686 lines
33 KiB
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{
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"source_file": "CRO-23044882.pdf",
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"sejour": {
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique fournie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 correspond à une cholécystite *chronique*, ce qui est incompatible avec la description 'aigue'. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, information non spécifiée dans le diagnostic. K80.0 est un candidat pertinent mais moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes telles que l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, la gangrène et l'empyème.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP approprié.",
|
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"sources_rag": [
|
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"document": "cim10",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
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"document": "cim10",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
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"document": "cim10",
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"page": 230,
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|
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
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"document": "cim10",
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"page": 94,
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
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},
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 995,
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 984,
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"code": "A00",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 987,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
|
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"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
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|
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{
|
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"type": "imagerie",
|
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"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un éventuel calcul",
|
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"interpretation": "Confirme l'inflammation de la vésicule biliaire et peut identifier une cause (calcul)."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
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"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
|
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|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
|
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...RAPHIE PER OPERATOIRE\nIndication : patiente transférée de St Jean de luz pour prise en charge d’une cholécystite aigue chez une patie\nantécédents de by pass.\nLe bilan hépatique pré opératoire était perturbé avec une bi..."
|
||
},
|
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"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Cholécystite aigue",
|
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"chosen_code": "K81.0",
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique évoque une cholécystite aiguë.",
|
||
"Les deux candidats 0 et 1 sont identiques et correspondent au motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
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"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte.",
|
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"candidates": [
|
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{
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"term": "Cholécystite aiguë",
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"score": 7.0,
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"section": 3,
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|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
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{
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|
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"term": "Cholécystite aigue",
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 2,
|
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"score": 6.0,
|
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|
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"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
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"index": 2,
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"term": "Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques",
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
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"top1": 7.0,
|
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"top2": 6.0,
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"delta": 1.0,
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"llm": true
|
||
}
|
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"dp_crh_only": {
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Cholécystite aigue",
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"chosen_code": "K81.0",
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique évoque une cholécystite aiguë.",
|
||
"Les deux candidats 0 et 1 sont identiques et correspondent au motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
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"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte.",
|
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"candidates": [
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"term": "Cholécystite aiguë",
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aigue",
|
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|
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|
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|
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|
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"score": 6.0,
|
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|
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"section": 2,
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"confidence": 3,
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
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{
|
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"term": "Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques",
|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 4.0,
|
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|
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
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"top2": 6.0,
|
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|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aigue",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique évoque une cholécystite aiguë.",
|
||
"Les deux candidats 0 et 1 sont identiques et correspondent au motif principal de prise en charge."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus pertinent compte tenu du contexte.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "regex",
|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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|
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"section_strength": 3,
|
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"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aigue",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "edsnlp",
|
||
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|
||
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 6.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques",
|
||
"code": "K80.3",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"crh_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K80.3",
|
||
"justification": "Le code K80.3 (Dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques) correspond précisément à la description clinique et a déjà été codé comme DAS dans le contexte clinique fourni.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques indique un blocage ou une obstruction dans le système biliaire, entraînant une accumulation de bile. Cela peut être dû à diverses causes, notamment des calculs biliaires, des tumeurs, des inflammations ou des sténoses.\n\nCODES CANDIDATS :\nD13.4, D13.5, C24.0, Q44, Q44.5, R93.2\n\nDISCRIMINATION :\nD13.4 et D13.5 sont trop spécifiques au foie et aux voies biliaires, sans indication d'étiologie. C24.0 concerne les tumeurs des voies biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Q44 et Q44.5 concernent les malformations congénitales, qui ne sont pas évoquées dans le contexte clinique. R93.2 est un résultat d'imagerie et ne doit pas être codé en tant que DAS. Le code K80.3 a déjà été codé, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau. Le diagnostic décrit une dilatation, et non une lésion traumatique (S36.1) ou une anomalie de l'ampoule de Vater (D01.5).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dilatation des voies biliaires a nécessité des examens complémentaires (IRM, cholangiographie) et a influencé la prise en charge chirurgicale (cholécystectomie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.2",
|
||
"extrait": "R93.2 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires\nVésicule biliaire exclue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.5",
|
||
"extrait": "Q44.5 Autres malformations congénitales des voies biliaires\nCanal hépatique surnuméraire\nDuplication du canal :\n•biliaire\n•cystique\nMalformation congénitale des voies biliaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du\nfoie\nQ44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire\nQ44.1 A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.5",
|
||
"extrait": "D01.5 Foie, vésicule et voies biliaires\nAmpoule de Vater"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Bili-IRM ne retrouvant pas de calcul de la voie biliaire principale",
|
||
"interpretation": "Confirme la dilatation des voies biliaires sans cause obstructive évidente (calculs)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal motivant des examens complémentaires et influençant la stratégie chirurgicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sage de produit de contraste dans le duodénum.\n- Absence de lacune visualisée dans le cholédoque.\n- Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle mis en évidence.\n- Architecture biliaire modale. Arbre biliaire complet.\n____________..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...turbé avec une bili IRM qui ne retrouvait pas de calcul de la voie bilia\nprincipale.\nProposition de cholécystectomie en semi-urgence et cholangiographie.\nCompte rendu opératoire du 04/03/2023 :\nOpérateur : Docteur M...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "de by pass.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ansférée de St Jean de luz pour prise en charge d’une cholécystite aigue chez une patie\nantécédents de by pass.\nLe bilan hépatique pré opératoire était perturbé avec une bili IRM qui ne retrouvait pas de calcul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le bilan hépatique pré opératoire était perturbé avec une bili IRM qui ne retrouvait pas de calcul de la voie bilia",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...St Jean de luz pour prise en charge d’une cholécystite aigue chez une patie\nantécédents de by pass.\nLe bilan hépatique pré opératoire était perturbé avec une bili IRM qui ne retrouvait pas de calcul de la voie bilia\nprincipale.\nProposition de cholécystectomie en semi-urgence et cholangiographie.\nCompte rendu opéra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "principale.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ue pré opératoire était perturbé avec une bili IRM qui ne retrouvait pas de calcul de la voie bilia\nprincipale.\nProposition de cholécystectomie en semi-urgence et cholangiographie.\nCompte rendu opératoire du 04/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Proposition de cholécystectomie en semi-urgence et cholangiographie.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...toire était perturbé avec une bili IRM qui ne retrouvait pas de calcul de la voie bilia\nprincipale.\nProposition de cholécystectomie en semi-urgence et cholangiographie.\nCompte rendu opératoire du 04/03/2023 :\nOpérateur : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAnesthésiste(s) Doct..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Compte rendu opératoire du 04/03/2023 :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...l de la voie bilia\nprincipale.\nProposition de cholécystectomie en semi-urgence et cholangiographie.\nCompte rendu opératoire du 04/03/2023 :\nOpérateur : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAnesthésiste(s) Docteur T. MOULIN\nAide(s) : L'interne\nInstal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Opérateur : Docteur M. [PATIENT_1]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anesthésiste(s) Docteur [MEDECIN_2](s) : L'interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Installation :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...2023 :\nOpérateur : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAnesthésiste(s) Docteur T. MOULIN\nAide(s) : L'interne\nInstallation :\nSous anesthésie générale. Décubitus dorsal, jambes écartées, bras gauche le long du corps.\nInterven..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sous anesthésie générale. Décubitus dorsal, jambes écartées, bras gauche le long du corps.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...r : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAnesthésiste(s) Docteur T. MOULIN\nAide(s) : L'interne\nInstallation :\nSous anesthésie générale. Décubitus dorsal, jambes écartées, bras gauche le long du corps.\nIntervention :\nOpen-cœlioscopie sus ombilicale.\nMise en place d’un trocart de 10 mm.\nInsufflation à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Intervention :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...lation :\nSous anesthésie générale. Décubitus dorsal, jambes écartées, bras gauche le long du corps.\nIntervention :\nOpen-cœlioscopie sus ombilicale.\nMise en place d’un trocart de 10 mm.\nInsufflation à 12 mmHg.\nMise..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Open-cœlioscopie sus ombilicale.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nesthésie générale. Décubitus dorsal, jambes écartées, bras gauche le long du corps.\nIntervention :\nOpen-cœlioscopie sus ombilicale.\nMise en place d’un trocart de 10 mm.\nInsufflation à 12 mmHg.\nMise en place de 3 trocarts de 5 mm, 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mise en place d’un trocart de 10 mm.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sal, jambes écartées, bras gauche le long du corps.\nIntervention :\nOpen-cœlioscopie sus ombilicale.\nMise en place d’un trocart de 10 mm.\nInsufflation à 12 mmHg.\nMise en place de 3 trocarts de 5 mm, 1 en hypochondre droit, 1 en épigastri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insufflation à 12 mmHg.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...long du corps.\nIntervention :\nOpen-cœlioscopie sus ombilicale.\nMise en place d’un trocart de 10 mm.\nInsufflation à 12 mmHg.\nMise en place de 3 trocarts de 5 mm, 1 en hypochondre droit, 1 en épigastrique et 1 en sous xiphoïd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Observations per-opératoires : la vésicule biliaire est tendue et légèrement inflammatoire.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...en place de 3 trocarts de 5 mm, 1 en hypochondre droit, 1 en épigastrique et 1 en sous xiphoïdien.\nObservations per-opératoires : la vésicule biliaire est tendue et légèrement inflammatoire.\nLa voie biliaire semble dilatée. Le pédicule est peu inflammatoire.\nAbord du triangle de calot par..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "La voie biliaire semble dilatée. Le pédicule est peu inflammatoire.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oïdien.\nObservations per-opératoires : la vésicule biliaire est tendue et légèrement inflammatoire.\nLa voie biliaire semble dilatée. Le pédicule est peu inflammatoire.\nAbord du triangle de calot par le bord postérieur permettant de mettre en évidence le canal cystiqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abord du triangle de calot par le bord postérieur permettant de mettre en évidence le canal cystique et l’artère",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ue et légèrement inflammatoire.\nLa voie biliaire semble dilatée. Le pédicule est peu inflammatoire.\nAbord du triangle de calot par le bord postérieur permettant de mettre en évidence le canal cystique et l’artère\nMise en place d’un clip Hémolock au ras du collet vésiculaire.\nOuverture du canal cystique.\nIntrodu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Mise en place d’un clip [PERSONNE_2] au ras du collet vésiculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ouverture du canal cystique.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...idence le canal cystique et l’artère\nMise en place d’un clip Hémolock au ras du collet vésiculaire.\nOuverture du canal cystique.\nIntroduction du kit à cholangiographie.\nCholangiographie per-opératoire :\n- Bon passage de produit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Introduction du kit à cholangiographie.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...’artère\nMise en place d’un clip Hémolock au ras du collet vésiculaire.\nOuverture du canal cystique.\nIntroduction du kit à cholangiographie.\nCholangiographie per-opératoire :\n- Bon passage de produit de contraste dans le duodénum.\n- Absence..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie per-opératoire :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...au ras du collet vésiculaire.\nOuverture du canal cystique.\nIntroduction du kit à cholangiographie.\nCholangiographie per-opératoire :\n- Bon passage de produit de contraste dans le duodénum.\n- Absence de lacune visualisée dans le chol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bon passage de produit de contraste dans le duodénum.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ture du canal cystique.\nIntroduction du kit à cholangiographie.\nCholangiographie per-opératoire :\n- Bon passage de produit de contraste dans le duodénum.\n- Absence de lacune visualisée dans le cholédoque.\n- Dilatation des voies biliaires intra et extra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Absence de lacune visualisée dans le cholédoque.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...raphie.\nCholangiographie per-opératoire :\n- Bon passage de produit de contraste dans le duodénum.\n- Absence de lacune visualisée dans le cholédoque.\n- Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle mis en évidence.\n- Archite..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle mis en évidence.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...sage de produit de contraste dans le duodénum.\n- Absence de lacune visualisée dans le cholédoque.\n- Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle mis en évidence.\n- Architecture biliaire modale. Arbre biliaire complet.\n___________________________________________..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Architecture biliaire modale. Arbre biliaire complet.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...édoque.\n- Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle mis en évidence.\n- Architecture biliaire modale. Arbre biliaire complet.\n___________________________________________________________________________________________________..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "CROp Epi - MAURILLE, MADELEINE PALERME\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>1 CRO type chirurgie viscérale 07/03/23 08:45 (mod. le 07/03/23 15:00 pa..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques' (K80.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que la dilatation des voies biliaires soit mentionnée, le contexte d'une cholécystectomie et d'une IRM qui ne retrouve pas de calculs suggère une dilatation *possible* et non une dilatation confirmée. Il faudrait vérifier si la dilatation est confirmée par l'intervention ou d'autres examens. Si la dilatation est une conséquence de la cholécystite, elle est implicitement couverte par K81.0. Si elle est indépendante, il faudrait un examen plus approfondi pour déterminer la cause de la dilatation et choisir un code plus précis (ex: K80.1 si colangite, K80.0 si obstruction biliaire non spécifiée).",
|
||
"QC: Vérifier si la dilatation des voies biliaires est confirmée et sa cause. Si elle est une conséquence de la cholécystite, le code K80.3 est redondant.",
|
||
"QC: Le compte rendu opératoire mentionne une cholangiographie. Il serait utile de savoir si cette procédure a révélé des anomalies (calculs, sténose, etc.) qui pourraient nécessiter un codage supplémentaire."
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "C",
|
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"severite": 3,
|
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"ghm_approx": "07C??3",
|
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"cma_count": 1,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"processing_time_s": 18.09,
|
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"metrics": {
|
||
"das_total": 1,
|
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"das_active": 1,
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
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"das_no_code": 0,
|
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"actes_total": 2,
|
||
"actes_with_code": 2,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
|
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"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
|
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}
|
||
} |