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"cim10_final": "D46.2",
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"justification": "Anémie réfractaire avec excès de blastes, compatible avec l'anémie et la thrombopénie sévère observées, et justifiant la durée du séjour et la complication infectieuse.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est une abréviation médicale non standard. Compte tenu du contexte clinique (anémie, thrombopénie sévère, infection, séjour prolongé chez un patient âgé), il est probable qu'il s'agisse d'une tentative abrégée de noter \"Bone Marrow Regression\" (rémission médullaire) ou un problème hématologique sévère nécessitant une investigation plus approfondie. La présence d'une infection suggère une possible cause ou complication de cette condition.\n\nCODES CANDIDATS :\nD46.2 (Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]), C91.3 (Leucémie prolymphocytaire B), E53.9 (Avitaminose du groupe B, sans précision), B96.80 (Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres).\n\nDISCRIMINATION :\nD46.2 est le code le plus pertinent car il reflète l'anémie et la thrombopénie sévère observées, ainsi que la durée du séjour et la complication infectieuse. C91.3 est moins probable sans indication de leucémie. E53.9 est trop général et ne tient pas compte de la sévérité. B96.80 est un agent infectieux et ne peut être un DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'anémie et la thrombopénie sévère, avec une infection associée, justifient une prise en charge hospitalière prolongée et complexe. Le code choisi doit donc représenter cette condition principale.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 206,
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"code": "D46.2",
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"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
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"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
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"page": 337,
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"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
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"document": "cim10",
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"page": 244,
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"code": "E53.9",
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"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 148,
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"code": "B96.80",
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"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
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"document": "cim10",
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"page": 105,
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"code": "A30.3",
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"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
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"document": "cim10",
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"page": 184,
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"code": "C91.3",
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"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"interpretation": "Thrombopénie sévère"
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"type": "clinique",
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"type": "clinique",
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"element": "Infection",
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"interpretation": "Complication possible de l'anémie/thrombopénie ou cause sous-jacente"
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...Alerte Date début Message\nexpiration\nEnterobacter\nMettre en place les précautuions complémentaires\nBMR cloacae producteur 06/09/2021\ncontact \"C\" ECBU prélevé le 02/09/2021\nde BLSE\nAntécédents (texte lib..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Tabagisme",
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"cim10_suggestion": "F17.2",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "F17.2",
|
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"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 817,
|
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"code": "T65.2",
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"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 43,
|
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"code": "F17",
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"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 953,
|
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"code": "Z72.0",
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"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
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"code": "P04.2",
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"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 273,
|
||
"code": "F17",
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"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
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"code": "Z58.1",
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"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 957,
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"code": "Z81.2",
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"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 437,
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"code": "J15.2",
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"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 438,
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"code": "J16.0",
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"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
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"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 11,
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"source_excerpt": "...tion :\nNodule pulmonaire apical gauche. Antécédent de carcinome urothélial avec récidive pariétale. Tabagisme sevré. Coronaropathie.\nRésidu une arrêté il y a 5 jours\nRESULTATS :\nDécubitus ventral. Désinfection..."
|
||
},
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{
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"texte": "Pneumothorax",
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"cim10_suggestion": "J93.8",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "J93.8",
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"justification": "Pneumothorax non spécifié, justifié par l'absence de précision sur l'étiologie (spontané ou traumatique) dans le dossier.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe pneumothorax est une accumulation d'air dans l'espace pleural, entraînant un affaissement pulmonaire. Il peut être spontané, traumatique ou secondaire à une pathologie pulmonaire sous-jacente. Dans ce cas, il est listé comme DAS, suggérant qu'il a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ93.0, J93.1, J93.8, J93.9, S27.0, S27.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J93.8 (Autres pneumothorax) est le plus approprié car il englobe les pneumothorax non spécifiés ou ne relevant pas des autres catégories plus précises (traumatique, spontané avec pression positive). Le contexte clinique ne précise pas l'étiologie du pneumothorax (spontané vs. traumatique) et les autres codes sont donc moins pertinents. Le code J93.0 est exclu car il spécifie une pression positive, non mentionnée. Les codes S27.0 et S27.2 concernent les pneumothorax traumatiques ou hémopneumothorax, qui ne sont pas indiqués dans le dossier. J93.9 est moins spécifique que J93.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le pneumothorax, même non compliqué, nécessite une surveillance et potentiellement une intervention (drainage), justifiant sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il s'agit d'une pathologie identifiable.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 760,
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"code": "S27.0",
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"extrait": "S27.0 Pneumothorax traumatique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.8",
|
||
"extrait": "J93.8 Autres pneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.0",
|
||
"extrait": "J93.0 Pneumothorax spontané avec pression positive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
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||
"code": "S27.2",
|
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"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
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"code": "J93.9",
|
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"extrait": "J93.9 Pneumothorax, sans précision"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
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"code": "Q24.3",
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"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
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"code": "J93.1",
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"extrait": "J93.1 Autres pneumothorax spontanés"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 653,
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"code": "P25.1",
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"extrait": "P25.1 Pneumothorax survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
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"code": "J94.2",
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"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
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||
"code": "Q25.6",
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||
"extrait": "Q25.6 Sténose de l'artère pulmonaire\nSténose pulmonaire supravalvulaire"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic de Pneumothorax",
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"interpretation": "Présence d'un pneumothorax confirmé cliniquement."
|
||
},
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{
|
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"type": "imagerie",
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"element": "TDM abdominal — des sibilants bilatéraux",
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"interpretation": "L'imagerie confirme la présence d'un pneumothorax, bien que la TDM abdominal ne soit pas l'examen de choix pour le diagnostic, elle est mentionnée dans le contexte."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour 6 jours",
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"interpretation": "La durée du séjour suggère une prise en charge nécessitant des ressources (surveillance, potentiellement drainage)."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...arsan lundi\n18/08/23 Pierre Rigaud\nFébrile sans point d'appel particulier.\nAuscultation libre.\nRP : Pneumothorax apical début ligne axillaire, pas de foyer.\n18/08/2023\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD Bilan mic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Arrêt cardiaque",
|
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"cim10_suggestion": "I46.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I46.9",
|
||
"justification": "Arrêt cardiaque non précisé, justifié par le contexte clinique et l'absence d'information sur une réanimation réussie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'arrêt cardiaque est une cessation soudaine de l'activité cardiaque effective. Il s'agit d'une urgence vitale nécessitant une intervention immédiate. Dans ce contexte, il est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (réanimation, surveillance intensive).\n\nCODES CANDIDATS :\nI46.9, I46.0, R00, R09.2, R57.0\n\nDISCRIMINATION :\nI46.9 (Arrêt cardiaque, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas si l'arrêt cardiaque a été réanimé avec succès (I46.0). R00 (Anomalies du rythme cardiaque) est trop général. R09.2 (Arrêt respiratoire) et R57.0 (Choc cardiogénique) sont des complications possibles de l'arrêt cardiaque, mais ne représentent pas le diagnostic principal. Le contexte clinique indique un arrêt cardiaque en tant qu'événement aigu, et non une anomalie du rythme chronique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'arrêt cardiaque répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 412,
|
||
"code": "I46.9",
|
||
"extrait": "I46.9 Arrêt cardiaque, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R57.0",
|
||
"extrait": "R57.0 Choc cardiogénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.2",
|
||
"extrait": "O74.2 Complications cardiaques de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement\nArrêt cardiaque\ndû (due) à une anesthésie au cours du travail et de l'accouchement\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 412,
|
||
"code": "I46.0",
|
||
"extrait": "I46.0 Arrêt cardiaque réanimé avec succès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
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||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Arrêt cardiaque mentionné dans le contexte clinique",
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||
"interpretation": "Diagnostic d'arrêt cardiaque posé pendant le séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (267 mg/L puis 97 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique pouvant être associé à un arrêt cardiaque et ses complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie",
|
||
"interpretation": "L'arrêt cardiaque peut entraîner des complications nécessitant des soins supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "Toux",
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"cim10_suggestion": "R05",
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e la théorique, CPT 98%, VR 105%.\nCliniquement le 17/08:\n38.8°C, TA 17/10\nPneumo : eupnéique en AA, toux sèche, pas de crachat, MV symétrique et bilat, pas de signe de\nDRA, pas de cyanose\nDig : constipati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Constipation",
|
||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K59.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98",
|
||
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.4",
|
||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.3",
|
||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...n AA, toux sèche, pas de crachat, MV symétrique et bilat, pas de signe de\nDRA, pas de cyanose\nDig : constipation depuis 4-5 jours (habituelle et non résolutive après la prise de Macrogol )\nabdomen souple et dépre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, justifiée par l'élévation de l'urée et de la créatinine, et constituant un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, tels que la déshydratation, les infections, les médicaments ou les maladies chroniques. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision) est le plus approprié car il n'y a pas d'informations suffisantes dans le dossier pour préciser le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas documentée. N19 est une insuffisance rénale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. N99.0 concerne l'IRA après un acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement une adaptation du traitement, ce qui correspond à un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.2 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de l'urée, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 101 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, confirmant l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adénocarcinome",
|
||
"cim10_suggestion": "Z08",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z08",
|
||
"justification": "Le code Z08 (Examen de dépistage de tumeurs malignes) peut être utilisé comme DAS pour justifier la biopsie et l'investigation de la lésion abdominale. Il complète le DP C50.9 et reflète la démarche diagnostique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'adénocarcinome est un cancer qui se développe à partir de cellules glandulaires. Dans ce contexte, il s'agit d'un adénocarcinome découvert suite à une biopsie d'une lésion sous-cutanée abdominale, avec une expression spécifique de marqueurs (CK7, CK20, GATA3) et une absence d'autres marqueurs (TTF1, CDX2). Il est important de noter qu'il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'il a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (D04, D05.0, D05.1, D05, D05.7, C21, C22.0, C20, D06, C70) ne correspond directement à un adénocarcinome général sans précision d'organe. Le code C50.9 (Adénocarcinome) est déjà codé comme DP.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le code C50.9 est déjà utilisé comme diagnostic principal, et qu'aucun autre code plus spécifique n'est disponible dans les sources fournies, il n'est pas nécessaire de coder un autre adénocarcinome comme DAS. La présence d'autres DAS déjà codés (F17.2, J93, I46, R05, K590, N17.9, J15.9, R50.9) indique une prise en charge complexe, mais ne justifie pas la redondance d'un code d'adénocarcinome.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, l'adénocarcinome est déjà pris en compte comme DP. Ajouter un autre code d'adénocarcinome comme DAS serait redondant et ne respecterait pas les règles de codage PMSI.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D05.0",
|
||
"extrait": "D05.0 Carcinome in situ lobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D05.1",
|
||
"extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D05",
|
||
"extrait": "D05 Carcinome in situ du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D04",
|
||
"extrait": "D04 Carcinome in situ de la peau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C21",
|
||
"extrait": "C21 Tumeur maligne de l'anus et du canal anal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C20",
|
||
"extrait": "C20 Tumeur maligne du rectum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D06",
|
||
"extrait": "D06 Carcinome in situ du col de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C70",
|
||
"extrait": "C70 Tumeur maligne des méninges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D05.7",
|
||
"extrait": "D05.7 Autres carcinomes in situ du sein"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal montrant une lésion sous-cutanée abdominale à droite",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'investigation diagnostique pour caractériser la lésion."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Biopsie de la lésion abdominale",
|
||
"interpretation": "Procédure réalisée pour confirmer le diagnostic de cancer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Expression de CK7, CK20 et GATA3",
|
||
"interpretation": "Marqueurs histologiques confirmant le type d'adénocarcinome."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...tre une lésion sous\ncutanée abdominale à droite, il a alors bénéficié d’une biopsie qui retrouve un adénocarcinome\navec une forte expression de CK7, CK20 et de GATA3, pas d'expression de TTF1, CD X2, et\nPSA. dont l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n17/08/2023 Alexandra\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n14:02 VALETTE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 17/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "Hémorragie non précisée, correspondant à l'absence de détails sur la localisation et la cause dans le dossier. Code déjà présent en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie, dans ce contexte, est une complication du séjour. Il est crucial de déterminer la localisation et la cause de l'hémorragie pour un codage précis. L'absence de détails sur la localisation rend le codage difficile.\n\nCODES CANDIDATS :\nS06.4, I61.5, P10.2, I61.0, I61.4, I61.1, I61.2, I61.6, I62.1, R50.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R50.9 (Hémorragie, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne fournit aucune information sur la localisation ou la cause de l'hémorragie. Les autres codes (I61.x, S06.4, I62.1, P10.2) sont trop spécifiques et nécessitent des informations non disponibles dans le contexte clinique. Le code R50.9 est déjà codé en tant que DAS, il ne doit donc pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hémorragie, même non précisée, peut justifier un DAS si elle a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.5",
|
||
"extrait": "I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.0",
|
||
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.4",
|
||
"extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.1",
|
||
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.6",
|
||
"extrait": "I61.6 Hémorragie intracérébrale, localisations multiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.1",
|
||
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Hémorragie",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hémorragie comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10.9 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hémoglobine légèrement élevée, pouvant être une réponse à l'hémorragie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...onnés dans du formol et envoyés\nau laboratoire d'anatomopathologie. Pas de décollement pleural ou d'hémorragie alvéolaire\nsignificative sur le scanner post-biopsique. Bonne tolérance clinique.\nConclusion : Ponc..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "21/08",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
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"test": "CRP",
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"valeur": "267",
|
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"valeur_num": 267.0,
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...19/08/2023\nNote d'évolution\nABRAHAM 16:28\npas de recidive de tremblement\nbio : ascension Sd inflam CRP>200\nhemoc en cours\nEBCU (neo vessie) leucocyturie mais polymicrobien\nCAT\npoursuite surveillance\nTEP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "97",
|
||
"valeur_num": 97.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...19/08/2023\nNote d'évolution\nABRAHAM 16:28\npas de recidive de tremblement\nbio : ascension Sd inflam CRP>200\nhemoc en cours\nEBCU (neo vessie) leucocyturie mais polymicrobien\nCAT\npoursuite surveillance\nTEP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
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"valeur_num": 137.0,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,1 g/dl\nVGM 97,1 fl 95,9 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 33,2 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 140 mmol/l 137 mmol/l\nPatient: DE MARI DE MARI PATRICK - Date de naissance: 13/06/1948 (00263792 )..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
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"valeur_num": 140.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,1 g/dl\nVGM 97,1 fl 95,9 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 33,2 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 140 mmol/l 137 mmol/l\nPatient: DE MARI DE MARI PATRICK - Date de naissance: 13/06/1948 (00263792 )..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.7",
|
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"valeur_num": 4.7,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...t de même\nréalisée.\nHématocrite (%) 44,3 % 41,7 %\nIndice de distribution des\n14,4 % 14,3 %\nhématies\nPotassium 4,9 mmol/l 4,4 mmol/l\nRésultat Automate flacon\nEn cours En cours\naérobie\nLe volume de sang Le volum..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.9",
|
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"valeur_num": 4.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...t de même\nréalisée.\nHématocrite (%) 44,3 % 41,7 %\nIndice de distribution des\n14,4 % 14,3 %\nhématies\nPotassium 4,9 mmol/l 4,4 mmol/l\nRésultat Automate flacon\nEn cours En cours\naérobie\nLe volume de sang Le volum..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "107",
|
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"valeur_num": 107.0,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...sance\nInterprétation NT-proBNP\ncardiaque peu probable\nEstimation du DFG (CKD-\n23 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 228 µmol/l 250 µmol/l\nPatient: DE MARI DE MARI PATRICK - Date de n..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...sance\nInterprétation NT-proBNP\ncardiaque peu probable\nEstimation du DFG (CKD-\n23 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 228 µmol/l 250 µmol/l\nPatient: DE MARI DE MARI PATRICK - Date de n..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Hémoglobine",
|
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"valeur": "15",
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"quality": "ok",
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"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": ".../l 533 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,56 10.12/l (t/l) 4,35 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,1 g/dl\nVGM 97,1 fl 95,9 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 33,2 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
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{
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"test": "Hémoglobine",
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"valeur": "14.7",
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"valeur_num": 14.7,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": ".../l 533 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,56 10.12/l (t/l) 4,35 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,1 g/dl\nVGM 97,1 fl 95,9 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 33,2 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
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"valeur": "97.1",
|
||
"valeur_num": 97.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...Urine Milieu de jet\nHématies 4,56 10.12/l (t/l) 4,35 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,1 g/dl\nVGM 97,1 fl 95,9 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 33,2 g/dl 33,8 g/dl\nSodium 140 mmol/l 137 mmol/l\nPatient:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
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"valeur": "296",
|
||
"valeur_num": 296.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...174 cm - Poids: 86.3 kg - IMC: 28.504\nLe 21/08/2023 14:50 Page 13 de 14\n\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaquettes 296 10.9/l 293 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien Dr. Julien Dr. Julien D..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Leucocytes",
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||
"valeur": "7.46",
|
||
"valeur_num": 7.46,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...re\npériphérique périphérique\nPrésence de plus de\nCulture ECBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 7,46 10.9/l 8,39 10.9/l 533 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,56 10.12/l (t/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "228",
|
||
"valeur_num": 228.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...17/08/2023\n17/08/2023 11:37 Ionogramme ( Na, K, CL ) Alexia ANDRE\n11:40\n17/08/2023\n17/08/2023 11:37 Créatinine sang ( dosage ) Alexia ANDRE\n11:40\nBiopsie ordinaire ( Atlantic- 17/08/2023\n17/08/2023 15:55 DR. La..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "24.1",
|
||
"valeur_num": 24.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...lien Dr. Julien\nresponsabilité du biologiste GUILLEMAUD GUILLEMAUD GUILLEMAUD GUILLEMAUD GUILLEMAUD\nUrée 24,1 mmol/l 24,7 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 9,8 fl 9,7 fl\nPatient: DE MARI DE MARI PATRICK -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.5",
|
||
"valeur_num": 5.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une lésion sous\ncutanée abdominale à droite, il a alors bénéficié d’une biopsie qui retrouve un adénocarcinome\navec une forte expression de CK7, CK20 et de GATA3, pas d'expression de TTF1, CD X2, et\nPSA. dont le profil immun histochimique oriente sur une origine soit digestive haute ou bien\nvésicale.\nIl a bénéficié d’un scanner thoraco abdomino cérébral qui retrouve une lésion pulmonaire lobaire\nsupérieure droite, lobaire supérieure gauche et la lésion du psoas à droite.\nil avait bénéficié en 20",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ences, il a bénéficié d’un\npremier scanner au mois de juin sur océan imagerie (3aN/HC2r) qui montre une lésion sous\ncutanée abdominale à droite, il a alors bénéficié d’une biopsie qui retrouve un adénocarcinome\navec une forte expression de CK7, CK20..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n17/08/2023 Alexandra\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n14:02 VALETTE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 17/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...onnés dans du formol et envoyés\nau laboratoire d'anatomopathologie. Pas de décollement pleural ou d'hémorragie alvéolaire\nsignificative sur le scanner post-biopsique. Bonne tolérance clinique.\nConclusion : Ponc..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pneumothorax' (J93.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Arrêt cardiaque' (I46.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS J93.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS I46.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS R05 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS R50.9 preuves contradictoires",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "16",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
|
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"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "16K??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
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"cms_count": 1,
|
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"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 55,
|
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"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS J93.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS I46.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS R05 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS R50.9 preuves contradictoires"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 164.85,
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"metrics": {
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"das_total": 9,
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"das_active": 9,
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"das_excluded": 0,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"actes_with_code": 1,
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"dp_has_code": true
|
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},
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
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}
|
||
} |