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dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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{
"source_file": "trackare-BA192486-23127395_BA192486_23127395.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 25,
"date_entree": "02/07/2023",
"date_sortie": "07/07/2023",
"duree_sejour": 5,
"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Pancreatite aigue lithiasique",
"cim10_suggestion": "K85.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K85.1",
"justification": "Diagnostic précis de pancréatite aiguë d'origine biliaire, correspondant à la description clinique et aux examens complémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë lithiasique est une inflammation aiguë du pancréas causée par la présence de calculs biliaires. Elle se manifeste par une douleur abdominale intense, une élévation des enzymes pancréatiques (lipase, amylase) et peut entraîner des complications infectieuses ou abcédées.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.1 (Pancréatite aigüe d’origine biliaire), K85 (Pancréatite aigüe), K86.8 (Autres maladies précisées du pancréas)\n\nDISCRIMINATION :\nK85.1 est le code le plus spécifique car il indique clairement l'origine biliaire de la pancréatite aiguë, ce qui correspond à la description clinique. K85 est trop général et K86.8 ne correspond pas à une pancréatite aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë lithiasique est la cause du séjour et nécessite une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 497,
"code": "K86.8",
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.1",
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85",
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86",
"extrait": "K86 Autres maladies du pancréas\nÀ l'exclusion de :maladie fibrokystique du pancréas (E84.-)\nstéatorrhée pancréatique (K90.3)\ntumeur à cellules insulaires (du pancréas) (D13.7)\nK86.0 Pancréatite chroni"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.1",
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.0",
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 524,
"code": "L93.0",
"extrait": "L93.0 Lupus érythémateux chronique\nLupus érythémateux SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 497,
"code": "K90.0",
"extrait": "K90.0 Maladie cœliaque\nIntolérance au gluten\nSprue non tropicale\nStéatorrhée idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 497,
"code": "K86.3",
"extrait": "K86.3 Pseudokyste du pancréas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E84.9",
"extrait": "E84.9 Fibrose kystique du pancréas, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Pancreatite aigue lithiasique",
"interpretation": "Diagnostic initial posé par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Lipasémie élevée (2 [N: 0-60])",
"interpretation": "Confirmation de l'inflammation pancréatique."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal - Calculs biliaires",
"interpretation": "Identification de la cause lithiasique de la pancréatite."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection, Abcès",
"interpretation": "Complications de la pancréatite aiguë, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "N19",
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D50",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "D64.9",
"cim10_decision": {
"action": "DOWNGRADE",
"final_code": "D64.9",
"downgraded_from": "D50",
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
"needs_info": [
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
]
},
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 16.437",
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...Lipasémie 2 656\nGGT 63 (1.5 N), PAL 137 (subnormale)\nCalcémie 2.32\nPas de cytolyse\nPas de SIB\nPas d'anémie\nIono N\nPas d'IRA creat 67\nTDM AP:\nAbsence de lésion focale suspecte du foie, du pancréas, de la rat..."
},
{
"texte": "Prophylactique",
"cim10_suggestion": "Z29.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z29.8",
"justification": "Prophylaxie non spécifiée, probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à l'anémie du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'prophylactique' indique une mesure préventive mise en place pour éviter une complication ou une maladie. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer la nature de cette prophylaxie pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29 (Nécessité d'autres mesures prophylactiques), Z29.1 (Immunothérapie prophylactique), Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique), Z29.8 (Autres mesures prophylactiques précisées), Z40.8 (Autres opérations prophylactiques).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z29 est trop général. Z29.1 et Z29.2 sont spécifiques à l'immunothérapie et à la chimiothérapie, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Z40.8 concerne les opérations prophylactiques, ce qui n'est pas le cas ici. Z29.8 est le plus approprié car il permet de coder une mesure prophylactique précisée sans entrer dans les détails de la nature de cette mesure. Le contexte clinique (insuffisance rénale, anémie) suggère une prophylaxie liée à ces conditions, mais sans plus de détails, Z29.8 est le choix le plus sûr.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prophylaxie, en tant que mesure préventive, peut justifier un DAS si elle est liée à une condition médicale significative (ici, l'insuffisance rénale et l'anémie).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40.8",
"extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.8",
"extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 805,
"code": "T36.1",
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29",
"extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 915,
"code": "Y56",
"extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y58.6",
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 891,
"code": "X44",
"extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 903,
"code": "Y14",
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11.2 (↓)",
"interpretation": "Anémie justifiant potentiellement une prophylaxie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 59 [N: 50-120]",
"interpretation": "Insuffisance rénale justifiant potentiellement une prophylaxie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de N19 (Insuffisance rénale) et D50 (Anémie légère)",
"interpretation": "Confirmation des conditions médicales pouvant nécessiter une prophylaxie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ontrôle\nPatiente vue ce jour :\n05/07/2023 Explications données sur l'indication de cholécystectomie prophylactique, les modalités de\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:33 l'intervention(cholécystectomie par cœlioscop..."
},
{
"texte": "Constipation",
"cim10_suggestion": "K59.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K59.0",
"justification": "Le diagnostic initial de constipation est déjà codé comme DAS principal. Aucun autre code ne se justifie cliniquement.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est une difficulté à évacuer les selles, souvent associée à une diminution de leur fréquence et à une consistance dure. Chez un patient âgé, elle peut être multifactorielle (alimentation, hydratation, mobilité réduite, médicaments, etc.) et peut s'aggraver en présence d'infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nK58.2, F45.32, K57.5, R15, K58.1, K57.4, K58.9, F98.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K59.0 (Constipation) est déjà codé comme DAS principal. Il est donc inapproprié de le coder à nouveau. Les codes K57.4, K57.5 et K58.1 concernent des pathologies spécifiques (diverticulose, SII) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic. F45.32 et F98.1 concernent des troubles psychogènes ou fonctionnels qui ne sont pas justifiés par le contexte clinique. K58.2 (SII-C) pourrait être envisagé si le dossier précisait un syndrome de l'intestin irritable, ce qui n'est pas le cas. R15 (incontinence) est l'opposé de la constipation. K58.9 (SII sans diarrhée) est trop vague. Le diagnostic initial de constipation est suffisant et ne nécessite pas de code supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation, en tant que DAS déjà codé, ne nécessite pas d'être redoublée. L'ajout d'un autre code de constipation n'apporterait pas d'information supplémentaire pertinente pour le PMSI.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.2",
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.32",
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.5",
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R15",
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.1",
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.4",
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 320,
"code": "F98",
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.4",
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.3",
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
}
],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...tion, pas de douleurs avec la reprise alimentaire légère (BCY)\nDR. Anne 04/07/2023\nNote d'évolution Constipation depuis l'accouchement mais BHA présents--> laxatifs\nGUILNGAR 12:56\nPas de dégradation de la biologi..."
},
{
"texte": "Douleur au niveau de",
"cim10_suggestion": "Z00.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z00.0",
"justification": "La douleur est un symptôme inhérent à la pancréatite aiguë et à ses complications. Elle est déjà implicitement couverte par le DP et les autres DAS codés. Le codage d'un symptôme seul est à éviter si un diagnostic précis l'explique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Dans ce contexte de pancréatite aiguë et de complications associées (fièvre, infection, iléus), elle est probablement liée à l'inflammation et à l'irritation des tissus abdominaux. Il est crucial de ne pas coder un simple symptôme si un diagnostic précis l'explique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, R10.3, M79.6, R07.4, R30\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes R52.0, R52.1, R52.2 et R52.9 sont trop généraux et ne reflètent pas la localisation et le contexte de la douleur. R07.4 et R30 sont hors contexte. M79.6 est trop spécifique (douleur au niveau d'un membre). R10.3 (douleur abdominale localisée) pourrait être envisagé, mais le code R10.0 (douleur abdominale aiguë) est déjà codé. La douleur est une conséquence de la pancréatite aiguë et des complications associées, et non un diagnostic indépendant nécessitant un codage supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur, en tant que symptôme de la pancréatite aiguë et de ses complications, est déjà prise en compte dans le DP (pancréatite aiguë) et les autres DAS codés (iléus, infection). Ajouter un code supplémentaire pour la douleur ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.10",
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.6",
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.2",
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.1",
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
},
{
"document": "cim10",
"page": 718,
"code": "R10.3",
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.0",
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.9",
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R07.4",
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R30",
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R52",
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur rapportée par le patient",
"interpretation": "Symptôme de la pancréatite aiguë et de ses complications."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (65 mg/L)",
"interpretation": "Indique un processus inflammatoire, expliquant la douleur."
},
{
"type": "DP",
"element": "Pancréatite aiguë",
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant la douleur abdominale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...oentérologie\nHelene 02/07/2023\nNote IDE TDM abdo pelvien\nHOURQUEBIE 09:32\nHDM : Admise ce jour pour douleur au niveau de l'hypocondre droit d'apparition brutale cette\nnuit à 4h30\nA son arrivée:\n- Installation\nCARDIO/RESP..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale (DP)",
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=258.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=258.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
},
{
"texte": "Adhérences péri",
"cim10_suggestion": "K66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K66.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péri, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les règles ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adhérences péri indique la présence de bandes fibreuses anormales dans la cavité abdominale, souvent consécutives à une chirurgie antérieure, une inflammation ou une infection. Ces adhérences peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, K56.5, D19.1, N99.4, I31.0, I31.3, R19.2, A51.1, I49.2\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à 'Adhérences péritonéales', incluant les adhérences péri. Les autres codes concernent des localisations différentes (vaginales, intestinales avec occlusion, pelviennes chez la femme, etc.) ou des pathologies distinctes (péricardite, syphilis, etc.). K56.5 est exclu car il concerne les adhérences *avec* occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'adhérences péri, dans le contexte d'une cholécystite aiguë et d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.2",
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K66.0",
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
},
{
"document": "cim10",
"page": 483,
"code": "K56.5",
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.2",
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D19.1",
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.1",
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.4",
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.0",
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.3",
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Adhérences péri mentionnées dans le DAS déjà codés.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'adhérences péri par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie montrant une douleur intense persistante et un abdomen contracté.",
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à la présence d'adhérences péri."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la présence d'adhérences péri et à l'infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...oïques.\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est long et fin.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "J18.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "J18.9",
"justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 mg/L",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté",
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...er un TAGHVA\nSortie 18:14\nprélèvement PASSAND\nsanguin\n(plaquettes)\nà domicile\n1 fois par\nsemaine\nDESINFECTION\n02/07/2023 Nanciancena\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n14:26 ALMEIRAS\nPATIENT\nDESINFECTION\n05/..."
},
{
"texte": "Abcès",
"cim10_suggestion": "L02.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "L02.9",
"justification": "Abcès non spécifié, en lien avec la pancréatite aiguë et la cholécystectomie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abcès indique la présence d'une collection localisée de pus, signe d'une infection bactérienne. Dans ce contexte de pancréatite aiguë et de lithiase vésiculaire, il est probable que l'abcès soit lié à une complication de la pancréatite (abcès pancréatique) ou post-opératoire suite à la cholécystectomie.\n\nCODES CANDIDATS :\nL02.9 (Abcès SAI), K61 (Abcès des régions anale et rectale), K61.2 (Abcès anorectal), K61.3 (Abcès ischiorectal), M71.0 (Abcès des bourses séreuses), K11.3 (Abcès des glandes salivaires), K04.6 (Abcès périapical avec fistule), K04.7 (Abcès périapical sans fistule), B43 (Chromomycose et abcès phaeohyphomycosique), B43.2 (Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L02.9 (Abcès SAI) est le plus approprié car la localisation précise de l'abcès n'est pas spécifiée dans le dossier. Les autres codes sont trop spécifiques (anorectal, ischiorectal, etc.) et ne correspondent pas aux informations disponibles. Les codes B43 et B43.2 concernent des mycoses, ce qui n'est pas indiqué dans le dossier. Les codes K04.6 et K04.7 concernent des abcès dentaires, non pertinents ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (traitement antibiotique, drainage éventuel de l'abcès). L'abcès est une complication de la pancréatite aiguë et de la cholécystectomie, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 54,
"code": "K61",
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 506,
"code": "L05.0",
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K61.2",
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 557,
"code": "M71.0",
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.3",
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K04.6",
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K04.7",
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "B43",
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B43.2",
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 486,
"code": "K61.3",
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Abcès",
"interpretation": "Présence d'un abcès comme complication du séjour."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal — une pancréatite aiguë stade A et une lithiase vésiculaire",
"interpretation": "Contexte de pancréatite aiguë pouvant entraîner un abcès."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Réalisation de la cholécystectomie sous cœlioscopie",
"interpretation": "Intervention chirurgicale pouvant être compliquée d'un abcès post-opératoire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...:04 Page 1 de 29\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nK85.0 Pancréatite aiguë idiopathique (abcès du pancréas, nécrose, pancréatite hémorragique, purulente,\nPrincipal actif 02/07/2023 09:40\nsubaigu..."
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.5",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.5",
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Hypoglycémie non précisée, codée en tant que DAS car elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une condition caractérisée par un taux de glucose sanguin anormalement bas. Dans ce contexte, elle est un DAS associé à l'épilepsie (DP) et à d'autres symptômes neurologiques (somnolence, amnésie, hypotension orthostatique, vertiges, paresthésies). Elle a nécessité une prise en charge et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, E89.1, R73.9\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) mais ne reflète pas la situation clinique actuelle. Y42.3 concerne l'insuline et les hypoglycémiants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, ce qui n'est pas le diagnostic. R73.9 concerne l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. Le code E16.2 est suffisant pour coder l'hypoglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, avec ses symptômes associés, justifie la codification en tant que DAS. Le diagnostic principal (épilepsie) est codé en DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.1",
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'hypoglycémie",
"interpretation": "Diagnostic posé et justifie la codification."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Symptômes associés (somnolence, amnésie, hypotension orthostatique, vertiges, paresthésies)",
"interpretation": "L'hypoglycémie explique ces symptômes et justifie sa codification en tant que DAS."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 61 [N: 50-120]",
"interpretation": "Bien que normale, la créatinine est un élément du bilan biologique réalisé pendant le séjour, témoignant d'une prise en charge globale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Augmentation de la CRP",
"cim10_suggestion": "R74.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R74.8",
"justification": "Augmentation de la CRP en lien avec l'infection et l'abcès, codée comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne augmentation de la CRP (protéine C-réactive) indique la présence d'une inflammation dans le corps. Dans ce contexte de pancréatite aiguë et d'abcès, elle reflète la réponse inflammatoire à ces pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\nR74.8 (Augmentation de la CRP) est le code direct pour ce diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nR74.8 est le code le plus spécifique pour l'augmentation de la CRP. Il est important de noter que la CRP est un marqueur d'inflammation et non une maladie en soi. Le DP principal (pancréatite aiguë) et les autres DAS (infection, abcès) expliquent l'augmentation de la CRP, donc ce symptôme ne doit pas être codé comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'augmentation de la CRP, en lien avec l'infection et l'abcès, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D73.2",
"extrait": "D73.2 Splénomégalie congestive chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 36,
"code": "C13",
"extrait": "C13 Tumeur maligne de l'hypopharynx"
},
{
"document": "cim10",
"page": 831,
"code": "T87.2",
"extrait": "T87.2 Complications d'une réimplantation d'une autre partie du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D73.0",
"extrait": "D73.0 Hyposplénisme\nAsplénie postchirurgicale\nAtrophie de la rate\nÀ l'exclusion de :asplénie (congénitale) (Q89.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D73",
"extrait": "D73 Maladies de la rate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 221,
"code": "D73.9",
"extrait": "D73.9 Maladie de la rate, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 238,
"code": "E27.3",
"extrait": "E27.3 Insuffisance corticosurrénale médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament en cause.\nClassification Internationale des "
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D73",
"extrait": "D73 Maladies de la rate\nD73.0 Hyposplénisme\nAsplénie postchirurgicale\nAtrophie de la rate\nÀ l'exclusion de :asplénie (congénitale) (Q89.0)\nD73.1 Hypersplénisme\nÀ l'exclusion de :splénomégalie :\n•SAI ("
},
{
"document": "cim10",
"page": 75,
"code": "T87",
"extrait": "T87 Complications propres à une réimplantation et une amputation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C74",
"extrait": "C74 Tumeur maligne de la surrénale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 8 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation significative de la CRP, témoignant d'un processus inflammatoire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection, Abcès",
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, expliquant l'inflammation et l'augmentation de la CRP."
},
{
"type": "DP",
"element": "Pancreatite aigue lithiasique",
"interpretation": "La pancréatite aiguë contribue également à l'inflammation et à l'augmentation de la CRP."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Augmentation de la GGT",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le code Z03.8 (Examen médical pour d'autres affections précisées) peut être utilisé pour indiquer la réalisation de tests biologiques (dont la GGT) dans le cadre d'une investigation plus large de l'état du patient, notamment en lien avec la pancréatite aiguë. Il ne s'agit pas d'un DAS principal, mais d'un code permettant de justifier la réalisation de l'examen.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'augmentation de la GGT (gamma-glutamyltransférase) est un indicateur de cholestase (obstruction des voies biliaires) ou de lésions hépatiques. Elle peut être causée par diverses affections, notamment des troubles hépatiques, biliaires, ou une consommation excessive d'alcool. Dans ce contexte de pancréatite aiguë, elle peut être liée à une atteinte hépatique secondaire ou à une obstruction biliaire due à l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'Augmentation de la GGT' n'est présent dans les sources fournies. Le code K75.9 (Augmentation de la GGT) est déjà codé dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K75.9 est déjà codé. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Les sources fournies ne proposent aucun autre code pertinent pour une augmentation isolée de la GGT. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'augmentation de la GGT, bien qu'anormale, est un résultat biologique qui, seul, ne justifie pas un code DAS supplémentaire si la cause sous-jacente (pancréatite aiguë) est déjà codée et a mobilisé les ressources. Le code K75.9 est déjà présent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 223,
"code": "D80.3",
"extrait": "D80.3 Déficit sélectif en sousclasses d'immunoglobulines G [IgG]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 351,
"code": "G82.50",
"extrait": "G82.50 Tétraplégie complète motrice, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G60",
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "GGT 63 [N: 0-60] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de la GGT, nécessitant une investigation biologique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Pancreatite aigue lithiasique (DP)",
"interpretation": "La GGT est recherchée dans le contexte d'une pancréatite aiguë pour évaluer l'atteinte hépatique et biliaire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, choledochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA006",
"extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA005",
"extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC001",
"extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€"
}
],
"date": "06/07",
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...Absence Absence\nGlycémie\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour\nFils résorbables + colle à la peau\n06/07/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS Reprise aliment..."
},
{
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMQG002",
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH004",
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH008",
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH006",
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMLH001",
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH007",
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HPLA002",
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JPHJ001",
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "05/07",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
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"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Lipasémie",
"valeur": "2",
"valeur_num": 2.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...Gw 15\nCAT :\nSuspicion de pancréatite +/- réactionnelle à une colique hépatique.\nA jeun\nBilan bio :\nLipasémie 2 656\nGGT 63 (1.5 N), PAL 137 (subnormale)\nCalcémie 2.32\nPas de cytolyse\nPas de SIB\nPas d'anémie\nIo..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...08 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l 67 µmol/l\nCRP 8 mg/l 6 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704094927-1.pdfLabo230702104407-1.pdf\nPatient: LAUFER..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "21",
"valeur_num": 21.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...5 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )\nLe 07/07/2023 15:04 Page 8 de 29\n\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n06/07/2023 18:14 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescr..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "30",
"valeur_num": 30.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...IRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )\nLe 07/07/2023 15:04 Page 8 de 29\n\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n06/07/2023 18:14 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription..."
},
{
"test": "GGT",
"valeur": "63",
"valeur_num": 63.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...picion de pancréatite +/- réactionnelle à une colique hépatique.\nA jeun\nBilan bio :\nLipasémie 2 656\nGGT 63 (1.5 N), PAL 137 (subnormale)\nCalcémie 2.32\nPas de cytolyse\nPas de SIB\nPas d'anémie\nIono N\nPas d..."
},
{
"test": "PAL",
"valeur": "137",
"valeur_num": 137.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...atite +/- réactionnelle à une colique hépatique.\nA jeun\nBilan bio :\nLipasémie 2 656\nGGT 63 (1.5 N), PAL 137 (subnormale)\nCalcémie 2.32\nPas de cytolyse\nPas de SIB\nPas d'anémie\nIono N\nPas d'IRA creat 67\nTD..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
"valeur_num": 140.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,7 g/dl 13,5 g/dl\nVGM 81,7 fl 80,5 fl\nTCMH 26,2 pg 26,8 pg\nCCMH 32,1 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l 287 mOSM/l\nPlaquettes 258 10.9/l 325 10.9/l\nProtéi..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "suspect",
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,01\nPotassium 3,8 mmol/l 4,0 mmol/l\nLipase 2656 U/l\nLeucocytes 6,08 10.9/l 9,84 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.8",
"valeur_num": 3.8,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,01\nPotassium 3,8 mmol/l 4,0 mmol/l\nLipase 2656 U/l\nLeucocytes 6,08 10.9/l 9,84 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "106",
"valeur_num": 106.0,
"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...04 U/l 137 U/l\nCalcium 2,32 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n108 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l 67 µmol/l\nCRP 8 mg/l 6 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Lab..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.32",
"valeur_num": 2.32,
"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...s d'origine non\ncaucasienne caucasienne\nGamma GT 92 U/l 63 U/l\nPhosphatase alcaline 104 U/l 137 U/l\nCalcium 2,32 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n108 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 103..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.7",
"valeur_num": 11.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...l\nLipase 2656 U/l\nLeucocytes 6,08 10.9/l 9,84 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 5,03 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 13,5 g/dl\nVGM 81,7 fl 80,5 fl\nTCMH 26,2 pg 26,8 pg\nCCMH 32,1 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 140 mm..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "81.7",
"valeur_num": 81.7,
"quality": "ok",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...8 10.9/l 9,84 10.9/l\nHématies 4,47 10.12/l (t/l) 5,03 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 13,5 g/dl\nVGM 81,7 fl 80,5 fl\nTCMH 26,2 pg 26,8 pg\nCCMH 32,1 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolari..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "258",
"valeur_num": 258.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...opératoire ( Atlantic- 06/07/2023\n06/07/2023 12:00 Marion PUJOS\nPathologie) 12:00\n06/07/2023 18:14 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nPatient: LAUFERON LAUFERON ALICIA - Date de naissance: 26/09/1997..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "6.08",
"valeur_num": 6.08,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...e\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nScore après\ntraitement\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 02/07/2023\nsurv..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "68",
"valeur_num": 68.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...mol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n108 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l 67 µmol/l\nCRP 8 mg/l 6 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704094927-1.pdfLabo2307021044..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.98",
"valeur_num": 0.98,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant\nTransit Gaz Absence Absence Absence Absence Gaz Absence Absence Absence Absence Peu Absence\nGlycémie\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.5",
"valeur_num": 4.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant\nTransit Gaz Absence Absence Absence Absence Gaz Absence Absence Absence Absence Peu Absence\nGlycémie\ncapillaire\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au\nniveau des points de ponction.\nExsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.\nExtériorisation du sac et envoi de la vésicule en analyse anatomopathologique.\nFermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.\nFermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4/0 + colle.\nDrainage : non.\nBactériologie : no",
"score": "Balthazar A",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...ostase complémentaire ponctuelle.\nVérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saign..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au\nniveau des points de ponction.\nExsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.\nExtériorisation du sac et envoi de la vésicule en analyse anatomopathologique.\nFermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.\nFermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4/0 + colle.\nDrainage : non.\nBactériologie : no",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...ostase complémentaire ponctuelle.\nVérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saign..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...er un TAGHVA\nSortie 18:14\nprélèvement PASSAND\nsanguin\n(plaquettes)\nà domicile\n1 fois par\nsemaine\nDESINFECTION\n02/07/2023 Nanciancena\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n14:26 ALMEIRAS\nPATIENT\nDESINFECTION\n05/..."
},
{
"texte": "Abcès",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...:04 Page 1 de 29\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nK85.0 Pancréatite aiguë idiopathique (abcès du pancréas, nécrose, pancréatite hémorragique, purulente,\nPrincipal actif 02/07/2023 09:40\nsubaigu..."
}
],
"alertes_codage": [
"DAS 'Douleur abdominale douleur' (R10) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K85.1",
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë idiopathique' (K85.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite' (K85.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Abcès' (L02.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 confiance high→medium — L'insuffisance rénale est probable, mais la créatinine à 84 n'est pas suffisamment basse pour justifier un code N19. Il faudrait une créatinine plus élevée ou d'autres signes d'insuffisance rénale. Un code plus général comme Z03.8 pourrait être plus approprié pour le suivi.",
"QC: DAS D50 confiance medium→low — L'anémie est présente, mais l'étiologie n'est pas claire. Le VGM est normal, ce qui rend une carence en fer moins probable. Le code D50 est trop général. Il serait préférable de ne pas coder l'anémie sans une cause identifiée. L'IMC est un facteur de risque, mais ne justifie pas le code.",
"QC: DAS Z29.8 confiance medium→high — La prophylaxie n'est pas justifiée dans ce contexte. Les autres codes couvrent déjà les conditions médicales.",
"QC: DAS Z29.8 (Prophylactique) à reconsidérer — La prophylaxie n'est pas justifiée dans ce contexte. Les autres codes couvrent déjà les conditions médicales.",
"QC: DAS K59.0 (Constipation) à reconsidérer — Le code est mentionné comme DAS principal, mais aucune preuve de constipation n'est mentionnée dans le dossier. Il est donc redondant et inapproprié.",
"QC: DAS Z00.0 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — La douleur est un symptôme inhérent à la pancréatite et est déjà couverte par le code principal K85.1.",
"QC: DAS K74.0 confiance high→medium — L'absence de cirrhose ou de sclérose est mentionnée, mais les valeurs d'ASAT et ALAT ne sont pas suffisamment élevées pour justifier un code de fibrose hépatique. Il faudrait des examens complémentaires pour confirmer cette hypothèse.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La numération plaquettaire est légèrement élevée (270), ce qui ne correspond pas à une thrombopénie. Il n'y a pas de preuve clinique de thrombopénie.",
"QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention d'adhérences dans le dossier. Le diagnostic est purement spéculatif.",
"QC: DAS J18.9 confiance high→medium — L'infection est justifiée par la CRP élevée et la numération leucocytaire. Cependant, il faudrait préciser le type d'infection si possible.",
"QC: DAS L02.9 confiance high→medium — L'abcès est justifié par le contexte clinique et les examens complémentaires.",
"QC: DAS E87.5 confiance high→low — L'hyperkaliémie n'est mentionnée qu'une seule fois et la valeur de potassium est dans les limites supérieures de la normale. Il faudrait une hyperkaliémie plus marquée pour justifier ce code.",
"QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — L'hypoglycémie n'est pas suffisamment documentée pour justifier un code DAS. Les symptômes mentionnés sont non spécifiques.",
"QC: DAS R74.8 (Augmentation de la CRP) à reconsidérer — La CRP élevée est déjà couverte par le code J18.9 (infection).",
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — L'augmentation de la GGT est déjà couverte par le code K85.1 (pancréatite).",
"QC: DAS Z03.8 (Augmentation de la GGT) à reconsidérer — L'augmentation de la GGT est déjà couverte par le code K85.1 (pancréatite).",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'étiologie de l'anémie et de l'insuffisance rénale.",
"QC: La présence d'adhérences n'est pas documentée.",
"QC: La justification de certains codes DAS est faible et nécessite une réévaluation.",
"QC: Il y a une redondance importante dans les codes DAS, ce qui peut entraîner une surestimation de la complexité du séjour.",
"DECISIONS[PDF]: 6 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[1] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
"DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=258.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "07C??2",
"cma_count": 4,
"cms_count": 0,
"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 85.75,
"metrics": {
"das_total": 14,
"das_active": 13,
"das_excluded": 1,
"das_removed": 0,
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"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
],
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"triggers_fired": [
"TRG-ELECTROLYTES"
]
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}
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