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59 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"date_entree": "23/12/2023",
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"date_sortie": "24/12/2023",
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"duree_sejour": 1,
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"imc": 41.522,
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"poids": 120.0,
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"taille": 170.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 41.522)",
|
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"cim10_suggestion": "E66.06",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
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"justification": "Obésité due à un excès calorique avec un IMC entre 40 et 50 kg/m², correspondant précisément à l'IMC du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité, avec un IMC de 41.522, est une condition médicale caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, certains cancers et une diminution de l'espérance de vie. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.06, E66.07, E66.17, E66.26, E66.27, E66.86, E66.87, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.06 car l'IMC du patient (41.522) se situe entre 40 et 50 kg/m². Les autres codes sont soit moins précis (E66.97), soit concernent des IMC supérieurs à 50 (E66.07, E66.17, E66.26, E66.27, E66.87), soit concernent des obésités spécifiques (médicamenteuses ou avec hypoventilation alvéolaire) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique (E66.17, E66.26).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité, avec un IMC élevé, est un facteur de risque important pour de nombreuses complications et peut nécessiter une prise en charge spécifique (adaptation des traitements, surveillance accrue).",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.97",
|
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"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
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"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.26",
|
||
"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
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"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 997,
|
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"code": "E66",
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"extrait": "109 Obésité → E66"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.27",
|
||
"extrait": "E66.27 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
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"code": "E66.86",
|
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"extrait": "E66.86 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40\nkg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
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"code": "E66.17",
|
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"extrait": "E66.17 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "IMC de 41.522",
|
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"interpretation": "L'IMC élevé confirme le diagnostic d'obésité et permet de choisir le code le plus spécifique."
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex"
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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|
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"texte": "Stéatose hépatique",
|
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"cim10_suggestion": "K76.0",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K76.0",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour la stéatose hépatique, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa stéatose hépatique est une accumulation anormale de graisses dans les cellules du foie. Elle peut être asymptomatique ou entraîner des complications comme une inflammation (stéatohépatite) ou une fibrose. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K76.3, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K76.0 (Stéatose hépatique) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes concernent des complications (fibrose, sclérose, infarctus, péliose) ou d'autres pathologies hépatiques (maladie toxique, insuffisance chronique) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le contexte clinique. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La stéatose hépatique, bien que non principale, est un élément contributif à la prise en charge globale du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
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"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
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"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.3",
|
||
"extrait": "K76.3 Infarctus hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Stéatose hépatique'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
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"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique fournie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 correspond à une cholécystite *chronique*, ce qui est incompatible avec la description 'aigue'. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, information non spécifiée dans le diagnostic. K80.0 est un candidat pertinent mais moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes telles que l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, la gangrène et l'empyème.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP approprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.5",
|
||
"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un éventuel calcul",
|
||
"interpretation": "Confirme l'inflammation de la vésicule biliaire et peut identifier une cause (calcul)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
||
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...uis 24h en épigastrique avec frissons, hyperleucocytose et bilan hépatique no\nscannographique d’une cholécystite aigue lithiasique, sans dilatation des voies biliaires intra ou extra hépatiqu\nIndication de cholécystect..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholecystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "K81.9",
|
||
"reason": "Code générique K81.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie K81 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Cholecystite sans précision, correspondant au diagnostic initial et respectant l'absence de spécification.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Elle peut être aiguë ou chronique, et souvent associée à la présence de calculs biliaires (cholélithiase).\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Cholecystite\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique) ni la présence de calculs. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholecystite sans précision) sont donc des options. K81.9 est le code le plus approprié car il reflète le manque de spécificité du diagnostic initial. Les codes K80.x impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'absence de précision nécessite le code le plus général possible, tout en restant pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.1",
|
||
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nucléaires.\nLe reste de la paroi est souvent œdémateux.\nPas de suspicion de malignité.\nCONCLUSION :\nCHOLECYSTITE SUBAIGUE LITHIASIQUE.\nDr. Michael TARIS\nAdicap : Validé électroniquement le 02/01/2024 08:43\nS.E.L...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 13 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 2,82\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=183.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=183.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "O86.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "O86.0",
|
||
"justification": "Infection postopératoire, sans précision sur le type de chirurgie, mais le code O86.0 est le plus spécifique pour une infection de plaie chirurgicale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par des signes locaux (rougeur, douleur, écoulement) ou généraux (fièvre, syndrome inflammatoire). La sévérité peut varier en fonction du site de l'infection et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, O86, O23.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est le plus pertinent car il englobe spécifiquement les infections postopératoires. Les autres codes concernent des infections liées à des prothèses (T83.5, T84.6), des infections urinaires pendant la grossesse (O23, O23.2, O23.4) ou des infections puerpérales plus générales (O86, O86.3). Le contexte clinique ne mentionne pas de grossesse ou de prothèse. Le code T81.4 est déjà codé, il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection postopératoire répond à ce critère, nécessitant souvent des antibiotiques, des pansements, et une surveillance accrue.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection postopératoire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'infection survenue après une intervention chirurgicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie possiblement liée à l'infection et à l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 7 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Numération leucocytaire dans la normale, mais peut être un signe précoce d'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë, sans précision. En l'absence d'un code spécifique pour l'hépatite post-opératoire, ce code est le plus approprié pour refléter l'atteinte hépatique aiguë observée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite post-opératoire se manifeste par une inflammation du foie survenant après une intervention chirurgicale. Elle se traduit par une élévation des transaminases (ASAT et ALAT) et peut être liée à divers facteurs tels que l'ischémie hépatique, la toxicité médicamenteuse ou une réaction inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nB17.2, K75.4, B17.1, K70.1, K75.2, B15.0, B16, O26.6, K73.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code B17.2 (Hépatite aiguë E) est inapproprié car il spécifie une hépatite virale E, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes K75.4 (Hépatite auto-immune), K70.1 (Hépatite alcoolique) et K73.9 (Hépatite chronique) ne correspondent pas à la description 'post-opératoire'. K75.2 (Hépatite réactive non spécifique) est trop vague. B15.0, B16, B17.1 et B19.0 concernent des hépatites virales spécifiques ou avec coma hépatique, ce qui n'est pas le cas ici. Aucun code ne décrit spécifiquement une hépatite post-opératoire dans le CIM-10. Le code K71.8 (Hépatite post-opératoire) est déjà codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus précis. L'hépatite post-opératoire est une réaction inflammatoire du foie suite à une intervention chirurgicale, et l'élévation des transaminases suggère une atteinte hépatique aiguë. En l'absence d'un code spécifique, on peut considérer une hépatite aiguë non spécifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite post-opératoire, même non spécifiée, justifie une surveillance et potentiellement un traitement, donc elle peut être codée comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.2",
|
||
"extrait": "K75.2 Hépatite réactive non spécifique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O26.6",
|
||
"extrait": "O26.6 Affections hépatiques au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la\npuerpéralité\nCholestase (intrahépatique) au cours de la grossesse\nCholestase obstétricale\nÀ l'exclusion de :syndrome hé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K73.9",
|
||
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 73 [N: 0-40] (↑), ALAT 54 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite post-opératoire",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique d'une inflammation du foie survenue après une intervention chirurgicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...cystique restant par un ou deux clips (HEMOLOCK 5) Se\ncystique entre un ou deux clips (HEMOLOCK 5). Cholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule d\nintroduit par le trocart de 10 mm.\nVérification du lit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "73",
|
||
"valeur_num": 73.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...mme ( Na, K, CL, créat, Jean Christien\n22/01/2024 10:40\nglucose ) RANDRIANASOLONIAINA\nTransaminases ASAT + ALAT sang Jean Christien\n22/01/2024 10:40\n( dosage ) RANDRIANASOLONIAINA\nJean Christien\n22/01/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "54",
|
||
"valeur_num": 54.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...a, K, CL, créat, Jean Christien\n22/01/2024 10:40\nglucose ) RANDRIANASOLONIAINA\nTransaminases ASAT + ALAT sang Jean Christien\n22/01/2024 10:40\n( dosage ) RANDRIANASOLONIAINA\nJean Christien\n22/01/2024 10:40..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...ponction\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,8 g/dl\nVGM 88,9 fl\nTCMH 29,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 183 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Lucie DECOEUR Dr Lucie DECOEUR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nExamen direct En cours\nNon réalisable (bile) /\nLeucocytes 8,39 10.9/l\nmm3\nNature du prél..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ucasienne\nGamma GT 37 U/l\nPhosphatase alcaline 47 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n83 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 72 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact231223205209-1.pdf\nCompte-rendu labo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.8",
|
||
"valeur_num": 12.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": ".../\nLeucocytes 8,39 10.9/l\nmm3\nNature du prélèvement Liquide de ponction\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,8 g/dl\nVGM 88,9 fl\nTCMH 29,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 183 10.9/l\nValidatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.9",
|
||
"valeur_num": 88.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...9/l\nmm3\nNature du prélèvement Liquide de ponction\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,8 g/dl\nVGM 88,9 fl\nTCMH 29,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nPlaquettes 183 10.9/l\nValidation et diffusion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "183",
|
||
"valeur_num": 183.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ASOLONIAINA\nJean Christien\n22/01/2024 10:40 Num +Formule +Plaq\nRANDRIANASOLONIAINA\n24/12/2023 11:04 Plaquettes ( seules ) Camille JOUMAA\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Q..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.39",
|
||
"valeur_num": 8.39,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...istribution des\n13,4 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nExamen direct En cours\nNon réalisable (bile) /\nLeucocytes 8,39 10.9/l\nmm3\nNature du prélèvement Liquide de ponction\nHématies 4,40 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "72",
|
||
"valeur_num": 72.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...23\n24/12/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Grégoire LEONARD\n05:57\n24/12/2023\n24/12/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Grégoire LEONARD\n05:57\nPièce opératoire ( Atlantic- Jean Christien 23/12/2023\n2..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...METTRE 15:16 ABADIE\nBRACELET 23/12/2023 Dylan\nRéalisé - à 08h Normal\nIDENTIFICATION 15:16 ABADIE\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 23/12/2023 Dylan\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 15:16 ABADIE\nPATIENT\nHABILLAGE :..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS K76.0 confiance high→medium — Le code K76.0 est le code le plus spécifique pour la stéatose hépatique selon la CIM-10. La justification est correcte. Cependant, il serait idéal d'avoir plus de détails sur la stéatose hépatique (par exemple, si elle est non alcoolique, si elle est associée à d'autres pathologies). Sans informations supplémentaires, K76.0 est approprié, mais une précision supplémentaire pourrait être envisagée si disponible dans le dossier.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est mentionné comme 'Non précisé'. Il est crucial d'avoir accès au dossier clinique complet pour une validation plus précise et exhaustive du codage. L'absence de dossier limite la confiance dans la validation.",
|
||
"QC: Bien que K76.0 soit le code le plus spécifique pour la stéatose hépatique, il serait bénéfique d'identifier la cause de la stéatose (ex: NAFLD, alcoolique, médicamenteuse) si cette information est disponible dans le dossier clinique. Cela permettrait un codage plus précis et une meilleure prise en charge du patient.",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Lithiase de la vésicule biliaire' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Inflammation chronique de la vésicule biliaire' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"QC: DP K81.9 confiance high→low — Le code K81.9 (Cholecystite, non précisée) est trop général. Sans dossier clinique, il est impossible de déterminer la nature exacte de la cholécystite (aiguë, chronique, lithiasique, alithiasique, complications...). Il est impératif d'obtenir plus d'informations du dossier clinique pour choisir un code plus précis. Si aucune information supplémentaire n'est disponible, il faudrait envisager un code plus général comme K81.1 (Cholecystite aiguë) ou K81.8 (Autres formes spécifiées de cholécystite) selon le contexte clinique.",
|
||
"QC: L'absence de dossier clinique rend l'évaluation du codage extrêmement difficile. Un codage précis nécessite une revue approfondie du dossier médical.",
|
||
"QC: Le code K81.9 est un code de dernier recours. Il est crucial de rechercher des informations plus spécifiques dans le dossier clinique pour un codage plus précis et conforme aux directives PMSI.",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholecystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — La justification mentionne une imagerie, mais aucune information précise n'est fournie dans le dossier. La CRP est élevée, ce qui suggère une inflammation, mais ne confirme pas une cholécystite aiguë. Il faudrait vérifier le type d'imagerie et ses résultats pour confirmer ce diagnostic. Un code plus général comme K30.0 (Douleur abdominale) pourrait être plus approprié en l'absence de confirmation.",
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"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est légèrement élevée (72, dans une fourchette de 50-120), ce qui ne suffit pas à diagnostiquer une insuffisance rénale. L'infection peut influencer la créatinine, mais ne justifie pas ce code. La durée de séjour de 3 jours est incorrecte (le dossier indique 1 jour).",
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"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Redondant avec le code 1. La justification est incohérente (mentionne une infection, mais ne précise pas le lien avec la cholécystite). Les valeurs de potassium et de leucocytes ne sont pas suffisamment significatives pour justifier ce diagnostic.",
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"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve de fibrose hépatique dans le dossier. Les valeurs d'ASAT et d'ALAT sont légèrement élevées, mais peuvent être dues à d'autres causes (obésité, infection). L'absence de mention de cirrhose ou de sclérose ne justifie pas ce code. Les tests B16 et B171 ne sont pas mentionnés dans le dossier.",
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"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Les plaquettes sont dans la fourchette haute de la normale (183, dans une fourchette de 150-400). Le diagnostic de thrombopénie n'est pas confirmé. L'hémoglobine basse peut être liée à d'autres facteurs.",
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"QC: DAS O86.0 confiance high→medium — Le code est approprié si une infection postopératoire est confirmée. Il faudrait vérifier si une intervention chirurgicale a eu lieu et si l'infection est liée à cette intervention.",
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"QC: DAS B17.9 confiance medium→high — Il n'y a aucune preuve d'hépatite post-opératoire dans le dossier. Les valeurs d'ASAT et d'ALAT élevées peuvent être liées à d'autres causes (obésité, infection). Ce code est inapproprié en l'absence de diagnostic confirmé.",
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"QC: DAS B17.9 (Hépatite post-opératoire) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve d'hépatite post-opératoire dans le dossier. Les valeurs d'ASAT et d'ALAT élevées peuvent être liées à d'autres causes (obésité, infection). Ce code est inapproprié en l'absence de diagnostic confirmé.",
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"QC: Le dossier clinique manque de détails importants pour justifier certains diagnostics. Une imagerie plus précise et des informations sur les interventions chirurgicales seraient nécessaires.",
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"QC: Il y a des redondances et des incohérences dans le codage. Vérifier la cohérence des informations et utiliser les codes les plus spécifiques possibles.",
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"QC: La durée de séjour indiquée dans le dossier (1 jour) ne correspond pas à celle mentionnée dans la justification du code N19 (3 jours).",
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"QC: Les tests B16 et B171 ne sont pas mentionnés dans le dossier, mais sont utilisés pour justifier le code K74.0. Vérifier la présence de ces tests dans le dossier.",
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"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.06 (Obésité (IMC 41.522)) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
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"DECISIONS[FINAL]: 4 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostic_principal E66.06 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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"DECISION: diagnostics_associes[2] K81.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
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"DECISION: diagnostics_associes[5] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
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||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=183.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite."
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||
],
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||
"source_files": [
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||
"CRO 23246490.pdf",
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||
"anapath 55_23246490.pdf",
|
||
"trackare-03003439-23246490_03003439_23246490.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "C",
|
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"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10C??3",
|
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"cma_count": 1,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
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"metrics": {
|
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"das_total": 8,
|
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"das_active": 6,
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"das_excluded": 2,
|
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"das_removed": 1,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
|
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"actes_total": 2,
|
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"actes_with_code": 2,
|
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"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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||
],
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
|
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}
|
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} |