t2a_v2/output/structured/116_23065570/116_23065570_fusionne_cim10.json

{
  "source_file": "",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 74,
    "date_entree": "03/04/2023",
    "imc": 20.245,
    "poids": 62.0,
    "taille": 175.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Cystite chronique",
    "cim10_suggestion": "N30.2",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "N30.2",
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "niveau_severite": "leger",
    "niveau_cma": 1,
    "source": "nuke3"
  },
  "dp_selection": {
    "chosen_index": 3,
    "chosen_term": "Cystite chronique",
    "chosen_code": "N30.2",
    "confidence": "high",
    "verdict": "CONFIRMED",
    "evidence": [
      "L'acte chirurgical principal est une résection transurétrale de prostate (RTUP)",
      "L'adénome de la prostate (D29.1) est l'étiologie textuelle justifiant cette intervention",
      "Règle 2 : un acte seul ne peut être DP s'il existe une étiologie candidate dans la liste",
      "L'adénome prostatique est le motif principal de prise en charge active (chirurgicale)",
      "La rétention aiguë d'urines (R33.8) est un symptôme consécutif à l'adénome, non l'étiologie"
    ],
    "reason": "L'adénome de la prostate est l'étiologie textuelle justifiant la RTUP réalisée. Bien que la rétention aiguë d'urines soit un symptôme présent, la règle 3 stipule qu'un symptôme ne peut être DP si une étiologie candidate existe. L'adénome prostatique représente le motif principal de prise en charge active.",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Insuffisance rénale",
        "code": "N19",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 3.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 2,
        "term": "Adénome de la prostate",
        "code": "D29.1",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 3,
        "term": "Cystite chronique",
        "code": "N30.2",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 1,
        "term": "Rétention aiguë d'urines",
        "code": "R33.8",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": true,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": -1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0,
          "symptom_malus": -2
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 3.0,
      "top2": 1.0,
      "delta": 2.0,
      "llm": true
    }
  },
  "dp_trackare": {
    "chosen_index": 3,
    "chosen_term": "Cystite chronique",
    "chosen_code": "N30.2",
    "confidence": "high",
    "verdict": "CONFIRMED",
    "evidence": [
      "L'acte chirurgical principal est une résection transurétrale de prostate (RTUP)",
      "L'adénome de la prostate (D29.1) est l'étiologie textuelle justifiant cette intervention",
      "Règle 2 : un acte seul ne peut être DP s'il existe une étiologie candidate dans la liste",
      "L'adénome prostatique est le motif principal de prise en charge active (chirurgicale)",
      "La rétention aiguë d'urines (R33.8) est un symptôme consécutif à l'adénome, non l'étiologie"
    ],
    "reason": "L'adénome de la prostate est l'étiologie textuelle justifiant la RTUP réalisée. Bien que la rétention aiguë d'urines soit un symptôme présent, la règle 3 stipule qu'un symptôme ne peut être DP si une étiologie candidate existe. L'adénome prostatique représente le motif principal de prise en charge active.",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Insuffisance rénale",
        "code": "N19",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 3.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 2,
        "term": "Adénome de la prostate",
        "code": "D29.1",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 3,
        "term": "Cystite chronique",
        "code": "N30.2",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 1,
        "term": "Rétention aiguë d'urines",
        "code": "R33.8",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": true,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": -1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0,
          "symptom_malus": -2
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 3.0,
      "top2": 1.0,
      "delta": 2.0,
      "llm": true
    }
  },
  "dp_final": {
    "chosen_index": 3,
    "chosen_term": "Cystite chronique",
    "chosen_code": "N30.2",
    "confidence": "high",
    "verdict": "CONFIRMED",
    "evidence": [
      "L'acte chirurgical principal est une résection transurétrale de prostate (RTUP)",
      "L'adénome de la prostate (D29.1) est l'étiologie textuelle justifiant cette intervention",
      "Règle 2 : un acte seul ne peut être DP s'il existe une étiologie candidate dans la liste",
      "L'adénome prostatique est le motif principal de prise en charge active (chirurgicale)",
      "La rétention aiguë d'urines (R33.8) est un symptôme consécutif à l'adénome, non l'étiologie"
    ],
    "reason": "L'adénome de la prostate est l'étiologie textuelle justifiant la RTUP réalisée. Bien que la rétention aiguë d'urines soit un symptôme présent, la règle 3 stipule qu'un symptôme ne peut être DP si une étiologie candidate existe. L'adénome prostatique représente le motif principal de prise en charge active.",
    "candidates": [
      {
        "index": 0,
        "term": "Insuffisance rénale",
        "code": "N19",
        "source": "regex",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 3,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 3.0,
        "score_details": {
          "section": 3,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 2,
        "term": "Adénome de la prostate",
        "code": "D29.1",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 3,
        "term": "Cystite chronique",
        "code": "N30.2",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": false,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": 1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0
        }
      },
      {
        "index": 1,
        "term": "Rétention aiguë d'urines",
        "code": "R33.8",
        "source": "llm_das",
        "is_comorbidity_like": false,
        "is_symptom_like": true,
        "is_act_only": false,
        "section_strength": 1,
        "num_occurrences": 1,
        "score": -1.0,
        "score_details": {
          "section": 1,
          "confidence": 0,
          "symptom_malus": -2
        }
      }
    ],
    "debug_scores": {
      "top1": 3.0,
      "top2": 1.0,
      "delta": 2.0,
      "llm": true
    }
  },
  "quality_flags": {
    "trackare_only_mode": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N19",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...le 01/02/1949\nCYSTOSCOPIE AG\nIndication :\nPatient ayant présenté une rétention aig|e d'urines avec insuffisance rénale sur un adénome prostatique asse\nIndication de cystoscopie sous anesthésie générale.\nCompte-rendu op..."
    },
    {
      "texte": "Rétention aiguë d'urines",
      "cim10_suggestion": "R33.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "R33.8",
      "justification": "Mentionnée explicitement comme indication de la cystoscopie. C'est un diagnostic clinique significatif qui a motivé l'intervention et mobilisé des ressources (anesthésie générale, intervention urologique).",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Adénome de la prostate",
      "cim10_suggestion": "D29.1",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "D29.1",
      "justification": "Diagnostic étiologique clairement mentionné dans l'indication (« adénome prostatique »). C'est la cause de la rétention aiguë d'urines et justifie l'intervention chirurgicale réalisée.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Rétention aiguë d'urines",
      "cim10_suggestion": "R33.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "status": "removed",
      "cim10_decision": {
        "action": "REMOVE",
        "downgraded_from": "R33.9",
        "reason": "Code générique R33.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie R33 est présent.",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
        ]
      },
      "justification": "Motif principal d'hospitalisation en urgence mentionné explicitement. A mobilisé des ressources (sonde double-J, cystoscopie programmée). Diagnostic clairement documenté dans le texte.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée",
      "cim10_suggestion": "N13.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N13.9",
      "justification": "Complication directe de la rétention urinaire, documentée à l'imagerie. A influencé la prise en charge (pose de sonde double-J). Diagnostic anatomique pertinent pour le séjour.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "modere",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...c insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée, sur cette rétention.\nIl est souhaitable de proposer au patient une cystoscopie armée pour recherch..."
    },
    {
      "texte": "Calcifications prostatiques",
      "cim10_suggestion": "N42.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N42.8",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "nuke3",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...né le 01/02/1949, une résection transuré\ncol vésical et de prostate obstructive avec de nombreuses calcifications prostatiques, un lobe antérieur et un petit lobe mé\nainsi qu'un col vésical assez serré.\nL'intervention n’a pas..."
    },
    {
      "texte": "Infection (contexte clinique mentionné)",
      "cim10_suggestion": "A49.9",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "A49.9",
      "justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'Infection' comme complication. En l'absence de précision sur le site ou l'agent infectieux dans le texte disponible, le code A49.9 (infection bactérienne non précisée) est approprié. Cette infection a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour en chirurgie urologique.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Dénutrition modérée",
      "cim10_suggestion": "E44.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E44.0",
      "cim10_decision": {
        "action": "PROMOTE_DP",
        "final_code": "E44.0",
        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
      },
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "source": "has2021"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...07:32 MAIA\nBAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 03/04/2023 Myriam\nSigné\nPOSE Normal 07:32 MAIA\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 04/04/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE. Aucune mention d'insuffisance rénale dans le dossier. 'Preuves: aucune'. L'insuffisance rénale est un diagnostic grave nécessitant une documentation (créatininémie, DFG, antécédents). Ne pas coder par défaut.",
    "QC: ⚠️ PROBLÈME MAJEUR : Trois codes sur quatre sont codés SANS PREUVE DOCUMENTAIRE. Cela constitue une violation du PMSI (codage sans justification clinique).",
    "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE CRITIQUE : Les justifications pour N30.2 et N19 sont vides ('aucune preuve'). Ces codes doivent être SUPPRIMÉS immédiatement.",
    "QC: ⚠️ VÉRIFICATION REQUISE : Confirmer que R33.8 et D29.1 sont effectivement documentés dans le dossier clinique (indication opératoire, diagnostic posé).",
    "QC: ⚠️ RISQUE DE SURCODAGE : L'absence de preuves pour N30.2 et N19 suggère un codage par défaut ou une erreur de saisie. Audit recommandé.",
    "QC: ✓ CODAGE VALIDE : Seuls R33.8 et D29.1 semblent justifiés (si documentés). Le DP et les deux premiers DAS doivent être supprimés.",
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — La dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée est la pathologie structurelle la plus probable justifiant la prise en charge. Elle explique potentiellement la rétention aiguë (symptôme exclu) et pourrait être à l'origine de l'insuffisance rénale. Les calcifications prostatiques sont un hallmark sans prise en charge active. Cependant, le contexte clinique incomplet rend le choix entre N13.9 et N19 difficile — une clarification sur la présence/absence d'insuffisance rénale fonctionnelle serait utile.",
    "QC: DP N42.8 confiance medium→high — Aucune preuve documentée dans le dossier. Les calcifications prostatiques ne sont pas mentionnées comme diagnostic établi, motif d'hospitalisation ou ayant influencé la prise en charge. Codage non justifié.",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique fournie. L'insuffisance rénale n'est pas documentée. N19 est un code très non-spécifique (insuffisance rénale non précisée). Absence totale de justification clinique.",
    "QC: ⚠️ CRITIQUE : Aucune preuve documentée pour 2 codes sur 4 (N42.8, N19). Non-conformité majeure aux règles PMSI.",
    "QC: ⚠️ Chaîne causale floue : Relation entre N42.8 (calcifications), N13.9 (dilatation) et R33.9 (rétention) non clarifiée. Quel est le diagnostic primaire?",
    "QC: ⚠️ Codes non-spécifiques : R33.9 et N13.9 manquent de précision. Consulter l'imagerie et le compte-rendu d'intervention pour affiner.",
    "QC: ⚠️ Absence de justification pour N19 : Pas de mention de créatininémie, clairance, ou stade d'insuffisance rénale. À supprimer ou à documenter.",
    "QC: ✓ Recommandation : Restructurer le codage autour du diagnostic principal (rétention urinaire) et de sa cause anatomique documentée (dilatation), en supprimant les codes non justifiés.",
    "HAS 2021 — Dénutrition modérée (E44.0) : IMC 20.245 (seuil ≥70 ans : <22 modéré, <20 sévère)",
    "CMA niveau 3 : 'Dénutrition modérée' (E44.0) — sévérité modere, marqueurs : moderee",
    "QC: DAS E44.0 (Dénutrition modérée) à reconsidérer — Dénutrition modérée codée SANS preuve clinique. L'IMC de 20.245 est NORMAL (18.5-24.9). Aucun critère de dénutrition documenté (poids, albumine, perte pondérale, apport alimentaire). Codage injustifié et non fondé.",
    "QC: ⚠️ QUALITÉ GLOBALE FAIBLE : Aucune preuve clinique documentée pour les 2 codes principaux",
    "QC: ⚠️ E44.0 : Contradiction flagrante avec IMC normal → SUPPRESSION RECOMMANDÉE",
    "QC: ⚠️ A49.9 : Infection mentionnée mais non documentée cliniquement → Demander justification et spécification",
    "QC: ⚠️ Dossier incomplet : Manque données biologiques, imagerie, signes cliniques objectifs",
    "QC: ⚠️ Risque de codage par défaut sans fondement clinique → Audit recommandé",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E44.0 (Dénutrition modérée) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[3] R33.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[7] E44.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP N30.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS R33.8 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D29.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R33.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS A49.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS E44.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N42.8 potentiellement conditionnel",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP N30.2 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "CRO 23065570.pdf",
    "LETTRE DE SORTIE 23065570.pdf",
    "trackare-23007148-23065570_23007148_23065570.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 1,
    "ghm_approx": "11M??1",
    "cma_count": 0,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 0,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP N30.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS R33.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS D29.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS R33.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[6]",
        "message": "DAS A49.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[7]",
        "message": "DAS E44.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS N42.8 potentiellement conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP N30.2 en high sans preuve"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 0,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E44.0",
        "libelle": "Dénutrition modérée",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Albumine",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Albumine exigée pour dénutrition modérée"
          },
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "IMC",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "20.245",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "IMC nécessaire pour dénutrition modérée",
            "confirmation_detail": "IMC entre 18.5-21 confirme la dénutrition modérée"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Préalbumine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Renforce la preuve de dénutrition si albumine limite"
          }
        ],
        "score": 35,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/2 obligatoires (1 confirmé), 0/1 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 17,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "cro",
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "metrics": {
    "das_total": 8,
    "das_active": 7,
    "das_excluded": 1,
    "das_removed": 1,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 0,
    "actes_with_code": 0,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}