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83 KiB
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"sexe": "M",
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"date_entree": "01/05/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Oedème pulmonaire lésionnel",
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"cim10_suggestion": "R06.0",
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "R06.0",
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"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique, R06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié pour refléter l'œdème pulmonaire, bien qu'il ne capture pas l'aspect 'lésionnel'. Il est important de noter que ce code est un symptôme et qu'il est codé car il n'y a pas de diagnostic plus précis disponible dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'œdème pulmonaire lésionnel suggère une accumulation de liquide dans les poumons due à une atteinte structurelle ou inflammatoire de la paroi alvéolaire. Le contexte d'infection et d'insuffisance rénale modérée oriente vers une cause inflammatoire ou infectieuse exacerbant une fragilité pulmonaire préexistante.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un 'œdème pulmonaire lésionnel'. Les codes liés au poumon (I28, J43.2, S25.4, S27.3) concernent des pathologies spécifiques (anévrisme, emphysème, lésions traumatiques) et ne décrivent pas l'œdème lui-même. Il manque un code pour œdème pulmonaire non cardiogénique ou lésionnel.\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code CIM-10 précis pour 'œdème pulmonaire lésionnel', il est nécessaire de rechercher le code le plus proche en tenant compte du contexte clinique. L'infection et l'insuffisance rénale suggèrent un œdème pulmonaire aigu lié à une cause non cardiogénique. Cependant, aucun code ne reflète parfaitement ce diagnostic dans les sources fournies. Il est crucial de noter que l'absence de code adéquat dans les sources imposées est un problème de codage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'œdème pulmonaire lésionnel est le motif principal de prise en charge, nécessitant une ventilation potentielle et des diurétiques. L'absence d'un code précis est problématique pour le PMSI.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 760,
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"code": "S27.3",
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"extrait": "S27.3 Autres lésions traumatiques du poumon"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 406,
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"code": "I28.1",
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"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 680,
|
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"code": "Q25.6",
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"extrait": "Q25.6 Sténose de l'artère pulmonaire\nSténose pulmonaire supravalvulaire"
|
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"document": "cim10",
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"page": 406,
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"code": "I28.8",
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"extrait": "I28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nRétrécissement\nRupture des vaisseaux pulmonaires\nSténose"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 50,
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"code": "I37",
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"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 759,
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"code": "S25.4",
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"extrait": "S25.4 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins du poumon"
|
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"document": "cim10",
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"page": 680,
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"code": "Q24.3",
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"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 409,
|
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"code": "I37.0",
|
||
"extrait": "I37.0 Sténose de la valvule pulmonaire"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
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"code": "J43.2",
|
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"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28",
|
||
"extrait": "I28 Autres maladies des vaisseaux pulmonaires\nI28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires\nI28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire\nI28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nR"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Oedème pulmonaire lésionnel",
|
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"interpretation": "Présence d'un œdème pulmonaire avec atteinte structurelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 100-106 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, pouvant contribuer à la lésion pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 1939 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 259 µmol/L",
|
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"interpretation": "Insuffisance rénale modérée, pouvant aggraver l'œdème pulmonaire."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...URGENCES BAYONNE - UHCD )\nLe 01/05/2023 14:36 Page 1 de 10\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif J81 Oedème pulmonaire lésionnel [CMA3] 01/05/2023 11:24\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nCOVID-19 - Résu..."
|
||
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
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"cim10_suggestion": "I48",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I48",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant au diagnostic clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut entraîner des palpitations, un essoufflement, une fatigue et un risque accru d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9, R00.2, I47.2, R00.0, I49.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes I48 sont possibles. I48.9 est trop général. I48.0 (paroxystique), I48.1 (persistante) et I48.2 (chronique) nécessiteraient une précision sur le type de fibrillation auriculaire qui n'est pas fournie dans le contexte. Le code I48 est le plus approprié car il englobe la fibrillation et le flutter auriculaires sans nécessiter de spécification supplémentaire. Les codes R00.0 et R00.2 sont des symptômes et sont exclus car un diagnostic précis (I48) est présent. I47.2 et I49.1 concernent d'autres arythmies et ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, en particulier en présence d'une infection et d'autres comorbidités, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique et une gestion des complications, justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
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"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
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"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I47.2",
|
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"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la fibrillation auriculaire ou à l'infection associée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "La fibrillation auriculaire peut être exacerbée par l'infection et vice versa, justifiant la prise en charge en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I80.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et migrer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, sans précision sur la veine touchée. Les autres codes concernent des localisations plus spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse/puerpéralité, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic initialement codé I80.2 est donc confirmé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP, surtout en présence d'autres comorbidités (obésité, anémie, infection), justifie pleinement sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de thrombose veineuse profonde",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9,8 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant être associée à la TVP ou à ses complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 32.031",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque de TVP."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication pouvant être liée à la TVP ou nécessitant une prise en charge additionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "T83.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T83.5",
|
||
"justification": "Infection post-opératoire liée à la prothèse urinaire (Bricker).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, le rein ou la prostate. Dans ce contexte, elle est associée à une complication post-opératoire suite à la création d'un Bricker (dérivation urinaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nN13.2, N14.1, N17.9, N39.0, O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3, R32, T83.5, Z43.6, Z93.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N39.0 (Infection urinaire) est déjà codé en tant que DAS. Le code T83.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de l'appareil urinaire) est le plus spécifique car il prend en compte la présence du Bricker et l'infection associée à cet implant. Les codes O23 sont exclus car ils concernent les infections urinaires pendant la grossesse. Les codes N13.2, N14.1 et N17.9 sont déjà codés. R32 et P39.3 ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (urétéroscopie). Le code T83.5 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire confirmée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Urétéroscopie descendante",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention pour explorer et traiter l'infection au niveau de l'uretère et de la jonction urétéro-iléale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Bricker",
|
||
"interpretation": "Présence d'une dérivation urinaire, augmentant le risque d'infection liée à l'implant."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e 3 de 10\n\nBNP35000\nBU positive\nradio Thoracique: absence d'anomalie pleuroparenchymateuse\nAu total infection urinaire responsable d'une décompensation cardiaque chez patient avec\ninsuffisance rénale chronique.\nAntibio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, compatible avec le contexte clinique et l'absence de précision sur l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une réponse anormale de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est associé à une cholécystite et une angiocholite, suggérant une origine biliaire de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe) est plus spécifique et implique une défaillance d'organe, qui n'est pas explicitement documentée dans le contexte clinique fourni. Le code A41.9 est donc le plus précis possible avec les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le sepsis doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, antibiothérapie à large spectre, surveillance en soins intensifs, etc.). Le contexte clinique (CRP élevé, complications infectieuses) suggère que c'est le cas. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une infection documentée (cholécystite et angiocholite).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection sous-jacente, source potentielle du sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite et Angiocholite",
|
||
"interpretation": "Source probable de l'infection et du sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique, possiblement lié au sepsis et à la cholécystite/angiocholite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ne, sonde vésicale double courant mise en place.\nUrines foncées+++\nau total infection urinaire sans sepsis (tachyartyhmie connue) responsable d'une décompensation\ncardiaque chez patient avec cardiopathie ry..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...chymateuse\nAu total infection urinaire responsable d'une décompensation cardiaque chez patient avec\ninsuffisance rénale chronique.\nAntibiothérapie et poursuite déplétion hydrosodée, anticoagulation a poursuivre.\nNouvell..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "DOWNGRADE",
|
||
"final_code": "D64.9",
|
||
"downgraded_from": "D50",
|
||
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nflammatoire biologique HLPNN 12 G/L CRP 100 en baisse\n01/05/2023\nNote d'évolution Bertrand SOUBIES Anémie 10.8 microcytaire d'origine inflammatoire\n10:36\nDDimeres positifs 6000 dans contexte septique insuf..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen complémentaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z04.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen complémentaire réalisé dans le cadre d'une prise en charge médicale, sans précision supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Examen complémentaire\" indique que des investigations supplémentaires ont été réalisées pour préciser le diagnostic ou l'état du patient. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources (examens) en lien avec la prise en charge globale du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z04.8, Z04, Z04.880, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6\n\nDISCRIMINATION :\nZ04.8 (Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées) est le code le plus approprié. Z01.8 est trop général. Z04 est trop large. Z04.880 implique une demande d'expertise, ce qui n'est pas précisé. Z75.2 concerne une période d'attente, ce qui n'est pas l'élément central ici. Les codes Z02.x sont liés à des examens administratifs ou d'assurance, ce qui ne correspond pas au contexte. Z04.3 concerne un examen après un accident, ce qui n'est pas le cas ici. Z71.2 concerne la consultation pour les résultats, ce qui n'est pas le diagnostic initial. Z00.6 est lié à la recherche clinique, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen complémentaire a clairement mobilisé des ressources (biologie, potentiellement imagerie non mentionnée). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme, mais d'une investigation active.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.8",
|
||
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.880",
|
||
"extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75.2",
|
||
"extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.9",
|
||
"extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.3",
|
||
"extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.2",
|
||
"extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.6",
|
||
"extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.6",
|
||
"extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP, ASAT, ALAT, Hémoglobine, Plaquettes, Leucocytes, Créatinine",
|
||
"interpretation": "Réalisation d'une bilan biologique complet pour investiguer l'état du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP) et multiples DAS",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'examens complémentaires pour explorer les causes de la douleur abdominale et des autres comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3\nHeure d'orientation 09:30\nIAO SAUSSET Sandra\nPriorité Priorité 2\nSous-type épisode SAUV\nDemande d'examen complémentaire\nMotif de prise en charge\nRétention d'urine ou anurie\nTransfert Saint Palais pour cystoscopie a 9h00..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rétention d'urine",
|
||
"cim10_suggestion": "R33",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R33",
|
||
"justification": "Rétention d'urine codifiée comme DAS, justifiée par le contexte clinique d'infection et d'insuffisance rénale nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rétention d'urine est l'incapacité d'évacuer complètement la vessie. Elle peut être aiguë ou chronique, et est souvent liée à une obstruction des voies urinaires, une faiblesse des muscles de la vessie, ou des problèmes neurologiques. Dans ce contexte, elle est associée à une infection urinaire et à une insuffisance rénale, ce qui suggère une complication potentiellement sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nR33 (Rétention d'urine), R39.0 (Extravasation d'urine), R39.1 (Autres troubles de la miction), N13 (Uropathie obstructive et par reflux), N13.9 (Uropathie obstructive et par reflux, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nR33 est le code le plus spécifique pour la rétention d'urine. N13 et N13.9 impliquent une uropathie obstructive, ce qui pourrait être une cause sous-jacente, mais ne décrivent pas directement le diagnostic de rétention d'urine. R39.0 et R39.1 sont moins précis. Le contexte clinique (infection, insuffisance rénale) renforce la pertinence de coder la rétention d'urine comme un DAS significatif.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La rétention d'urine, associée à une infection et une insuffisance rénale, justifie la codification en tant que DAS car elle nécessite une prise en charge spécifique (cathétérisme, surveillance de la fonction rénale, traitement de l'infection). Le code R33 est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une incohérence à corriger.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.1",
|
||
"extrait": "R39.1 Autres troubles de la miction\nFractionnement de la miction\nMiction ralentie\nTroubles du jet urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D30.4",
|
||
"extrait": "D30.4 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.2",
|
||
"extrait": "D30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.3",
|
||
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N13",
|
||
"extrait": "N13 Uropathie obstructive et par reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.9",
|
||
"extrait": "N13.9 Uropathie obstructive et par reflux, sans précision\nObstruction des voies urinaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 259 µmol/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une insuffisance rénale, potentiellement aggravée par la rétention d'urine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 1939 G/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection, possiblement une infection urinaire associée à la rétention d'urine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de rétention d'urine",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic principal justifiant le code R33."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Priorité Priorité 2\nSous-type épisode SAUV\nDemande d'examen complémentaire\nMotif de prise en charge\nRétention d'urine ou anurie\nTransfert Saint Palais pour cystoscopie a 9h00avec le Dr COMAT\ncontexte de RAU sans dilat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...chymateuse\nAu total infection urinaire responsable d'une décompensation cardiaque chez patient avec\ninsuffisance rénale chronique.\nAntibiothérapie et poursuite déplétion hydrosodée, anticoagulation a poursuivre.\nNouvell..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque, en lien avec l'HTA (DP) et l'insuffisance cardiaque (I50.9, DAS).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de cardiopathie est un terme générique désignant une maladie du cœur. Dans ce contexte, il est important de préciser le type de cardiopathie pour un codage précis. La présence d'une HTA comme DP, d'une insuffisance cardiaque (I50.9) et de signes inflammatoires (CRP élevé) oriente vers une cardiopathie hypertensive ou une cardionéphropathie hypertensive.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I11.9, I13.0, I25.1, I25.0, I25, I24, I01.9, I27.1\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 (Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le code le plus spécifique car le patient présente à la fois une HTA (DP) et une insuffisance cardiaque (I50.9, DAS déjà codé). I11.9 est moins précis car il exclut l'insuffisance cardiaque. I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse) est moins pertinent car il n'y a pas d'éléments spécifiques dans le contexte clinique qui orientent vers une artériosclérose. Les autres codes (I01.9, I27.1, I24, I25, I25.0) sont moins pertinents car ils correspondent à des types de cardiopathies non suggérés par le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque associée à l'HTA justifie la codification de I11.0 comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 397,
|
||
"code": "I01.9",
|
||
"extrait": "I01.9 Cardiopathie rhumatismale aigüe, sans précision\nCardiopathie aigüe ou évolutive\nCardite aigüe rhumatismale\nTout état classé en I00, avec atteinte cardiaque, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "HTA",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle comme diagnostic principal du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "I50.9 (Insuffisance cardiaque)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une insuffisance cardiaque associée à l'HTA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la cardiopathie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour > 7 jours (9 jours)",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ire sans sepsis (tachyartyhmie connue) responsable d'une décompensation\ncardiaque chez patient avec cardiopathie ryhtmique+ IRénale chronique\n>>Atbthérapie par C3G déjà débutée sur St palais\n>>Dépletion prudente..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Choc septiquescope",
|
||
"cim10_suggestion": "R57.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R57.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic de choc septique est explicitement mentionné et justifié par les critères cliniques et biologiques (augmentation des lactates, besoin de vasopresseurs).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe choc septique est une complication sévère du sepsis, caractérisé par une dysfonction circulatoire aiguë et une mortalité élevée. Il nécessite une prise en charge rapide et intensive.\n\nCODES CANDIDATS :\nR57.2 (Choc septique), A41.9 (Sepsis, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le patient ait un sepsis codé (A41.9), le diagnostic précis de 'choc septique' est mentionné. Le code R57.2 est plus spécifique et décrit l'état clinique actuel du patient. La source 7 (cocoa_2025.pdf) définit clairement le choc septique et ses critères diagnostiques, qui semblent correspondre au cas présent (besoin de vasopresseurs, augmentation des lactates). Le code A41.9 est déjà utilisé pour le sepsis initial, et il est préférable de coder le choc septique comme un DAS distinct.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le choc septique doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, soins intensifs, vasopresseurs, surveillance étroite). Le contexte clinique (âge avancé, complications, biologie) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R57.2",
|
||
"extrait": "R57.2 Choc septique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 612,
|
||
"code": "O08.3",
|
||
"extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.3",
|
||
"extrait": "O88.3 Embolie pyohémique et septique, obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 103,
|
||
"code": "A20.7",
|
||
"extrait": "A20.7 Peste septicémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.18",
|
||
"extrait": "R40.18 Stupeur, autre et sans précision\nSemicoma [coma vigile]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S21.7",
|
||
"extrait": "S21.7 Plaies ouvertes multiples de la paroi thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.1",
|
||
"extrait": "O75.1 Choc pendant ou après le travail et l'accouchement\nChoc obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 750,
|
||
"code": "S01.7",
|
||
"extrait": "S01.7 Plaies ouvertes multiples de la tête"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 259 µmol/L",
|
||
"interpretation": "Signe de dysfonction organique, souvent associé au choc septique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 1939 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, indicateur d'infection et d'inflammation sévère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 100-106 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, typique du choc septique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé de 82 ans",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du choc septique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Comat\nA son arrivée aux urg, patient confus, dyspnéique, tachycarde, hypotendu, hypertherme ==>\nchoc septiquescope ecgdéjà perfusé x 2BS / hemocs X 2 / GDSoxygénothérapie aux lunettes\n01/05/2023 à 3 Lremplissage av..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome inflammatoire des voies urinaires",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N39.4",
|
||
"justification": "Le code N39.4 correspond précisément au diagnostic posé et est le plus spécifique disponible dans les sources fournies. Il reflète la réaction inflammatoire systémique liée à un problème urinaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome inflammatoire des voies urinaires indique une inflammation au niveau des voies urinaires, probablement d'origine infectieuse compte tenu du contexte clinique (CRP élevée, leucocytose, infection urinaire déjà codée). Il s'agit d'une réaction inflammatoire systémique liée à un problème urinaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.4 (Syndrome inflammatoire des voies urinaires - cocoa_2025.pdf), N32.8 (Autres affections précisées de la vessie - CIM-10 FR 2026 & cocoa_2025.pdf), N34.2 (Autres urétrites - CIM-10 FR 2026), N39.8 (Autres affections précisées de l’appareil urinaire - cocoa_2025.pdf), N39.9 (Affection de l’appareil urinaire, sans précision - cocoa_2025.pdf)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N39.4 est le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique du diagnostic. Les autres codes sont soit trop généraux (N39.8, N39.9), soit concernent des pathologies plus précises (vésicale, urétrale) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic initial. Le code N32.8 pourrait être envisagé si une hyperactivité vésicale était documentée, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome inflammatoire, associé à une infection urinaire et à d'autres comorbidités (FA, thrombose veineuse profonde, insuffisance rénale, sepsis), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N49.0",
|
||
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.9",
|
||
"extrait": "N13.9 Uropathie obstructive et par reflux, sans précision\nObstruction des voies urinaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N32.8",
|
||
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.3",
|
||
"extrait": "Q62.3 Autres anomalies obstructives du bassinet et de l'uretère\nUrétérocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D30",
|
||
"extrait": "094 Tumeur bénigne des organes urinaires → D30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q64.3",
|
||
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.7",
|
||
"extrait": "N13.7 Uropathie associée à un reflux vésico-urétéral\nReflux vésico-urétéral :\n•SAI\n•avec cicatrice\nÀ l'exclusion de :pyélonéphrite associée à un reflux (N11.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 590,
|
||
"code": "N49.9",
|
||
"extrait": "N49.9 Affection inflammatoire des organes génitaux non précisés de l'homme\nAbcès\nAnthrax\ndes organes génitaux non précisés de l'homme\nFuroncle\nPhlegmon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 100-106 mg/L",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de la CRP, témoignant d'un processus inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 1939 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, suggérant une infection ou une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Syndrome inflammatoire des voies urinaires",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "N39.0 (Infection urinaire)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire sous-jacente contribuant au syndrome inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glycémie décompensée",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'glycémie décompensée' correspond directement au code CIM-10 E11.9. Il est déjà codé dans le dossier et justifié par les résultats biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'glycémie décompensée' indique une perturbation significative du métabolisme du glucose, se manifestant par des taux de glycémie supérieurs à la normale. Dans ce contexte, cela suggère une hyperglycémie, potentiellement liée à l'infection et à l'état inflammatoire du patient, ainsi qu'à une possible insulinorésistance ou déficit en insuline.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11.9 (Glycémie décompensée) est déjà codé comme DAS. Aucun autre code des sources fournies ne correspond directement à 'glycémie décompensée'.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11.9 est le plus approprié car il décrit directement la condition clinique de 'glycémie décompensée'. Les autres codes concernent des troubles métaboliques lipidiques (E78.x) ou des anomalies spécifiques (E72.5, E75) qui ne sont pas pertinentes dans ce cas. E16.1 et E16.2 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La glycémie décompensée, en contexte d'infection et d'insuffisance rénale, justifie un codage en tant que DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter une surveillance et un traitement spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.60 [N: 3.9-5.5] (↑) et Glycémie 8.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Taux de glycémie significativement élevés, confirmant la décompensation glycémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et syndrome inflammatoire (CRP élevé, leucocytose)",
|
||
"interpretation": "L'infection et l'inflammation peuvent contribuer à la décompensation glycémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocyturie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Aucun code supplémentaire n'est nécessaire car la leucocyturie est un symptôme expliqué par les diagnostics déjà codés (N39.0 et A41.9). Z00.0 est utilisé pour indiquer un examen médical général, ce qui est pertinent dans le contexte d'une investigation pour une infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocyturie est la présence de globules blancs dans les urines, indiquant une inflammation ou une infection des voies urinaires. Dans ce contexte, elle est associée à une infection urinaire confirmée (N39.0) et à un sepsis (A41.9), suggérant une infection systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (C91.9, C91.6, D72.8, D47.5, C94.3, C91.4, C90.1, C92.9, C94.0, C91.3) ne correspond directement à la leucocyturie. Le code D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes) pourrait être envisagé, mais il est trop général. Le code R82.0 (Leucocyturie) a déjà été codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R82.0 a déjà été codé dans le dossier. Il est donc inutile et incorrect de le coder à nouveau. La leucocyturie est une manifestation de l'infection urinaire (N39.0) et du sepsis (A41.9) déjà codés. En tant que symptôme expliqué par un diagnostic précis, elle ne doit pas être codée comme DAS supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS s'il est expliqué par un diagnostic principal ou un autre DAS déjà codé. La leucocyturie est un symptôme de l'infection urinaire et du sepsis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.0",
|
||
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 1939 G/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 100 mg/L (↑) et CRP 106 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "N39.0 (Infection urinaire)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant la leucocyturie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "A41.9 (Sepsis)",
|
||
"interpretation": "Infection systémique confirmant la sévérité de l'infection et expliquant la leucocyturie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "100",
|
||
"valeur_num": 100.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sous 2L d'O2; PO2 84 PCO2 31 pH 7.44\nlactates 1.1\nBiologie:\nS inflammatoire biologique HLPNN 12 G/L CRP 100 en baisse\n01/05/2023\nNote d'évolution Bertrand SOUBIES Anémie 10.8 microcytaire d'origine infla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sous 2L d'O2; PO2 84 PCO2 31 pH 7.44\nlactates 1.1\nBiologie:\nS inflammatoire biologique HLPNN 12 G/L CRP 100 en baisse\n01/05/2023\nNote d'évolution Bertrand SOUBIES Anémie 10.8 microcytaire d'origine infla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "30",
|
||
"valeur_num": 30.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 30 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"valeur_num": 33.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...Monocytes (#) 0,47 10.9/l\nGlucose 8,6 mmol/l\npH 7,44\npO2 84 mmHg\nSaturation O2 97,3 %\npCO2 31 mmHg\nALAT 33 U/l\nHémoglobine 10,8 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...élèvement Urine Sonde à demeure\nHématies 3,97 10.12/l (t/l)\nVGM 81,4 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 198 10.9/l\nProtéines 65 g/l\nRéserve alcaline 20 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.3",
|
||
"valeur_num": 4.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...2013).\nNB : dosage basé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 4,3 mmol/l\nLipase 38 U/l\nRésultat Automate flacon\nEn cours En cours\naérobie\nLe volume de sang Le vo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "110",
|
||
"valeur_num": 110.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,08 mmol/l\nChlore 110 mmol/l\nLeucocytes 1939 /µL 14,81 10.9/l\nCréatinine 259 µmol/l\nCRP 106 mg/l\nCompte rendu Bactéri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.08",
|
||
"valeur_num": 2.08,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,08 mmol/l\nChlore 110 mmol/l\nLeucocytes 1939 /µL 14,81 10.9/l\nCréatinine 259 µmol/l\nCRP 106 mg/l\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.8",
|
||
"valeur_num": 10.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...#) 0,47 10.9/l\nGlucose 8,6 mmol/l\npH 7,44\npO2 84 mmHg\nSaturation O2 97,3 %\npCO2 31 mmHg\nALAT 33 U/l\nHémoglobine 10,8 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,3 %\nIndice de distr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "81.4",
|
||
"valeur_num": 81.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...ue\nCulture ECBU TK En cours\nNature du prélèvement Urine Sonde à demeure\nHématies 3,97 10.12/l (t/l)\nVGM 81,4 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 198 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "198",
|
||
"valeur_num": 198.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nVGM 81,4 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 198 10.9/l\nProtéines 65 g/l\nRéserve alcaline 20 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nDr David LEY..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "1939",
|
||
"valeur_num": 1939.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e type\npH 5,50\nGLU\n-\nGlycosurie\nAlbuminurie -\nDEN\n1.025\nDensité\nCET\n-\nCétonurie\nSNG Sang +++\nLEU\n++\nLeucocytes\nNIT\n-\nNitrites\nPRO\n++\nProtéinurie\nGauche\nLatéralité\nFréq.\n44\nrespiratoire\nGlycémie\n1,60\ncapillaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "259",
|
||
"valeur_num": 259.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...res cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,08 mmol/l\nChlore 110 mmol/l\nLeucocytes 1939 /µL 14,81 10.9/l\nCréatinine 259 µmol/l\nCRP 106 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230501125615-1.pdf Bact230501125611-1.pdf Ba..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "27.4",
|
||
"valeur_num": 27.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...biologiste\nTrou anionique 14\nTCA 31,5 secondes\nTCA ratio 1,04\nTP 62 %\nTemps de Quick 16,1 secondes\nUrée 27,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,4 fl\nDosage Rivaroxaban\n<20 ng/ml\n(Xarelto)\nPatient: OY..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.60",
|
||
"valeur_num": 1.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ang +++\nLEU\n++\nLeucocytes\nNIT\n-\nNitrites\nPRO\n++\nProtéinurie\nGauche\nLatéralité\nFréq.\n44\nrespiratoire\nGlycémie\n1,60\ncapillaire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 01/05/2023\nsurveillance 10:54\npH 5,50\nGLU\n-\nGlycosu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "8.6",
|
||
"valeur_num": 8.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ang +++\nLEU\n++\nLeucocytes\nNIT\n-\nNitrites\nPRO\n++\nProtéinurie\nGauche\nLatéralité\nFréq.\n44\nrespiratoire\nGlycémie\n1,60\ncapillaire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 01/05/2023\nsurveillance 10:54\npH 5,50\nGLU\n-\nGlycosu..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e 3 de 10\n\nBNP35000\nBU positive\nradio Thoracique: absence d'anomalie pleuroparenchymateuse\nAu total infection urinaire responsable d'une décompensation cardiaque chez patient avec\ninsuffisance rénale chronique..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
|
||
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Rétention d'urine' (R33) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Choc septiquescope' (R57.2) — sévérité severe, marqueurs : choc, septique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Syndrome inflammatoire des voies urinaires' (N39.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Glycémie décompensée' (E11.9) — sévérité severe, marqueurs : decompensee",
|
||
"QC: DP R06.0 confiance medium→low — R06.0 (Dyspnée) est trop général. L'œdème pulmonaire lésionnel est une cause de dyspnée, mais le code ne la décrit pas. Il faudrait chercher un code plus spécifique lié à la cause de l'œdème (infection, insuffisance cardiaque, etc.). Le code R06.0 n'est pas justifié seul.",
|
||
"QC: DAS I80.2 confiance high→medium — L'IMC est un facteur de risque, mais ne justifie pas le diagnostic de thrombose veineuse profonde. Il faut une preuve clinique directe. Si la thrombose est confirmée, le code est pertinent, sinon, il faut le supprimer ou le reclasser en facteur de risque.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Justification correcte. Le sepsis non précisé est approprié en l'absence d'identification de l'agent pathogène. Cependant, il faut s'assurer que le choc septique (R57.2) est justifié et que le sepsis est la cause du choc.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — Justification correcte. L'insuffisance rénale non précisée est appropriée. Il faudrait idéalement préciser la cause si possible.",
|
||
"QC: DAS Z04.8 (Examen complémentaire) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Les examens complémentaires sont implicites dans la prise en charge et ne nécessitent pas de codage spécifique. Il y a une redondance avec les codes DAS déjà utilisés.",
|
||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Redondance avec le code N19 déjà présent. Un seul code pour l'insuffisance rénale est suffisant.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance high→medium — Justification correcte. La cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque est un DAS pertinent. Il faudrait vérifier si l'HTA est documentée comme DP.",
|
||
"QC: DAS R57.2 confiance high→medium — Le choc septique est un diagnostic grave. Il faut s'assurer qu'il est clairement établi et documenté dans le dossier. Les critères de choc (lactates, etc.) doivent être présents. Si le choc n'est pas confirmé, il faut le reclasser en suspicion de choc septique.",
|
||
"QC: DAS N39.4 confiance high→medium — Justification correcte. Le syndrome inflammatoire des voies urinaires est un DAS pertinent.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Leucocyturie) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. La leucocyturie est un signe clinique qui est déjà expliqué par les diagnostics de sepsis et d'infection urinaire. Il n'est pas nécessaire de la coder séparément.",
|
||
"QC: Vérifier la présence de DP pour l'HTA et l'œdème pulmonaire.",
|
||
"QC: S'assurer de la justification clinique du choc septique (R57.2) et du sepsis (A41.9).",
|
||
"QC: Rechercher la cause de l'anémie (D50) et utiliser un code plus spécifique si possible.",
|
||
"QC: Éviter la redondance des codes, notamment pour l'insuffisance rénale (N19).",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[5] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "23M??4",
|
||
"cma_count": 7,
|
||
"cms_count": 2,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 77.98,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 14,
|
||
"das_active": 14,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |