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92 KiB
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"source_file": "trackare-23026210-23193317_23026210_23193317.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"date_entree": "06/10/2023",
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"date_sortie": "09/10/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"poids": 92.0,
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"taille": 172.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 31.335)",
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"cim10_suggestion": "E66.04",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E66.04",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
|
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"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à une obésité de classe I. Code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 31.335, ce qui correspond à une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.84, E66.94\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 31.335 kg/m², ce qui se situe entre 30 et 35 kg/m². Le code le plus spécifique est donc E66.04 (Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de l'enfant). Les autres codes concernent des IMC plus élevés (E66.05, E66.85, E66.95) ou ne sont pas aussi précis (E66.84, E66.94).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut expliquer certaines complications observées (inflammation, troubles métaboliques).",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
|
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"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.14",
|
||
"extrait": "E66.14 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité médicamenteuse de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.24",
|
||
"extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 31.335",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'obésité selon les critères de l'IMC."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (313, 174, 37 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'obésité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (1.08, 5.4 mmol/L), HbA1c élevé (1%)",
|
||
"interpretation": "Troubles métaboliques associés à l'obésité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...MVASTATINE 20 mg : 1 le soir\nLERCANIDIPINE 20 mg : 1 le matin. Baissé à 10 mg récemment (contexte d'insuffisance rénale\naiguë)\nPERINDOPRIL 10 mg : 1 le matin\nATENOLOL 50 mg : 1 le matin\nLEVOCETIRIZINE DICHLORYDRATE 5 mg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.6",
|
||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E75.5",
|
||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (71 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...eg\nMT : Dr HARAN-LARRE Txomin\nMotif d'entrée : douleur et gonflement genou gauche\nAntécédents :\nHTA\nHypercholestérolémie\nAllergies : non connue\nTraitements :\nSIMVASTATINE 20 mg : 1 le soir\nLERCANIDIPINE 20 mg : 1 le mati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...et\ngauche.\nAbsence d'efficacité des AINS (ketoprofène) et de la colchicine.\nCRP 313 mg/L + notion d'insuffisance rénale aiguë sur prise d'AINS.\nNotion d'hyperuricémie.\nPas de radiographie réalisée.\nATCD d'épisodes similaires..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "M10.9",
|
||
"reason": "Code générique M10.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie M10 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sseuse suspecte, pas de\nliseré de chondrocalcinose. Pas de foyer infectieux pulmonaire\nConclusion :\nGoutte poly-articulaire, résistante à la colchicine et de bonne évolution sous cortancyl 20\nmg/jour.\nBonne..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vitamine b",
|
||
"cim10_suggestion": "E53.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E53.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une carence en vitamine B non précisée, justifiée par le diagnostic initial et la biologie (anémie).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine B peut entraîner divers symptômes, notamment une anémie, des troubles neurologiques et des problèmes digestifs. Dans ce cas, elle est associée à une anémie (Hémoglobine basse) et un syndrome inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nD51 (Anémie par carence en vitamine B), D51.8 (Autres anémies par carence en vitamine B), D51.9 (Anémie par carence en vitamine B, sans précision), E53.8 (Autres avitaminoses précisées du groupe B)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D51 est trop général. D51.8 est plus spécifique, mais ne correspond pas à une anémie clairement documentée comme étant la conséquence directe de la carence. D51.9 est moins précis que D51.8. E53.8 est pertinent car il englobe les carences en vitamines B non spécifiées, et le diagnostic initial est \"Carence en vitamine B\" sans précision du type de vitamine B concernée. La présence d'une anémie (D62 déjà codé) rend le code D51 pertinent, mais comme il s'agit d'un DAS, il faut privilégier le code le plus spécifique qui n'est pas déjà couvert par le DP ou d'autres DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La carence en vitamine B contribue à l'état clinique du patient et justifie donc sa codification en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes). Ici, l'anémie est déjà codée (D62), donc la carence en vitamine B est codée en tant que cause contributive.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.8",
|
||
"extrait": "D51.8 Autres anémies par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.8",
|
||
"extrait": "E53.8 Autres avitaminoses précisées du groupe B\nCarence en :\n•acide folique\n•acide pantothénique\n•biotine\n•cyanocobalamine\n•folate\n•vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.3",
|
||
"extrait": "D51.3 Autres anémies par carence alimentaire en vitamine B\nAnémie des végétariens stricts"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E54",
|
||
"extrait": "E54 Carence en acide ascorbique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.0",
|
||
"extrait": "E53.0 Carence en riboflavine\nAriboflavinose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10.4 [N: 12-17] (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie compatible avec une carence en vitamine B."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Carence en vitamine B",
|
||
"interpretation": "Indication claire d'une carence en vitamine B."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 313 [N: 0-5] (↑), CRP 174 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la carence en vitamine B."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...gie d'allopurinol avec\nl'aide du Dr HARRAN-LARRE pour objectif acide urique < 300 umol/L.\nA noter : carence en vitamine B12. Début d'une supplémentation orale et recherche\nd'anticorps anti-facteur intrinsèque lors du proc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthite inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "M06.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M06.4",
|
||
"justification": "Polyarthrite inflammatoire sans précision d'étiologie, justifiée par l'inflammation systémique et les anomalies biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite inflammatoire est une inflammation touchant plusieurs articulations. Elle peut être le signe d'une maladie auto-immune, d'une infection ou d'une autre condition inflammatoire systémique. Dans ce contexte, la CRP élevée et l'anémie suggèrent une inflammation active.\n\nCODES CANDIDATS :\nM00.0, M00.1, M00.2, M06.4, M02, M06, M13.0, M15.3, G61.8\n\nDISCRIMINATION :\nM00.0, M00.1 et M00.2 sont spécifiques aux arthrites/polyarthrites d'origine infectieuse (staphylocoques, pneumocoques, streptocoques) et ne sont pas justifiés par le dossier clinique. M15.3 concerne l'arthrose secondaire, qui n'est pas la description clinique. G61.8 concerne les polynévrites inflammatoires, ce qui n'est pas pertinent ici. M02 et M06 sont trop généraux. M13.0 est une polyarthrite sans précision, moins spécifique que M06.4. M06.4 (Polyarthropathie inflammatoire) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique sans préciser d'étiologie spécifique, et exclut la polyarthrite SAI (M13.0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La polyarthrite inflammatoire, avec ses complications potentielles et la nécessité d'une prise en charge médicale, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.4",
|
||
"extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.2",
|
||
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.8",
|
||
"extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.3",
|
||
"extrait": "M15.3 Arthrose secondaire multiple\nPolyarthrose posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M13.0",
|
||
"extrait": "M13.0 Polyarthrite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.4",
|
||
"extrait": "M08.4 Polyarthrite pauciarticulaire juvénile"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 313 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique majeure."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10.0 g/dL (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant être liée à l'inflammation chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Polyarthrite inflammatoire (description du diagnostic)",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...des CTC ce jour, surveillance glycémique également.\n1.25 à 12h ; 1.37 ce soir.\nENTREE pour bilan de polyarthite inflammatoire\nponction genou gauche ce jour + BS\nSonia 06/10/2023\nNote IDE sous colchicine => $ diarrhée\nRISTANOV..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=369.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=369.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Arthrite goutteuse aiguë du genou gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M10.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une arthrite goutteuse aiguë localisée au genou gauche, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'arthrite goutteuse aiguë du genou gauche est une inflammation soudaine et intense de l'articulation du genou gauche, causée par le dépôt de cristaux d'urate monosodique. Elle se manifeste par des douleurs vives, un gonflement et une rougeur de l'articulation.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10 (Goutte), M10.2 (Arthrite goutteuse aiguë du genou gauche)\n\nDISCRIMINATION :\nM10.2 est le code le plus spécifique car il précise la localisation (genou gauche) et la forme aiguë de l'arthrite goutteuse. M10 est trop général. Le diagnostic est déjà codé dans le contexte clinique, il faut donc le confirmer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'arthrite goutteuse aiguë, avec son inflammation et sa douleur, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M23",
|
||
"extrait": "M23 Lésion interne du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.4",
|
||
"extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.8",
|
||
"extrait": "M23.8 Autres lésions internes du genou\nGenou « à ressort »\nLaxité des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.5",
|
||
"extrait": "M23.5 Instabilité chronique du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S83",
|
||
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.5",
|
||
"extrait": "M70.5 Autres bursites du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 697,
|
||
"code": "Q68.2",
|
||
"extrait": "Q68.2 Anomalie morphologique congénitale du genou\nGenu recurvatum congénital\nLuxation congénitale du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.1",
|
||
"extrait": "S83.1 Luxation du genou\nArticulation tibiopéronière"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.4",
|
||
"extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Arthrite goutteuse aiguë du genou gauche",
|
||
"interpretation": "Description clinique du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 313, 174, 37 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, confirmant l'inflammation articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur et gonflement du genou gauche (implicite)",
|
||
"interpretation": "Symptômes typiques de l'arthrite goutteuse aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatopathie cholestatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.1",
|
||
"justification": "Diagnostic précis d'hépatopathie cholestatique, justifié par les anomalies biologiques (GGT élevés).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatopathie cholestatique se caractérise par une diminution ou une obstruction du flux biliaire, entraînant une accumulation de bile dans le foie. Cela peut être dû à diverses causes, notamment des maladies hépatiques, des médicaments, des infections ou des anomalies des voies biliaires. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (GGT notamment) et peut entraîner des symptômes tels que l'ictère, les démangeaisons et la fatigue.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K71.5, K75.4, K76.8, K72.1, K74.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.1 (Hépatopathie cholestatique) est le code le plus spécifique et correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des causes spécifiques d'hépatopathie (toxique, virale, auto-immune) ou des complications (insuffisance hépatique chronique) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le contexte clinique. K76.8 est trop général. K74.0 (Cholestase) est moins précis que K74.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatopathie cholestatique, avec l'élévation des GGT et la présence d'une infection, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.5",
|
||
"extrait": "K71.5 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique active\nMaladie toxique du foie avec hépatite lupoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P35.3",
|
||
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.2",
|
||
"extrait": "K75.2 Hépatite réactive non spécifique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 87 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de la gamma-glutamyltransférase, indicateur de cholestase."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hépatopathie cholestatique",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, confirmant la pathologie hépatique avec obstruction biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication associée à l'hépatopathie cholestatique, justifiant la classification en DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques:",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e patient sera revu par le Dr ODRIOZOLA le 12/01/2024 en consultation au CHCB.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques:\nPoursuite du traitement habituel.\nEt introduction de :\n- cortancyl 20 mg/jour jusqu'au 12/10/2023 p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite du traitement habituel.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...IOZOLA le 12/01/2024 en consultation au CHCB.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques:\nPoursuite du traitement habituel.\nEt introduction de :\n- cortancyl 20 mg/jour jusqu'au 12/10/2023 puis stop\n- colchicine 0.5 mg/jour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Et introduction de :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...on au CHCB.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques:\nPoursuite du traitement habituel.\nEt introduction de :\n- cortancyl 20 mg/jour jusqu'au 12/10/2023 puis stop\n- colchicine 0.5 mg/jour pendant 6 mois\n- allo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "cortancyl",
|
||
"posologie": "20 mg/jour jusqu'au 12/10/2023 puis stop",
|
||
"code_atc": "H02AB07",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...monaire\nConclusion :\nGoutte poly-articulaire, résistante à la colchicine et de bonne évolution sous cortancyl 20\nmg/jour.\nBonne tolérance glycémique, tensionnelle et psychique. Poursuite des corticoïdes jusqu'..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "colchicine 0.5 mg/jour pendant 6 mois",
|
||
"code_atc": "M04AC01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": ".../10/2023.\nIntroduction d'un traitement par Allopurinol 100 mg/jour sous couvert d'un traitement par\ncolchicine 0.5 mg/jour pendant 6 mois.\nContrôle de l'uricémie dans 3 semaines et adaptation de la posologie d'allopurinol avec\nl'aide du..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "allopurinol",
|
||
"posologie": "100 mg/jour au long cours",
|
||
"code_atc": "M04AA01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...0.5 mg/jour pendant 6 mois.\nContrôle de l'uricémie dans 3 semaines et adaptation de la posologie d'allopurinol avec\nl'aide du Dr HARRAN-LARRE pour objectif acide urique < 300 umol/L.\nA noter : carence en vitami..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vitamine B12 : 1 ampoule une fois par jour",
|
||
"posologie": "pendant 7 jours",
|
||
"code_atc": "B03BA01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...10/2023 puis stop\n- colchicine 0.5 mg/jour pendant 6 mois\n- allopurinol 100 mg/jour au long cours\n- vitamine B12 : 1 ampoule une fois par jour pendant 7 jours puis une fois par semaine\nSuite et devenir : retour à domicile, consultation avec l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suite et devenir : retour à domicile, consultation avec le Dr [MEDECIN_5] le 12/01/2024 à",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...u long cours\n- vitamine B12 : 1 ampoule une fois par jour pendant 7 jours puis une fois par semaine\nSuite et devenir : retour à domicile, consultation avec le Dr ODRIOZOLA le 12/01/2024 à\n09h40 au CHCB.\nBMR : non\nTransfusion : non\nPatient: OLHATS OLHATS AUGER - Date de naissance: 14/03/19..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "09h40 au CHCB.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...par semaine\nSuite et devenir : retour à domicile, consultation avec le Dr ODRIOZOLA le 12/01/2024 à\n09h40 au CHCB.\nBMR : non\nTransfusion : non\nPatient: OLHATS OLHATS AUGER - Date de naissance: 14/03/1956 (23026210..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...te et devenir : retour à domicile, consultation avec le Dr ODRIOZOLA le 12/01/2024 à\n09h40 au CHCB.\nBMR : non\nTransfusion : non\nPatient: OLHATS OLHATS AUGER - Date de naissance: 14/03/1956 (23026210 )\nEpisode..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusion : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nir : retour à domicile, consultation avec le Dr ODRIOZOLA le 12/01/2024 à\n09h40 au CHCB.\nBMR : non\nTransfusion : non\nPatient: OLHATS OLHATS AUGER - Date de naissance: 14/03/1956 (23026210 )\nEpisode N.: 23193317 ( MED..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "313",
|
||
"valeur_num": 313.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...D) + chevilles droites et\ngauche.\nAbsence d'efficacité des AINS (ketoprofène) et de la colchicine.\nCRP 313 mg/L + notion d'insuffisance rénale aiguë sur prise d'AINS.\nNotion d'hyperuricémie.\nPas de radi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "174",
|
||
"valeur_num": 174.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...D) + chevilles droites et\ngauche.\nAbsence d'efficacité des AINS (ketoprofène) et de la colchicine.\nCRP 313 mg/L + notion d'insuffisance rénale aiguë sur prise d'AINS.\nNotion d'hyperuricémie.\nPas de radi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...D) + chevilles droites et\ngauche.\nAbsence d'efficacité des AINS (ketoprofène) et de la colchicine.\nCRP 313 mg/L + notion d'insuffisance rénale aiguë sur prise d'AINS.\nNotion d'hyperuricémie.\nPas de radi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "27",
|
||
"valeur_num": 27.0,
|
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 27 U/l 24 U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance réna..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "15",
|
||
"valeur_num": 15.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "....9/l\nMonocytes (%) 9,2 % 10,9 %\nMonocytes (#) 0,64 10.9/l 1,01 10.9/l\nGlucose 5,4 mmol/l 6,7 mmol/l\nALAT 15 U/l 17 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "87",
|
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"valeur_num": 87.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...174 mg/L, contrôlée à 37 mg/L à sa sortie le 09/10\nBilan hépatique sans particularité en dehors de GGT 87 UI/L\nTP 85 %, TCA ratio 0.89\nFerritine 883 ug/L, CST 30 %\nvitamine B12 abaissé à 131 pmol/L\nfola..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "141",
|
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"valeur_num": 141.0,
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 10,0 g/dl 10,4 g/dl\nVGM 90,2 fl 87,9 fl\nTCMH 28,7 pg 28,7 pg\nCCMH 31,8 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l 136 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l 279 mOSM/l\nPlaquettes 368 10.9/l 369 10.9/l\nRajout..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
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"valeur_num": 3.9,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...istribution des\n15,6 % 15,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nAnticorps anti-CCP (Index)\n<1.2 UA\n(BioFlash)\nAnticorps anti-CCP\nNégatif\n(..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...- RHUMATOLOGIE ) - Taille: 172 cm - Poids: 92.7 kg - IMC: 31.335\nLe 09/10/2023 15:34 Page 11 de 13\n\nChlore 105 mmol/l 99 mmol/l\nCréatinine 74 µmol/l 122 µmol/l\nCRP 37 mg/l 174 mg/l\nCompte rendu Bactériologi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.33",
|
||
"valeur_num": 2.33,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...83,20 µg/l\nGamma GT 76 U/l 87 U/l\nPhosphatase alcaline 88 U/l 96 U/l\nTSH 3ème génération 0,99 mUI/L\nCalcium 2,33 mmol/l 2,40 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2 53 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nPatient: OLH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.4",
|
||
"valeur_num": 10.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...e\n09/10/2023 05:46 06/10/2023 17:04 06/10/2023 16:55\nRésultat de labo\n(6069997) (6069987) (6069982)\nHémoglobine A1c 5,4 %\n1/80 (titre faible,\nTitre Anticorps anti-noyau possible réaction non\nspécifique)\nAspect d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.0",
|
||
"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...e\n09/10/2023 05:46 06/10/2023 17:04 06/10/2023 16:55\nRésultat de labo\n(6069997) (6069987) (6069982)\nHémoglobine A1c 5,4 %\n1/80 (titre faible,\nTitre Anticorps anti-noyau possible réaction non\nspécifique)\nAspect d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.9",
|
||
"valeur_num": 87.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...matoire ?\n==> CTC 20 mg/j début le 07/10\nExamens complémentaires :\nBilan biologique :\nHb 10.4 g/dL, VGM 87.9 fL, plaquettes 369 G/L, leucocytes 9.3 G/L avec formule sans\nparticularité\nTP 85 %, TCA ratio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "90.2",
|
||
"valeur_num": 90.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...matoire ?\n==> CTC 20 mg/j début le 07/10\nExamens complémentaires :\nBilan biologique :\nHb 10.4 g/dL, VGM 87.9 fL, plaquettes 369 G/L, leucocytes 9.3 G/L avec formule sans\nparticularité\nTP 85 %, TCA ratio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "883",
|
||
"valeur_num": 883.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sortie le 09/10\nBilan hépatique sans particularité en dehors de GGT 87 UI/L\nTP 85 %, TCA ratio 0.89\nFerritine 883 ug/L, CST 30 %\nvitamine B12 abaissé à 131 pmol/L\nfolates normaux à 6.82 nmol/L\nTSH normale\nEPP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "883.20",
|
||
"valeur_num": 883.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sortie le 09/10\nBilan hépatique sans particularité en dehors de GGT 87 UI/L\nTP 85 %, TCA ratio 0.89\nFerritine 883 ug/L, CST 30 %\nvitamine B12 abaissé à 131 pmol/L\nfolates normaux à 6.82 nmol/L\nTSH normale\nEPP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "369",
|
||
"valeur_num": 369.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...28,7 pg\nCCMH 31,8 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l 136 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l 279 mOSM/l\nPlaquettes 368 10.9/l 369 10.9/l\nRajout de biochimie (secteur Acide urique -\nroutine) Analyse(s) ajoutée(s)\nPa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "368",
|
||
"valeur_num": 368.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...28,7 pg\nCCMH 31,8 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l 136 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l 279 mOSM/l\nPlaquettes 368 10.9/l 369 10.9/l\nRajout de biochimie (secteur Acide urique -\nroutine) Analyse(s) ajoutée(s)\nPa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.3",
|
||
"valeur_num": 9.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...Facteur rhumatoide IgM\nEn cours UA\n(Index) (BioFlash)\nCulture LAR TK En cours\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 6,96 10.9/l 9,30 10.9/l >10000 /mm3\nNature articulation genou\nNature du prélèvement Liquide arti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.96",
|
||
"valeur_num": 6.96,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...Facteur rhumatoide IgM\nEn cours UA\n(Index) (BioFlash)\nCulture LAR TK En cours\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 6,96 10.9/l 9,30 10.9/l >10000 /mm3\nNature articulation genou\nNature du prélèvement Liquide arti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "74",
|
||
"valeur_num": 74.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...72 cm - Poids: 92.7 kg - IMC: 31.335\nLe 09/10/2023 15:34 Page 11 de 13\n\nChlore 105 mmol/l 99 mmol/l\nCréatinine 74 µmol/l 122 µmol/l\nCRP 37 mg/l 174 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact231009150038-1.pdf\nCompte-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...e JAOUEN\nTCA 26,9 secondes\nTCA ratio 0,89\nTransferrine 1,8 g/l\nTP 85 %\nTemps de Quick 12,7 secondes\nUrée 12,4 mmol/l\nVitamine B12 131 pmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,3 fl 10,2 fl\nPatient: OLHATS OLHAT..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.08",
|
||
"valeur_num": 1.08,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EVA EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 5 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,66 1,36 1,37 1,52 1,08 1,40 1,37 1,24 1,28\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 08/10/2023 06/10/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.4",
|
||
"valeur_num": 5.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EVA EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 5 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,66 1,36 1,37 1,52 1,08 1,40 1,37 1,24 1,28\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 08/10/2023 06/10/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...o 0.89\nFerritine 883 ug/L, CST 30 %\nvitamine B12 abaissé à 131 pmol/L\nfolates normaux à 6.82 nmol/L\nTSH normale\nEPP ___en cours___\nAAN, FR et anti-CCP ___en cours___\nPonction genou gauche 40 cc liquide t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "discarded",
|
||
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...sionel\n09/10/2023 Alexis\nAVIS DIET Signé - 1 seule fois de santé:\n07:00 HAMON\nBilan\nnutritionnel\nDESINFECTION\n06/10/2023 Elina\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n23:10 BICHAREIL\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Carence en vitamine b' (E53.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Arthrite goutteuse aiguë du genou gauche' (M10.2) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve biologique de dyslipidémie dans le dossier. IMC 31 n'est pas une preuve. Diagnostic initial non documenté dans les données cliniques fournies.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 74 [N: 50-120] = NORMALE. Urée 12.4 [N: 2.5-7.5] légèrement élevée mais insuffisant pour diagnostiquer une IRA. Pas de contexte aigu documenté. REDONDANCE avec code 6.",
|
||
"QC: DAS E78.0 (Hypercholestérolémie) à reconsidérer — Aucune preuve biologique d'hypercholestérolémie dans le dossier. Âge seul n'est pas une justification. REDONDANCE avec code 2 (dyslipidémie). Diagnostic initial non documenté.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale aiguë) à reconsidérer — Créatinine 74 [N: 50-120] = NORMALE. Les valeurs d'urée (12.4, 11.2) sont légèrement élevées mais non spécifiques d'IRA. Pas de contexte aigu clair. DOUBLON du code 3. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS M10.9 confiance high→medium — Goutte mentionnée mais REDONDANCE avec code 12 (arthrite goutteuse aiguë du genou gauche). Si arthrite goutteuse aiguë confirmée, utiliser M10.2 uniquement. CRP élevée est compatible mais non spécifique.",
|
||
"QC: DAS E53.8 (Carence en vitamine b) à reconsidérer — Aucune preuve biologique de carence en vitamine B (pas de dosage B12, folates). Anémie (Hb 10.4) peut avoir plusieurs causes. Diagnostic initial non documenté dans les données. CRP élevée n'est pas une preuve.",
|
||
"QC: DAS M06.4 (Polyarthite inflammatoire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de polyarthrite inflammatoire dans le dossier. CRP élevée est non-spécifique. Diagnostic initial non documenté. POTENTIELLE REDONDANCE avec code 12.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — ASAT 27 (NORMAL), ALAT 15 (NORMAL). Aucune preuve de fibrose hépatique. GGT 87 légèrement élevé mais insuffisant. Diagnostic initial non documenté. Justification par 'complications' est inappropriée.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 369, 368 [N: 150-400] = NORMALES. Valeur de 216 mentionnée en preuve n'existe pas dans le dossier. Aucune thrombopénie. Diagnostic erroné.",
|
||
"QC: DAS M10.2 confiance high→medium — Arthrite goutteuse aiguë du genou gauche mentionnée. CRP très élevée compatible. Code spécifique approprié. À VALIDER avec code 7 (redondance possible).",
|
||
"QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — Glycémie 1.08 mmol/L = HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE (valeur aberrante ou erreur de saisie). Glycémie 5.4 [N: 3.9-5.5] = NORMALE. Durée séjour 3 jours (non 35). Données incohérentes. Diagnostic non fiable.",
|
||
"QC: DAS K74.1 (Hépatopathie cholestatique) à reconsidérer — GGT 87 [N: 0-60] légèrement élevé seul. ASAT et ALAT NORMAUX. Aucune preuve d'hépatopathie cholestatique. Diagnostic initial non documenté. Justification insuffisante.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ DES DONNÉES : Nombreuses incohérences graves (glycémie 1.08 mmol/L, plaquettes 20-10 G/L, Hb 7.1 non présente, durée séjour 3j vs 35j). Vérifier les données sources.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF : 15 codes pour un séjour de 3 jours avec peu de justifications cliniques réelles. Réduction drastique recommandée.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : Codes 3 et 6 (N17.9 x2), codes 2 et 5 (dyslipidémie/hypercholestérolémie), codes 7 et 12 (goutte/arthrite goutteuse).",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTICS NON DOCUMENTÉS : La majorité des codes reposent sur des 'diagnostics initiaux' non présents dans le dossier clinique fourni.",
|
||
"QC: ⚠️ BIOLOGIE NORMALE CODÉE : Créatinine, ASAT, ALAT, plaquettes, glycémie (5.4) sont normales mais codées comme pathologiques.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun diagnostic principal (DP) identifié. L'infection mentionnée en complication devrait être précisée (infection respiratoire, urinaire, etc.).",
|
||
"QC: ⚠️ ANÉMIE : Justifiée (Hb 10.0-10.4) mais étiologie non clarifiée. Carence martiale (ferritine 883 élevée) ou autre ?",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 31.335)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[5] M10.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[9] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=369.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS E53.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 2 et 5)",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[10]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=369.0",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N17.9 à confirmer (créat=74.0)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[5]: IR N17.9 à confirmer (créat=74.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
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"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
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"ghm_approx": "10M??3",
|
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"cma_count": 6,
|
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"cms_count": 2,
|
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"veto_report": {
|
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"verdict": "FAIL",
|
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"score_contestabilite": 0,
|
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"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS E53.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS N17.9 (index 2 et 5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=369.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=74.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=74.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 175.18,
|
||
"metrics": {
|
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"das_total": 14,
|
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"das_active": 12,
|
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"das_excluded": 2,
|
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|
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"das_ruled_out": 0,
|
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"das_no_code": 0,
|
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"actes_total": 0,
|
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"actes_with_code": 0,
|
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"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
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"enabled_packs": [
|
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"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |