
},
{
"texte": "Nodules pulmonaires",
"cim10_suggestion": "C34.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "C34.9",
"justification": "Nodules pulmonaires non précisés, justifiés par le contexte clinique et la présence d'un lymphome.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence de nodules pulmonaires suggère une anomalie au niveau du poumon, pouvant être d'origine bénigne ou maligne. Leur exploration est cruciale pour déterminer leur nature exacte et mettre en place une prise en charge adaptée. Dans ce contexte, la présence d'un lymphome diffus à grandes cellules et d'ostéolyses oriente vers une possible métastase pulmonaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nC34.8, C34.9, D14.3, D02.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique de 'nodules pulmonaires' sans autre précision anatomique. Les autres codes sont plus spécifiques (lobe moyen, bronches, poumon) et ne correspondent pas à la description initiale. Le code R93.1 est déjà codé et ne doit pas être repris.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de nodules pulmonaires, dans le contexte d'un patient atteint d'un lymphome et présentant des signes cliniques (douleur nécessitant une analgésie de palier 3), justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 194,
"code": "D14.3",
"extrait": "D14.3 Bronches et poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 189,
"code": "D02.2",
"extrait": "D02.2 Bronches et poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 684,
"code": "Q33.1",
"extrait": "Q33.1 Lobe pulmonaire surnuméraire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 409,
"code": "I37.0",
"extrait": "I37.0 Sténose de la valvule pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q24.3",
"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.6",
"extrait": "Q25.6 Sténose de l'artère pulmonaire\nSténose pulmonaire supravalvulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34.2",
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34.9",
"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I28.8",
"extrait": "I28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nRétrécissement\nRupture des vaisseaux pulmonaires\nSténose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.3",
"extrait": "S27.3 Autres lésions traumatiques du poumon"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Nodules pulmonaires décrits dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'anomalies pulmonaires nécessitant une investigation."
},
{
"type": "traitement",
"element": "OXYCODONE (analgésie palier 3)",
"interpretation": "Indique une douleur sévère potentiellement liée aux nodules pulmonaires ou à leurs complications."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Adénopathie (DP)",
"interpretation": "Peut être associée à la présence de nodules pulmonaires et à un processus néoplasique sous-jacent (lymphome)."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie pouvant être liée à la maladie sous-jacente (lymphome) ou à une complication des nodules pulmonaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...nt vertébral. Majoration de l'atteinte pleurale avec ostéolyse de la 5e côte gauche. Progression de\nnodules pulmonaires.\nTEP-scanner (27/04/23) : progression ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique, ORL, pleuropulmona..."
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Adénopathies",
"cim10_suggestion": "R59.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R59.9",
"justification": "Adénopathie non précisée, en l'absence d'informations plus spécifiques sur la localisation ou la cause des adénopathies. Ce code est utilisé car il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et des règles de codage PMSI.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adénopathies indique une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques, souvent en réponse à une infection, une inflammation ou, dans ce contexte, potentiellement une récidive ou une complication liée à la néoplasie vésicale traitée. Il s'agit d'un signe clinique non spécifique qui nécessite une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR59.0, R59.9, J35, J35.0, J35.1, J35.2, J35.3, J35.8, J35.9, J12.0\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes J35 (maladies chroniques des amygdales et végétations adénoïdes) sont exclus car ils concernent spécifiquement les amygdales et les végétations adénoïdes, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. J12.0 (pneumopathie adénovirale) est également exclu car il s'agit d'une infection spécifique. R59.0 (adénopathies localisées) est plus spécifique que R59.9 (adénopathie sans précision). Cependant, le contexte clinique (antécédent de néoplasie vésicale) suggère que les adénopathies pourraient être liées à cette pathologie, et les codes R59 ne permettent pas de refléter cette association. Le code R59 a déjà été codé comme DAS, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être le plus spécifique possible. L'exclusion de symptômes s'applique : si un diagnostic précis explique les adénopathies, ce dernier doit être privilégié. Dans ce cas, l'antécédent de néoplasie vésicale est pertinent, mais il n'y a pas d'indication de récidive ou de métastase dans le contexte fourni. Les adénopathies sont donc un signe non spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J35",
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 731,
"code": "R59.0",
"extrait": "R59.0 Adénopathies localisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 731,
"code": "R59.9",
"extrait": "R59.9 Adénopathie, sans précision\nChapitre XVIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.2",
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.9",
"extrait": "J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision\nMaladie (chronique) des amygdales et des végétations adénoïdes SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.3",
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35.8",
"extrait": "J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nAmygdalolithe\nCicatrice amygdalienne (et adénoïdienne)\nLambeau amygdalien\nUlcère amygdalien\nVégétations adénoïdes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 598,
"code": "N85.1",
"extrait": "N85.1 Hyperplasie adénomateuse de l'endomètre\nHyperplasie atypique (adénomateuse) de l'endomètre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J35",
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J12.0",
"extrait": "J12.0 Pneumopathie adénovirale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Adénopathies mentionnées dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'une augmentation du nombre de ganglions lymphatiques, nécessitant une surveillance et une investigation."
},
{
"type": "antécédent",
"element": "Néoplasie vésicale opérée en juillet 2022",
"interpretation": "Antécédent de cancer pouvant être lié à l'apparition des adénopathies."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...9 en juillet 2022 au décours duquel une asthénie s'installe progressivement\nConstate l'apparition d'adénopathies cervicales bilatérales et axillaires bilatérales, une dyspnée\nd'effort depuis environ septembre 202..."
},
{
"texte": "Dysphagie",
"cim10_suggestion": "R13",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "R13",
"justification": "Dysphagie non précisée, correspondant à la description clinique et sans contre-indication dans le contexte.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à avaler, pouvant être causée par des problèmes neurologiques, musculaires ou obstructifs. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR13 (Dysphagie), D50.1 (Dysphagie sidéropénique), F45.31 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique), K30 (Dyspepsie fonctionnelle)\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Dysphagie' sans présupposer une cause spécifique. D50.1 est une dysphagie liée à une carence en fer, non mentionnée dans le contexte. F45.31 est une forme psychogène, et K30 est une dyspepsie fonctionnelle, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la dysphagie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysphagie, en compliquant l'alimentation et potentiellement nécessitant des adaptations, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 719,
"code": "R13",
"extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile"
},
{
"document": "cim10",
"page": 674,
"code": "Q12.3",
"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.1",
"extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.31",
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 334,
"code": "G24.4",
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K91.1",
"extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G72.1",
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 114,
"code": "A54.5",
"extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 475,
"code": "K30",
"extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 727,
"code": "R47.0",
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Dysphagie'",
"interpretation": "Présence d'une difficulté à avaler rapportée dans le dossier du patient."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...demandée\nDouleurs cervicales calmées par interdoses\nPas de dyspnée mais décrit depuis ce matin une dysphagie lors de la prise des comprimés.\n27/04/2023 Iono OK.\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n12:07 TEP ce ma..."
},
{
"texte": "Hypokaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.6",
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.6",
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.60",
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E20.0",
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...t à 95% en AA) mais Début de dysphagie ce jour, à\nsurveiller\n27/04/2023\nNote IDE Patxi OLASSO\n16:30\nHypokaliémie 2,9 hier, augmentée à 3,4 ce jour\nInfos ttt : Probable nouveau protocole de thérapie ciblée qui déb..."
},
{
"texte": "Nausées et vomissement",
"cim10_suggestion": "R11",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R11",
"justification": "Le diagnostic principal est clairement 'Nausées et vomissements', et le code R11 correspond directement à cette description. Il est pertinent en tant que DAS car il nécessite une prise en charge et peut impacter le séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents pouvant être liés à de nombreuses causes, notamment infectieuses, médicamenteuses, neurologiques ou gastro-intestinales. Dans ce contexte, ils sont probablement liés à l'infection et aux effets secondaires de la chimiothérapie, exacerbés par l'état général du patient (âge, comorbidités).\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), J69.0 (Pneumopathie due à des aliments et des vomissements)\n\nDISCRIMINATION :\nR11 est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme rapporté. W78 est exclu car il implique une inhalation, ce qui n'est pas précisé. F50.5 est exclu car il s'agit de vomissements psychogènes, ce qui n'est pas indiqué. J69.0 est une complication potentielle des vomissements, mais ne code pas le symptôme initial. Le contexte clinique ne suggère pas de cause psychogène ou d'inhalation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les nausées et vomissements, en particulier chez un patient fragilisé et sous chimiothérapie, peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antiémétiques, hydratation) et justifient donc leur codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 719,
"code": "R11",
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
},
{
"document": "cim10",
"page": 882,
"code": "W78",
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
},
{
"document": "cim10",
"page": 296,
"code": "F50.5",
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
},
{
"document": "cim10",
"page": 451,
"code": "J69.0",
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
},
{
"document": "cim10",
"page": 719,
"code": "R14",
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O21",
"extrait": "O21 Vomissements incoercibles au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 991,
"code": "R95",
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
},
{
"document": "cim10",
"page": 819,
"code": "T73.0",
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 321,
"code": "F98.2",
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 664,
"code": "P92.1",
"extrait": "P92.1 Régurgitation et mérycisme du nouveau-né\nRumination du nouveau-né"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence du symptôme principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 6 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer aux nausées et vomissements."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Chimiothérapie (Z512)",
"interpretation": "La chimiothérapie est un facteur étiologique connu de nausées et vomissements."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...lagé par le traitement, à 6h douleur à 2 → ne souhaite pas\nNote IDE\nSARROSQUY 23:48 de traitements.\nNausées et vomissement à 9h, 30min après ad des ttt --> anti nauséeux en systématique\nAlimentation : pauvre ce jour, à sur..."
},
{
"texte": "Dorsalgie",
"cim10_suggestion": "M54.8",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "M54.8",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une dorsalgie non précisée, justifié par le contexte clinique et le statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dorsalgie est une douleur localisée dans la région dorsale (milieu du dos). Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54, M54.8, M53.9\n\nDISCRIMINATION :\nM54 est trop général. M54.8 (Autres dorsalgies) est plus spécifique que M53.9 (Dorsopathie, sans précision). Il n'y a pas d'indications dans le dossier permettant de préciser davantage la dorsalgie (ex: M54.5 pour dorsalgie avec sciatique). M54.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dorsalgie, chez un patient âgé avec de multiples comorbidités et une infection, justifie un codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.8",
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M53.9",
"extrait": "M53.9 Dorsopathie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M54",
"extrait": "M54 Dorsalgies\nAffections des tissus mous (M60−M79)\nMyopathies (M60−M63)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D11",
"extrait": "D11 Tumeur bénigne des glandes salivaires principales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L74",
"extrait": "L74 Affections des glandes sudoripares exocrines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D11.7",
"extrait": "D11.7 Autres glandes salivaires principales\nGlande :\n•sousmaxillaire\n•sublinguale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 360,
"code": "H04.0",
"extrait": "H04.0 Dacryoadénite\nHypertrophie chronique de la glande lacrymale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 49,
"code": "H92",
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.2",
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Dorsalgie mentionnée dans les diagnostics",
"interpretation": "Présence d'une dorsalgie documentée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (82 ans) et obésité (IMC 31.0)",
"interpretation": "Facteurs de risque et de sévérité associés à la dorsalgie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Complication pouvant aggraver la dorsalgie et nécessiter des soins supplémentaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...tique\nAlimentation : pauvre ce jour, à surveiller, à voir pour un appel diét\nDouleur:\n- en à 6 avec dorsalgie: ATG3 sb donné à 21h\nBilan du jour : hypokaliémie à 2.9 --> ECG fait : RAS\nHémodynamique : 12/7 ce..."
},
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "Z09.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z09.1",
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalées",
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 53 mg/L",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
},
{
"type": "DP",
"element": "Méningite à entérovirus",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...05 + 23/07 )\nESI 3ème année Matéo\nHémodynamique\n> HTA à 17/7 à droite et 14/7 à gauche\n26/04/2023 > céphalées EN 3/10 --> refuse ATG\nNote IDE Marie ORAZY\n00:07\n4h --> HTA à 18/9 avec céphalées\n> Allo IDG: ttt..."
},
{
"texte": "Sciatique",
"cim10_suggestion": "M54.3",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "M54.3",
"justification": "Sciatique codée comme DAS, correspondant à la description clinique et respectant les exclusions de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sciatique est une douleur irradiant le long du trajet du nerf sciatique, généralement due à une compression ou une irritation de ce nerf. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et la jambe.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.3, G57.0, M54.4, M79.2\n\nDISCRIMINATION :\nM54.3 (Sciatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. G57.0 (Lésion du nerf sciatique) est exclu car M54.3 couvre la sciatique sans lésion spécifiée. M54.4 (Lumbago avec sciatique) n'est pas approprié car le diagnostic est uniquement une sciatique, sans mention de lumbago. M79.2 (Névralgie et névrite, sans précision) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La sciatique, en particulier chez un patient âgé et avec des comorbidités, peut nécessiter des investigations et un traitement (antalgiques, kinésithérapie) justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.3",
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 344,
"code": "G57.0",
"extrait": "G57.0 Lésion du nerf sciatique\nÀ l'exclusion de :sciatique :\n•SAI (M54.3)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 778,
"code": "S74.0",
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S84.1",
"extrait": "S84.1 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité externe au niveau de la jambe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 781,
"code": "S84.0",
"extrait": "S84.0 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité interne au niveau de la jambe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.4",
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M54.5",
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 344,
"code": "G57.4",
"extrait": "G57.4 Lésion du nerf sciatique poplité interne\nParalysie du nerf tibial postérieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 344,
"code": "G57.3",
"extrait": "G57.3 Lésion du nerf sciatique poplité externe\nParalysie du nerf péronier"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.2",
"extrait": "M79.2 Névralgie et névrite, sans précision\nÀ l'exclusion de :mononévrites (G56-G58)\nradiculite :\n•SAI (M54.1)\n•brachiale SAI (M54.1)\n•lombosacrée SAI (M54.1)\nsciatique (M54.3-M54.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Sciatique mentionnée dans les DAS déjà codés",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de sciatique par le médecin."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (82 ans) et obésité (IMC 31.0)",
"interpretation": "Facteurs de risque et de sévérité associés à la sciatique, justifiant sa codification en tant que DAS."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "Présence d'une complication augmentant la complexité du cas et justifiant la codification du DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "....\nExamen : TEP TDM le 27/04 à 12h (pas de G5%, à jeun H-6), consignes au tableau.\nDouleur\n> algique sciatique gauche\n24/04/2023 > ATG pallier I IV administré à 23h30\nNote IDE Marie ORAZY\n23:30\nHémodynamique\n>..."
},
{
"texte": "Chimiothérapie",
"cim10_suggestion": "Z51.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z51.1",
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.1",
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.2",
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 966,
"code": "Z92.6",
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.0",
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.00",
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.2",
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T41",
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...P posé, à voir si demande de piccline par la suite ?\n24/04/2023\nNote IDE Johanna PASTOR Infos ttt : Chimiothérapie à débuter demain après résultats TDM.\n16:26\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription..."
},
{
"texte": "Épanchement pleural",
"cim10_suggestion": "J90",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "J90",
"justification": "Épanchement pleural non classé ailleurs, constituant un DAS significatif dans le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement pleural est une accumulation anormale de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections sous-jacentes, notamment des infections, des maladies cardiaques, des maladies pulmonaires ou des cancers. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90, J91, J92.0, J92.9, J94.0, J94.8, R09.1, S27.6\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus approprié car il correspond à un épanchement pleural non classé ailleurs. J91 est à exclure car il s'agit d'un épanchement pleural *au cours* d'une autre maladie, or l'épanchement pleural est ici un DAS significatif en lui-même. Les codes J92 concernent les plaques pleurales, J94 les épanchements chyleux ou autres affections pleurales précisées, R09.1 l'inflammation de la plèvre sans épanchement, et S27.6 les lésions traumatiques, qui ne correspondent pas au contexte clinique. Le code J90 est déjà codé, il faut donc vérifier si un autre code plus spécifique est possible. Cependant, aucune information supplémentaire ne permet de préciser davantage l'étiologie de l'épanchement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement pleural, en tant que complication, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une affection en elle-même nécessitant une prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.0",
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.9",
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92",
"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.0",
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J90",
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.8",
"extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "J90",
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.1",
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "J94",
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.6",
"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Épanchement pleural mentionné dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'un épanchement pleural objectivé."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à l'épanchement pleural."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'épanchement pleural peut être une complication d'une infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...aboliques (par exemple à gauche SUVmax 8, avec atteinte osseuse des 5e et 6e\ncôtes\ngauches). Lame d'épanchement pleural droit. Volumineuse infiltration inframédiastinale postérieure (SUVmax 12,2/6,6 x 3,7\ncm) avec attei..."
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
},
{
"type": "durée séjour",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n24/04/2023\nENVIRONNEMENT Signé - à 10h Normal Loan FRIAS\n20:37\nPATIENT\nLIT : REFECTION 24/04/2023\nS..."
},
{
"texte": "Hyponatrémie",
"cim10_suggestion": "E87.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.1",
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 661,
"code": "P71.2",
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.1",
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.10",
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E86",
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.1",
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 661,
"code": "P70.3",
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R49.2",
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.18",
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R03.1",
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D69.6",
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Leucopénie",
"cim10_suggestion": "D70",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D70",
"justification": "Leucopénie diagnostiquée par biologie, nécessitant une prise en charge et une surveillance.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucopénie est une diminution du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être causée par diverses affections, notamment des infections, des maladies auto-immunes, des troubles de la moelle osseuse ou des effets secondaires de médicaments (comme la chimiothérapie). Dans ce contexte, elle est probablement liée à la chimiothérapie et/ou à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nC95.9, D70\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D70 (Leucopénie) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les codes C95.9 (Leucémie, sans précision) et autres codes de leucémie (C90.1, C91.1, C91.3, C91.4, C91.6, C92.9, D47.5) impliquent une pathologie hématologique plus précise qui n'est pas étayée par les informations disponibles. Le diagnostic est une leucopénie, et non une leucémie. Le code D70 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucopénie, en particulier dans le contexte d'une chimiothérapie et d'une infection, peut nécessiter une surveillance accrue, des ajustements de traitement et potentiellement des transfusions de facteurs de croissance, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme ne s'applique pas ici car la leucopénie est un diagnostic en soi, et non un simple symptôme d'une autre affection.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C95.9",
"extrait": "C95.9 Leucémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.9",
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.1",
"extrait": "C91.1 Leucémie lymphoïde chronique à cellules B\nLeucémie lymphoplasmocytaire\nSyndrome de Richter\nÀ l'exclusion de :lymphome lymphoplasmocytaire (C83.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C95",
"extrait": "C95 Leucémie à cellules non précisées"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 3.18 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Diminution significative du nombre de leucocytes, confirmant la leucopénie."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Z512 (Chimiothérapie)",
"interpretation": "La chimiothérapie est une cause fréquente de leucopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut également contribuer à la leucopénie et nécessite une prise en charge."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.1",
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "16/09",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "AMLOR :",
"posologie": "10 mg 1/j",
"code_atc": "C08CA01",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "..._________________________________________________________\nCourriers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL..."
},
{
"medicament": "PREDNISONE",
"posologie": "10 mg/jour",
"code_atc": "H02AB07",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "..._____________________________________\nCourriers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL 25 mg : 1 le matin\n- A..."
},
{
"medicament": "KARDEGIC 75 : 1/j",
"code_atc": "B01AC06",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "..._____________\nCourriers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL 25 mg : 1 le matin\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEP..."
},
{
"medicament": "PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs",
"code_atc": "N02BE01",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ers médicaux\nTRAITEMENT DE SORTIE\n- AMLOR : 10 mg 1/j\n- PREDNISONE 10 mg/jour\n- KARDEGIC 75 : 1/j\n- PARACETAMOL : 1 g/6h si douleurs\n- ATENOLOL 25 mg : 1 le matin\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE..."
},
{
"medicament": "ATENOLOL",
"posologie": "25 mg : 1 le matin",
"code_atc": "C07AB03",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...réaction ++ lors d'un TDM)\nTraitements habituels :\n- CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8/12.5 1-0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE..."
},
{
"medicament": "ATORVASTATINE",
"posologie": "10 mg 0-0-1",
"code_atc": "C10AA05",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...bituels :\n- CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8/12.5 1-0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE..."
},
{
"medicament": "OMEPRAZOLE",
"posologie": "10 mg 1-0-0",
"code_atc": "A02BC01",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...OCHLOROTHIAZIDE 8/12.5 1-0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP..."
},
{
"medicament": "BACTRIM FORTE LMV",
"code_atc": "J01EE01",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...0-0\n- ATENOLOL 50 mg 0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n- INNOHEP..."
},
{
"medicament": "VALACICLOVIR",
"posologie": "500 mg 1-0-1",
"code_atc": "J05AB11",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...0.5/j\n- SYMBICORT 1-0-1\n- ATORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n- INNOHEP 14000 jusqu'au..."
},
{
"medicament": "LEDERFOLINE",
"posologie": "25 mg le samedi",
"code_atc": "V03AF03",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...TORVASTATINE 10 mg 0-0-1\n- OMEPRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n- INNOHEP 14000 jusqu'au 26/01\n…/…\n…/…\n_____________..."
},
{
"medicament": "OXYCODONE",
"posologie": "10 mg : 1 matin et soir",
"code_atc": "N02AA05",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...PRAZOLE 10 mg 1-0-0\n- BACTRIM FORTE LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :..."
},
{
"medicament": "OXYNORM",
"posologie": "5 mg/6h si douleurs",
"code_atc": "N02AA05",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...LMV\n- VALACICLOVIR 500 mg 1-0-1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protoc..."
},
{
"medicament": "Traitement protocolaire VALYM.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...1\n- LEDERFOLINE 25 mg le samedi\n- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lig..."
},
{
"medicament": "CONCLUSION :",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...- OXYCODONE 10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traite..."
},
{
"medicament": "Initiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...10 mg : 1 matin et soir\n- OXYNORM 5 mg/6h si douleurs\n- Traitement protocolaire VALYM.\nCONCLUSION :\nInitiation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23...."
},
{
"medicament": "PROCHAINS RDV :",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ation d'un traitement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confratern..."
},
{
"medicament": "RAD.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ement protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellem..."
},
{
"medicament": "BS les mercredis.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...protocolaire VALYM pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophi..."
},
{
"medicament": "HDJ protocolaire le 04/05/23.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...M pour un DLBCL en progression après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophie BERNARD\nCourrier lu et valid..."
},
{
"medicament": "Pose de PICC LINE le 05/05/23.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...après 2 lignes de traitement.\nPROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophie BERNARD\nCourrier lu et validé par le médecin\n______________..."
},
{
"medicament": "Bien confraternellement.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...PROCHAINS RDV :\nRAD.\nBS les mercredis.\nHDJ protocolaire le 04/05/23.\nPose de PICC LINE le 05/05/23.\nBien confraternellement.\nDocteur Sophie BERNARD\nCourrier lu et validé par le médecin\n_______________________________________..."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "5",
"valeur_num": 5.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...N BIOLOGIQUE 24/04/23\nHb = 11.0 - plqt = 155 - GB = 5.5 dont 4.5 PNN et 0.3 L\nLDH = 726 (N < 246) - CRP = 5\nCa = 2.3 - Créat = 83 - BHC normal\nAlb = 39 - Pré-alb = 0.27\nEXAMEN PHYSIQUE\nPS = 2 - Pas de si..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.3",
"valeur_num": 2.3,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.0",
"valeur_num": 11.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "6",
"valeur_num": 6.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...LAN BIOLOGIQUE\n24/04/23\nHb = 11.0 - plqt = 155 - GB = 5.5 dont 4.5PNN et 0.3L\nLDH = 726 (N < 246) - CRP = 5\nCa = 2.3 - Créat = 83 - BHC normal\nAlb = 39 - Pré-alb = 0.27\nEXAMEN PHYSIQUE\nPS = 2 - Pas de si..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "31",
"valeur_num": 31.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...µmol/l\nDoublon µmol/l\nNon conformité :\nBilirubine totale 10 µmol/l\nDoublon µmol/l\nNon conformité :\nASAT 31 U/l 34 U/l 33 U/l\nDoublon U/l\nBilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubi..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "24",
"valeur_num": 24.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...10.9/l 0,51 10.9/l 0,61 10.9/l\nNon conformité :\nGlucose 5,2 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nALAT 24 U/l 26 U/l 27 U/l\nDoublon U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "134",
"valeur_num": 134.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...1,3 pg\nDoublon pg\nNon conformité :\nCCMH 35,6 g/dl 35,3 g/dl 34,3 g/dl\nDoublon g/dl\nNon conformité :\nSodium 134 mmol/l 133 mmol/l 131 mmol/l 132 mmol/l\nDoublon mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformit..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "2.9",
"valeur_num": 2.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...%\nhématies Doublon %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nNon conformité :\nPotassium 3,9 mmol/l 3,6 mmol/l 3,4 mmol/l 3,4 mmol/l\nDoublon mmol/l\nLDH 812 U/l 922 U/l\nNon conformité :\nMag..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.9",
"valeur_num": 3.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...%\nhématies Doublon %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nNon conformité :\nPotassium 3,9 mmol/l 3,6 mmol/l 3,4 mmol/l 3,4 mmol/l\nDoublon mmol/l\nLDH 812 U/l 922 U/l\nNon conformité :\nMag..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "103",
"valeur_num": 103.0,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...52 U/l\nNon conformité :\nCalcium 2,09 mmol/l 2,14 mmol/l 2,14 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nChlore 103 mmol/l 100 mmol/l 96 mmol/l 97 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nCréatinine 60 µmol/l 65 µ..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.09",
"valeur_num": 2.09,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...é.\nNon conformité :\nGamma GT 32 U/l 32 U/l\nDoublon U/l\nPhosphatase alcaline 52 U/l\nNon conformité :\nCalcium 2,09 mmol/l 2,14 mmol/l 2,14 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nChlore 103 mmol/l 100 mmol/l 96..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.1",
"valeur_num": 10.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...ies 3,09 10.12/l (t/l) 3,42 10.12/l (t/l) 3,48 10.12/l (t/l)\nDoublon 10.12/l (t/l)\nNon conformité :\nHémoglobine 10,1 g/dl 11,0 g/dl 10,9 g/dl\nDoublon g/dl\nNon conformité :\nVGM 91,9 fl 91,2 fl 91,4 fl\nDoublon fl..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "91.9",
"valeur_num": 91.9,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...12/l (t/l)\nNon conformité :\nHémoglobine 10,1 g/dl 11,0 g/dl 10,9 g/dl\nDoublon g/dl\nNon conformité :\nVGM 91,9 fl 91,2 fl 91,4 fl\nDoublon fl\nNon conformité :\nTCMH 32,7 pg 32,2 pg 31,3 pg\nDoublon pg\nNon con..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "143",
"valeur_num": 143.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...SM/l\nNon conformité :\nPhosphore 0,84 mmol/l 0,79 mmol/l 0,87 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nPlaquettes 143 10.9/l 168 10.9/l 152 10.9/l\nDoublon 10.9/l\nProtéines 56 g/l\nRéserve alcaline 30 mmol/l\nValidat..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "3.18",
"valeur_num": 3.18,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...n mmol/l\nLDH 812 U/l 922 U/l\nNon conformité :\nMagnésium 0,65 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nLeucocytes 3,18 10.9/l 3,70 10.9/l 4,00 10.9/l\nDoublon 10.9/l\nNon conformité :\nHématies 3,09 10.12/l (t/l) 3,4..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "60",
"valeur_num": 60.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...l\nNon conformité :\nChlore 103 mmol/l 100 mmol/l 96 mmol/l 97 mmol/l\nDoublon mmol/l\nNon conformité :\nCréatinine 60 µmol/l 65 µmol/l 65 µmol/l\nDoublon µmol/l\nNon conformité :\nCRP 6 mg/l\nDoublon mg/l\nCompte-rendu..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "5.0",
"valeur_num": 5.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...GUILLEMAUD\nTrou anionique 8\nTCA 19,8 secondes\nTCA ratio 0,65\nTP 117 %\nTemps de Quick 10,3 secondes\nUrée 5,0 mmol/l\nNon conformité :\nVolume plaquettaire moyen En cours fl 8,9 fl 8,9 fl\nDoublon fl\nPatient:..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.20",
"valeur_num": 1.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...e irradiée.\nBien confraternellement. Dr CHICART Marine\nTECHNIQUE : Patiente de 68.0 kg pour 150 cm. Glycémie : 1.20 g /l\nExamen réalisé -28043195 minutes après injection IV de 138.2 MBq de 18 FDG (GLUCOTEP :..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5.2",
"valeur_num": 5.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...e irradiée.\nBien confraternellement. Dr CHICART Marine\nTECHNIQUE : Patiente de 68.0 kg pour 150 cm. Glycémie : 1.20 g /l\nExamen réalisé -28043195 minutes après injection IV de 138.2 MBq de 18 FDG (GLUCOTEP :..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n24/04/2023\nENVIRONNEMENT Signé - à 10h Normal Loan FRIAS\n20:37\nPATIENT\nLIT : REFECTION 24/04/2023\nS..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Ostéolyse' (M89.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Tassement vertébral' (M48.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP R59.9 confiance high→low — DP problématique : adénopathie est un symptôme, non un diagnostic principal. Doit être secondaire au lymphome (C83.9). Aucune preuve biologique directe (pas de dosage lymphocytaire, pas d'imagerie décrite). À reclasser en DAS ou supprimer si redondant avec C83.9.",
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — Dyslipidémie mentionnée comme diagnostic initial. IMC 29.76 compatible. Cependant, aucun bilan lipidique fourni (cholestérol, triglycérides). Codage justifié mais preuve biologique manquante.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→low — Dyspnée mentionnée mais justification faible : glycémie élevée n'explique pas dyspnée. Lien causal non établi. Preuve insuffisante. À supprimer ou justifier par imagerie pulmonaire (nodules ?).",
"QC: DAS T98.1 confiance medium→high — Code T98.1 = 'Autres atteintes' est un fourre-tout inapproprié. Les diagnostics listés (ostéolyse, tassement, nodules) sont déjà codés spécifiquement. Redondance majeure. SUPPRESSION RECOMMANDÉE.",
"QC: DAS T98.1 (Autres atteintes) à reconsidérer — Code T98.1 = 'Autres atteintes' est un fourre-tout inapproprié. Les diagnostics listés (ostéolyse, tassement, nodules) sont déjà codés spécifiquement. Redondance majeure. SUPPRESSION RECOMMANDÉE.",
"QC: DAS M89.5 confiance high→medium — Ostéolyse codée. Cohérent avec lymphome et traitement antalgique. Cependant, aucune imagerie osseuse décrite (scanner, TEP). Preuve clinique indirecte (douleur + oxycodone). Acceptable mais preuve radiologique souhaitable.",
"QC: DAS M54.2 confiance high→low — M54.2 = cervicalgie. Diagnostic vague 'cervicale' insuffisant. Conflit avec M48.5 (tassement vertébral) : si tassement cervical, coder M48.52 (cervical) plutôt que M54.2. À clarifier : tassement cervical ou dorsal ?",
"QC: DAS R65.9 confiance high→low — SIRS codé mais justification mentionne 'infection et cholécystite' : aucune cholécystite dans le dossier fourni. CRP 163 (vs 5 en biologie actuelle) : données incohérentes/datées ? À clarifier. Si SIRS confirmé, nécessite 2+ critères (fièvre, FC, FR, GB) : seule CRP mentionnée.",
"QC: DAS M48.5 confiance high→medium — Tassement vertébral codé. Cohérent avec ostéolyse et lymphome. MAIS : M48.5 est trop vague. Nécessite spécification : M48.50 (site non précisé), M48.51 (cervical), M48.52 (thoracique), M48.53 (lombaire). À préciser avec imagerie.",
"QC: DAS C34.9 confiance high→low — C34.9 = cancer du poumon, SAI. ERREUR MAJEURE : nodules pulmonaires ≠ cancer pulmonaire primitif. Si nodules = métastases du lymphome, coder comme extension (C83.9 avec métastases). Si nodules bénins/indéterminés, coder R91.8 (anomalie radiologique). C34.9 est INAPPROPRIÉ.",
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Incohérence biologique majeure - CRP 5 vs 163-170 mg/L, Hb 11.0 vs 7.1 g/dL, plaquettes normales vs 10-20 G/L. Données de PLUSIEURS séjours mélangées ? À clarifier IMMÉDIATEMENT.",
"QC: 🔴 DIAGNOSTIC PRINCIPAL PROBLÉMATIQUE : R59.9 (adénopathie) ne doit pas être DP. Le DP doit être C83.9 (lymphome) ou autre diagnostic principal. Adénopathie = symptôme du lymphome.",
"QC: 🔴 REDONDANCE MAJEURE : T98.1 (fourre-tout) + codes spécifiques (M89.5, M48.5, C34.9, C83.9) = codage inefficace. Supprimer T98.1.",
"QC: 🔴 ERREUR DE CODAGE : C34.9 (cancer poumon) pour 'nodules pulmonaires' est INCORRECT. Nodules = métastases du lymphome (extension C83.9) ou anomalie radiologique (R91.8), pas cancer primitif.",
"QC: ⚠️ MANQUE DE PREUVES : Aucune confirmation histologique/biopsie du lymphome mentionnée. Aucune imagerie (scanner, TEP) décrite. Codage basé sur symptômes indirects.",
"QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : M48.5 (tassement) et M54.2 (cervicalgie) non précisés anatomiquement. Nécessite localisation (cervical/thoracique/lombaire).",
"QC: ⚠️ JUSTIFICATION FANTÔME : R65.9 (SIRS) mentionne 'cholécystite' absente du dossier. Données obsolètes ou d'un autre patient ?",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE TEMPORELLE : Données biologiques semblent provenir de plusieurs séjours (Court Séjour Gériatrique 3 mentionné). À clarifier : quel séjour est codé ?",
"R-code R59.9 en DP avec alternative non-R → REVIEW (R5)",
"9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Sciatique' (M54.3) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Épanchement pleural' (J90) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Leucopénie' (D70) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS E78.5 confiance high→low — AUCUNE preuve biologique de dyslipidémie dans le dossier (pas de cholestérol, triglycérides). Diagnostic mentionné mais non documenté. À supprimer ou demander clarification.",
"QC: DAS R13 confiance high→low — Dysphagie mentionnée mais AUCUNE preuve clinique (pas d'examen ORL, pas de contexte d'AVC, pas de trouble de déglutition documenté). À supprimer.",
"QC: DAS R06.0 confiance high→low — Dyspnée mentionnée mais AUCUNE preuve clinique (pas de SpO2, pas de contexte respiratoire). Justification faible. À supprimer ou clarifier.",
"QC: DAS T98.1 confiance medium→high — Code T98.1 est inapproprié (séquelles de brûlures). Les diagnostics listés (ostéolyse, tassement, nodules) ont leurs propres codes. REDONDANT et INCORRECT.",
"QC: DAS T98.1 (Autres atteintes) à reconsidérer — Code T98.1 est inapproprié (séquelles de brûlures). Les diagnostics listés (ostéolyse, tassement, nodules) ont leurs propres codes. REDONDANT et INCORRECT.",
"QC: DAS C83.9 confiance medium→high — Lymphome diffus à grandes cellules B documenté. Code approprié. Cohérent avec adénopathies et anémie.",
"QC: DAS M89.5 confiance high→medium — Ostéolyse mentionnée en contexte de lymphome. Justifié mais nécessiterait localisation précise (M89.50-59).",
"QC: DAS M54.2 confiance high→low — M54.2 = cervicalgie. Mentionné mais AUCUNE preuve clinique (pas d'examen, pas de contexte). À supprimer ou clarifier.",
"QC: DAS R65.9 confiance high→medium — SIRS mentionné mais CRP 6 mg/L est MINEURE (N: 0-5). Leucocytes 3.18 = LEUCOPÉNIE, non leucocytose. Justification incohérente. À clarifier.",
"QC: DAS M54.8 confiance high→low — Dorsalgie mentionnée mais AUCUNE preuve clinique. Justification basée sur âge/obésité insuffisante. À supprimer ou clarifier.",
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Z09.1 = surveillance post-traitement de méningite/encéphalite. Céphalées ≠ méningite. Aucune preuve de méningite à entérovirus. Code INCORRECT.",
"QC: DAS M54.3 confiance high→low — Sciatique mentionnée mais AUCUNE preuve clinique (pas d'examen neurologique, pas de contexte). À supprimer ou clarifier.",
"QC: DAS J90 confiance high→low — Épanchement pleural mentionné mais AUCUNE preuve clinique (pas d'imagerie, pas de contexte). À supprimer ou clarifier.",
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Z03.8 = observation pour suspicion d'infection (diagnostic exclu). Si infection confirmée, elle doit être codée spécifiquement (J18.9 pour pneumonie). REDONDANT et INCORRECT.",
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Anémie confirmée (Hb 11.0 et 10.1 [N: 12-17]). Code approprié. Cohérent avec lymphome et chimiothérapie.",
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — Plaquettes 143 [N: 150-400] = légère thrombopénie. Justification par 'plaquettes 216' est CONTRADICTOIRE (216 est NORMAL). À clarifier avec valeurs exactes.",
"QC: 🔴 ERREUR MAJEURE : Code Z09.1 (surveillance post-méningite) utilisé pour 'céphalées' sans preuve de méningite. À SUPPRIMER.",
"QC: 🔴 ERREUR MAJEURE : Code T98.1 (séquelles de brûlures) utilisé pour 'autres atteintes'. Inapproprié et redondant. À SUPPRIMER.",
"QC: 🔴 ERREUR MAJEURE : Code Z03.8 (observation pour suspicion) utilisé alors que l'infection est confirmée. À SUPPRIMER ou remplacer par code spécifique.",
"QC: 🟠 INCOHÉRENCE : Justification de D69.6 cite 'plaquettes 216' (NORMAL) alors que dossier montre 143 (ANORMAL). Vér",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 31.733)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.04 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS T98.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS C83.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS R11 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[20]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[21]: DAS E87.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[24]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel"
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"titre": "le désaccord porte sur la facturation du séjour : Séjour en rapport avec un essai clinique",
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que suite à des recherches sur le traitement VALYM (TOSYLATE DE VALEMETOSTAT) ORPHANET : étude de phase II. Non retrouvé sur la base des données publiques des médicaments Sur le site internet du CH côte basque : essais ouverts lymphomes VALYM : lymphome folliculaire et de la zone marginale en rechute ou réfractaire après au moins 2 lignes. RSS injustifié, essai clinique à la charge du laboratoire.",
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la facturation du séjour hospitalier en considérant qu'il est principalement lié à la participation du patient à un essai clinique (VALYM - tosylate de valemetostat) pour un lymphome, et que les coûts devraient être pris en charge par le laboratoire pharmaceutique. L'UCR confirme cette analyse, estimant que le séjour est avant tout lié à l'essai clinique.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner la participation du patient à un essai clinique (VALYM) pour un lymphome diffus à grandes cellules. Le traitement VALACICLOVIR [TRT-9] peut effectivement être lié à la prophylaxie ou au traitement des effets secondaires d'une chimiothérapie ou d'un essai clinique. La présence d'un diagnostic de lymphome [DAS-5] est un élément central de l'affaire.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le séjour hospitalier n'est pas uniquement motivé par la participation à l'essai clinique, mais par la prise en charge globale d'un patient âgé présentant de nombreuses comorbidités et des complications nécessitant une hospitalisation. \n- Le diagnostic principal (DP) n'est pas directement lié à l'essai clinique, mais reflète l'état de santé général du patient. L'obésité [DP] est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies et a un impact sur la prise en charge globale du patient.\n- Les nombreux diagnostics associés (DAS) témoignent de la complexité clinique du patient et de la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire. La présence d'hypertension [DAS-1], de dyslipidémie [DAS-2], de dyspnée [DAS-3], d'ostéolyse [DAS-6], de tassements vertébraux [DAS-9], d'anémie [DAS-11], d'adénopathies [DAS-12], de dysphagie [DAS-13], d'hypokaliémie [DAS-14], de nausées et vomissements [DAS-15], de douleurs dorsales [DAS-16], d'épanchement pleural [DAS-20], d'infections [DAS-21], d'hyponatrémie [DAS-22], de thrombopénie [DAS-23], de leucopénie [DAS-24] et d'hypoglycémie [DAS-25] démontrent la multiplicité des problèmes de santé du patient.\n- La chimiothérapie [DAS-19] est un traitement lourd qui peut entraîner de nombreuses complications, nécessitant une surveillance étroite et une prise en charge adaptée.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [DP] [diagnostic] E66.04 — Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal → L'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies et influence la prise en charge globale du patient.\n- [DAS-1] [diagnostic] I10 — Hypertension essentielle (primitive) → L'hypertension artérielle est une comorbidité fréquente chez les patients âgés et nécessite une prise en charge médicale.\n- [DAS-2] [diagnostic] E78.5 — Hyperlipidémie, sans précision → L'hyperlipidémie est une comorbidité fréquente et un facteur de risque cardiovasculaire.\n- [DAS-3] [diagnostic] R06.0 — Dyspnée → La dyspnée est un symptôme qui peut être lié à de nombreuses pathologies, notamment cardiaques ou pulmonaires.\n- [DAS-5] [diagnostic] C83.9 — Lymphome (diffus) non folliculaire, sans précision → Le lymphome est la pathologie principale nécessitant une prise en charge oncologique.\n- [BIO-3] [biologie] Hémoglobine: 11.0 — BAS (norme 12-17) → L'anémie est une complication fréquente de la chimiothérapie et du lymphome, nécessitant une prise en charge médicale.\n- [BIO-12] [biologie] Hémoglobine: 10.1 — BAS (norme 12-17) → L'aggravation de l'anémie pendant le séjour témoigne de la nécessité d'une surveillance et d'une prise en charge médicale.\n- [BIO-15] [biologie] Leucocytes: 3.18 — BAS (norme 4-10) → La leucopénie est un effet secondaire fréquent de la chimiothérapie et peut augmenter le risque d'infection.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans tenir compte de l'ensemble des données cliniques disponibles. \n- Les résultats biologiques complets montrent une anémie significative (Hémoglobine à 11.0 puis 10.1) [BIO-3, BIO-12], une thrombopénie (Plaquettes à 143) [BIO-14] et une leucopénie (Leucocytes à 3.18) [BIO-15], qui sont des complications potentielles de la chimiothérapie et du lymphome, nécessitant une prise en charge médicale.\n- La présence d'une hypokaliémie (Potassium à 2.9) [BIO-8] et d'une hyponatrémie (Sodium à 134) [BIO-7] nécessite une correction électrolytique et une surveillance étroite.\n- Les traitements prescrits (AMLOR, PREDNISONE, ATENOLOL, ATORVASTATINE, OMEPRAZOLE, BACTRIM FORTE, VALACICLOVIR, LEDERFOLINE) [TRT-1 à TRT-10] témoignent de la complexité de la prise en charge médicale du patient et de la nécessité d'une hospitalisation.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le Guide Méthodologique ne prévoit pas que la participation à un essai clinique exclue automatiquement la prise en charge des comorbidités et des complications associées. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 74] stipule que les diagnostics associés significatifs sont ceux qui constituent « un problème de santé distinct supplémentaire » ou « une complication de la morbidité principale ».\n- L'interprétation restrictive de l'UCR ne tient pas compte de la complexité clinique du patient et de la nécessité d'une prise en charge globale. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71] précise que le diagnostic principal est celui qui a motivé l'admission du patient et qui a été pris en charge pendant le séjour.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.74] Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP… et constituant : un problème de santé distinct supplémentaire ; ou une complication de la morbidité principale ; ou une complication du traitement de la morbidité principale.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la participation du patient à un essai clinique (C83.9 — Lymphome (diffus) non folliculaire, sans précision) soit reconnue, le codage initial (E66.04 — Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal) est justifié par la complexité clinique du patient, la multiplicité des comorbidités et des complications, et la nécessité d'une prise en charge globale. Les éléments complémentaires (biologie, traitements) que la CPAM n'avait pas démontrent que le séjour hospitalier n'était pas uniquement lié à l'essai clinique, mais à la prise en charge d'un patient fragile et pluripathologique.",
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"analyse_contestation": "La CPAM conteste la facturation du séjour hospitalier en considérant qu'il est principalement lié à la participation du patient à un essai clinique (VALYM - tosylate de valemetostat) pour un lymphome, et que les coûts devraient être pris en charge par le laboratoire pharmaceutique. L'UCR confirme cette analyse, estimant que le séjour est avant tout lié à l'essai clinique.",
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner la participation du patient à un essai clinique (VALYM) pour un lymphome diffus à grandes cellules. Le traitement VALACICLOVIR [TRT-9] peut effectivement être lié à la prophylaxie ou au traitement des effets secondaires d'une chimiothérapie ou d'un essai clinique. La présence d'un diagnostic de lymphome [DAS-5] est un élément central de l'affaire.",
"contre_arguments_medicaux": "- Le séjour hospitalier n'est pas uniquement motivé par la participation à l'essai clinique, mais par la prise en charge globale d'un patient âgé présentant de nombreuses comorbidités et des complications nécessitant une hospitalisation. \n- Le diagnostic principal (DP) n'est pas directement lié à l'essai clinique, mais reflète l'état de santé général du patient. L'obésité [DP] est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies et a un impact sur la prise en charge globale du patient.\n- Les nombreux diagnostics associés (DAS) témoignent de la complexité clinique du patient et de la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire. La présence d'hypertension [DAS-1], de dyslipidémie [DAS-2], de dyspnée [DAS-3], d'ostéolyse [DAS-6], de tassements vertébraux [DAS-9], d'anémie [DAS-11], d'adénopathies [DAS-12], de dysphagie [DAS-13], d'hypokaliémie [DAS-14], de nausées et vomissements [DAS-15], de douleurs dorsales [DAS-16], d'épanchement pleural [DAS-20], d'infections [DAS-21], d'hyponatrémie [DAS-22], de thrombopénie [DAS-23], de leucopénie [DAS-24] et d'hypoglycémie [DAS-25] démontrent la multiplicité des problèmes de santé du patient.\n- La chimiothérapie [DAS-19] est un traitement lourd qui peut entraîner de nombreuses complications, nécessitant une surveillance étroite et une prise en charge adaptée.",
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"conclusion": "En conclusion, bien que la participation du patient à un essai clinique (C83.9 — Lymphome (diffus) non folliculaire, sans précision) soit reconnue, le codage initial (E66.04 — Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal) est justifié par la complexité clinique du patient, la multiplicité des comorbidités et des complications, et la nécessité d'une prise en charge globale. Les éléments complémentaires (biologie, traitements) que la CPAM n'avait pas démontrent que le séjour hospitalier n'était pas uniquement lié à l'essai clinique, mais à la prise en charge d'un patient fragile et pluripathologique."
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"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe schéma "
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"extrait": "chapitre V) ;\n2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée\n• L’établissement de santé demandeur doit associer Z75.80 Personne adressée dans un\nautre établissemen"
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