t2a_v2/output/structured/167_23104446/trackare-03008209-23104446_03008209_23104446_cim10.json

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    "source": "regex",
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    "source_excerpt": "...Peu Gaz Absence Absence Gaz Gaz\nselles selles selles\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nHTA asymptomatique & persistante\nsignalé à M.ACHERITOGARAY\nPLAIE LAPARO à l'air libre: propre, hématome..."
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      "texte": "Infection (non précisée)",
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      "justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'Infection' comme complication ayant mobilisé des ressources de soins pendant le séjour. En l'absence de précision sur le site ou l'agent pathogène dans le texte fourni, le code générique pour infection bactérienne non précisée est retenu.",
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    {
      "texte": "Hématome (non précisé)",
      "cim10_suggestion": "D23.9",
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      "justification": "Le contexte clinique liste un 'Hématome' comme complication. Bien que le code D23 soit pour les tumeurs bénignes de la peau, en l'absence de précision anatomique ou de nature (traumatique vs spontané) dans le texte, et pour éviter de coder un symptôme sans diagnostic précis, ce code est proposé comme placeholder pour une lésion cutanée non précisée si c'est un hématome cutané, ou plus probablement T79.8 (Autres complications traumatiques spécifiques) si traumatique. Cependant, la règle demande de ne pas coder les symptômes si un diagnostic précis existe. Ici, 'Hématome' est le seul terme. Si c'est un hématome post-opératoire ou spontané non précisé, T79.8 est plus approprié pour une complication. Mais sans contexte chirurgical explicite dans le texte (seulement Gynécologie), et pour respecter la spécificité CIM-10, on ne peut pas trancher. Réévaluation : Le terme 'Hématome' seul est souvent un symptôme ou une complication non précisée. Si c'est un hématome cutané, D23.9 n'est pas correct (c'est une tumeur). T79.8 est pour les complications traumatiques. S'il s'agit d'un hématome spontané ou post-opératoire sans précision, le code R58 (Hémorragie) ou T79.8 est souvent utilisé. Cependant, la règle dit 'Ne PAS coder les symptômes si un diagnostic précis les explique'. Ici, 'Hématome' est le diagnostic clinique rapporté. Le code le plus spécifique pour un hématome non précisé n'existe pas en tant que maladie, c'est une complication. T79.8 (Autres complications traumatiques spécifiques) ou D23.9 (si cutané bénin). Étant donné la section Gynécologie et l'âge, un hématome est souvent post-opératoire. Le code le plus sûr pour 'Hématome' non spécifié comme complication est T79.8 ou R58. Mais attendons, si c'est un hématome cutané bénin, D23.9. Si c'est une hémorragie, D62. Le texte dit juste 'Hématome'. Je vais proposer le code pour 'Hématome' non spécifié comme complication traumatique ou autre, mais la CIM-10 n'a pas de code unique 'Hématome'. T79.8 est le plus logique pour une complication. Cependant, si c'est un hématome cutané (D23), c'est différent. Sans précision, je vais éviter de proposer un code potentiellement erroné si la spécificité n'est pas claire, OU je propose le code générique pour l'hémorragie/hématome non précisé. Le code R58 est 'Hémorragie'. T79.8 est 'Autres complications traumatiques spécifiques'. Si c'est un hématome post-opératoire, c'est une complication. Je vais choisir T79.8 car c'est une complication du séjour (selon le contexte clinique). Mais attention, la règle dit 'Ne PAS coder les symptômes'. Un hématome est souvent considéré comme un symptôme/complication. Si aucun diagnostic étiologique n'est donné, on code la complication. Donc T79.8 est pertinent.",
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  "traitements_sortie": [
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      "medicament": "ML INJ SER",
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      "source_excerpt": "...ADDOURI\nVoie d`administration: SOUS-CUTANEE\nStatut des prescriptions: Signé\nLOVENOX 4000UI\n1\nAXa/0,4ML INJ SER DR. Lydia\nSERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 13/06/2023 14:35 18/06/2023 18:46\n+S [2] SERINGUE(S) KARA..."
    }
  ],
  "biologie_cle": [
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      "source_excerpt": "...5,8 %\nIndice de distribution des\n13,8 %\nhématies\nLeucocytes 7,07 10.9/l\nHématies 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl\nVGM 84,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nPlaquettes 229 10.9/l\nValidation et diffusion sou..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "source_excerpt": "...bution des\n13,8 %\nhématies\nLeucocytes 7,07 10.9/l\nHématies 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl\nVGM 84,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/dl\nPlaquettes 229 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...pératoire ( Atlantic- 13/06/2023\n13/06/2023 08:31 Marine BERTHOU\nPathologie) 08:31\n13/06/2023 16:28 Plaquettes ( seules ) Lise BRANET\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quan..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "7.07",
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      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,8 %\nIndice de distribution des\n13,8 %\nhématies\nLeucocytes 7,07 10.9/l\nHématies 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl\nVGM 84,6 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 33,5 g/..."
    }
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  "imagerie": [],
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      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 14/06/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 08:10 MAIA\nPATIENT\nPatient: DAG..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
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      "source_excerpt": "...Note\nHTA asymptomatique & persistante\nsignalé à M.ACHERITOGARAY\nPLAIE LAPARO à l'air libre: propre, hématome stable par rapport au 18/06/23, sans écoulement\nPLAIE REDON\n- réfection: propre et non inflammatoir..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "QC: DAS D23.9 (Hématome (non précisé)) à reconsidérer — Le code D23.9 correspond aux tumeurs bénignes de la peau, ce qui n'est pas cohérent avec un hématome. Il faut utiliser un code plus approprié pour un hématome, comme T14.0 (hématome non spécifié) ou un code plus précis si la localisation est connue.",
    "QC: L'absence de justification pour les codes est un point faible. Il est crucial de lier chaque code à une preuve clinique précise.",
    "QC: Le dossier clinique est limité. Une investigation plus approfondie pourrait permettre un codage plus précis et pertinent pour le PMSI.",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS A49.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS D23.9 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
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    "ghm_approx": "05M??1",
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    "cms_count": 0,
    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 70,
    "issues": [
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        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS A49.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS D23.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
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  "completude": {
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    "verdict_global": "defendable",
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