t2a_v2/output/structured/186_23105969/trackare-22007584-23105969_22007584_23105969_cim10.json

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  "source_file": "trackare-22007584-23105969_22007584_23105969.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 59,
    "date_entree": "04/07/2023",
    "imc": 27.978,
    "poids": 101.0,
    "taille": 190.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Fibrillation auriculaire",
    "cim10_suggestion": "I48.9",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "I48.9",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "I48.9",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Dyslipidémie",
      "cim10_suggestion": "E78.5",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E78.5",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Infection urinaire (ou infection urologique non précisée)",
      "cim10_suggestion": "N39.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N39.0",
      "justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'Complication : Infection' dans un service d'urologie, et les données de surveillance montrent des signes évocateurs (fièvre à 37.6°C, diurèse anormale, balance hydrique négative). Ce diagnostic mobilise des ressources supplémentaires (antibiothérapie, surveillance) et n'est pas codé dans la liste actuelle.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...NTIFICATION 18:22 DUFOURNAUD\n04/07/2023 Aurélie\nDEPILATION Signé - à 08h Normal\n18:22 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 04/07/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 18:22 DUFOURNAUD\nPATIENT\nDESINFEC..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Infection urinaire (ou infection urologique non précisée)' (N39.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique ne justifie le diagnostic de fibrillation auriculaire. La justification 'Preuves: aucune' confirme l'absence de support clinique.",
    "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique ne justifie le diagnostic de dyslipidémie. La justification 'Preuves: aucune' confirme l'absence de support clinique.",
    "QC: L'absence de preuves cliniques pour les codes I48.9 et E78.5 est préoccupante. Il est crucial de vérifier le dossier clinique pour s'assurer que ces diagnostics sont justifiés avant de les coder.",
    "QC: La justification pour le code N39.0 est insuffisante. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer le type d'infection et choisir le code le plus précis.",
    "QC: Le manque de détails cliniques dans le dossier rend la validation du codage difficile. Il est recommandé d'obtenir des informations plus précises sur les diagnostics et les complications du patient.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I48.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS N39.0 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "05M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 55,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I48.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS N39.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "I48.9",
        "libelle": "Fibrillation auriculaire",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECG",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "N39.0",
        "libelle": "Infection urinaire (ou infection urologique non précisée)",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECBU",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECBU obligatoire pour documenter une infection urinaire"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      }
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    "score_global": 30,
    "verdict_global": "indefendable",
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      "trackare"
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    "mode": "strict",
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      "decisions_core",
      "vetos_core"
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