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Centre Hospitalier de la Côte Basque
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 13/04/23
(modifié le 02/05/2023)
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :[EPISODE_1] /
23051225
Profession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9
Adresse : [ADRESSE_2]
[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 03/05/2023 à 09:54
Médecin traitant : Motif d'admission : PTG STD-CONVENTIONNELLE
Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Mémo :
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération :
Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
Classe ASA : ASA4
Ventilation : Ventilation difficile suspectée
Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :
hématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie
1997 - suivi Dr [MEDECIN_3] . Capacité d'effort/ < 4/ Marche difficile proposées
. Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au
. Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient
. Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires
transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion
sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises
sous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué
2012 sous AG nle . Techniques Anesthésiques
. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :
1972 puis ablation fixateur externe cicatrice chirurgicale lombaire Anesthésie : Anesthésie/analgésie
ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire
. HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su
. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 Hémostase clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole
2020 . Traitement modifiant Commentaire : + KT périphérique et
. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'hémostase/Aspirine bloc périphérique
par sa cardiologue le Docteur [MEDECIN_4] . Hémostase normale en 12/2020
: la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...
nécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS
inférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :
segments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,
. Consultation cardio Dr [MEDECIN_5] : 1.9 m², B.M.I. : 26.9
04/04/2023: ECG de repos sinusal avec . Abord(s) veineux : Perfuser à droite
aspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!
connue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :
tensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
voir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse
ATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse
ATCD médicaux : Autres polyglobulie,
saignées régulières, suivi Dr [MEDECIN_9]
[MEDECIN_6] saignée en janvier 2019
. Néphro-uro/Hypertrophie
prostate/Insuff rénale/ Chronique non
dialysée IRC stade IV-V sur
néphroangiosclérose probable, DFG de
base 16 ml/min/m2. FAV en place, pas
de dialyse jusqu'à présent (suivi Dr
[MEDECIN_7] dernière cs 02/2023: situation
rénale est toujours bien compensée
permettant encore de repousser la
dialyse)
. Neurologique/AVC Lourd AVC
cérébelleux 1997, - opéré avec mise de
DVP), Syndrome cérébelleux
séquellaire/Autre doute sur
Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3

DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 13/04/23
(modifié le 02/05/2023)
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :[EPISODE_1] /
23051225
Profession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9
Adresse : [ADRESSE_2]
[ADRESSE_1]myélopathie thoracique
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité :
. Côté vérifié avec le patient/Droit
. Vu seul
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé/Vu et présent
dans le dossier
Plus ...
ATCD Chirurgicaux :
.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)
(21/05/2012)
.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE
(28/03/2019)
.FAV DIRECTE (22/07/2021)
.FAV DIRECTE (05/10/2021)
ATCD Anesthésiques :
.AG avec masque laryngé [D036]
(21/05/2012)
.AG avec IOT (28/03/2019)
.Bloc périphérique (22/07/2021)
.Bloc périphérique (05/10/2021)
Histoire de la maladie
gonarthrose très évoluée
tricompartimentale (patient douloureux
à la marche, à l?action de s?asseoir et
eu relevé de la position assise)
Dr [MEDECIN_3] contacté=> pas de CI ni à
l'AG en présence de DVP ni à la rachi
car pas de matériel en place
Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
. Mallampati 2 IRC sévère prédialyse
. Distance Interincisive : >35mm Sd cérébelleux avec DVP
. Distance thyromentonière : >65mm Cardiopathie ischémique stentée
. Mobilité cervicale : diminuée Programmation opératoire : maintenue
Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA4 Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
. bicarnbonate de Na (CP) // PO, Matin . Ventilation : Ventilation difficile A:Anormal) :
(2), Midi (2), Soir (2), Coucher (2), A suspectée ! - Hémoglobine( N ) [14.4 g/dl]
continuer jusqu'à la veille au soir, A . Intubation : RAS - Ionogramme( N ) [Na 140 K 5]
continuer le matin . Thrombo-embolique : Risque Moyen - Plaquettes( N ) [193 G/L]
. bisoprolol 1.25 (CP) // PO, Matin (1), - Créat / DFG( A ) [15 ml/min/m2]
Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au Prescrit(s) :
soir, A continuer le matin - R.A.I.
. crestor 20 mg (CP) // PO, Soir (1), A
- Troponine
continuer jusqu'à la veille au soir
- PCR COVID 19
. esomeprazole 20 mg (CP) // PO, Matin
Récent(s) :
(1), A continuer le matin
- Autre [bilan fait ce matin en ville mais
. kardegic 75mg (CP) // PO, Midi (1), A
pas d'ordonnace pour voir ce qui a été
continuer jusqu'à la veille au soir
prescrit. A compléter en fct des
. lercan 20 (CP) // PO, Soir (1), A
résultats]
continuer jusqu'à la veille au soir
- Date des examens [02/2023]
. permixon 160 (CP) // PO, Matin (1),
Prescription examens :
Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au
Prescrit(s) :
soir, A continuer le matin
- E.C.G.
. ramipril 1.25 (CP) // PO, Matin (1)
. tamsulosine 0.4 (CP) // PO, Matin (1), - Echo cardiaque [24/04]
A continuer jusqu'à la veille au soir - Holter [25/04]
Transfusion :
. Intervention à risque
hémorragique/intermédiaire
. Carte de groupe/valide/photocopie
dans le dossier
Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 2/3

DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 13/04/23
(modifié le 02/05/2023)
Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :[EPISODE_1] /
23051225
Profession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9
Adresse : [ADRESSE_2]
[ADRESSE_1]
. RAI/à faire à l'admission
Consigne(s) IDE :
A jeun le 03/05/2023 à 00:00
Récupérer PCR covid
Compléter bilan en fct des résultats +
RAI et troponine à l'admission
Préparations :
pré-opératoire :
. GOXOAN
. Staff équipe d'anesthésie (sur la
technique à envisager. Rachi plutot? en
sachant que AG déjà faite pour la
laminectomie lombaire et que le dos
opéré risque d'etre compliqué...
Staff le 18/04 (PLC GL SK LD RK PB)
:Pas de CI à l'AG ok rachi mais avis Dr
[MEDECIN_3] et difficulté)
per-opératoire :
. Baby-Noradrénaline
. Réchauffement Patient
post-opératoire :
. Prévention maladie
thrombo-embolique
. Surveillance coronarienne (ECG+tropo)
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 02/05/2023 17:40 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_8]
VPA / Eléments nouveaux (MAR)
pcr non réalisé, prescrite ce soir
RAi et tropo prélevé ce soir
ras depuis cs
carte goupe ok
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Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 00269826
Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23051225
Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans
Date : 13/04/2023 11:26
Consigne(s) IDE PREPARATIONS
A jeun le 03/05/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : GOXOAN, Staff équipe d'anesthésie [sur la technique à envisager.
Récupérer PCR covid Rachi plutot? en sachant que AG déjà faite pour la laminectomie lombaire et que le dos
Compléter bilan en fct des résultats + RAI et troponine à l'admission opéré risque d'etre compliqué...
Staff le 18/04 (PLC GL SK LD RK PB) :Pas de CI à l'AG ok rachi mais avis Dr [MEDECIN_3] et
difficulté]
- PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient
- POST-Opératoires : Prévention maladie thrombo-embolique, Surveillance coronarienne
(ECG+tropo)
Prémédication
Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
Paracetamol 1g PO 1
Date / Heure
Validation IDE
Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
bicarnbonate de Na // CP - PO -, Matin:2, Midi:2, Soir:2, Coucher:2, A continuer
2 CP 2 CP 2 CP
jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin
bisoprolol 1.25 // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir,
1 CP 1 CP
A continuer le matin
crestor 20 mg // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
esomeprazole 20 mg // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
kardegic 75mg // CP - PO -, Midi:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
lercan 20 // CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
permixon 160 // CP - PO -, Matin:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir, A
1 CP 1 CP
continuer le matin
ramipril 1.25 // CP - PO -, Matin:1 1 CP
Prémédication Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/2

Prémédication Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] I.P.P. : 00269826
Patient : [PATIENT_1] né(e) le : [DATE_NAISS_1] N° Interv : 23051225
Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 69 ans
Date : 13/04/2023 11:26
Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
tamsulosine 0.4 // CP - PO -, Matin:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
Date / Heure
Validation IDE
Prémédication Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 2/2