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214a5d191492c5ba53da15c8e00882d12744366e
t2a_v2/output/structured/130_23077240/trackare-BA184895-23077240_BA184895_23077240_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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{
"source_file": "trackare-BA184895-23077240_BA184895_23077240.pdf",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E78.5",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...traité par corticoïdes\n- Epanchement pleural à 8 ans évacué par ponction pleurale\n- Diabète\n- HTA\n- Dyslipidémie\n- COVID y a 3 mois\nHistoire de la DR. Laurence RITZ- 26/04/2023 - stent actif sur l'’IVA fin mai 20..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
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"source_page": 18,
"source_excerpt": "....877\nLe 27/04/2023 10:31 Page 17 de 20\n\n25-hydroxyvitamine D\nest préconisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 37.877)",
"cim10_suggestion": "E66.0",
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},
{
"texte": "Diabète déséquilibré",
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"cim10_final": "E11.9",
"justification": "Le motif d'hospitalisation mentionne explicitement 'diabète déséquilibré' comme raison d'admission. Les glycémies capillaires anormales (0.86, 0.69, 0.62, 0.81, 1.46, etc. - valeurs très basses suggérant des hypoglycémies) confirment un déséquilibre glycémique ayant mobilisé des ressources pendant le séjour.",
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"source_excerpt": "...e\nTransit\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d'hospitalisation : diabète déséquilibré et décompensation cardiaque.\nMédecin traitant : Dr DOUAT Vincent\nAntécédents :\n- Histiocytose diagn..."
},
{
"texte": "Décompensation cardiaque",
"cim10_suggestion": "I50.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I50.9",
"justification": "Le motif d'hospitalisation mentionne explicitement 'décompensation cardiaque'. Antécédent de stent actif sur IVA (2016) et présence d'HTA codifiée confirment une pathologie cardiaque ayant nécessité une prise en charge pendant le séjour.",
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"source_excerpt": "...édicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d'hospitalisation : diabète déséquilibré et décompensation cardiaque.\nMédecin traitant : Dr DOUAT Vincent\nAntécédents :\n- Histiocytose diagnostiquée à 1 an avec traité..."
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Les glycémies capillaires mesurées sont anormalement basses (0.86, 0.69, 0.62, 0.81, etc. en g/L, bien en dessous de la norme 3.9-5.5), indiquant des hypoglycémies répétées ayant nécessité une surveillance et une prise en charge spécifique pendant le séjour.",
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"source_excerpt": "...g, le matin\nTAHOR 10mg, 1 le soir\nABASAGLAR: 12 UI le soir\nGLICAZIDE 30: 1 cp le matin à arrêter si hypoglycémie en journée\nTRULICITY 1.5: 1 injection sous cutanée par semaine les mercredi\nCONCLUSION\n- DT2 déséqu..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
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"date": "25/04",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "10",
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"source_excerpt": "...uettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nNa+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nCréatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10mg/L\nTroponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L\nD dimères négatifs\nCT 1,09g/L ; HDL 0.3..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "5",
"valeur_num": 5.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...uettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nNa+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nCréatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10mg/L\nTroponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L\nD dimères négatifs\nCT 1,09g/L ; HDL 0.3..."
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{
"test": "Sodium",
"valeur": "138",
"valeur_num": 138.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...tement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,0 mmol/l\nLH 4,4 UI/l\nAlbumine urinaire &lt;12.1 mg/l\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nProlactine 330 mUI/L\nPati..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "139",
"valeur_num": 139.0,
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"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...tement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,0 mmol/l\nLH 4,4 UI/l\nAlbumine urinaire &lt;12.1 mg/l\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nProlactine 330 mUI/L\nPati..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.2",
"valeur_num": 4.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...ml\n17 béta oestradiol Reçu le 22/04/23\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,0 mmol/l\nLH 4,4 UI/l\nAlbumine urinaire &lt;12.1 mg/l\nSodium 139 mmol/l\nPrélèvement non\nNon confor..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...estérol total 2,81 mmol/l\nHDL cholestérol 1,00 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nLDL cholestérol 1,43 mmol/l\nCortisol 8H 380 nmol/l\nCréatinine 51 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCréat..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.21",
"valeur_num": 2.21,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...ogique\n25-hydroxyvitamine D 18 ng/ml\nRapport Albuminurie / Calcul impossible mg/\nCréatininurie mmol\nCalcium 2,21 mmol/l\nCholestérol total 2,81 mmol/l\nHDL cholestérol 1,00 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "16.1",
"valeur_num": 16.1,
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"source_page": 9,
"source_excerpt": "...sang ( dosage ) DR. Delphine DEMARSY\n06:03\n24/04/2023 10:00 Gaz du sang DR. Laurence RITZ-QUILLACQ\nHémoglobine glycosylée HbA1C\n27/04/2023 09:16 DR. Laurence RITZ-QUILLACQ\n( dosage )\nPrescriptions de soins\nPres..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "244",
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"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ofilament normal.\n- Sur le plan cutané : pas de trouble trophique.\nBiologie d'entée :\nHb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nNa+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nCréatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11.64",
"valeur_num": 11.64,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...Sur le plan cutané : pas de trouble trophique.\nBiologie d'entée :\nHb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nNa+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nCréatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10mg/L\nTroponine 4,3mg..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "57",
"valeur_num": 57.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ologie d'entée :\nHb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nNa+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nCréatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10mg/L\nTroponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L\nD dimères n..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "51",
"valeur_num": 51.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ologie d'entée :\nHb 16.1g/dL ; Plaquettes 244G/L ; Leucocytes 11.64G/L\nNa+ 138mmol/L ; K+ 4,2mmol/L\nCréatinine 57µmol/L ; DFG 95mL/min\nCRP 10mg/L\nTroponine 4,3mg/L sans élévation à 1H et BNP 913ng/L\nD dimères n..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.86",
"valeur_num": 0.86,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...née spontanée\nOxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène\nEchelle\nEN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,86 0,69 0,62 0,81 1,46 0,85 1,45 0,88 0,83 0,96 1,68 1,65 1,66\ncapillaire\nTransit\nCET\nCétonurie\nS..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "04",
"valeur_num": 4.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...née spontanée\nOxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène\nEchelle\nEN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,86 0,69 0,62 0,81 1,46 0,85 1,45 0,88 0,83 0,96 1,68 1,65 1,66\ncapillaire\nTransit\nCET\nCétonurie\nS..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ente décrit\ndepuis quelques semaines une dyspnée d'effort et des œdèmes des membres inférieurs post\ninfection covid. Son médecin traitant a débuté un traitement par diurétiques qui à nettement\ndiminué les œdèm..."
}
],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Diabète déséquilibré' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Décompensation cardiaque' (I50.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Pas de mention d'HTA dans le dossier clinique fourni. Les valeurs de sodium/potassium sont normales. Codage sans justification documentée = erreur.",
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Pas de symptômes, pas d'imagerie, pas de mention de TVP. Codage infondé et potentiellement dangereux (impact sur le risque thromboembolique).",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Pas de dosage lipidique dans le dossier. Codage sans justification = erreur.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Créatinine normale (57 et 51 µmol/L, norme 50-120). DFG non calculé mais apparemment normal. Pas d'insuffisance rénale.",
"QC: DAS E16.2 (Hypoglycémie) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE. Les valeurs glycémiques affichées (0.86-0.81 g/L) sont IMPOSSIBLES en physiologie humaine (mort clinique <0.40 g/L). Ceci est une erreur de saisie/conversion d'unités. AVANT tout codage : corriger les données biologiques. Pas de codage d'hypoglycémie sans valeurs fiables.",
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE DE DONNÉES : Les glycémies en g/L (0.86, 0.69, 0.62) sont physiologiquement impossibles. Vérifier immédiatement si les unités sont mg/dL (86, 69, 62 mg/dL = hypoglycémies) ou g/L (conversion erronée). Ceci invalide les codes E11.9 et E16.2.",
"QC: 🔴 CODAGE MASSIF SANS JUSTIFICATION : 5 codes sur 8 (I10, I80.2, E78.5, N19) n'ont AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Ceci constitue une fraude PMSI potentielle.",
"QC: 🟡 MANQUE DE DOCUMENTATION CLINIQUE : Le dossier fourni est très incomplet. Manquent : motif d'admission précis, examen clinique, imagerie, résultats de traitement, nature de l'infection (code manquant).",
"QC: 🟡 CODE INFECTION MANQUANT : Une complication 'Infection' est mentionnée mais non codée (R50.9 ou code spécifique selon type).",
"QC: 🟡 CONFLIT GLYCÉMIQUE : Codes E11.9 (diabète déséquilibré) ET E16.2 (hypoglycémie) coexistent sans cohérence clinique documentée.",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien de compléter le dossier avec : valeurs biologiques corrigées, motif d'admission, examen clinique, imagerie cardiaque si décompensation, nature de l'infection.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I80.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=15)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I80.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[3]: IR N19 à confirmer (créat=57.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "05K??2",
"cma_count": 3,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 15,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS I80.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[7]",
"message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=57.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "I80.2",
"libelle": "Thrombose veineuse profonde",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Écho-doppler veineux",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Écho-doppler veineux indispensable pour confirmer une TVP"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "57",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 37.877)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "37.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "68.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
},
{
"code": "E11.9",
"libelle": "Diabète déséquilibré",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "HbA1c",
"statut": "present",
"valeur": "16.1",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Glycémie",
"statut": "present",
"valeur": "0.86",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 recommandés"
},
{
"code": "I50.9",
"libelle": "Décompensation cardiaque",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "BNP / NT-proBNP",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "BNP/NT-proBNP attendu pour confirmer une insuffisance cardiaque"
},
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Échographie cardiaque",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "ETT recommandée pour documenter la FEVG"
}
],
"score": 0,
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