516 lines
21 KiB
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516 lines
21 KiB
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{
|
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"source_file": "CRO 23201117.pdf",
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"document_type": "crh",
|
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"sejour": {},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette situation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un motif de prise en charge pertinent pour un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K80.0",
|
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A00.9",
|
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
||
"interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire aigu."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "severe",
|
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"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...64600 ANGLET\nMonsieur JEAN TROUVE\nNé le 18/12/1947\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : Cholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 18/10/2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur T. M..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 1,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique est absent, mais les trois options concernent la vésicule biliaire.",
|
||
"Cholécystite aiguë est un diagnostic plus spécifique qu'hydrocholecyste.",
|
||
"En l'absence d'informations supplémentaires, la cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable en l'absence d'informations complémentaires.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
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"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
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"confidence": "high",
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"source": "regex",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 3,
|
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"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
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"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
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"code": "K81.0",
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"confidence": "high",
|
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|
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|
||
"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Hydrocholecyste",
|
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"code": "K82.1",
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"confidence": "high",
|
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"source": "edsnlp",
|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
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"delta": 1.0,
|
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"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_crh_only": {
|
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"chosen_index": 1,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique est absent, mais les trois options concernent la vésicule biliaire.",
|
||
"Cholécystite aiguë est un diagnostic plus spécifique qu'hydrocholecyste.",
|
||
"En l'absence d'informations supplémentaires, la cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable en l'absence d'informations complémentaires.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "regex",
|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Hydrocholecyste",
|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 1,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique est absent, mais les trois options concernent la vésicule biliaire.",
|
||
"Cholécystite aiguë est un diagnostic plus spécifique qu'hydrocholecyste.",
|
||
"En l'absence d'informations supplémentaires, la cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable en l'absence d'informations complémentaires.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Hydrocholecyste",
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
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|
||
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|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"crh_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocholecyste",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K82.1",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'hydrocholecyste, pertinent dans le contexte d'une cholécystite aiguë et justifiant un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholecyste est une distension de la vésicule biliaire due à une accumulation de mucus, souvent en lien avec une obstruction chronique du canal cystique. Il peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs abdominales. Il est souvent découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.1 (Hydrocholécyste), N43.0 (Hydrocèle enkystée), Q06.4 (Hydronéphrose congénitale), N43.2 (Autres hydrocèles), Q62.0 (Hydronéphrose congénitale), G91.2 (Hydrocéphalie à pression normale), P83.5 (Hydrocèle congénitale)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K82.1 est le plus spécifique car il décrit directement l'hydrocholecyste, qui est une affection de la vésicule biliaire. Les autres codes concernent des hydrocèles (testiculaires ou congénitales), des affections rénales (hydronéphrose) ou cérébrales (hydrocéphalie) qui ne sont pas pertinentes dans ce contexte clinique. Le code Q44.4 concerne un kyste du cholédoque, différent d'une distension de la vésicule biliaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocholecyste, en association avec une cholécystite aiguë, justifie un DAS car il peut influencer la prise en charge thérapeutique (par exemple, une cholécystectomie). Le code ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas si la cholécystite aiguë est déjà codée comme DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.0",
|
||
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.2",
|
||
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G91.2",
|
||
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "3-050 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.5",
|
||
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire distendue avec un contenu anéchogène.",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence d'une hydrocholecyste."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs abdominales rapportées par le patient.",
|
||
"interpretation": "Symptôme associé à l'hydrocholecyste, bien que non spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...calot inflammatoire au sein duquel on va retrouver l’artère et le canal cystique ; cys\nconfirmant l’hydrocholecyste.\nSection du cystique entre clips Aesculap de 5 mm\nSection de l’artère cystique entre clips Aesculap..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...que entre clips Aesculap de 5 mm\nSection de l’artère cystique entre clips Aesculap.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde par électrocoagulation du lit vésiculaire.\nVésicule positionné dans un sac d’extraction...."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholecyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K82.1 confiance high→medium — Bien qu'une hydrocholecyste soit présente (vésicule distendue avec contenu anéchogène), son codage en DAS est discutable. L'hydrocholecyste est une complication fréquente de la cholécystite aiguë. Il est plus approprié de la considérer comme faisant partie intégrante de la cholécystite aiguë et de ne pas la coder séparément en DAS. Le DAS est généralement réservé aux complications distinctes et nécessitant une prise en charge spécifique. Il faudrait vérifier si l'hydrocholecyste nécessite une prise en charge spécifique et distincte de la cholécystite aiguë. Si c'est le cas, le DAS pourrait être justifié, mais dans le cas présent, il semble redondant.",
|
||
"QC: Vérifier si l'hydrocholecyste nécessite une prise en charge spécifique et distincte de la cholécystite aiguë avant de maintenir le code K82.1 en DAS.",
|
||
"QC: L'absence de mention de calculs biliaires dans le dossier clinique est importante pour justifier le code K81.0. S'il y avait des calculs, le code approprié serait différent (K80.x)."
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
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"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
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"cma_count": 1,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"processing_time_s": 22.11,
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"metrics": {
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"das_total": 1,
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"das_active": 1,
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"das_excluded": 0,
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
|
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
|
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"actes_with_code": 1,
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"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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||
],
|
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |