2897 lines
144 KiB
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"source_excerpt": "...our celle d'une pathologie myé\nsous-jacente étant donné l'existence depuis désormais deux ans d'une anémie à tendance macrocytaire arégénérative, a\nthrombopénie fluctuante. Le myélogramme réalisé cet été re..."
|
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},
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"dp_selection": {
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|
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"Présence de lésions cutanées et absence de syndrome inflammatoire."
|
||
],
|
||
"reason": "Bien que la cryoglobuline et la péri-artérite noueuse aient été évoquées, l'absence de confirmation de vascularite rend l'anémie (D64.9) le diagnostic le plus probable, compte tenu des lésions cutanées et de l'absence d'inflammation. Nécessite une revue pour confirmer l'absence d'autres diagnostics plus précis.",
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"candidates": [
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"Absence de preuve de vascularite malgré investigations.",
|
||
"Présence de lésions cutanées et absence de syndrome inflammatoire."
|
||
],
|
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"reason": "Bien que la cryoglobuline et la péri-artérite noueuse aient été évoquées, l'absence de confirmation de vascularite rend l'anémie (D64.9) le diagnostic le plus probable, compte tenu des lésions cutanées et de l'absence d'inflammation. Nécessite une revue pour confirmer l'absence d'autres diagnostics plus précis.",
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|
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|
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|
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|
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"section": 2,
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"confidence": 3
|
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|
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"term": "Convalescence",
|
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|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
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|
||
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|
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"top2": 7.0,
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|
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|
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|
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|
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"Absence de preuve de vascularite malgré investigations.",
|
||
"Présence de lésions cutanées et absence de syndrome inflammatoire."
|
||
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|
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"reason": "Bien que la cryoglobuline et la péri-artérite noueuse aient été évoquées, l'absence de confirmation de vascularite rend l'anémie (D64.9) le diagnostic le plus probable, compte tenu des lésions cutanées et de l'absence d'inflammation. Nécessite une revue pour confirmer l'absence d'autres diagnostics plus précis.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
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||
"index": 5,
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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"confidence": 3,
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|
||
}
|
||
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|
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|
||
"index": 10,
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|
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|
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|
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"section": 2,
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"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
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|
||
{
|
||
"index": 3,
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"term": "Sepsis",
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|
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"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Anémie",
|
||
"code": "D64.9",
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"confidence": "medium",
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|
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"is_symptom_like": false,
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|
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"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "Colique néphrétique",
|
||
"code": "N23",
|
||
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"source": "edsnlp",
|
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|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 9,
|
||
"term": "Convalescence",
|
||
"code": "Z54.8",
|
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|
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|
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"score_details": {
|
||
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|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
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|
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"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
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"top2": 7.0,
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|
||
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"quality_flags": {
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"trackare_only_mode": true
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},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...la recherche d'agglutinines froides. il existe un syndrome inflammat\nbiologique mais en lien avec l'infection urinaire, et avec la résolution de l'infection, la CRP redevient totalement négative.\nIl est donc décidé d'u..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cryoglobuline",
|
||
"cim10_suggestion": "D89.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D89.1",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "D89.1",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Code spécifique pour la cryoglobulinémie, correspondant au diagnostic posé et justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être associée à diverses maladies auto-immunes, infections chroniques et cancers. Elle peut provoquer des manifestations vasculaires, des douleurs articulaires, une fatigue et d'autres symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes)\n\nDISCRIMINATION :\nD89.1 est le code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. R77.1 est trop général (anomalie de la globuline). D59.1 est pertinent si une anémie hémolytique est documentée comme conséquence de la cryoglobulinémie, mais le diagnostic principal est la cryoglobulinémie elle-même. Le contexte clinique ne mentionne pas d'anémie hémolytique comme complication majeure, mais plutôt une hémorragie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La cryoglobulinémie, en tant que DAS déjà codé, est justifiée par son impact potentiel sur l'état du patient et la nécessité de prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D89.1",
|
||
"extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.30",
|
||
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.1",
|
||
"extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.10",
|
||
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.1",
|
||
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.800",
|
||
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D60",
|
||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.0",
|
||
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Cryoglobuline",
|
||
"interpretation": "Présence de cryoglobulines confirmée par le diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Hémorragie",
|
||
"interpretation": "La cryoglobulinémie peut entraîner des complications hémorragiques, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "Présence d'autres DAS (M311, D695, D84.9, etc.)",
|
||
"interpretation": "La cryoglobulinémie s'ajoute à d'autres comorbidités significatives, justifiant sa codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Le bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP, IgA sériques\nANCA, cryoglobuline, C3 C4, SAPL, ETT, TDM TAP, FO, et Biopsie cutanée (pas d'image de\nvascularite mais pas de biopsie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colique néphrétique",
|
||
"cim10_suggestion": "N23",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N23",
|
||
"justification": "Diagnostic principal de colique néphrétique sans précision, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colique néphrétique est une douleur intense, généralement d'apparition brutale, causée par l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul rénal. Elle peut s'accompagner de nausées, vomissements et hématurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nN23 (Colique néphrétique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N23 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique du diagnostic. Les autres codes (N00, N01, N05, N11.8, N14.0, Q44.3, K74.3, K80.2) concernent d'autres pathologies rénales ou hépatiques non pertinentes dans ce contexte. La source 2 précise que N23 exclut la lithiase urinaire, mais le diagnostic initial ne précise pas la présence de calculs, donc le code reste valide.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La colique néphrétique, avec ses complications potentielles (fièvre, infection), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N23",
|
||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N01",
|
||
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N05",
|
||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N14.0",
|
||
"extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.3",
|
||
"extrait": "Q44.3 Sténose et rétrécissement congénitaux des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 573,
|
||
"code": "N00",
|
||
"extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.8",
|
||
"extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Colique néphrétique",
|
||
"interpretation": "Douleur intense évoquant une obstruction des voies urinaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 45 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection ou une inflammation des voies urinaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications potentielles de la colique néphrétique, nécessitant une prise en charge médicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...t, une décroissance est débutée.\nEn juillet 2023, la patiente est hospitalisée en urologie pour une colique néphrétique, une sonde double JJ est posée. A\nmoment-là, elle est sous corticothérapie à 20 mg/jour. Sur la bio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Choc septique",
|
||
"cim10_suggestion": "R57.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R57.2",
|
||
"justification": "Code spécifique pour choc septique, reflétant la sévérité clinique et la mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe choc septique est une complication grave de l'infection, caractérisée par une dysfonction organique potentiellement mortelle due à une réponse inflammatoire incontrôlée de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est lié à une pyélonéphrite à E.Coli.\n\nCODES CANDIDATS :\nR57.2, A41.9, A20.7, O08.3, A32.7, O08.0\n\nDISCRIMINATION :\nR57.2 est le code le plus spécifique pour 'Choc septique'. Bien que A41.9 (Sepsis) soit présent dans les DAS déjà codés, R57.2 précise la nature du sepsis comme étant un choc septique, ce qui est plus informatif et justifie sa codification en tant que DAS distinct. Les autres codes concernent des types spécifiques de sepsis (peste, listérien) ou des chocs d'étiologies différentes (obstétrical, post-avortement) et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le choc septique doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, soins intensifs, surveillance étroite, traitements spécifiques). Le contexte clinique (pyélonéphrite, insuffisance rénale, antécédents) et la biologie (créatinine élevée) suggèrent une prise en charge complexe justifiant sa codification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 731,
|
||
"code": "R57.2",
|
||
"extrait": "R57.2 Choc septique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 103,
|
||
"code": "A20.7",
|
||
"extrait": "A20.7 Peste septicémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 612,
|
||
"code": "O08.3",
|
||
"extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.7",
|
||
"extrait": "S06.7 Lésion traumatique intracrânienne avec coma prolongé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.3",
|
||
"extrait": "O88.3 Embolie pyohémique et septique, obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.1",
|
||
"extrait": "O75.1 Choc pendant ou après le travail et l'accouchement\nChoc obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 611,
|
||
"code": "O08.0",
|
||
"extrait": "O08.0 Infection de l'appareil génital et des organes pelviens consécutive à un avortement,\nune grossesse extra-utérine et molaire\nEndométrite\nOvarite\nParamétrite\nPéritonite pelvienne\nsurvenant après l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S07.1",
|
||
"extrait": "S07.1 Écrasement du crâne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de choc septique mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (267 µmol/L puis 237 µmol/L).",
|
||
"interpretation": "Signe de dysfonctionnement organique associé au choc septique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023).",
|
||
"interpretation": "Source de l'infection ayant conduit au choc septique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 4 jours.",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge nécessitant des ressources et une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e le jour du prélèvement médullaire.\nFin août 2023, la patiente est hospitalisée en urgence pour un choc septique sur bactériémie à E. coli à point de dépar\nurinaire sur sa sonde double JJ. Elle fait un passage à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Péri-artérite noueuse",
|
||
"cim10_suggestion": "M30.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M30.0",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de péri-artérite noueuse, justifié par les anomalies biologiques (CRP élevée, thrombopénie) et la corticothérapie mise en place.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péri-artérite noueuse (PAN) est une vascularite systémique qui affecte les artères de petite et moyenne taille. Elle se manifeste par une inflammation des parois artérielles, pouvant entraîner des ischémies, des anévrismes et des infarctus dans divers organes. Le diagnostic est souvent basé sur des signes cliniques, des anomalies biologiques (CRP élevée, thrombopénie) et une biopsie artérielle.\n\nCODES CANDIDATS :\nM30, M30.0, M30.8, M30.2, M30.1, M30.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M30.0 (Périartérite noueuse) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes (M30.1, M30.2, M30.3, M30.8) correspondent à des formes spécifiques ou apparentées de vascularites, qui ne sont pas précisées dans le contexte clinique. Le code M30 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (corticothérapie). La présence d'une complication (infection) renforce la justification du codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M30",
|
||
"extrait": "M30 Périartérite noueuse et affections apparentées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.0",
|
||
"extrait": "M30.0 Périartérite noueuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.8",
|
||
"extrait": "M30.8 Autres affections apparentées à la périartérite noueuse\nSyndrome de polyangéite extensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.2",
|
||
"extrait": "M30.2 Périartérite juvénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30",
|
||
"extrait": "M30 Périartérite noueuse et affections apparentées\nM30.0 Périartérite noueuse\nM30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique\nM30.2 Périartérite juvénile\n"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.6",
|
||
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I73",
|
||
"extrait": "158 Autres maladies vasculaires périphé- → I73"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 681,
|
||
"code": "Q27.3",
|
||
"extrait": "Q27.3 Malformation artérioveineuse périphérique\nAnévrisme artérioveineux\nÀ l'exclusion de :anévrisme artérioveineux acquis (I77.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 681,
|
||
"code": "Q27.8",
|
||
"extrait": "Q27.8 Autres malformations congénitales précisées de l'appareil circulatoire périphérique\nAbsence\nd'une artère ou d'une veine NCA\nAtrésie\nAnévrisme (périphérique)\nRétrécissement artériel congénital(e)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 423,
|
||
"code": "I77.5",
|
||
"extrait": "I77.5 Nécrose d'une artère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 120 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, caractéristique de la vascularite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 40 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie, fréquemment observée dans la PAN."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Corticothérapie à 50 mg/jour",
|
||
"interpretation": "Traitement immunosuppresseur initié en raison de la suspicion de vascularite, témoignant de la sévérité du diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tamment une biopsie cutanée profonde ne retrouvant pas de vascularite et notamm\nd'argument pour une péri-artérite noueuse. Le bilan immunologique est réitéré et revient toujours strictement négatif pour\ncryoglobulinémie,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...chocardiographie, réévaluation de la bicytopénie.\nElle regagne donc son domicile après un séjour en convalescence, la CRP reste plate, la patiente va bien. Le 20 septe\nelle bénéficie d'un nouveau bilan qui retrouv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Engelures",
|
||
"cim10_suggestion": "X31",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "X31",
|
||
"justification": "Engelures non précisées, correspondant à une exposition au froid naturel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes engelures sont des lésions tissulaires causées par l'exposition au froid. Elles peuvent varier en gravité, allant de simples rougeurs et douleurs à des lésions plus profondes avec nécrose tissulaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nT33, T34, X31, W93\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T33 et T34 spécifient le type de gelure (superficielle ou avec nécrose) et la localisation. X31 est plus général (exposition au froid). W93 concerne le froid artificiel, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic précis est 'Engelures' sans précision de nécrose ou de localisation. Le code T34 est à exclure car il implique une nécrose non mentionnée dans le diagnostic. X31 est le plus approprié car il englobe les engelures SAI (sans autre précision) et correspond à l'exposition à un froid naturel.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. L'engelure, même sans nécrose, justifie une prise en charge et peut entraîner des complications (infection, douleur).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X31",
|
||
"extrait": "X31 Exposition à un froid naturel excessif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T34",
|
||
"extrait": "T34 Gelure avec nécrose des tissus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 889,
|
||
"code": "X31",
|
||
"extrait": "X31 Exposition à un froid naturel excessif\nComprend : exposition à :\n•conditions météorologiques\n•froid SAI\nfroid excessif, cause de :\n•engelures SAI\n•pied ou main d'immersion\nÀ l'exclusion de :contac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T34.8",
|
||
"extrait": "T34.8 Gelure de la cheville et du pied, avec nécrose des tissus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 803,
|
||
"code": "T33.1",
|
||
"extrait": "T33.1 Gelure superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T34.1",
|
||
"extrait": "T34.1 Gelure du cou, avec nécrose des tissus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif\nComprend : contact avec ou inhalation de :\n•air liquide\n•azote liquide\n•hydrogène liquide\n•neige carbonique\nexposition prolongée dans un congélateur\nClass"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 803,
|
||
"code": "T33.8",
|
||
"extrait": "T33.8 Gelure superficielle de la cheville et du pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.0",
|
||
"extrait": "T35.0 Gelure superficielle de parties multiples du corps\nGelures superficielles multiples SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Engelures'",
|
||
"interpretation": "Présence d'engelures chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 120 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'engelure et à l'infection associée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est une complication possible des engelures, justifiant la prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...de manifestations cutanées vasculaires en lien avec\navec acrocyanose sévère des extrémités, livedo, engelures. Ces lésions étant apparues à l'âge de 88 ans, il est évidemm\nnécessaire de rechercher une patholog..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Acrosyndrome vasomoteur paroxystique",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I73.8",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'acrosyndrome vasomoteur paroxystique, correspondant à la description clinique et justifié par la prise en charge du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'acrosyndrome vasomoteur paroxystique est un trouble caractérisé par des épisodes de vasoconstriction des extrémités, entraînant une pâleur, une cyanose et un refroidissement, suivis d'une vasodilatation avec rougeur et chaleur. Il s'agit d'une dysfonction vasculaire périphérique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI73.8 (Acrocyanose, Acroparesthésie vasomotrice), G90.0 (Neuropathie autonome périphérique idiopathique)\n\nDISCRIMINATION :\nI73.8 est le code le plus spécifique pour l'acrosyndrome vasomoteur paroxystique. G90.0 est plus général et concerne les neuropathies autonomes, qui ne sont pas nécessairement la cause de ce syndrome. Le diagnostic précis d'acrosyndrome est posé dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'acrosyndrome, bien que n'étant pas le DP, a nécessité une investigation et un traitement (corticothérapie), justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.0",
|
||
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G14",
|
||
"extrait": "G14 Syndrome postpoliomyélitique\nSyndromes extrapyramidaux et troubles de la motricité (G20−G26)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.1",
|
||
"extrait": "F06.1 Catatonie organique\nTrouble caractérisé par une diminution (stupeur) ou une augmentation (agitation) de l'activité psychomotrice et\npar des symptômes catatoniques. Les deux pôles de la perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.2",
|
||
"extrait": "F20.2 Schizophrénie catatonique\nLa schizophrénie catatonique se caractérise essentiellement par la présence de perturbations psychomotrices\nimportantes pouvant alterner d'un extrême à un autre : hyper"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.0",
|
||
"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I73.8",
|
||
"extrait": "I73.8 Autres maladies vasculaires périphériques précisées\nAcrocyanose\nAcroparesthésie :\n•simple [type Schultze]\n•vasomotrice [type Nothnagel]\nÉrythrocyanose\nÉrythromélalgie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.4",
|
||
"extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.0",
|
||
"extrait": "G60.0 Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle\nAmyotrophie péronière (type axonal) (type hypertrophique)\nMaladie de :\n•Charcot–Marie–Tooth\n•Déjerine–Sottas\nNeuropathie :\n•héréditaire motrice et "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : Acrosyndrome vasomoteur paroxystique",
|
||
"interpretation": "Présence du syndrome clinique caractéristique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Introduction d'une corticothérapie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un traitement spécifique pour gérer les symptômes de l'acrosyndrome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Élimination d'autres causes (emboles de cholestérol, pathologie cardio-embolique)",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'acrosyndrome en excluant d'autres étiologies possibles."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...histoire s'ensuit comme telle :\nDepuis environ deux ans, elle présente des lésions cutanées de type acrosyndrome vasomoteur paroxystique avec pa\norteils et doigts violacés, des lésions érythémateuses de la pulpe des doigts et du dos des..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bicytopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code spécifique pour la bicytopénie non déjà codée, et considérant le contexte clinique, le code Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles hématologiques et hémopathologiques) peut être utilisé pour refléter la surveillance du patient en raison de ses anomalies hématologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bicytopénie est une diminution du nombre de deux lignées cellulaires sanguines, ici l'anémie (diminution des globules rouges) et la thrombopénie (diminution des plaquettes). Cela peut être le signe d'une atteinte médullaire, d'une maladie auto-immune, d'une infection ou d'un effet secondaire médicamenteux.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Bicytopénie'. Le code D70 est déjà codé dans les DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D70 a déjà été codé comme DAS. Il n'est pas pertinent de le coder à nouveau. Aucun autre code dans les sources ne correspond à ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La bicytopénie, étant déjà codée, ne doit pas être rajoutée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q51.3",
|
||
"extrait": "Q51.3 Utérus bicorne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.1",
|
||
"extrait": "P61.1 Polycythémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.2",
|
||
"extrait": "G37.2 Myélinolyse centropontine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.7",
|
||
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B69.0",
|
||
"extrait": "B69.0 Cysticercose du système nerveux central"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "B99",
|
||
"extrait": "infectieuses et parasitaires B94, → B99"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.4",
|
||
"extrait": "M70.4 Bursite prépatellaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 566,
|
||
"code": "M92.1",
|
||
"extrait": "M92.1 Ostéochondrite juvénile du radius et du cubitus\nOstéochondrite (juvénile) de :\n•épiphyse inférieure du cubitus [Burns]\n•tête radiale [Brailsford]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G95.0",
|
||
"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 40 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Corticothérapie",
|
||
"interpretation": "Traitement initié en raison des anomalies hématologiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...la patiente si nouvelle poussée.\nA noter à ce moment-là, déjà, sur la numération, l'existence d'une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto\n11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes auto..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Vascularite cutanée non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "L95.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L95.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une vascularite cutanée non spécifiée, justifié par le contexte clinique et le traitement instauré.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa vascularite cutanée non spécifiée se manifeste par une inflammation des vaisseaux sanguins de la peau, entraînant des lésions cutanées diverses. Dans ce cas, elle est associée à un syndrome inflammatoire, une anémie et une thrombopénie, suggérant une atteinte systémique potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\nL95.0, L95.1, L95.2, L95.3, L95.8, L95.9, L95\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Vascularite cutanée non spécifiée\". Les codes L95.0 à L95.3 sont trop spécifiques (atteinte d'organes précis). L95.8 (Autres vascularites limitées à la peau) est une option, mais L95.9 (Vascularite limitée à la peau, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est non spécifié. L95 est trop général. Le code L95.9 est privilégié car il correspond le mieux à la description clinique et respecte le principe de spécificité maximale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources (corticothérapie). La vascularite, même non spécifiée, justifie une prise en charge et des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.9",
|
||
"extrait": "L95.9 Vascularite limitée à la peau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.8",
|
||
"extrait": "L95.8 Autres vascularites limitées à la peau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "L95",
|
||
"extrait": "L95 Vascularite [angéite] limitée à la peau, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.8",
|
||
"extrait": "R20.8 Troubles de la sensibilité cutanée, autres et non précisés\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B09",
|
||
"extrait": "B09 Infection virale caractérisée par des lésions cutanéo-muqueuses, sans précision\nHépatite virale (B15−B19)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 526,
|
||
"code": "L98.8",
|
||
"extrait": "L98.8 Autres affections précisées de la peau et du tissu cellulaire souscutané"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L30.8",
|
||
"extrait": "L30.8 Autres dermites précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 124,
|
||
"code": "A99",
|
||
"extrait": "A99 Fièvre hémorragique virale, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nInfections virales caractérisées par des lésions cutanéomuqueuses\n(B00-B09)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A99",
|
||
"extrait": "A99 Fièvre hémorragique virale, sans précision\nInfections virales caractérisées par des lésions cutanéo-muqueuses (B00−B09)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L75.9",
|
||
"extrait": "L75.9 Affection des glandes sudoripares apocrines, sans précision\nAutres affections de la peau et du tissu cellulaire souscutané\n(L80-L99)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 120 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à la vascularite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 40 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie pouvant être associée à une vascularite systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Corticothérapie à 50 mg/jour",
|
||
"interpretation": "Traitement spécifique de la vascularite, justifiant la classification en DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cyanose",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R23.0",
|
||
"justification": "Cyanose codifiée en tant que DAS, justifiée par le contexte clinique et l'absence de diagnostic plus précis expliquant la cyanose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cyanose est une coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une diminution de l'oxygène dans le sang. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment des problèmes cardiaques, pulmonaires ou circulatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R23.0 est le code le plus spécifique pour la cyanose dans le CIM-10. Les exclusions d'acrocyanose et de crises de cyanose du nouveau-né ne s'appliquent pas au contexte clinique présenté. Les autres codes proposés (L94.2, P28.2, C94, C92.2, E70.0, C25.1, D22.1, C84.0) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cyanose doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (arthroscopie, complications post-opératoires, antécédents cardio-vasculaires) suggère que la cyanose a nécessité une investigation et/ou une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.0",
|
||
"extrait": "R23.0 Cyanose\nÀ l'exclusion de :acrocyanose (I73.8)\ncrises de cyanose du nouveau-né (P28.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 524,
|
||
"code": "L94.2",
|
||
"extrait": "L94.2 Calcinose cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 654,
|
||
"code": "P28.2",
|
||
"extrait": "P28.2 Crises de cyanose du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :apnée du nouveau-né (P28.3-P28.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C94",
|
||
"extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.2",
|
||
"extrait": "C92.2 Leucémie myéloïde chronique atypique, ABL-BCR négatif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E70.0",
|
||
"extrait": "E70.0 Phénylcétonurie classique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C95",
|
||
"extrait": "C95 Leucémie à cellules non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.1",
|
||
"extrait": "C25.1 Corps du pancréas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 197,
|
||
"code": "D22.1",
|
||
"extrait": "D22.1 Nævus à mélanocytes de la paupière, y compris le canthus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 182,
|
||
"code": "C84.0",
|
||
"extrait": "C84.0 Mycosis fongoïde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cyanose mentionnée comme DAS",
|
||
"interpretation": "Présence d'une cyanose nécessitant une prise en charge en sus du DP."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents d'HTA",
|
||
"interpretation": "L'HTA peut contribuer à la cyanose, justifiant sa codification en tant que DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications péri- et postopératoires",
|
||
"interpretation": "Les complications post-opératoires peuvent induire une cyanose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ville droite qui disparaissent\na la vitropression. Non douloureuses non indurées, non prurugineuses\nCyanose des deux hallux et des deuxièmes orteils des deux pieds ( connu non majoré)\nBDC régulier, pas de so..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Surveillance des",
|
||
"cim10_suggestion": "Z74.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z74.3",
|
||
"justification": "Surveillance permanente justifiée par l'état clinique du patient et la présence d'une infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa surveillance indique une attention particulière portée à l'état du patient, probablement en raison de la présence d'une infection et d'autres comorbidités, nécessitant un suivi régulier des paramètres cliniques et biologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ04, Z04.8, Z04.800, Z34, Z34.8, Z43, Z43.1, Z43.2, Z43.8, Z43.9, Z74.3\n\nDISCRIMINATION :\nZ04 est trop général. Z34 concerne la grossesse, inapplicable ici. Z43 concerne la surveillance de stomies, non mentionnée. Z74.3 'Besoin d'une surveillance permanente' est le plus spécifique et reflète le mieux la situation clinique du patient, nécessitant une attention continue en raison de son état général et de l'infection. Le code Z43 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La surveillance permanente justifie cette mobilisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.3",
|
||
"extrait": "Z74.3 Besoin d'une surveillance permanente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z34",
|
||
"extrait": "Z34 Surveillance d'une grossesse normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.800",
|
||
"extrait": "Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue\ndurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.8",
|
||
"extrait": "Z43.8 Surveillance d'autres stomies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.2",
|
||
"extrait": "Z43.2 Surveillance d'iléostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.8",
|
||
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z34.8",
|
||
"extrait": "Z34.8 Surveillance d'une autre grossesse normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.1",
|
||
"extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.9",
|
||
"extrait": "Z43.9 Surveillance d'une stomie non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire nécessitant une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 13.68 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection et nécessitant une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (79 ans)",
|
||
"interpretation": "Vulnérabilité accrue et nécessité d'une surveillance renforcée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une surveillance étroite de l'évolution de l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...0/2023 Refaire myélogramme ?\nNote d'évolution Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23\nPas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.\nPar cont..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen complémentaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04.880",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z04.880",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen complémentaire non précisé, justifié par les nombreux examens biologiques réalisés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Examen complémentaire\" indique que des investigations supplémentaires ont été réalisées pour préciser le diagnostic ou l'état du patient. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources (examens biologiques, etc.) et contribue à la compréhension globale de l'état du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z02.6, Z02.9, Z04, Z04.3, Z04.8, Z04.880, Z00.6, Z71.2, Z75.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ04.880 est le code le plus spécifique car il précise qu'il s'agit d'un examen et d'une mise en observation pour d'autres raisons précisées. Les autres codes sont soit trop généraux (Z04), soit liés à des contextes spécifiques non présents (Z02.6, Z02.9, Z00.6, Z04.3, Z71.2, Z75.2). Z01.8 est moins précis que Z04.880.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen complémentaire a conduit à des examens biologiques et a contribué à la prise en charge globale du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.8",
|
||
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.880",
|
||
"extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75.2",
|
||
"extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.9",
|
||
"extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.3",
|
||
"extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.2",
|
||
"extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.6",
|
||
"extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.6",
|
||
"extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 2 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Inflammation modérée nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 166 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 15.9 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie nécessitant investigation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 32 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère nécessitant investigation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...nts\nPas de céphalées\nPas d'autres lésions cutanées notamment au niveau des mains.\nPas d'arthralgies\nExamen complémentaire :\nEvolution dans le service :\n> FENETRE ANTIBIOTIQUE\n> Contrôle CRP, si absence de CRP surveillance..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémoglobinurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R82.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R82.3",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'hémoglobinurie est explicitement mentionné dans la liste des DAS déjà codés. Il est donc confirmé et validé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoglobinurie est la présence d'hémoglobine libre dans l'urine, généralement due à l'hémolyse intravasculaire. Elle peut être causée par diverses conditions, notamment des troubles hématologiques, des infections, des réactions transfusionnelles ou des traumatismes.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Hémoglobinurie'. Cependant, D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) pourrait être considéré car l'hémoglobinurie est une conséquence de l'hémolyse. D74.9 (Méthémoglobinémie, sans précision) est également une possibilité, bien que moins probable sans indication de méthémoglobinémie.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R823 (Hémoglobinurie) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau. Le code D59.3 est trop large et ne reflète pas spécifiquement l'hémoglobinurie comme DAS. Le code D74.9 est inapproprié car il n'y a aucune indication de méthémoglobinémie. Le code R823 est donc le plus approprié, étant donné qu'il est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hémoglobinurie, en tant que manifestation d'une hémolyse, justifie la prise en charge et l'investigation, et donc son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.3",
|
||
"extrait": "D57.3 Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]\nHémoglobine S hétérozygote [Hb-AS]\nTrait Hb-S"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D56.4",
|
||
"extrait": "D56.4 Persistance héréditaire de l'hémoglobine fœtale [HbF]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.8",
|
||
"extrait": "Z36.8 Autres dépistages prénatals\nDépistage d'hémoglobinopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74",
|
||
"extrait": "D74 Méthémoglobinémie\nD74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire\nD74.8 Autres méthémoglobinémies\nMéthé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D58.2",
|
||
"extrait": "D58.2 Autres hémoglobinopathies\nAnémie congénitale à corps de Heinz\nHémoglobine anormale SAI\nHémoglobinopathie SAI\nHb-C\nMaladie à Hb-D\nHb-E\nMaladie hémolytique à hémoglobine instable\nÀ l'exclusion de "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 9 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie suggérant une hémolyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 32 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie pouvant être associée à une hémolyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hémoglobinurie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...distribution des\n15,1 %\nhématies\nVerification sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nHémoglobinurie Paroxystique\nEnvoyé le 11/10/23\nNocturne (HPN)\nAnnulé par le\nLymphocytes T totaux (%) biologiste en..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Vascularite",
|
||
"cim10_suggestion": "M31.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "M31.8",
|
||
"justification": "Vascularite systémique avec syndrome inflammatoire et complications, justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa vascularite est une inflammation des vaisseaux sanguins. Elle peut affecter différents organes et provoquer une variété de symptômes. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nL95.0, L95.8, L95.9, I73, M31.8, L95, H35.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M31.8 (Autres vasculopathies nécrosantes précisées) est le plus approprié car il englobe les vascularites systémiques, qui sont plus susceptibles de provoquer un syndrome inflammatoire significatif (CRP élevée) et des complications comme l'infection et l'hémorragie. Les codes L95.x se limitent à la peau, ce qui ne correspond pas à la présentation clinique globale. I73 est trop général. H35.0 concerne la rétine et n'est pas pertinent ici. L95 est trop vague.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La vascularite, avec ses complications (infection, hémorragie) et son impact sur les marqueurs inflammatoires, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.9",
|
||
"extrait": "L95.9 Vascularite limitée à la peau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.0",
|
||
"extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I73",
|
||
"extrait": "I73 Autres maladies vasculaires périphériques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.8",
|
||
"extrait": "L95.8 Autres vascularites limitées à la peau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.8",
|
||
"extrait": "M31.8 Autres vasculopathies nécrosantes précisées\nVascularite hypocomplémentémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 264,
|
||
"code": "F01.3",
|
||
"extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "L95",
|
||
"extrait": "L95 Vascularite [angéite] limitée à la peau, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 370,
|
||
"code": "H35.0",
|
||
"extrait": "H35.0 Autres rétinopathies et altérations vasculaires rétiniennes\nAltérations vasculaires de la rétine\nGaine vasculaire\nMicroanévrisme\nNéovascularisation\nrétinien(ne)(s)\nPérivascularite\nVarices\nVascul"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 968,
|
||
"code": "Z95.2",
|
||
"extrait": "Z95.2 Présence de prothèse d'une valvule cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 968,
|
||
"code": "Z95.3",
|
||
"extrait": "Z95.3 Présence d'une valvule cardiaque xénogénique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP à 120 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une vascularite systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et hémorragie",
|
||
"interpretation": "Complications associées à la vascularite, nécessitant des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes basses (123, 130)",
|
||
"interpretation": "Peut être associé à certaines vascularites systémiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tion Jack, CASR, MLP\nNote d'évolution Tess PAJOT\n12:22\nMotif d’hospitalisation : Réévaluation d'une vascularite d'étiologie indéterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi p..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "28/08",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie sinusale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...anne BORDERIOU, née le\npour poursuite des explorations.\nCette patiente a pour antécédents :\n- HTA\n- Tachycardie sinusale\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition.\nSon traitement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anxiété",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pour poursuite des explorations.\nCette patiente a pour antécédents :\n- HTA\n- Tachycardie sinusale\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition.\nSon traitement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infections urinaires à répétition.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...uite des explorations.\nCette patiente a pour antécédents :\n- HTA\n- Tachycardie sinusale\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition.\nSon traitement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\n- LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Son traitement habituel comporte :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...te a pour antécédents :\n- HTA\n- Tachycardie sinusale\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition.\nSon traitement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\n- LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir\n- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cardie sinusale\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition.\nSon traitement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\n- LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir\n- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin\n- SOLUPRED 5mg : 1 le ma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ns urinaires à répétition.\nSon traitement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\n- LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir\n- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin\n- SOLUPRED 5mg : 1 le matin\n- MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1\n- PARA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\n- LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir\n- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin\n- SOLUPRED 5mg : 1 le matin\n- MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1\n- PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si bes..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "SOLUPRED 5mg : 1 le matin",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...5 mg : 0.5 cp le matin\n- LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir\n- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin\n- SOLUPRED 5mg : 1 le matin\n- MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1\n- PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin\n- SPECIAFOLDINE 5 mg pen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...SOPRAZOLE 30 mg : 1 cp le soir\n- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin\n- SOLUPRED 5mg : 1 le matin\n- MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1\n- PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin\n- SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois\n- MELATONINE 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...soir\n- ISOPTINE LP 240 mg : 0.5 cp le matin\n- SOLUPRED 5mg : 1 le matin\n- MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1\n- PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin\n- SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois\n- MELATONINE 2 mg LP 0.0.1\n- SERESTA 10 mg 0.0.1\n- GAVISCON si b..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...UPRED 5mg : 1 le matin\n- MIRTAZAPINE 15 mg 0.0.1\n- PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin\n- SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois\n- MELATONINE 2 mg LP 0.0.1\n- SERESTA 10 mg 0.0.1\n- GAVISCON si besoin.\nElle est totalement autonome..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "MELATONINE 2 mg LP 0.0.1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...E 15 mg 0.0.1\n- PARACETAMOL 1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin\n- SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois\n- MELATONINE 2 mg LP 0.0.1\n- SERESTA 10 mg 0.0.1\n- GAVISCON si besoin.\nElle est totalement autonome à domicile, vit avec son é..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "SERESTA 10 mg 0.0.1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...1000 mg : 1 à 3 par jour si besoin\n- SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois\n- MELATONINE 2 mg LP 0.0.1\n- SERESTA 10 mg 0.0.1\n- GAVISCON si besoin.\nElle est totalement autonome à domicile, vit avec son époux également autonom..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "GAVISCON si besoin.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...our si besoin\n- SPECIAFOLDINE 5 mg pendant 1mois\n- MELATONINE 2 mg LP 0.0.1\n- SERESTA 10 mg 0.0.1\n- GAVISCON si besoin.\nElle est totalement autonome à domicile, vit avec son époux également autonome.\nSon histoire s'ensu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Elle est totalement autonome à domicile, vit avec son époux également autonome.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...IAFOLDINE 5 mg pendant 1mois\n- MELATONINE 2 mg LP 0.0.1\n- SERESTA 10 mg 0.0.1\n- GAVISCON si besoin.\nElle est totalement autonome à domicile, vit avec son époux également autonome.\nSon histoire s'ensuit comme telle :\nDepuis environ deux ans, elle présente des lésions cutanées de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Son histoire s'ensuit comme telle :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...GAVISCON si besoin.\nElle est totalement autonome à domicile, vit avec son époux également autonome.\nSon histoire s'ensuit comme telle :\nDepuis environ deux ans, elle présente des lésions cutanées de type acrosyndrome vasomoteur paroxys..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Depuis environ deux ans, elle présente des lésions cutanées de type acrosyndrome vasomoteur paroxystique avec pa",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ent autonome à domicile, vit avec son époux également autonome.\nSon histoire s'ensuit comme telle :\nDepuis environ deux ans, elle présente des lésions cutanées de type acrosyndrome vasomoteur paroxystique avec pa\norteils et doigts violacés, des lésions érythémateuses de la pulpe des doigts et du dos des doigts,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "En avril 2022, elle est hospitalisée pour la 1ère fois en médecine interne devant l'aggravation de ses lésions des orteils",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...acés, des lésions érythémateuses de la pulpe des doigts et du dos des doigts, prédominant au froid.\nEn avril 2022, elle est hospitalisée pour la 1ère fois en médecine interne devant l'aggravation de ses lésions des orteils\net des doigts, un aspect cyanosé des extrémités, des lésions pulpaires nodulaires. A ce moment-là,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "d'une vascularite cutanée, cependant, la biopsie cutanée revient normale, notamment sans aucune image de vascularite,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ect cyanosé des extrémités, des lésions pulpaires nodulaires. A ce moment-là, est évoquée la possib\nd'une vascularite cutanée, cependant, la biopsie cutanée revient normale, notamment sans aucune image de vascularite,\ndépôts, et le bilan immmunologique reste strictement noégatif à savoir pas de syndrome inflammatoir..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "dépôts, et le bilan immmunologique reste strictement noégatif à savoir pas de syndrome inflammatoire biologique, anticor",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...cutanée, cependant, la biopsie cutanée revient normale, notamment sans aucune image de vascularite,\ndépôts, et le bilan immmunologique reste strictement noégatif à savoir pas de syndrome inflammatoire biologique, anticor\n___________________________________________________________________________________________________..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "Courrier Epi - BORDERIOU, JEANNE WALTER\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCourriers médicaux\n>>>A Lettre de sortie 11/10/23 11:27 (mod. le 11/10/23 14:43 par GALLOIS Karine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Suite et devenir :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...di et maintien de l'HDJ le\n16/10\n>Pas d'imagerie pour le moment\nConclusion :\nTraitement de sortie :\nSuite et devenir :\nBiopsie cutanée demain\n09/10/2023 Refaire myélogramme ?\nNote d'évolution Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Biopsie cutanée demain",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...'HDJ le\n16/10\n>Pas d'imagerie pour le moment\nConclusion :\nTraitement de sortie :\nSuite et devenir :\nBiopsie cutanée demain\n09/10/2023 Refaire myélogramme ?\nNote d'évolution Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercredi après biopsie et my..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "09/10/2023 Refaire myélogramme ?",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...agerie pour le moment\nConclusion :\nTraitement de sortie :\nSuite et devenir :\nBiopsie cutanée demain\n09/10/2023 Refaire myélogramme ?\nNote d'évolution Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et H..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "16:12",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...te et devenir :\nBiopsie cutanée demain\n09/10/2023 Refaire myélogramme ?\nNote d'évolution Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23\nPas de fièvre, pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...devenir :\nBiopsie cutanée demain\n09/10/2023 Refaire myélogramme ?\nNote d'évolution Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23\nPas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.\nPar contre orteils violacés des de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...on Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23\nPas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.\nPar contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit\nbien..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Par contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ance des lésion et HDJ le 16/10/23\nPas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.\nPar contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit\nbien percus, à gauche non percus, dit que ca lui fait habituellemt quand les jambes sont en\nDR. Ale..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "bien percus, à gauche non percus, dit que ca lui fait habituellemt quand les jambes sont en",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...nte.\nPar contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit\nbien percus, à gauche non percus, dit que ca lui fait habituellemt quand les jambes sont en\nDR. Alexandra 07/10/2023 déclive, recoloration aprè les avoir relevés\nNote d'évolution\nVELLA 10:27..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_5] 07/10/2023 déclive, recoloration aprè les avoir relevés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...avec biologiste pour réalisation Myelo + caryo +/- BOM.\n10/10/2023 Rajout mutation Jack, CASR, MLP\nNote d'évolution Tess PAJOT\n12:22\nMotif d’hospitalisation : Réévaluation d'une vascularite d'étiologie indéterminée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_5] 10:27 Doppler artériel fait il y a 2 ans."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Prend du Seresta",
|
||
"posologie": "20mg le soir à domicile, represcrit",
|
||
"code_atc": "N05BA04",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ecoloration aprè les avoir relevés\nNote d'évolution\nVELLA 10:27 Doppler artériel fait il y a 2 ans.\nPrend du Seresta 20mg le soir à domicile, represcrit\nECBU: pas de leucocyturie\nMotif d’hospitalisation : Réévaluatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ECBU: pas de leucocyturie",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ELLA 10:27 Doppler artériel fait il y a 2 ans.\nPrend du Seresta 20mg le soir à domicile, represcrit\nECBU: pas de leucocyturie\nMotif d’hospitalisation : Réévaluation vascularite d'étiologie indéterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- T..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Motif d’hospitalisation : Réévaluation vascularite d'étiologie indéterminée",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...l fait il y a 2 ans.\nPrend du Seresta 20mg le soir à domicile, represcrit\nECBU: pas de leucocyturie\nMotif d’hospitalisation : Réévaluation vascularite d'étiologie indéterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antécédents :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Tess PAJOT\n12:22\nMotif d’hospitalisation : Réévaluation d'une vascularite d'étiologie indéterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections ur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HTA",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...2\nMotif d’hospitalisation : Réévaluation d'une vascularite d'étiologie indéterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr [MEDECIN_3]",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...f d’hospitalisation : Réévaluation d'une vascularite d'étiologie indéterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Anxiété",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...éterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Infections urinaires à répétition",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Antécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir\nISOP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement habituel :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...a tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir\nISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_9]",
|
||
"posologie": "25 mg : 0.5 cp le matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LANSOPRAZOLE",
|
||
"posologie": "30mg : 1 comprimé le soir",
|
||
"code_atc": "A02BC03",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir\nISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp le matin\nSOLUPRED 5mg : 1 le matin\nHistoire de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ISOPTINE LP",
|
||
"posologie": "240 mg : 0.5cp le matin",
|
||
"code_atc": "C08DA01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tion\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir\nISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp le matin\nSOLUPRED 5mg : 1 le matin\nHistoire de la DR. Irène 10/10/2023\nMIRTAZAPINE 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SOLUPRED",
|
||
"posologie": "5mg : 1 le matin",
|
||
"code_atc": "H02AB06",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir\nISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp le matin\nSOLUPRED 5mg : 1 le matin\nHistoire de la DR. Irène 10/10/2023\nMIRTAZAPINE 15mg 0.0.1\nmaladie MACHELART 10:10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MIRTAZAPINE",
|
||
"posologie": "15mg 0.0.1",
|
||
"code_atc": "N06AX11",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...r\nISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp le matin\nSOLUPRED 5mg : 1 le matin\nHistoire de la DR. Irène 10/10/2023\nMIRTAZAPINE 15mg 0.0.1\nmaladie MACHELART 10:10\nPARACETAMOL 1000mg : 1 à 3 par jour si besoin\nSPECIAFOLDINE 5mg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL",
|
||
"posologie": "1000mg : 1 à 3 par jour si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...5mg : 1 le matin\nHistoire de la DR. Irène 10/10/2023\nMIRTAZAPINE 15mg 0.0.1\nmaladie MACHELART 10:10\nPARACETAMOL 1000mg : 1 à 3 par jour si besoin\nSPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois\nMELATONINE 2mg LP 0.0.1\nSERESTA 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SPECIAFOLDINE",
|
||
"posologie": "5mg pendant 1mois",
|
||
"code_atc": "B03BB01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...0/2023\nMIRTAZAPINE 15mg 0.0.1\nmaladie MACHELART 10:10\nPARACETAMOL 1000mg : 1 à 3 par jour si besoin\nSPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois\nMELATONINE 2mg LP 0.0.1\nSERESTA 10mg 0.0.1\nGAVISCON si besoin\nprescription du 28/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MELATONINE",
|
||
"posologie": "2mg LP 0.0.1",
|
||
"code_atc": "N05CH01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ladie MACHELART 10:10\nPARACETAMOL 1000mg : 1 à 3 par jour si besoin\nSPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois\nMELATONINE 2mg LP 0.0.1\nSERESTA 10mg 0.0.1\nGAVISCON si besoin\nprescription du 28/09/23 par MT\nFURADANTINE 50mg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SERESTA",
|
||
"posologie": "10mg 0.0.1",
|
||
"code_atc": "N05BA04",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...RACETAMOL 1000mg : 1 à 3 par jour si besoin\nSPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois\nMELATONINE 2mg LP 0.0.1\nSERESTA 10mg 0.0.1\nGAVISCON si besoin\nprescription du 28/09/23 par MT\nFURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 pu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "GAVISCON",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "A02AH",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...1 à 3 par jour si besoin\nSPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois\nMELATONINE 2mg LP 0.0.1\nSERESTA 10mg 0.0.1\nGAVISCON si besoin\nprescription du 28/09/23 par MT\nFURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "prescription du 28/09/23 par MT",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...esoin\nSPECIAFOLDINE 5mg pendant 1mois\nMELATONINE 2mg LP 0.0.1\nSERESTA 10mg 0.0.1\nGAVISCON si besoin\nprescription du 28/09/23 par MT\nFURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?\nOROKEN jusqu'au 10 octobre\nMo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "FURADANTINE",
|
||
"posologie": "50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?",
|
||
"code_atc": "J01XE01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...1mois\nMELATONINE 2mg LP 0.0.1\nSERESTA 10mg 0.0.1\nGAVISCON si besoin\nprescription du 28/09/23 par MT\nFURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?\nOROKEN jusqu'au 10 octobre\nMode de vie :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la 06/10/2023",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...escription du 28/09/23 par MT\nFURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?\nHistoire de la 06/10/2023\nTess PAJOT OROKEN jusqu'au 10 octobre\nmaladie 15:02\nMode de vie :\nComplètement autonome au domicile..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_2] OROKEN jusqu'au 10 octobre",
|
||
"code_atc": "J01DD08"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie 15:02",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...puis matin et soir pendant 2mois ?\nHistoire de la 06/10/2023\nTess PAJOT OROKEN jusqu'au 10 octobre\nmaladie 15:02\nMode de vie :\nComplètement autonome au domicile.\nVit avec son mari.\nHistoire de la maladie :\nSeptem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mode de vie :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...MT\nFURADANTINE 50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?\nOROKEN jusqu'au 10 octobre\nMode de vie :\nComplètement autonome au domicile.\nVit avec son mari.\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de na..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Complètement autonome au domicile.",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...50mg 1.1.1 jusqu'au 20 puis matin et soir pendant 2mois ?\nOROKEN jusqu'au 10 octobre\nMode de vie :\nComplètement autonome au domicile.\nVit avec son mari.\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14026980 )\nEpi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Vit avec son mari.",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...et soir pendant 2mois ?\nOROKEN jusqu'au 10 octobre\nMode de vie :\nComplètement autonome au domicile.\nVit avec son mari.\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14026980 )\nEpisode N.: 23193247 (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la maladie :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477\nLe 11/10/2023 15:27 Page 2 de 13\n\nHistoire de la maladie :\nSeptembre 2021 :\nlésions cutanées à type de papules érythémateuses au niveau des mains, des cuisses..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Septembre 2021 :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lle: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477\nLe 11/10/2023 15:27 Page 2 de 13\n\nHistoire de la maladie :\nSeptembre 2021 :\nlésions cutanées à type de papules érythémateuses au niveau des mains, des cuisses et des bras;\nphé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "La patiente présente des lésions cutanées à type de papules érythémateuses au niveau des mains,",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e :\nComplètement autonome au domicile.\nVit avec son mari.\nHistoire de la maladie :\nSeptembre 2021 :\nLa patiente présente des lésions cutanées à type de papules érythémateuses au niveau des mains,\ndes cuisses et des bras.\nElle présente parallèlement un phénomène de Raynaud ancien s’aggravant\npro..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "des cuisses et des bras.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...1 :\nLa patiente présente des lésions cutanées à type de papules érythémateuses au niveau des mains,\ndes cuisses et des bras.\nElle présente parallèlement un phénomène de Raynaud ancien s’aggravant\nprogressivement ainsi que de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Elle présente parallèlement un phénomène de [PERSONNE_3] ancien s’aggravant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "progressivement ainsi que des plaies ne cicatrisant pas au niveau de la pulpe de",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ns,\ndes cuisses et des bras.\nElle présente parallèlement un phénomène de Raynaud ancien s’aggravant\nprogressivement ainsi que des plaies ne cicatrisant pas au niveau de la pulpe de\ndoigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures\nUne écho-doppler artériel des MI remont..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "doigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures",
|
||
"code_atc": "D02AB",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e Raynaud ancien s’aggravant progressivement et plaies ne cicatrisant pas au niveau\nde la pulpe des doigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures.\nEcho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été réalisé dans ce contexte\ne..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Une écho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...icatrisant pas au niveau de la pulpe de\ndoigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures\nUne écho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été\nréalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "réalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...t évoquer des engelures\nUne écho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été\nréalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Avril 2022 : hospitalisation en médecine interne :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...u’à l’aorte abdominale a été\nréalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Devant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...te et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges\ndifférents au niveau des..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...: hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges\ndifférents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures\ntypiques au niveau..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "différents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures",
|
||
"code_atc": "D02AB",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges\ndifférents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures\ntypiques au niveau des orteils. Lésions pulpaires au niveau des mains évoquant\ndes lésions ischémiq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "typiques au niveau des orteils. Lésions pulpaires au niveau des mains évoquant",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...thémateuses d’âges\ndifférents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures\ntypiques au niveau des orteils. Lésions pulpaires au niveau des mains évoquant\ndes lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "des lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...eils et des\ndoigts évoquant une vascularite cutanée; lésions pulpaires au niveau des mains évoquant\ndes lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\nLe bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP, IgA sériques\nANCA,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Le bilan biologique retrouve une CRP à",
|
||
"posologie": "6 mg/L sans facteur infectieux",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...u des mains évoquant\ndes lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique retrouve une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "120",
|
||
"valeur_num": 120.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pieds, associé à des lésions érythémateuses de l'ensemble des doigts. Le b\nbiologique retrouve une CRP plate. Le bilan immunologique réalisé en ville à ce moment-là est négatif. Devant le caractèr\nmenaç..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10",
|
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"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e.\nA noter à ce moment-là, déjà, sur la numération, l'existence d'une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto\n11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes autour de 100 giga/L, des dosages..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "95",
|
||
"valeur_num": 95.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...jà, sur la numération, l'existence d'une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto\n11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes autour de 100 giga/L, des dosages vitaminiques et un bi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...jà, sur la numération, l'existence d'une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto\n11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes autour de 100 giga/L, des dosages vitaminiques et un bi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...jà, sur la numération, l'existence d'une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto\n11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes autour de 100 giga/L, des dosages vitaminiques et un bi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "40",
|
||
"valeur_num": 40.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto\n11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes autour de 100 giga/L, des dosages vitaminiques et un bilan th\nnormaux.\nEntre avril 2022 et mai 2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "27",
|
||
"valeur_num": 27.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ée\nMai 2023 :\nDevant la réapparition des lésions depuis début 2023, consulte son médecin traitant : CRP plate,\nANCA titre 1/80 sans spécificité\n==> Mise sous corticothérapie 40 ou 50mg/jour sur suspicion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ée\nMai 2023 :\nDevant la réapparition des lésions depuis début 2023, consulte son médecin traitant : CRP plate,\nANCA titre 1/80 sans spécificité\n==> Mise sous corticothérapie 40 ou 50mg/jour sur suspicion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"valeur_num": 52.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...PITALISATION:\n13/09: Retrait de la sonde JJ\nSortie du SRR de Landouzi le 14/09/23, cliniquement RAS\nCRP: 52mg/l le 05/09, CRP: 19mg/l le 12/09\nLe 20/09 bilan biologique de contrôle par son MT et ECBU: Absenc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"valeur_num": 19.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...etrait de la sonde JJ\nSortie du SRR de Landouzi le 14/09/23, cliniquement RAS\nCRP: 52mg/l le 05/09, CRP: 19mg/l le 12/09\nLe 20/09 bilan biologique de contrôle par son MT et ECBU: Absence de SFU,\napyretique,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "4.5",
|
||
"valeur_num": 4.5,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": ".../09: 6.1mg/l hb: 10.5g/dl Plaquettes: 222G/l\nBilan biologique du 04/10/23: Pas d'hyperleucocytoses, CRP: 4.5mg/l, pas d'anomalies du bilan\nhépatique, pas de trouble ionique.\nUne HDJ été initialement prévu le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
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||
"valeur": "139",
|
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"valeur_num": 139.0,
|
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
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"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...En cours\nHématies 3,16 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,6 g/dl\nVGM 105,1 fl\nTCMH 33,5 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Doublo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
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"valeur": "3.8",
|
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"valeur_num": 3.8,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...c le médecin Validé\nmoelle et interprété par Dr\nYohan BENARD\nMutation JAK2 V617F Envoyé le 11/10/23\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 4,74 10.9/l\nMutation MPL 515 Envoyé le 11/10/23\nSite prélèvement En cours\nCon..."
|
||
},
|
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{
|
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"test": "Chlore",
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"valeur": "102",
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"valeur_num": 102.0,
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ation calréticuline Envoyé le 11/10/23\nNon conformité :\nCaryotype Moelle Envoyé le 11/10/23\nDoublon\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCRP 22 mg/l\nRecherche de cryofibrinogène Envoyé le 13/10/23\nCompte-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.2",
|
||
"valeur_num": 10.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...é le 11/10/23\nSite prélèvement En cours\nConclusion myélogramme En cours\nHématies 3,16 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,6 g/dl\nVGM 105,1 fl\nTCMH 33,5 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.5",
|
||
"valeur_num": 10.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...é le 11/10/23\nSite prélèvement En cours\nConclusion myélogramme En cours\nHématies 3,16 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,6 g/dl\nVGM 105,1 fl\nTCMH 33,5 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...é le 11/10/23\nSite prélèvement En cours\nConclusion myélogramme En cours\nHématies 3,16 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,6 g/dl\nVGM 105,1 fl\nTCMH 33,5 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.6",
|
||
"valeur_num": 10.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...é le 11/10/23\nSite prélèvement En cours\nConclusion myélogramme En cours\nHématies 3,16 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,6 g/dl\nVGM 105,1 fl\nTCMH 33,5 pg\nCCMH 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "105.1",
|
||
"valeur_num": 105.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...négatif.\nune bicytopénie modérée est découverte (plaquettes autour de 100G/L, Hb autour de 11g/dL,\nVGM 95, arégénérative , b9 B12 TSH normales).\nil est conclu à une vascularite probable, cutanée pure, d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "222",
|
||
"valeur_num": 222.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...umoniae BLSE\nMise sous OROKEN 200mg 1.0.1 pendant 10 jours\nContrôle CRP 27/09: 6.1mg/l Hb: 10.5g/dl Plaquettes: 222G/l\nUne HDJ était initialement prévue le 16/10/23 avec angio IRM des artères rénales, TDM\nthoracique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "130",
|
||
"valeur_num": 130.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...umoniae BLSE\nMise sous OROKEN 200mg 1.0.1 pendant 10 jours\nContrôle CRP 27/09: 6.1mg/l Hb: 10.5g/dl Plaquettes: 222G/l\nUne HDJ était initialement prévue le 16/10/23 avec angio IRM des artères rénales, TDM\nthora..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "123",
|
||
"valeur_num": 123.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...umoniae BLSE\nMise sous OROKEN 200mg 1.0.1 pendant 10 jours\nContrôle CRP 27/09: 6.1mg/l Hb: 10.5g/dl Plaquettes: 222G/l\nUne HDJ était initialement prévue le 16/10/23 avec angio IRM des artères rénales, TDM\nthora..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "4.74",
|
||
"valeur_num": 4.74,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...oelle et interprété par Dr\nYohan BENARD\nMutation JAK2 V617F Envoyé le 11/10/23\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 4,74 10.9/l\nMutation MPL 515 Envoyé le 11/10/23\nSite prélèvement En cours\nConclusion myélogramme En..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"valeur_num": 55.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...n\n06/10/2023\n06/10/2023 16:25 Ionogramme ( Na, K, CL ) Tess PAJOT\n16:40\n06/10/2023\n06/10/2023 16:25 Créatinine sang ( dosage ) Tess PAJOT\n16:40\nBilirubine ( totale + conjuguée + 06/10/2023\n06/10/2023 16:25 Tess..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "par ailleurs pas d'arguments pour des emboles de cholestérol et l'échocardiographie p\nd'arguments pour une pathologie cardio-embolique.\nLes symptômes s'amendent spontanément. Il est donc conclu à un épisode de vascularite d'étiologie restant indéterm\ncutanée pure, et il est proposé de revoir la patiente si nouvelle poussée.\nA noter à ce moment-là, déjà, sur la numération, l'existence d'une bicytopénie modérée, avec une hémoglobine auto\n11 g/dl, un VGM à 95, des réticulocytes bas, des plaquettes ",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "..., ANCA, recherche de SAPL, IgA sériques, scanner thoraco-abdomi\nnégatifs. Le fond d'œil ne retrouve par ailleurs pas d'arguments pour des emboles de cholestérol et l'échocardiographie p\nd'arguments pour une pathologie cardio-embolique.\nLes symptômes..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une CRP plate. Le bilan immunologique réalisé en ville à ce moment-là est négatif. Devant le caractèr\nmenaçant des lésions, une corticothérapie est introduite à la dose de 50 mg/jour dans l'hypothèse d'une poussée de vasc\nLes choses s'améliorent franchement sous traitement, une décroissance est débutée.\nEn juillet 2023, la patiente est hospitalisée en urologie pour une colique néphrétique, une sonde double JJ est posée. A\nmoment-là, elle est sous corticothérapie à 20 mg/jour. Sur la biologie, on",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...des pieds, associé à des lésions érythémateuses de l'ensemble des doigts. Le b\nbiologique retrouve une CRP plate. Le bilan immunologique réalisé en ville à ce moment-là est négatif. Devant le caractèr\nmenaçant des lésions, une corticothérapie est in..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477\nLe 11/10/2023 15:27 Page 4 de 13\n\ndéclenchant retrouvé.\n- Le bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP,\nANCA, cryoglobuline, C3 C4, SAPL, ETT, TDM TAP, FO, et Biopsie cutanée\n(pas d'image de vascularite).\nOrientée pour le suivi dermatologique avec ",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ons ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique retrouve une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14026980 )\nEpisode N.: 23193247 ( POLE MEDE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477\nLe 11/10/2023 15:27 Page 4 de 13",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ons ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique retrouve une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14026980 )\nEpisode N.: 23193247 ( POLE MEDE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...uite des explorations.\nCette patiente a pour antécédents :\n- HTA\n- Tachycardie sinusale\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition.\nSon traitement habituel comporte :\n- ALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\n- L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...e dépoli avis du Dr BONNET (image possiblement\nen faveur d'une surcharge vieillie, mais également d'hémorragie intra-alvéolaire) a recontroler\ndans 6 semaines\n*ETT 30/08 : FEVG 61%, VG non dilaté, pas de valvul..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Bien que la cryoglobuline et la péri-artérite noueuse aient été évoquées, l'absence de confirmation de vascularite rend l'anémie (D64.9) le diagnostic le plus probable, compte tenu des lésions cutanées et de l'absence d'inflammation. Nécessite une revue pour confirmer l'absence d'autres diagnostics plus précis.",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cryoglobuline' (D89.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Choc septique' (R57.2) — sévérité severe, marqueurs : choc, septique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Péri-artérite noueuse' (M30.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Vascularite cutanée non spécifiée' (L95.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP D64.9 confiance medium→high — Anémie codée sans justification. Hémoglobine 10 g/dL = anémie modérée. Nécessite spécification: D64.0 (anémie ferriprive) ou D64.8 (autre) selon étiologie. Actuellement trop vague.",
|
||
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — HTA mentionnée en antécédents UNIQUEMENT. Aucune preuve d'HTA active dans ce séjour. Les preuves citées (CRP 170) ne justifient pas l'HTA. Codage inapproprié d'un antécédent en DAS.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Z00.0 = examen médical général. Totalement inapproprié pour infection urinaire. Si infection urinaire active = N39.0 ou N39.9 en DP/DAS. Redondance et mauvais codage.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Sepsis justifié par: thrombopénie sévère (40→20 G/L), CRP 120, fièvre, contexte infectieux. Cependant, A41.9 est très non-spécifique. Vérifier si agent pathogène identifié (E.coli mentionné en preuve du code 7).",
|
||
"QC: DAS D89.1 confiance high→medium — Cryoglobulinémie codée. Preuve: 'Diagnostic de Cryoglobuline' mentionné. Justifié par contexte vasculitique et biologie inflammatoire. Cohérent avec M30.0 et L95.9.",
|
||
"QC: DAS N23 (Colique néphrétique) à reconsidérer — Colique néphrétique: AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Mention isolée sans symptomatologie, imagerie ou contexte justificatif. Codage spéculatif. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z54.8 confiance high→medium — Convalescence codée mais preuves contradictoires: emphysème interstitiel et pneumopathie mentionnés comme 'DP' mais pas dans le codage principal. Si présents = codes J43/J18 en DP/DAS. Z54.8 seul est insuffisant. Clarifier.",
|
||
"QC: DAS X31 (Engelures) à reconsidérer — Engelures: AUCUNE preuve clinique. Diagnostic isolé sans contexte d'exposition au froid, sans lésions décrites. Incohérent avec tableau vasculitique. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS I73.8 confiance high→medium — Acrosyndrome vasomoteur: justifié par élimination d'autres causes (emboles, cardiopathie), corticothérapie. Cohérent avec M30.0 et L95.9 (manifestations de vascularite systémique).",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Bicytopénie codée en Z03.8 (surveillance). Inapproprié: Z03 = diagnostic exclu/non confirmé. Bicytopénie (Hb 10 + Plaq 40) est CONFIRMÉE et déjà codée via D64.9 + thrombopénie. Redondance et mauvais code.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Bicytopénie) à reconsidérer — Bicytopénie codée en Z03.8 (surveillance). Inapproprié: Z03 = diagnostic exclu/non confirmé. Bicytopénie (Hb 10 + Plaq 40) est CONFIRMÉE et déjà codée via D64.9 + thrombopénie. Redondance et mauvais code.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE: Dossier fragmenté et contradictoire. Plusieurs diagnostics semblent provenir de dossiers différents (engelures, colique néphrétique, emphysème interstitiel) sans lien clinique apparent.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT: Aucun DP clairement identifié. M30.0 (péri-artérite noueuse) semble être le diagnostic principal mais n'est codé qu'en DAS.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES VASCULITIQUES: M30.0 + L95.9 + D89.1 + I73.8 = manifestations cohérentes d'une vascularite systémique, mais nécessite clarification du diagnostic principal.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES SANS PREUVE: N23 (colique), X31 (engelures), I10 (HTA) = codés sans justification clinique concrète dans ce séjour.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES INAPPROPRIÉS: Z00.0 (examen général), Z03.8 (surveillance), Z54.8 (convalescence) = mal utilisés pour des diagnostics actifs.",
|
||
"QC: ⚠️ INFECTION URINAIRE: Mentionnée en antécédents ('à répétition') mais codage actuel confus (Z00.0). Si infection active = N39.0 ou N39.9.",
|
||
"QC: ⚠️ SEPSIS/CHOC: A41.9 + R57.2 justifiés par pyélonéphrite E.coli, mais agent pathogène doit être spécifié si possible (A41.0x plutôt que A41.9).",
|
||
"QC: 🔴 RECOMMANDATION: Revoir complètement le dossier avec le clinicien. Clarifier le diagnostic principal, éliminer les codes orphelins (engelures, colique), et structurer le codage autour de la vascularite systémique (M30.0 en DP).",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Vascularite' (M31.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→low — Sepsis non précisé problématique. Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20-10) ne figurent PAS dans le dossier fourni (Hb: 10.2-12.6, plaquettes: 123-222). Données incohérentes. Nécessite clarification clinique.",
|
||
"QC: DAS X31 (Engelures) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'engelures dans le dossier. Patient hospitalisé en médecine interne, pas d'exposition au froid documentée. Codage non justifié et cliniquement improbable.",
|
||
"QC: DAS D89.1 (Cryoglobuline) à reconsidérer — Aucune mention de cryoglobulinémie dans le dossier clinique. Les preuves citées (M311, D695, D84.9) ne sont pas documentées. Codage spéculatif sans fondement.",
|
||
"QC: DAS N23 (Colique néphrétique) à reconsidérer — Aucune mention de colique néphrétique dans le dossier. Diagnostic absent des antécédents et du contexte clinique. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS R57.2 confiance high→low — Choc septique mentionné mais AUCUNE preuve actuelle dans ce séjour. Créatinine du dossier: 55 µmol/L (normale), pas 267-237. Référence à avril 2023 (antécédent). À clarifier: diagnostic actuel ou antécédent?",
|
||
"QC: DAS R23.0 (Cyanose) à reconsidérer — Cyanose non mentionnée dans le dossier clinique. Aucune preuve d'examen physique documentant une cyanose. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS Z74.3 (Surveillance des) à reconsidérer — Code Z (facteur influençant l'état de santé) inapproprié comme DAS. Âge cité: 79 ans vs 90 ans dans le dossier (incohérence). Surveillance n'est pas un diagnostic codifiable en DAS.",
|
||
"QC: DAS Z04.880 (Examen complémentaire) à reconsidérer — Code Z inapproprié comme DAS. Les examens biologiques sont des actes, non des diagnostics. Ne doit pas être codé en tant que DAS.",
|
||
"QC: DAS R82.3 confiance high→low — Hémoglobinurie non mentionnée dans le dossier fourni. Hémoglobine basse (10.2-12.6) ≠ hémoglobinurie. Preuves citées (Hb 9, plaquettes 32) absentes du dossier. À vérifier.",
|
||
"QC: DAS M31.8 confiance high→low — Vascularite systémique non documentée explicitement. CRP élevée et thrombopénie ne suffisent pas à justifier ce diagnostic. Nécessite confirmation clinique et/ou histologique.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCES MAJEURES: Données biologiques citées en justification ne correspondent PAS aux valeurs du dossier (Hb 7.1 vs 10.2-12.6; plaquettes 20-10 vs 123-222; créatinine 267 vs 55).",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF: 11 codes pour un séjour de 5 jours en gériatrie est anormalement élevé. Plusieurs diagnostics sans preuve clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES Z INAPPROPRIÉS: Z74.3 et Z04.880 ne doivent pas être codés en tant que DAS (réservés aux facteurs influençant l'état de santé, non aux diagnostics).",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTICS FANTÔMES: Engelures (X31), Cryoglobuline (D89.1), Colique néphrétique (N23), Cyanose (R23.0), Hémoglobinurie (R82.3) AUCUNEMENT documentés dans le dossier clinique fourni.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT: Aucun DP clairement identifié. Le contexte suggère une infection/inflammation (CRP élevée) mais le diagnostic principal n'est pas explicite.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE ÂGE: Patient 90 ans vs 79 ans cité en justification du code Z74.3.",
|
||
"QC: 🔴 RECOMMANDATION: Recodage complet requis. Valider auprès du clinicien les diagnostics réels du séjour et éliminer les codes sans preuve documentée.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D89.1 (Cryoglobuline) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[3] D89.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23193247.pdf",
|
||
"trackare-14026980-23193247_14026980_23193247.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "16",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "16K??4",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS Z00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS D89.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS N23 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[11]",
|
||
"message": "DAS L95.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[13]",
|
||
"message": "DAS Z74.3 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[14]",
|
||
"message": "DAS Z04.880 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
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"metrics": {
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"das_total": 17,
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"das_active": 17,
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"das_excluded": 0,
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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