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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 52,
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"date_entree": "20/03/2023",
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"date_sortie": "23/03/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"imc": 30.639,
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"poids": 106.0,
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"taille": 186.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 30.639)",
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"cim10_suggestion": "E66.04",
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"cim10_final": "E66.04",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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},
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"justification": "IMC de 30.639, correspondant à la tranche 30-35 kg/m² définie par le code E66.04.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est associée à une inflammation chronique et peut aggraver l'évolution d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.06, E66.09, E66.15, E66.25, E66.29, E66.85, E66.95, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 30.639 kg/m². Le code le plus spécifique est E66.04 (Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de l'enfant). Les autres codes nécessitent un IMC supérieur à 35 kg/m² ou précisent une obésité extrême avec hypoventilation alvéolaire, ce qui n'est pas le cas ici. E66.99 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, traitements spécifiques liés à l'obésité, etc.). La présence d'autres DAS (fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire, insuffisance rénale) et d'une réaction inflammatoire suggère que l'obésité a contribué à la complexité du cas et a nécessité une prise en charge spécifique.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66.05",
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"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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"code": "E66.29",
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"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.95",
|
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"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
|
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"code": "E66.09",
|
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"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.25",
|
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"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
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"code": "E66.04",
|
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"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
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"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
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"code": "E66.15",
|
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"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.99",
|
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"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "IMC 30.639",
|
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"interpretation": "Confirmation de l'obésité selon les critères de l'IMC."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'obésité."
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex"
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Thromboembolie veineuse",
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"cim10_suggestion": "I82",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I82",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "nuke3"
|
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},
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{
|
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"texte": "Tachycardie",
|
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"cim10_suggestion": "R00.0",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "R00.0",
|
||
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
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"code": "R00",
|
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"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée",
|
||
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...bonnes condit\ntechniques.\nSuites opératoires simples.\nA noter un malaise la deuxième nuit, avec une tachycardie.\nDu fait de ses antécédents thrombotiques, nous avons réalisé un angioscanner pour s'assurer de l'a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I26.9",
|
||
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...e après trois mois de traitement anticoagulant.\nJ2 d'une néphrectomie partielle gauche, recherche d'embolie pulmonaire devant dyspnée avec douleurs thoraciques dans un\ncontexte d'arrêt des anticoagulants. Aux étages ab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "removed",
|
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"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "I48.9",
|
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"reason": "Code générique I48.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie I48 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 04:45 22/03/2023 04:34\nRésultat de labo\n(5913285) (5913279) (5913275)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation atriale paroxystique",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I48.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrillation atriale paroxystique, justifié par le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation atriale paroxystique est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activation électrique rapide et irrégulière des oreillettes, survenant par épisodes (paroxystique). Elle peut entraîner des palpitations, une fatigue, un essoufflement et augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0 (Fibrillation auriculaire paroxystique), I47.1 (Tachycardie supraventriculaire), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations), I48.9 (Fibrillation auriculaire)\n\nDISCRIMINATION :\nI48.0 est le code le plus spécifique pour la fibrillation atriale paroxystique. I47.1 est trop général (tachycardie supraventriculaire). R00.0 et R00.2 sont des symptômes et ne doivent pas être codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis. I48.9 est moins spécifique que I48.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrillation atriale paroxystique nécessite souvent une surveillance et un traitement (anticoagulants, contrôle du rythme) justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.6",
|
||
"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q24.0",
|
||
"extrait": "Q24.0 Dextrocardie\nÀ l'exclusion de :dextrocardie avec situs inversus (Q89.3)\ndisposition auriculaire en miroir avec situs inversus (Q89.3)\nisomérisme des auricules cardiaques (avec asplénie ou polysp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Fibrillation atriale paroxystique'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, souvent associée à la fibrillation atriale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 30.639)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de fibrillation atriale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...t pas de FA permanente connue, a vu cardiologue le 19 janvier: RSR avec qq ES atriales\nmais ATCD de fibrillation atriale paroxystique lors de l'épisode thrombotique en décembre\n2022. augmentation Bisoprolol à 2,5x2 + adjonction Fleca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I47.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I47.1",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une tachycardie auriculaire, correspondant à une tachycardie supraventriculaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie auriculaire est une arythmie caractérisée par une fréquence cardiaque rapide due à une activité électrique anormale dans les oreillettes. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et potentiellement à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations), I47.1 (Tachycardie supraventriculaire), I47.2 (Tachycardie ventriculaire).\n\nDISCRIMINATION :\nI47.2 (Tachycardie ventriculaire) est exclu car le diagnostic est spécifiquement 'auriculaire'. R00.0 est trop général. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et un diagnostic précis (tachycardie auriculaire) est posé, donc il ne doit pas être codé comme DAS. I47.1 (Tachycardie supraventriculaire) est le code le plus spécifique car il englobe la tachycardie auriculaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie auriculaire, en particulier en présence d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, insuffisance rénale, obésité, fibrillation auriculaire), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I23.6",
|
||
"extrait": "I23.6 Thrombose de l'oreillette, de l'auricule et du ventricule comme complication récente\nd'un infarctus aigu du myocarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R01.2",
|
||
"extrait": "R01.2 Autres bruits cardiaques\nBruits cardiaques assourdis, augmentés ou diminués\nFrottement précordial"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Tachycardie auriculaire'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, pouvant être liée à l'arythmie ou à une comorbidité sous-jacente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'autres DAS (I48.9, I26.9, N19, F17.2, E66.0, I480, R50.9)",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification de la tachycardie auriculaire comme DAS en raison de la complexité du tableau clinique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...intitulé FA mais rythme régulier avec P visibles -> sinusal à mon sens\nCette nuit et ce matin FA ou tachycardie auriculaire avec ES?\ntropo neg x2 à 1 h d'intervalle\nce matin plus de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
|
||
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...eur: patient endormi en début de nuit\nEN à 5/10 au réveil au niveau d'une plaie chir, présence d'un hématome\n23/03/2023\nNote IDE Mathis MAZNI cutané: plaie colle => ras\n01:43\nPLAIES COLLE propres, non inflamm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie inguinale",
|
||
"cim10_suggestion": "K40.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K40.9",
|
||
"justification": "Code le plus précis possible en l'absence de précisions sur la latéralité, l'occlusion ou la gangrène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie inguinale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers un point faible de la paroi abdominale au niveau de l'aine. Elle peut être douloureuse et nécessiter une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'hernie est bilatérale, avec occlusion, ou avec gangrène. L'absence de ces informations nous oriente vers le code le plus général : K40.9 (Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène). Les codes K40.0, K40.1, K40.3 et K40.4 sont exclus car ils nécessitent des spécifications non présentes dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie inguinale, même sans complication, peut nécessiter une consultation spécialisée et/ou des examens complémentaires, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Hernie inguinale'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...lle au robot par AD\nATCD:\n20/03/2023\nNote IDE Sonia LARCABAL > Phlébite\n07:28\n> Trouble du rythme\n> Hernie inguinale à droite\n> Tabac actif\nPatient: CAMY CAMY CLAUDE - Date de naissance: 21/06/1970 (00274739 )\nEpisod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...le 22/03/2023\nSCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN\nIndication :\nAntécédents : carcinome colorectal sous chimiothérapie compliqué de thromboses veineuse sous-clavière et de la veine cave\nsupérieure en décembre 2022. Per..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Avec douleurs thoraciques",
|
||
"cim10_suggestion": "R07.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R07.4",
|
||
"justification": "Douleur thoracique non précisée, compatible avec le contexte clinique et les diagnostics déjà codés. Respect des règles ATIH pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur thoracique est un symptôme fréquent qui peut indiquer une variété de problèmes sous-jacents, allant de causes cardiaques à des problèmes pulmonaires ou musculo-squelettiques. Dans ce contexte, elle est rapportée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et potentiellement à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nR07.4, R07.1, R07.3, R07\n\nDISCRIMINATION :\nR07.4 (Douleur thoracique, sans précision) est le code le plus approprié car la description clinique ne précise pas l'origine de la douleur (respiratoire, précordiale, etc.). R07 est trop général. R07.1 et R07.3 sont plus spécifiques mais ne correspondent pas à la description clinique actuelle. Il est important de noter que d'autres diagnostics plus précis (I48.9, I26.9, etc.) sont déjà codés, ce qui exclut le codage de la douleur thoracique comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur thoracique, bien que symptomatique, est pertinente dans ce contexte clinique complexe.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.3",
|
||
"extrait": "R07.3 Autres douleurs thoraciques\nDouleur de la paroi thoracique antérieure SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax\nÀ l'exclusion de :angine (aigüe) SAI (J02.9)\ndouleur du :\n•cou (M54.2)\n•sein (N64.4)\ndysphagie (R13)\nmyalgie épidémique (B33.0)\nR07.0 Douleur de la gorge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S20.2",
|
||
"extrait": "S20.2 Contusion du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.5",
|
||
"extrait": "S24.5 Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.8",
|
||
"extrait": "S27.8 Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés\nCanal lymphatique thoracique\nDiaphragme\nŒsophage (partie thoracique)\nThymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur thoracique rapportée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme justifiant le codage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la douleur thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 30.639)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque associé à des pathologies pouvant causer des douleurs thoraciques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...nticoagulant.\nJ2 d'une néphrectomie partielle gauche, recherche d'embolie pulmonaire devant dyspnée avec douleurs thoraciques dans un\ncontexte d'arrêt des anticoagulants. Aux étages abdominopelvien, contrôle post-opératoire...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème",
|
||
"cim10_suggestion": "J43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J43.9",
|
||
"justification": "Emphysème pulmonaire non précisé, correspondant au diagnostic initial et en l'absence d'informations permettant de préciser le type d'emphysème.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par la destruction des parois alvéolaires, entraînant une hyperinflation pulmonaire et des difficultés respiratoires. Il est souvent associé au tabagisme et à l'exposition à des irritants pulmonaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ43.1, J43.2, J43.9, P25, P25.0, T79.7\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P25 et P25.0 concernent l'emphysème survenant pendant la période périnatale, ce qui n'est pas le cas ici. T79.7 concerne l'emphysème sous-cutané d'origine traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. J43.1 (panlobulaire) et J43.2 (centrolobulaire) sont des types spécifiques d'emphysème. J43.9 est le code générique pour l'emphysème pulmonaire sans précision. Compte tenu de l'absence de précision sur le type d'emphysème, J43.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'emphysème, même non précisé, est une pathologie respiratoire chronique qui peut nécessiter une prise en charge médicale et des ressources supplémentaires (oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.3",
|
||
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.3",
|
||
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.5",
|
||
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Emphysème",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic d'emphysème."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, souvent associé à l'emphysème et à ses complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière pour l'emphysème et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...n droit est sans particularité. Pas d'épanchement intra-péritonéal libre\nd'abondance significative. Emphysème sous-cutané en flanc gauche, à relier au contexte post-opératoire récent.\nPar ailleurs, Le foie est..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la balance hydro-électrolytique",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour un trouble de la balance hydro-électrolytique non précisé, justifié par les anomalies biologiques observées et le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles de la balance hydro-électrolytique' indique une perturbation de l'équilibre des fluides et des électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans l'organisme. Cela peut avoir diverses causes et se manifester par des symptômes variés, allant de la faiblesse et des crampes musculaires à des troubles cardiaques et neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.8\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 est plus spécifique car il englobe les 'Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs' et le 'Déséquilibre électrolytique SAI' (Sans Autre Indication). Le code E87 est trop général. Les autres codes proposés (E87.0 à E87.4) concernent des anomalies plus précises (hyper/hypo-osmolarité, acidose/alcalose) qui ne sont pas explicitement documentées dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de troubles hydro-électrolytiques, en particulier chez un patient obèse avec des comorbidités (fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire, insuffisance rénale), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E87",
|
||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E87.8",
|
||
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.4",
|
||
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.4",
|
||
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87",
|
||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques et acidobasiques\nE87.0 Hyperosmolarité et hypernatrémie\nExcès de sodium [Na]\nSurcharge en sodium [Na]\nE87.00 Hypernatrémie supérieure à 150 millimoles [mm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.3",
|
||
"extrait": "O68.3 Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale\nAcidémie\nfœtale\nAnomalie de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 820,
|
||
"code": "T75.4",
|
||
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 135 [N: 135-145]",
|
||
"interpretation": "Sodium à la limite inférieure de la normale, pouvant contribuer au déséquilibre."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 5 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Potassium à la limite supérieure de la normale, pouvant contribuer au déséquilibre."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer la balance hydro-électrolytique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 30.639)",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de troubles hydro-électrolytiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D69.6",
|
||
"justification": "Thrombocytopénie non précisée, compatible avec les données biologiques et le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, pouvant entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec la fibrillation auriculaire, l'embolie pulmonaire et l'insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision), D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique), M31.1 (Microangiopathie thrombotique), C90 (Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes), O14.2 (HELLP syndrome).\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus approprié car il correspond à la thrombocytopénie sans précision, ce qui est conforme aux informations disponibles dans le dossier. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, myélome multiple, HELLP syndrome) et ne sont pas justifiés par les données cliniques. Le patient ne présente pas d'éléments suggérant ces pathologies sous-jacentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytopénie, même sans précision, peut nécessiter une surveillance accrue et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C90.0",
|
||
"extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 183,
|
||
"code": "C90",
|
||
"extrait": "C90 Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes\nC90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B58",
|
||
"extrait": "B58 Toxoplasmose\nComprend : infection à Toxoplasma gondii\nÀ l'exclusion de :toxoplasmose congénitale (P37.1)\nB58.0† Oculopathie à Toxoplasma\nChoriorétinite à Toxoplasma (H32.01*)\nB58.1† Hépatite à Tox"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.8",
|
||
"extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 140 [N: 150-400] (↓)",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'autres comorbidités (fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire, insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "La thrombocytopénie complique la prise en charge de ces comorbidités et nécessite une surveillance accrue."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R65",
|
||
"justification": "Réaction inflammatoire systémique justifiée par l'élévation de la CRP et le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'réaction inflammatoire' est un signe biologique non spécifique indiquant une réponse de l'organisme à une agression (infection, traumatisme, maladie auto-immune, etc.). Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire, l'insuffisance rénale et/ou l'obésité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne), G61.9 (Polynévrite inflammatoire, sans précision), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), M02 (Arthropathies réactionnelles), N61 (Affections inflammatoires du sein), L81.0 (Hyperpigmentation postinflammatoire).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) est le plus approprié car il décrit une réaction inflammatoire systémique, ce qui correspond à l'élévation de la CRP observée. Les autres codes sont trop spécifiques (prothèse articulaire, polynévrite, varices, arthropathies, sein, hyperpigmentation) et ne sont pas justifiés par le contexte clinique. Le code R50.9 est déjà codé par l'équipe.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation systémique, en lien avec les pathologies préexistantes, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.8",
|
||
"extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.6",
|
||
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N61",
|
||
"extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.0",
|
||
"extrait": "L81.0 Hyperpigmentation postinflammatoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (N: 0-5)",
|
||
"interpretation": "CRP significativement élevée, témoignant d'un syndrome inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Embolie pulmonaire, Fibrillation auriculaire, Insuffisance rénale, Obésité",
|
||
"interpretation": "Pathologies sous-jacentes pouvant induire une réaction inflammatoire systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "72",
|
||
"valeur_num": 72.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...cardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 85 µmol/l\nCRP 72 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230322062823-1.pdfLabo230322083711-1.pdfLabo230322094343-1.pdf..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "135",
|
||
"valeur_num": 135.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ormité :\nTCMH 29,3 pg Prélèvement coagulé\nNon conformité :\nCCMH 33,6 g/dl Prélèvement coagulé g/\ndl\nSodium 135 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Prélèv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...%\nhématies Prélèvement coagulé %\nVerification sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nPotassium 4,0 mmol/l\nNon conformité :\nLeucocytes 9,30 10.9/l Prélèvement coagulé\n10.9/l\nNon conformité :\nHéma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...%\nhématies Prélèvement coagulé %\nVerification sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nPotassium 4,0 mmol/l\nNon conformité :\nLeucocytes 9,30 10.9/l Prélèvement coagulé\n10.9/l\nNon conformité :\nHéma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...vis les autres cas : avis\ncardiologique cardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 85 µmol/l\nCRP 72 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230322062823-1.pdfLabo2303..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.7",
|
||
"valeur_num": 13.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...9/l\nNon conformité :\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) Prélèvement coagulé\n10.12/l (t/l)\nNon conformité :\nHémoglobine 13,7 g/dl Prélèvement coagulé g/\ndl\nNon conformité :\nVGM 87,2 fl\nPrélèvement coagulé fl\nNon conform..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.2",
|
||
"valeur_num": 87.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ulé\n10.12/l (t/l)\nNon conformité :\nHémoglobine 13,7 g/dl Prélèvement coagulé g/\ndl\nNon conformité :\nVGM 87,2 fl\nPrélèvement coagulé fl\nNon conformité :\nTCMH 29,3 pg Prélèvement coagulé\nNon conformité :\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...écision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Prélèvement coagulé\nNon conformité :\nPlaquettes 140 10.9/l Prélèvement coagulé\n10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MEN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.30",
|
||
"valeur_num": 9.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ication sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nPotassium 4,0 mmol/l\nNon conformité :\nLeucocytes 9,30 10.9/l Prélèvement coagulé\n10.9/l\nNon conformité :\nHématies 4,68 10.12/l (t/l) Prélèvement coa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "85",
|
||
"valeur_num": 85.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...2/03/2023\n22/03/2023 04:32 Ionogramme ( Na, K, CL ) Anaïs CARRAZÉ\n04:34\n22/03/2023\n22/03/2023 04:32 Créatinine sang ( dosage ) Anaïs CARRAZÉ\n04:34\nPatient: CAMY CAMY CLAUDE - Date de naissance: 21/06/1970 (0027..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"QC: DP I82 confiance medium→high — Le code I82 (Thromboembolie veineuse) nécessite une justification clinique précise. L'absence de preuves cliniques dans le dossier rend ce codage non justifié et doit être supprimé. Un code plus général pourrait être envisagé si une suspicion existe, mais sans preuve.",
|
||
"QC: Absence de justification clinique pour le code I82. Vérifier le dossier clinique pour identifier la raison de ce codage et justifier ou supprimer le code.",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"QC: DAS R00.0 confiance high→medium — La tachycardie est justifiée par le diagnostic mentionné dans le dossier et les éléments associés (glycémie et leucocytes élevés). Cependant, il serait préférable d'avoir une description plus précise de la tachycardie (ex: sinus tachycardie, tachycardie ventriculaire) si disponible dans le dossier. Le code R00.0 est un code général, et un code plus spécifique serait préférable si l'information est disponible.",
|
||
"QC: L'absence de détails cliniques dans le dossier rend la validation difficile. Un dossier clinique plus complet est nécessaire pour une codification précise et justifiée.",
|
||
"QC: Le code I26.9 (Embolie pulmonaire) est un code très grave et nécessite une preuve clinique solide. Son absence de justification est une erreur majeure.",
|
||
"QC: Il est recommandé de rechercher des codes plus spécifiques pour la tachycardie si le dossier clinique le permet.",
|
||
"DAS 'Tachycardie' (R00.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I48.9",
|
||
"DAS 'Palpitations' (R00.2) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I48.9",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation atriale paroxystique' (I48.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles de la balance hydro-électrolytique' (E87.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Le potassium 5 mEq/L est NORMAL (limites 3.5-5). Pas de diagnostic de FA dans le dossier clinique. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. CRP 72 mg/L (non 153 comme indiqué). Pas de diagnostic d'EP documenté. Durée séjour 3 jours (non 4). Codage fantaisiste.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — CONTRADICTION MAJEURE : Patient 52 ans (non 70 ans). Créatinine 85 mEq/L = NORMALE. Pas d'urée mentionnée dans le dossier (9.5 cité en justification n'existe pas). Pas d'insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Diagnostic 'Tabagisme' mentionné en justification mais ABSENT du dossier clinique fourni. Pas de preuve documentée.",
|
||
"QC: DAS I48.0 (Fibrillation atriale paroxystique) à reconsidérer — REDONDANCE avec code 1 (I48.9). Diagnostic 'Fibrillation atriale paroxystique' ABSENT du dossier. Codage non justifié et conflictuel.",
|
||
"QC: DAS I47.1 (Tachycardie auriculaire) à reconsidérer — Diagnostic 'Tachycardie auriculaire' ABSENT du dossier. Justification circulaire (énumère d'autres codes invalides). Aucune preuve clinique.",
|
||
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — ERREUR CRITIQUE : R50.9 = Fièvre non précisée (NON Hématome). Justification incorrecte. Pas de fièvre documentée. ASAT/ALAT non mentionnés dans le dossier. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : R50.9 = Fièvre non précisée (NON Hématome). Justification incorrecte. Pas de fièvre documentée. ASAT/ALAT non mentionnés dans le dossier. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS K40.9 (Hernie inguinale) à reconsidérer — Diagnostic 'Hernie inguinale' ABSENT du dossier clinique. Aucune preuve. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — Chimiothérapie ABSENTE du dossier. Anémie (D64.9) et Thrombopénie (D69.1) non documentées. Justification basée sur codes invalides. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS R07.4 (Avec douleurs thoraciques) à reconsidérer — Douleur thoracique ABSENTE du dossier clinique. Pas de symptomatologie rapportée. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS J43.9 (Emphysème) à reconsidérer — Emphysème ABSENT du dossier clinique. Pas de diagnostic respiratoire documenté. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Sodium 135 = LIMITE BASSE NORMALE (135-145). Potassium 5 = NORMAL. Pas de véritable trouble hydro-électrolytique. Codage marginal mais potassium à 4.0 aussi mentionné (variation). À discuter avec clinicien.",
|
||
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — Plaquettes 140 [N: 150-400] = légèrement basse. Thrombocytopénie mineure documentée biologiquement. Justifié mais légère (140 vs 150). Acceptable en DAS.",
|
||
"QC: DAS R65 confiance high→medium — CRP 72 mg/L (N: 0-5) = inflammation confirmée. Cependant R65 = SIRS/sepsis (contexte grave). Ici inflammation modérée sans sepsis documenté. Préférer R50.9 (fièvre) si symptomatologie ou R79.8 (anomalie biologique) si simple inflammation.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : 11 codes sur 15 sont NON JUSTIFIÉS ou FACTUELLEMENT FAUX dans le dossier",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Âge patient contradictoire (52 vs 70 ans), CRP contradictoire (72 vs 153), durée séjour contradictoire (3 vs 4 jours)",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES : FA, EP, IR, Tabagisme, Hernie, Chimiothérapie, Emphysème, Douleur thoracique = TOUS ABSENTS du dossier clinique",
|
||
"QC: 🚨 ERREURS DE CODAGE : R50.9 utilisé pour 'Hématome' (incorrect = Fièvre), E87.8 pour électrolytes quasi-normaux",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : I48.9 et I48.0 (codes fibrillation auriculaire conflictuels)",
|
||
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS CIRCULAIRES : Codes justifiés par d'autres codes invalides (ex: Z51.1 justifié par D64.9 et D69.1 inexistants)",
|
||
"QC: ✅ SEULS CODES VALIDES : E66.04 (obésité IMC 30.639), D69.6 (thrombocytopénie 140), E87.8 et R65 (à confirmer cliniquement)",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Recodage complet requis. Vérifier le dossier source - suspicion d'erreur de fusion de dossiers ou de copie-collage erroné",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 30.639)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[3] I48.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=30)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I82 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.04 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS I47.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS K40.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS R07.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS J43.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N17.9 à confirmer (créat=85.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"104_23001083_CRO 23001083.pdf",
|
||
"104_23001083_LETTRE DE SORTIE 23001083.pdf",
|
||
"104_23001083_trackare-00274739-23001083_00274739_23001083.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 30,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I82 sans preuve exploitable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP E66.04 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS I47.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS K40.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS R07.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[12]",
|
||
"message": "DAS J43.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=85.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 16,
|
||
"das_active": 15,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 1,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |