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19 KiB
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19 KiB
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{
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"source_file": "trackare-11010227-23156193_11010227_23156193.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 24,
|
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"date_entree": "16/08/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
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"poids": 52.0
|
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},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Colique néphrétique, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "N23",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N23",
|
||
"justification": "Code spécifique pour colique néphrétique sans précision, correspondant au diagnostic principal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colique néphrétique est une douleur intense et fluctuante causée par l'obstruction des voies urinaires, généralement due à un calcul rénal. L'absence de précision indique que la cause exacte n'est pas encore déterminée.\n\nCODES CANDIDATS :\nN05, N23, N19, N17.9\n\nDISCRIMINATION :\nN05 correspond à un syndrome néphritique, ce qui n'est pas le diagnostic. N19 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale, qui peut être une conséquence de la colique, mais n'est pas le motif principal de la prise en charge. N23 est le code le plus spécifique pour une colique néphrétique sans précision. Les exclusions de N23 ne s'appliquent pas ici car il n'est pas précisé de lithiase.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La colique néphrétique est la cause directe de la consultation et de l'hospitalisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N05",
|
||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 575,
|
||
"code": "N04.09",
|
||
"extrait": "N04.09 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, autre et sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.3",
|
||
"extrait": "N34.3 Syndrome urétral, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N01",
|
||
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.5",
|
||
"extrait": "K74.5 Cirrhose biliaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 575,
|
||
"code": "N05",
|
||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie SAI\nnéphrite\nnéphropathie SAI et maladie rénale SAI avec lésions morphologiques préc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur lombaire intense et irradiant vers l'aine",
|
||
"interpretation": "Symptôme typique de la colique néphrétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Peut être associée à une infection urinaire secondaire à l'obstruction."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...F de destination CHIRURGIE UROLOGIE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif N23 Colique néphrétique, sans précision 16/08/2023 03:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Et gynécologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Examen gynécologique réalisé dans le contexte d'une infection et d'un abcès, probablement pour évaluer une éventuelle source ou complication gynécologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et gynécologique\" est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Il suggère une investigation ou un problème au niveau de l'appareil génital féminin. Compte tenu du contexte clinique (âge du patient, antécédents non précisés, complications d'infection et d'abcès, et autres diagnostics déjà codés), il est probable que cet examen gynécologique soit lié à l'infection ou à une complication associée.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, Z12.4, N82.5, Z43.7, N82, C54.9, C53.9, D06.9, N73.6, N89.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (Examen gynécologique de routine) est le code le plus approprié car le contexte ne suggère pas un dépistage de tumeur (Z12.4), une fistule (N82.5), une surveillance de vagin artificiel (Z43.7) ou une pathologie spécifique de l'utérus, du col de l'utérus ou du vagin (C54.9, C53.9, D06.9, N73.6, N89.4). Il s'agit d'un examen réalisé dans le cadre de l'investigation des complications infectieuses.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique peut justifier des examens complémentaires (échographie, prélèvements) et donc une consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z12.4",
|
||
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.7",
|
||
"extrait": "Z43.7 Surveillance de vagin artificiel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C54.9",
|
||
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C53.9",
|
||
"extrait": "C53.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.6",
|
||
"extrait": "N73.6 Adhérences pelvipéritonéales chez la femme\nÀ l'exclusion de :adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(N99.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 599,
|
||
"code": "N89.4",
|
||
"extrait": "N89.4 Leucoplasie du vagin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'infection et d'abcès",
|
||
"interpretation": "L'examen gynécologique est probablement réalisé pour rechercher une source ou une complication gynécologique de l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé, Leucocytes élevés",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'infection justifiant une investigation plus approfondie, incluant un examen gynécologique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...es urgences 16/08/2023\nHeure de sortie des Urgences 04:42\nUS de destination US Chirurgie Urologique et Gynécologique\nUF de destination CHIRURGIE UROLOGIE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif N2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies urinaires, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N39.0",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour une infection des voies urinaires sans précision, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une infection bactérienne touchant une partie du système urinaire, incluant la vessie, l'urètre, les uretères et les reins. L'absence de précision indique que la localisation exacte de l'infection n'est pas spécifiée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0, O23.4, O23.3, O23, A56.2, N36.8, D41.9, N39.8, R32\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires sans précision, correspondant directement à la description clinique. Les codes O23.x concernent les infections urinaires *pendant la grossesse*, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. Les autres codes concernent des infections spécifiques (Chlamydia), des affections de l'urètre ou des organes urinaires sans précision, ou l'incontinence, qui ne correspondent pas au diagnostic initial. N39.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Une IVU, même non précisée, peut justifier une antibiothérapie et des examens complémentaires, justifiant sa classification comme DAS. Le code N39.0 est déjà codé, il n'est donc pas nécessaire de le rajouter.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N39.8",
|
||
"extrait": "N39.8 Autres affections précisées de l'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 204,
|
||
"code": "D41.9",
|
||
"extrait": "D41.9 Organe urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A56.2",
|
||
"extrait": "A56.2 Infection à Chlamydia de l'appareil génito-urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.8",
|
||
"extrait": "N36.8 Autres affections précisées de l'urètre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "La fièvre est un signe d'infection et soutient le diagnostic d'IVU."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antibiotiques",
|
||
"interpretation": "L'administration d'antibiotiques indique une suspicion et un traitement d'une infection bactérienne, confirmant le diagnostic d'IVU."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...à\nmaladie 02:58\ndomicile avec morphine. Pas d'amélioration depuis.\nPas de nouveau symptômes depuis (fièvre, brûlure mictionnelle).\nDernier Kétoprofène pris le 15/8 à 12h, dernier cp de morphine le 16/8 à 1h..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Fièvre' (R50.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis N39.0",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires, sans précision' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP N23 confiance high→low — Le diagnostic de colique néphrétique n'est pas clairement établi. La douleur lombaire irradiante et la fièvre peuvent être compatibles avec d'autres diagnostics (infection, etc.). Sans plus de détails sur la nature de la douleur (calculs, etc.), ce code est prématuré. Il faudrait un diagnostic plus précis ou le supprimer si non confirmé.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est limité. Un examen plus approfondi des antécédents du patient et des résultats des examens complémentaires (ECBU, imagerie) serait nécessaire pour affiner le codage.",
|
||
"QC: La présence de fièvre est un symptôme non spécifique. Il est important de déterminer la cause de la fièvre et de la coder en conséquence. Si la fièvre est uniquement liée à l'infection urinaire, le code N39.0 est suffisant. Sinon, un code de fièvre (R50.9) pourrait être ajouté.",
|
||
"QC: Il est crucial de déterminer si la douleur lombaire est liée à une colique néphratique ou à une autre condition. Un examen complémentaire (imagerie rénale) pourrait être nécessaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "11K??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 95,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
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"message": "DAS N39.0 potentiellement conditionnel"
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}
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]
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},
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"processing_time_s": 91.53,
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"metrics": {
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"das_total": 2,
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||
"das_active": 2,
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||
"das_excluded": 0,
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||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
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||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
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||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
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||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
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||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
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||
],
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||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
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} |